Хронический гемодиализ что это
Хронический амбулаторный гемодиализ
Гемодиализ – это метод очистки крови с помощью аппарата «искусственная почка» за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану (диализатор).
Применяется он при острой (острый гемодиализ) и хронической (хронический гемодиализ) почечной недостаточности.
При хронической почечной недостаточности процедура гемодиализ проводится несколько раз в неделю в течение длительного времени. Это позволяет удалять из организма образующиеся продукты обмена, не позволяя им достигать токсического для головного мозга и внутренних органов уровня. Поэтому хронический гемодиализ относится к заместительной терапии. Регулярно проводимые процедуры очистки крови существенно продлевают срок жизни пациентов и снижают риск развития различных уремических осложнений.
Виды гемодиализа
Хронический гемодиализ подразделяется на:
Хронический амбулаторный гемодиализ может проводиться по разным программам, при выборе режима процедур врач ориентируется на сохранность водовыделительной функции почек, скорость накопления у пациента азотистых продуктов обмена, прирост массы тела со времени предыдущего сеанса. Чаще всего диализ проводится 3 раза в неделю, каждый сеанс длится 4–5 часов. Иногда пациенту, учитывая его показатели эффективности диализа, достаточно 2-х раз в неделю либо наоборот необходим добавочный сеанс гемодиализа.
Хронический гемодиализ различается и по типу сосудистого доступа. Для подключения пациента к аппарату «искусственная почка» могут быть использованы сформированная артериовенозная фистула (предпочтительно), сосудистый протез или катетер длительного стояния (как крайняя мера). Если пациент берется на лечение по жизненным показаниям экстренно, а не готовится в плановом порядке, то используется временный катетер, установленный в центральную вену. После улучшения состояния больного формируется постоянный сосудистый доступ.
По типу применяемых гемодиализных мембран(диализаторов) гемодиализ подразделяется на
Диализаторы также могут быть пластинчатыми (в последние годы практически не используются) или капиллярными.
Когда необходима процедура гемодиализа?
Основным показанием для гемодиализа является острая и хроническая недостаточность.
Кроме этого гемодиализ (острый, по жизненным показаниям, в экстренном порядке) применяют при отравлении спиртами; серьезных изменениях в крови электролитов-гиперекалиемии и др.; передозировке лекарственных препаратов; интоксикации ядами, которые могут легко проникать через гемодиализную мембрану; гипергидратации, не поддающейся консервативной терапии и угрожающей жизни пациента и пр.
Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) применяется при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии. Решение о необходимости регулярных сеансов экстракорпорального очищения крови принимают, когда медикаментозная терапия и диета уже не в состоянии поддерживать достаточное функционирование почек. Заключение о направлении пациента на гемодиализ, а затем перевод на амбулаторный гемодиализ дает врачебная отборочная комиссия по диализу при отсутствии абсолютных противопоказаний и необходимости в стационарном лечении.
Основными критериями для начала хронического гемодиализа является не самочувствие пациента или его способность к профессиональной деятельности. В первую очередь во внимание принимают скорость клубочковой фильтрации. Начинать гемодиализ необходимо, когда этот показатель снижается до 10 мл/мин и ниже. А у пациентов с сахарным диабетом и у детей критическим является уровень в 15 мл/мин. Подготовка к диализу и додиализное наблюдение начинаются при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин.
Показатели азотистого обмена (мочевина выше 30 ммоль/л, креатинин от 800 мкмоль/л), содержания в крови ионов калия выше 6 ммоль/л и стойкий дефицит основных буферных оснований относятся к дополнительным критериям. Решение о начале регулярной очистке крови также может быть принято при развитии стойкой олигоанурии, нарастании выраженности периферической уремической полинейропатии, развитии фибринозного перикардита на фоне хронической почечной недостаточности.
Противопоказания для хронического гемодиализа
Во время процедуры гемодиализа происходит существенное увеличение суммарного объема циркулирующей крови. Это приводит к нарастанию нагрузки на сердечную мышцу и стенки магистральных сосудов. Поэтому при решении вопроса о возможности проведения хронического гемодиализа (в дальнейщем амбулаторного) обязательно учитывают наличие у пациента тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Существуют и другие ограничения для этой процедуры:
Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) также не проводится при склонности пациента к асоциальному образу жизни, бродяжничеству, при наркомании и алкоголизме.
Вирусные гепатиты без признаков печеночной недостаточности и вирусоносительство не считаются ограничением для процедуры гемодиализа. Но сеансы очистки крови людям с этими состояниями проводятся на специально выделенных диализных аппаратах во избежание заражения других пациентов.
Чем может осложняться гемодиализ
Хронический гемодиализ может приводить к некоторым осложнениям, иногда к довольно серьезным. Их нельзя полностью избежать даже при использовании современных диализаторов и в случае высокой квалификации специалистов.
К возможным осложнениям во время сеанса гемодиализа относятся:
К отдаленным нежелательным последствиям хронического гемодиализа относят кардиомиопатию (гипертрофию стенок сердца), амилоидоз, мезентериальная ишемия, третичный гиперпаратиреоз, стойкая, плохо поддающаяся лечению анемия (необходима коррекция или замена эритропоэтинов).
Амбулаторный гемодиализ в медицинском центре «Эскулап»
Центр «Эскулап» – современный амбулаторный центр гемодиализа в Калининграде. Он был открыт в 2015 году и оснащен современным оригинальным оборудованием. Для очищения крови используются последние модели аппаратов «искусственная почка» марки «Фрезениус» с возможностью проведения высокопоточногогемодиализа и гемодиафильтрации в режиме онлайн через мембраны Fresenius Helixon на основе полисульфона. Имеющаяся в них встроенная система автоматического мониторинга позволяет оценивать клиренс креатинина и изменения основных жизненных показателей и быстро корректировать возникающие осложнения.
Централизованная подача концентратов диализирующего раствора и многоступенчатая система очистки воды обеспечивают высокое качество и безопасность процедуры гемодиализа. А возможность приготовления различных по электролитному составу растворов – основа для индивидуального подбора программы очищения крови.
Амбулаторный гемодиализ в центре «Эскулап» проводится в рамках системы ОМС опытными специалистами с большим стажем работы в диализе. При этом пациенты имеют возможность выбрать оптимальное время для визита, ведь к их услугам развернуты 35 диализных мест, которые работают в 3 смены. Лица с хроническим вирусным гепатитом обслуживаются в отдельном зале.
Комфортные кресла, система кондиционирования и очистки воздуха, возможность просмотра телевизора и использования Wi-Fi, адаптированность помещений для «колясочных» пациентов, сухой паек и чай, услуга транспортировки тяжелых пациентов – все это делает лечение в гемодиализном центре «Эскулап» комфортным и удобным.
Гемодиализ
Гемодиализ — это один из методов внепочечного очищения крови. Он основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсические вещества и продукты метаболизма. Необходимость в гемодиализе возникает при тяжелых заболеваниях почек или при поступлении в кровь большего количества токсинов, чем здоровые почки могут вывести (например, в случае отравлений).
Показания к применению
Необходимость проведения гемодиализа устанавливается врачами в зависимости от диагноза и состояния пациента.
Основные показания к проведению гемодиализа следующие:
Следует понимать, что при хронических заболеваниях почек проводить гемодиализ начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию. Гемодиализ в такой ситуации является методом поддерживающей терапии.
Принцип действия
Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора. Диализатор — основная часть аппарата. Важнейшим функциональным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из естественных материалов на основе целлюлозы, или из синтетических материалов. Забираемая из артерии больного кровь пропускается через диализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу аналогичный циркулирующей крови, накапливается с другой стороны от нее. Вода и содержащиеся в крови ненужные продукты жизнедеятельности организма и токсины фильтруются через эту мембрану. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через вену
Процедура гемодиализа
Перед началом процедуры диализа пациента осматривает врач, измеряет артериальное давление, пульс и температуру. Затем пациенту ставят сосудистый доступ и подключают к диализному аппарату. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за состоянием больного. По окончании гемодиализа на область установки катетера накладывают асептическую повязку. Продолжительность и частоту сеансов врач определяет индивидуально для каждого пациента.
Гемодиализ. Суть метода, показания и противопоказания
1. Общие сведения
Гемодиализ – процесс искусственного, производимого вне организма очищения крови. В норме эту функцию выполняют, как известно, почки; при их отказе или выраженной хронической функциональной несостоятельности ставится вопрос о подключении к аппарату «искусственная почка». Строго говоря, на сегодняшний день аппаратная фильтрация уже не является единственным методом компенсации почечной недостаточности: разработаны и практикуются также методы перитонеального и кишечного диализа, однако ниже рассматривается именно первый, ставший уже классическим тип гемодиализа.
Со времен древнейшей медицины существовала идея о том, что исцеление некоторых (а то и всех) болезней требует очищения биологических жидкостей – крови, желчи, «флегмы» и т.д. Однако бесчисленные способы такого очищения, применявшиеся в различных культурах, не имели никакого отношения к реальным биохимическим и биофизическим процессам в организме человека. Лишь с середины ХIХ века появляются фундаментальные работы по осмотической диффузии жидкостей, ставшие отправной точкой на пути к созданию аппаратов искусственной фильтрации. Первые опыты на животных были поставлены в начале ХХ века, однако понадобилось еще около 60 лет, чтобы решить три основные проблемы гемодиализа: достижение достаточной эффективности фильтрующего элемента, создание «многоразового», используемого по мере необходимости доступа к контуру кровообращения и предотвращение коагуляции (свертывания) крови в процессе очистки.
2. Суть метода
Искусственная почка даже сегодня, на фоне неостановимой тенденции к технологической миниатюризации, представляет собой достаточно габаритное и весьма сложное устройство. Доступ в естественную гемодинамическую систему осуществляется через специальную венозно-артериальную фистулу, которая после применения аппарата закрывается до следующего цикла гемодиализа. Необходимую скорость потока крови обеспечивает прецизионная насосная станция с электронным манометрическим контролем, средствами изоляции крови от воздуха, устройством контролируемой подачи антикоагулянта и т.д. Собственно фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, пропускающей жизненно важные компоненты крови и задерживающей отработанные, вредоносные, шлаковые соединения. Состав гемодиалитического раствора подбирается с таким расчетом, чтобы в ходе процедуры восстанавливался природный кислотно-щелочной и электролитный баланс.
Несмотря на значительную методологическую и технологическую сложность процесса, для самого пациента процедура гемодиализа в настоящее время вполне терпима – настолько, что человек может читать, работать с компьютером и т.д. Возможные дискомфортные ощущения в большинстве случаев ограничены чувством слабости, тошноты и т.п., однако данная симптоматика по мере необходимости легко купируется гемодиализной бригадой.
Разработаны различные методики гемодиализа, применяемые в тех или иных клинических ситуациях. По показаниям производится стационарный, амбулаторный и домашний гемодиализ. Последний режим искусственной фильтрации вполне допустим, технически возможен (компактные портативные аппараты «искусственная почка» сегодня производятся серийно), а в ряде случаев и предпочтителен, однако здесь сказывается один из главных недостатков метода: очень высокая стоимость, кардинально снизить которую пока не удается.
Периодичность, интенсивность и продолжительность гемодиализа назначается, разумеется, в строго индивидуальном порядке, однако более-менее стандартной можно считать частоту 3 раза в неделю по 2-4 часа (в домашних условиях гемодиализ производится, как правило, несколько чаще).
3. Показания и противопоказания
Общим критерием жизненной необходимости гемодиализа является функционирование почек на уровне не более 15% от естественной нормы. К столь грубой почечной недостаточности приводят многие хронические нефрологические заболевания (гломерулонефрит, ишемическая нефропатия и пр.), однако показания к искусственной фильтрации крови возникают и в случаях острой почечной недостаточности – например, при тяжелых интоксикациях (в т.ч. медикаментозных), грубых нарушениях электролитного баланса, выраженных локальных и генерализованных отеках, уремии и т.п.
Следует понимать, что в случаях хронической прогрессирующей почечной недостаточности гемодиализ выступает лишь паллиативной, симптоматической, временной мерой; в подобных ситуациях его целью является поддержание жизнеспособности организма (и, по возможности, обеспечение приемлемого качества жизни) в ожидании донорского материала для трансплантации почек.
Противопоказания
Аппараты «искусственная почка» постоянно и интенсивно совершенствуются. Вместе с тем, очевидно, что такого рода вмешательство в сложнейшие природные процессы по определению не может быть абсолютно безопасным и безвредным. При назначении гемодиализа всегда приходится учитывать риск возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем, что обусловливает ряд абсолютных противопоказаний к этой процедуре. Так, гемодиализ не назначают лицам старше 80 лет (для пациентов с сахарным диабетом возрастной предел – 70 лет), больным с хроническими гепатитами, инкурабельными онкологическими процессами, легочной и сердечной недостаточностью (особенно с инфарктом в анамнезе), заболеваниями крови, психическими расстройствами. Существует также ряд относительных противопоказаний (выраженная гипотония, риск внутренней геморрагии, туберкулез и пр.).
4. Эффективность и прогноз
Как указано выше, методология и аппаратное обеспечение гемодиализа продолжают развиваться; в силу достигаемого терапевтического эффекта, на сегодняшний день эта процедура является уже рутинной для большинства специализированных нефрологических центров. Вместе с тем, какие-либо усреднения в данном случае едва ли корректны, поскольку реальные клинические ситуации слишком многообразны и зависимы от множества индивидуальных факторов (в частности, от соблюдения пациентом строгой диеты, особого режима суточного потребления жидкости и других врачебных предписаний). В западной литературе, однако, приводятся данные об успешном долгосрочном применении аппаратов «искусственная почка» – общая продолжительность курсов гемодиализа может достигать 30-50 лет.
Гемодиализ
Что такое гемодиализ?
Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.
Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.
Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.
Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.
Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.
Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.
Показания к гемодиализу
Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:
Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:
Противопоказания к гемодиализу
Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:
Относительными противопоказаниями являются:
При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.
Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.
Как устроен гемодиализ?
Классическая процедура гемодиализа требует следующего:
Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.
Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.
Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.
Смежные с гемодиализом процедуры
Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.
Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.
Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.
В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.
Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:
Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:
Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:
Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.
Диета при гемодиализе
Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:
Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.
Осложнения гемодиализа
Хронический гемодиализ что это
Гемодиализ — это процедура очищения крови от токсичных веществ и избытка воды при помощи аппарата «искусственная почка».
Принцип действия гемодиализа следующий: через мембрану «искусственной почки» малые и средние молекулы токсинов переходят из крови пациента в специальный раствор, близкий по составу к плазме, по градиенту концентрации (из области большей в область меньшей концентрации). Мембрана эта имеет очень маленькие отверстия, не пропускающие белки в раствор.
Избыток воды и токсины с более крупными молекулами удаляются данным аппаратом путем ультрафильтрации.
Гемодиализ проводят в отделении интенсивной терапии в условиях стерильности. Аппарат «искусственной почки» соединяют с кровеносной системой пациента при помощи искусственной трубочки. На артериальной линии устанавливают насос, который под давлением прогоняет кровь через фильтр аппарата. Очищенная кровь поступает обратно в организм пациента через другие трубки.
Длительность одного сеанса гемодиализа в среднем 5–6 часов, обычно их требуется проводить через день. Пациент в это время находится в сознании, он может заниматься спокойными видами деятельности, например, смотреть телевизор или читать.
Гемодиализ проводят с целью удаления из крови вредных веществ, которые образовались в организме в процессе обмена веществ (мочевина, креатинин и др.) или попали извне (яды, токсины). При некоторых состояниях (отек легкого, сердечные отеки) с помощью данной процедуры из крови удаляют избыток жидкости.