Хронические обструктивные болезни легких что относится
Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.
В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].
Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].
Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].
Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.
Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].
Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.
Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.
Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.
Хирургическое лечение
Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.
Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.
Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].
Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.
Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.
Лечение легочного сердца
Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].
Лечение обострений ХОБЛ
Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).
Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.
В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.
Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.
Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:
Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.
Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.
Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].
А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург
Хронические обструктивные болезни легких что относится
Что это за болезнь?
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это медленно прогрессирующее заболевание, которое характеризуется воспалением нижних дыхательных путей и обструкцией (отеком) бронхов.
Обструкция — от латинского «препятствие»
ХОБЛ включает в себя симптомы хронического бронхита и эмфиземы легких.
Хронический бронхит — это состояние, при котором у больного на протяжении трех месяцев и более наблюдается влажный (по медицинской терминологии — продуктивный) кашель, не обусловленный другими заболеваниями.
Эмфизема — это патологическое расширение внутренних полостей, в данном случае легких, при котором неестественно растягиваются и раздуваются ткани. Такое состояние наступает потому, что по ряду причин возникает как бы клапанный механизм: воздух проникает в ткани легко, а выходит с трудом.
При ХОБЛ бронхит всегда протекает с обструкцией, то есть отеком слизистой, дыхательной недостаточностью, одышкой, спазмом бронхов и может привести к эмфиземе.
Хроническая обструктивная болезнь легких появляется, как правило, во второй половине жизни. Обычный возраст пациентов — старше 40 лет.
Главный провоцирующий фактор ХОБЛ — курение.
Среди других причин развития болезни — неблагополучная экологическая обстановка (загрязнение воздуха отходами производства, выхлопными газами, дымом, пылью и т.д.); профессиональная деятельность (работа в шахтах, на химических предприятиях, в горячих цехах); климатические условия (туман, повышенная влажность, сырость); инфекционные агенты (микоплазмы, пневмококки, гемофильная палочка, грипп, аденовирусы и другие.).
Самое вредное вещество для легких — пыль, содержащая кадмий и кремний, а из профессий к неблагоприятным можно отнести те, которые имеют повышенные риски: строители, рабочие металлургической, цементной, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники и т.д.
В последнее время учеными обсуждается, а научными институтами проводится ряд исследований по вопросу, существует ли генетическая предрасположенность к ХОБЛ, поскольку при заболевании легких в организме больных часто обнаруживается недостаток гормона альфа-1-антитрипсина, отвечающего за развитие и функционирование дыхательной системы.
При хронической обструктивной болезни легких воспалительный процесс затрагивает все структуры дыхательной системы: бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды пр.
Прогрессирование ХОБЛ проявляется усилением кашля и увеличением количества мокроты, которая может быть гнойной. В дальнейшем затруднение дыхания может возникать даже при выполнении простых действий — ходьбе или одевании.
При этом больные быстро худеют, слабеют, у них появляется цианоз (синюшность) кожи, нарастают признаки сердечной недостаточности, возникают отеки на ногах, может накапливаться жидкость в брюшной полости (асцит), увеличиваться печень.
Как ставится диагноз?
Важнейшим методом диагностики является спирометрия, где по определенной схеме измеряются жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду и другие показатели. Цитологическое исследование мокроты позволяет оценить характер воспаления в бронхах и легких, выявить наличие бактерий и вирусов.
У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности обязательно берут анализ на газовый состав крови.
Флюорография легких позволяет исключить другие заболевания дыхательной системы. Обычно у пациентов с ХОБЛ на рентгенограмме определяются уплотнение и деформация бронхиальных стенок, эмфизематозные изменения легочной ткани.
Первым делом при хронической обструктивной болезни легких необходимо бросить курить или, если такой вредной привычки не имеется, постараться оградить себя от пассивного курения.
Скорее всего, придется пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, посредством которых лекарственные препараты вводятся в организм.
Хороший эффект при тяжелой форме заболевания оказывает оксигенотерапия. Этот метод основан на вдыхании воздуха, обогащенного кислородом.
Каковы меры профилактики?
Надо по возможности ликвидировать или уменьшить влияние провоцирующих факторов. Об абсолютном запрете на никотин уже говорилось выше. Кроме того нежелательно переохлаждаться, перегреваться, надо соблюдать правила охраны труда. В частности, если работа связана с вдыханием вредных веществ, необходимо использовать средства индивидуальной защиты, (респираторы).
При неблагоприятной экологической обстановке в месте постоянного проживания полезно установить в квартире очистители воздуха, ионизаторы, увлажнители.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое прогрессирующее заболевание, являющееся следствием воспаления дыхательных путей и легочной ткани из-за воздействия вдыхаемых повреждающих частиц или газов и характеризующееся постоянным ограничением скорости воздушного потока при дыхании.
Часто ХОБЛ сочетается с эмфиземой легких – наличием постоянного расширения наименьших по диаметру отделов дыхательных путей, связанным с деструкцией (разрушением) стенок легочных альвеол.
Причины заболевания
В развитии ХОБЛ играют роль как свойства организма человека (генетическая предрасположенность), так и воздействие факторов внешней среды.
Основными факторами риска внешней среды для развития ХОБЛ являются:
Основным генетическим фактором риска для развития ХОБЛ и эмфиземы легких в первую очередь у пациентов молодого возраста являются недостаточность альфа-1-антитрипсина.
Симптомы
Стадии протекания
Стадирование ХОБЛ производится на основании объективного измерения ограничения скорости воздушного потока на выдохе – параметра ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1с) при проведении спирометрии (исследования функции внешнего дыхания):
Кроме того, для стратификации риска развития осложнений и подбора оптимальной терапии ХОБЛ учитывается степень выраженности основных симптомов заболевания и частота развития обострений. В зависимости от этих параметров пациент включается в классификационные группы A, B, C или D (могут меняться в результате лечения).
Лечение хронической обструктивной болезни легких
Основными целями терапии ХОБЛ являются:
Основу лекарственной терапии стабильной ХОБЛ составляют препараты для ингаляционного применения:
Кроме того, с целью снижения частоты развития обострений может использоваться рофлумиласт (ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа), длительный курс макролидных антибиотиков (азитромицин).
С целью коррекции дыхательной недостаточности, как при развитии обострений, так и при стабильном течении ХОБЛ, может проводиться респираторная поддержка – кислородотерапия через носовые канюли или маску, механическая неинвазивная вентиляция легких. Инвазивная вентиляция легких проводится при тяжелых обострениях ХОБЛ и невозможности скорректировать дыхательную недостаточность другими способами.
При наличии выраженной эмфиземы легких возможно хирургическое лечение в виде редукции (уменьшения) объема нефункционирующей легочной ткани хирургическим путем или с использованием бронхоскопических методов. Этот вариант лечения приводит к улучшению функционирования оставшихся отделов легких.
При ХОБЛ тяжелого течения, развитии выраженной дыхательной недостаточности и недостаточном эффекте вышеуказанных видов лечения в случае отсутствия противопоказаний может проводиться трансплантация легких (одного и двух).
Большое значение для поддержания качества жизни и профилактики развития осложнений ХОБЛ имеет проведение легочной реабилитации и обучение пациентов (например, разработка самостоятельного плана действий при развитии обострений).
Кроме лечения непосредственно ХОБЛ, важна адекватная терапия сопутствующих заболеваний, которые могут вносить вклад в развитие симптомов:
В связи с тем, что инфекции верхних и нижних дыхательных путей могут служить причиной обострения ХОБЛ, пациентам рекомендована плановая вакцинация против пневмококка и SARS-Cov-2 (возбудителя COVID-19), сезонная вакцинация против гриппа.
Как происходит лечение ХОБЛ в клинке Рассвет
В клинике Рассвет пациентам с диагнозом ХОБЛ проводится комплексное обследование для определения оптимальной тактики лечения как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.
По результатам диагностики разрабатывается план лечения, включающий медикаментозную терапию и рекомендации относительно образа жизни и физической активности.
На фоне проводимого лечения проводится регулярная оценка его эффективности с исследованием клинико-лабораторных данных и функциональных легочных параметров.
Рекомендации больным заболеванием ХОБЛ
Важным фактором эффективности терапии ХОБЛ является ее регулярность, поэтому необходимо продолжать лечение даже при значительном уменьшении симптомов заболевания.
Кроме медикаментозной терапии ХОБЛ, следует придерживаться сбалансированной диеты, богатой животными белками, и поддерживать достаточный уровень физической активности.
Хронические обструктивные болезни легких и хроническая пневмония: терминологические и клинические аспекты
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Хроническая пневмония (ХП) – термин, наиболее распространенный в 60–80-х годах среди врачей, занимающихся пульмонологией, к концу 90-х годов в научной литературе практически перестал употребляться. Наряду с этим после 1995 г. в отечественной пульмонологической литературе довольно часто стал использоваться термин “хронические обструктивные болезни легких” (ХОБЛ), активизировалась работа по оптимизации диагностики и лечения этого контингента больных, и, наконец, создана Федеральная программа по проблеме ХОБЛ. На 9-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999) нередко возникал вопрос, не произошло ли простой подмены одного термина (ХП) другим (ХОБЛ) и не является ли все это терминологической эквилибристикой и попыткой соответствовать станда ртам англоязычной литературы, не происходит ли “нарушений традиций русской медицины”.
В начале 60-х годов термин ХП в СССР объединял большинство заболеваний органов дыхания. Это положение узаконено в 1964 г., когда в Минске была принята классификация ХП, а в 1972 г. в Тбилиси она была дополнена и детализирована. Тогда же были сделаны попытки выделения из понятия ХП хронического бронхита, но научная общественность съезда терапевтов не поддержала это начинание. Однако вскоре появились серии работ, обосновывающие нецелесообразность использования термина ХП, объединяющего главные нозологические формы пульмонологии. Из ХП вычленен целый ряд заболеваний: хронический необструктивный бронхит, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, очаговый пневмосклероз, бронхоэктазы. Каждая нозологическая форма имеет свои особенности этиологии, патогенеза и клиники, что предполагает применение различных программ профилактики и лечения. К 90-м годам формулировка понятия ХП представлялась следующим образом: “хроническая пневмония – ограниченное хроническое, склонное к рецидивированию воспаление легких инфекционной этиологии, являющееся следствием неразрешившейся острой пневмонии”.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – термин, имеющий двойное содержание.
Во-первых, ХОБЛ – это собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней респираторной системы, характеризующихся прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией и нарастанием хронической дыхательной недостаточности. В эту группу входят хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), некоторые формы бронхиальной астмы (БА) с нарастанием необратимой бронхиальной обструкции (чаще неатопическая БА).
Во-вторых, ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма) является конечной стадией прогрессирующего течения ХОБ, ЭЛ, БА, т.е. той стадии, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность.
Такое отношение к проблеме соответствует и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в ней под рубрикой J.44.8 выделен хронический обструктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточненной ХОБЛ.
Рубрика J.44.9 выделяет хроническую обструктивную болезнь легких не уточненную, что рассматривается как терминальная фаза болезней, при которой уже стираются все индивидуальные особенности отдельных заболеваний, приведших к ХОБЛ.
Таким образом, у больных ХОБЛ есть как минимум 2 основных признака, принципиально отличающих их от ХП, – диффузный характер поражения респираторной системы и прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу.
Следовательно, можно констатировать, что ХОБЛ и ХП – различные по своей сути поражения органов дыхания. Что касается самого термина “ХП”, то в МКБ-10 нет такой нозологической формы. На 9-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999) высказывалось два мнения: сохранить это понятие, применяемое для ограниченных форм легочной патологии, или называть конкретные патологические состояния, образующие ХП (очаговый пневмослероз, сегментарный бронхит с бронхоэктазией).
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают ведущее место среди причин заболеваемости и смертности взрослого населения.
Терминологическая неопределенность, существовавшая многие годы, не позволяет назвать точные данные о распространенности ХОБЛ. В связи с разночтениями по вопросам определений, диагностики и лечения ХОБЛ, в 90-х стали создаваться национальные и международные стандарты по этой проблеме (Канада, 1992; США, 1995; Европейское Респираторное Общество, 1995; Россия, 1995; Великобритания, 1997). Во всех этих документах подчеркивается, что пока нет надежных и точных эпидемиологических данных по ХОБЛ. Так, в США в 1995 г. ХОБЛ болели 14 млн человек, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ. С 1982 по 1995 г. в США число больных возросло на 41,5%. Около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ, а среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10%.
В России, по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 млн больных ХОБ. Однако в официальной медицинской статистике числится около полумиллиона больных ХОБ, т.е. налицо диагностика в поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные программы не в состоянии тормозить неуклонное прогрессирование болезни. Это является основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ. Несмотря на то, что эти приблизительные цифры требуют уточнения, не вызывает сомнения социально-экономическая значимость этого широко распространенного заболевания.
Этиология и патогенез
ХОБЛ проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущестенным поражением дистального отдела дыхательных путей. Для этой категории больных характерно снижение максимальной скорости выдоха и медленное постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей. Биомаркерами хронического воспаления при ХОБЛ является участие нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, эластазы; дисбаланс в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются кашель различной степени выраженности, выделение мокроты и одышка. ХОБЛ относится к группе мультигенетических заболеваний.
Внешне и внутренне этиологическе факторы ХОБЛ (факторы риска) разделяют в зависимости от значимости (табл. 1).
Главный фактор риска (в 80–70% случаев) ХОБЛ – курение. Курящие имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ. Считается, что демография ХОБЛ отражает распространенность курения.
Наиболее часто (около 70%) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1% составляет ЭЛ (вследствие дефицита a1— антитрипсина), остальные проценты приходятся на тяжелую БА. Выделение ХОБ в отдельную нозологическую форму имеет принципиальное значение с позиций ранней диагностики и лечения на стадии сохранного обратимого компонента бронхиальной обструкции, т.е. тогда, когда болезнь еще не утратила свою индивидуальность и существует реальная возможность торможения прогрессирования болезни путем воздействия на обратимый компонент бронхиальной обструкции.
Хронический обструктивный бронхит – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов.
Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности разивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических факторов (факторов риска) является хроническое воспаление. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса. Цепь событий, развивающихся у больных ХОБ, представлена на рис. 1.
Клиническая картина ХОБЛ зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. ХОБ как основная составная часть ХОБЛ развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.
Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы наиболее выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40–50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь во время инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения.
По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче.
Результаты физического исследования пациентов ХОБ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки нарастает. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.
Чувствительность физических методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (>5 сек), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.
Таким образом, развитие и прогрессирование ХОБЛ происходит в условиях действия факторов риска, характеризуется медленным постепенным началом. Первым (наиболее ранним) признаком ХОБЛ является кашель. Остальные признаки присоединяются позже по мере прогрессирования болезни, при этом происходит постепенное ускорение прогрессирования болезни.
Выраженность клинических признаков и изменений основных функциональных показателей в зависимости от степени тяжести ХОБЛ представлены в табл. 2.
Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных – заядлые курильщики, в анамнезе – частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года.
Физического обследования при ХОБЛ недостаточно для установления диагноза заболевания, оно дает лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов. Условно все диагностические методы можно разделить на методы обязательного минимума, используемого у всех больных (общий анализ крови, мочи, мокроты, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ), и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.
Для повседневной клинической работы с больными ХОБ помимо общеклинических тестов рекомендуется исследование ФВД (ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких или ЖЕЛ), тест с бронходилататорами (b2-агонистами и холинолитиками), рентгенография грудной клетки. Остальные методы исследования рекомендуется применять по специальным показаниям в зависимости от тяжести заболевания и характера его прогрессирования.
Большое значение в диагностике ХОБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование ФВД. Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ1 в настоящее время является общепризнанным показателем для оценки степени обструкции при ХОБ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБ. Легкая степень тяжести – ОФВ1>70% должных величин, средняя – 50–69%; тяжелая степень – менее 50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.
В повседневной практике у больных ХОБ применяются тесты с бронходилататорами (b-агонистами и/или холинолитиками), которые в определенной мере характеризуют способность к быстрой регрессии бронхиальной обструкции, другими словами, “обратимый” компонент обструкции. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.
Итак, диагностика ХОБ осуществляется при наличии:
• клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;
• нарушения бронхиальной проходимости (снижение ОФВ1) при исследовании ФВД. Важным компонентом диагностики является прогрессирование болезни. Обязательным условием диагностики является исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.
При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальная диагностика между этими заболеваниями теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.
Целями лечения являются: снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достаточной. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):
1. Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска.
2. Обучение пациентов.
3. Бронходилатирующая терапия.
4. Мукорегуляторная терапия.
5. Противоинфекционная терапия.
6. Коррекция дыхательной недостаточности.
7. Реабилитационная терапия.
При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОБЛ принципиально важно выделять 2 схемы лечения: лечение вне обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения ХОБЛ (табл. 3 и 4).
Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом.
Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях, при нарастании гипоксемии, возникновении или нарастании гиперкапнии, декомпенсации легочного сердца.
Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения.
1. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, М., 1999.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г. Чучалина М., 1998.
3. Standards for the Diagnosis and Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Resp. Crit. Care Med. 1995; 152 (5): 78–121.
4. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Siafakas N.M. et al., Eur. Resp. J. 1995; 8: 1398–420.
5. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J. 1977; 1: 1645–8.
6. Vermiere P. Definition of COPD. in book: COPD: Diagnosis and treatment. ed by van Herwaarden C.L.A., et al., Exepta Med., 1996.
7. BTS Guidelines for the managment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 (Suppl. 5).
8. Saetta M. Central airways inflammation in the development of COPD. Eur. Resp. Rev. 1997; 7 (43): 109–10.