Хронический гепатит минимальной степени активности что это такое
Хронический гепатит неуточненный (K73.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
Из данной подрубрики исключены все хронические гепатиты с выявленной этиологией, а именно:
— В15-В19 Вирусные гепатиты
— B25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)
— B58.1+ Токсоплазмозный гепатит (K77.0*)
— B94.2 Отдаленные последствия вирусного гепатита
— K70.1 Алкогольный гепатит
— K71-. Токсическое поражение печени
— K75.2 Неспецифический реактивный гепатит
— K75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
— O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период
— P35.3 Врожденный вирусный гепатит
— Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита
— K75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
— K76.9 Болезнь печени неуточненная
— K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
— K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках
— R94.5 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции печени
— T86.4 Отмирание и отторжение трансплантата печени
— K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
— R93.2 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования печени и желчных протоков
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 180
Максимальный период протекания (дней): не указан
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Классификация по МКБ-10
— K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
— K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
— K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
— K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках;
— K73.9 Хронический гепатит неуточненный.
II. Принципы классификации, выдержки (Лос-Анджелес, 1994)
1. По степени активности (морфологические критерии):
— минимальная;
— низкая;
— умеренная;
— высокая.
2. По стадии заболевания (морфологические критерии):
— фиброз отсутствует;
— слабый;
— умеренный;
— тяжелый;
— цирроз.
Активность и стадию воспалительного процесса (кроме цирроза) определяют только на основании гистологического исследования. При предварительном диагнозе, в случае отсутствия гистологии, возможно предварительное (оценочное) определение по уровню АЛТ.
Степень активности криптогенного гепатита в этих случаях может быть также описана как минимальная, слабо- и умеренно выраженная, выраженная.
III. Для определения степени активности также используются гистологический индекс активности Кнодела.
Ранее по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:
Примечание. Определение стадии активности и морфологических особенностей позволяет более точно кодировать криптогенный гепатит в соответствующих подрубриках рубрики K73 «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках».
Этиология и патогенез
Поскольку хронический гепатит является неуточненным, этиология заболевания не указана или не определяется.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно у взрослых
Признак распространенности: Редко
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
Диагноз хронического криптогенного гепатита является диагнозом исключения.
Пункционная или более безопасная трансюгулярная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию.
Лабораторная диагностика
К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.
Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.
В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В СНГ получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.
Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40% и более) свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.
Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. О нарушении детоксикационной функции печени свидетельствуют задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов.
Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных:
— гипергаммаглобулинемия;
— изменение осадочных проб;
— повышение содержания иммуноглобулинов;
— появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям;
— нарушения клеточного иммунитета.
Анализы мочи и кала: при холестазе в моче может определяться билирубин при отсутствии уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз хронического гепатита неуточненного проводится со следующими заболеваниями:
I. Поражения печени, этиология которых определена:
1. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.2).
Патоморфологические характеристики ХАГ, приводящие к нарушению дольковой архитектоники печени:
— разрушение ограничительной пластинки гепатоцитов;
— лимфоидно-клеточной пролиферация;
— портальный и перипортальный фиброз;
— ступенчатые некрозы.
Морфологическое исследование биоптатов печени необходимо для подтверждения клинического диагноза ХАГ и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями, в первую очередь, с хроническим персистирующим гепатитом и циррозом.
Диагностические ошибки при морфологическом исследовании могут быть возникать при биопсии малоповрежденного участка печени или при ее проведении в период ремиссии.
ХАГ протекает с периодами обострении и ремиссий. Основными причинами обострении могут быть: суперинфекция гепатотропными вирусами; другие инфекционные заболевания; алкоголизм; прием высоких доз лекарств; химические отравления, оказывающие неблагоприятное воздействие на печень, и т.д. Считается, что приблизительно у 40% больных ХАГ с умеренной активностью процесса могут быть зарегистрированы спонтанные ремиссии, связанные с естественным течением заболевания. В настоящее время общепринятым считается положение, что практически у всех больных ХАГ прогрессирует в цирроз. Вместе с тем, описаны случаи благоприятного течения ХАГ со стабилизацией процесса и его переходом в хронический персистирующий гепатит.
2. Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.1).
3. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.0).
Патоморфологические характеристики ХПГ: мононуклеарные, в основном лимфоцитарные, инфильтраты портальных трактов с умеренными дистрофическими изменениями и слабо выраженным некрозом гепатоцитов (или его отсутствием). Слабо выраженные морфологические изменения могут сохраняться в течение нескольких лет.
Биохимическое исследование крови больных ХПГ (изменения свидетельствует о нарушении функции печени, но менее выражены чем при ХАГ):
— АЛТ и АСТ повышены в 2-3 раза;
— билирубин несколько повышен (около 1/4 больных ХПГ);
— возможно незначительное повышение уровня ГГТП и ЛДГ;
— другие биохимические показатели остаются в пределах нормы.
Современная классификация хронических гепатитов обозначает ХПГ как хронический гепатит с минимальной активностью процесса или слабовыраженный.
Хронический гепатит
Хронический гепатит – это воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.
МКБ-10
Общие сведения
Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.
За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.
Причины
Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.
Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.
Факторы риска
Спровоцировать развитие патологии может:
Патогенез
Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени.
Классификация
Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:
На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:
Симптомы хронического гепатита
Общие проявления
Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.
Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа.
На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.
Хронические вирусные гепатиты
Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.
Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.
Хронические неинфекционные гепатиты
Аутоиммунный гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.
Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.
Диагностика
Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.
Лабораторные исследования
Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.
Лечение хронического гепатита
Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.
Медикаментозная терапия
При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены. Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12.
Интерферонотерапия
Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.
Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).
Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.
Дезинтоксикационная терапия
Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).
Терапия аутоиммунного гепатита
Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.
Профилактика и прогноз
Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.
Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены. Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.
Клиническая характеристика и особенности течения хронического гепатита С низкой степени активности
Обзор мировой литературы
Карпов Станислав Юрьевич, кандидат медицинских наук, гепатолог
Клиника им. Е. М. Тареева, ММА им. И. М. Сеченова; Клиника Медэлит
Содержание
1.1 Поражение печени при хроническом гепатите С низкой степени активности 1.1.1 Частота и темпы прогрессирования ХГС низкой степени активности 1.1.2 Факторы прогрессирования ХГС низкой степени активности 1.1.3 Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, как исход ХГС низкой степени активности 1.1.4 ХГС с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз 1.1.5 Неинвазивные методы определения активности воспалительного процесса и выраженности фиброза 1.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности 1.2.1 Частота и спектр системных проявлений ХГС низкой степени активности, ассоциированных с криоглобулинемией. Криоглобулинемический синдром. 1.2.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности, не ассоциированные с криоглобулинемией. 1.2.3 Поражение кожи. Синдром Рейно 1.2.4 Поражение суставов, мышц 1.2.5 Поражение периферической и центральной нервной системы 1.2.7 Поражение лёгких 1.2.8 Поражение экзокринных и эндокринных желез 1.2.9 Поражение системы крови. В-клеточная неходжкинская лимфома. MALT лимфома. 1.3 Лечение хронического гепатита С низкой степени активности Заключение Список литературы
В настоящее время вирусом гепатита С (HCV) инфицировано более 170 миллионов человек в мире. Такая широкая распространённость инфекции объясняется тем, что у 75-85% больных, перенесших острый вирусный гепатит С, развивается хроническое поражение печени. Столь высокий процент хронизации процесса обусловлен, в первую очередь, уникальной способностью вируса к генетической изменчивости, что позволяет ему избегать иммунного ответа «хозяина».
Для хронической HCV-инфекции характерно длительное латентное течение, что приводит к поздней диагностике заболевания. Часто единственным признаком поражения печени является повышение активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ). Однако, нередко уровень ферментов остаётся нормальным.
Важно отметить, что уровень аминотрансфераз не всегда отражает истинную активность печёночного процесса. Поэтому наиболее точной оценкой активности хронического гепатита является морфологическое исследование ткани печени.
1.1 Поражение печени при хроническом гепатите С низкой степени активности
Среди HCV-инфицированных больных выделяют значительную группу пациентов с низкой активностью хронического гепатита С (ХГС), составляющую 66-79% (1,36,55).
Такое выделение обусловлено, прежде всего, особенностями течения заболевания, определяющими тактику ведения этих больных. Считается, что прогрессирование ХГС низкой степени активности характеризуется более медленным темпом и отмечается лишь у части больных (36,68,69,110,112).
Учитывая также, что во время терапии отмечается большое количество побочных эффектов, часть исследователей считает проведение противовирусного лечения нецелесообразным.
Однако, результаты исследований не позволяют пока окончательно судить о течении этой формы ХГС, прежде всего из-за непродолжительного срока наблюдения естественного течения заболевания, что, очевидно, требует более тщательного изучения клинической характеристики и особенностей течения ХГС низкой степени активности.
1.1.1 Частота и темпы прогрессирования ХГС низкой степени активности
Для определения прогноза и тактики ведения больных ХГС низкой степени активности принципиальное значение имеет оценка вероятности и темпов прогрессирования гепатита. Как уже было сказано, течение «мягкого» гепатита характеризуется более медленным темпом прогрессирования.
Так Wali A. (122) и соавт. при проведении повторной биопсии печени 46 больным с низкой активностью печёночного процесса показали, что темп прогрессирования фиброза у этой группы пациентов составляет 0.09 единиц в год, при этом средний темп прогрессирования фиброза у всех больных ХГС, которым проводилась повторная биопсия печени, составил 0.15 единиц в год.
Говоря о вероятности усиления фиброза в ткани печени у больных «мягким» гепатитом, следует, в первую очередь, отметить исследование Ryder SD. и соавт. (103), в котором было обследовано 214 нелеченных больных ХГС низкой степени активности. Всем больным проводилась повторная биопсия печени через 2.5 года. Усиление фиброза выявлено у 93 пациентов (43.5%), при этом у 70 из них индекс фиброза по шкале Ishak увеличился на 1 балл, ещё у 23 – на 2 балла.
Marcellin P. и соавт. (69), в своём исследовании проводили повторную биопсию печени 110 нелеченным больным, в среднем через 3 года. Прогрессирование печёночного процесса было отмечено у 32% пациентов.
Serfaty L. и соавт. (110) обследовал 113 больных ХГС низкой степени активности (из них – 30 нелеченных и 83 неответивших на противовирусную нетерапию) и выявили усиление фиброза у 34% больных. При этом интервал между биопсиями печени составил, в среднем, почти 5 лет.
Fontaine H. и соавт. (36), проведя повторную биопсию печени 76 больным ХГС (из них 79% с низкой активностью гепатита, средний интервал между биопсиями – 3 года), установили, что прогрессирование развивается у 13.3% пациентов «мягким» гепатитом и у 43.8% – с умеренной и высокой активностью печёночного процесса.
Shev S. и соавт. (112) обследовали 20 нелеченных больных ХГС низкой степени активности, которым проводилась повторная биопсия печени, в среднем, через 12 лет. У 14 из 20 пациентов (70%) было выявлено усиление фиброза.
1.1.2 Факторы прогрессирования ХГС низкой степени активности
Существует ряд факторов, влияющих на течение ХГС, среди которых, в первую очередь, выделяют возраст больного в момент инфицирования (старше 40 лет), длительность инфекции, мужской пол и употребление алкоголя (30,107,129). Однако, при этом, как правило, не учитывается их влияние на течение заболевания с низкой активностью печёночного процесса.
Poynard T. и соавт. (89) в крупном мультицентровом исследовании (было обследовано 2313 больных ХГС) показали, что прогрессирование заболевания зависит, в основном, от возраста в момент инфицирования, длительности инфекции, принадлежности больного к мужскому полу и употребления алкоголя, подчёркивая, что наибольший темп прогрессирования фиброза происходит в возрасте старше 50 лет.
При этом достаточно сомнительным оказалось влияние на усиление фиброза таких факторов, как генотип вируса, уровень виремии и путь инфицирования.
Wright M. и соавт. (126), обследовав 917 больных ХГС, 137 из которых была сделана повторная биопсия печени, также показали, что факторами, определяющими прогрессирование ХГС, являются, прежде всего, возраст больного в момент инфицирования и мужской пол, однако, указали также на влияние генотипа вируса и уровня виремии на усиление фиброза, что отмечает и ряд других авторов (8,107,116). Однако, несмотря на многочисленные работы, изучавшие влияние генотипа HCV на течение и прогноз ХГС, по-прежнему, не существует единого мнения о зависимости тяжести течения гепатита от факторов вируса (32,76,78).
Существенное влияние на течение ХГС оказывают также факторы метаболизма, прежде всего, жировая дистрофия печени и высокое содержание железа в сыворотке крови.
Fartoux L и соавт. (33) наблюдали 135 нелеченных больных ХГС низкой степени активности (повторная биопсия печени проводилась в среднем через 5 лет). Прогрессирование гепатита обнаружено у 16% больных. При этом было показано, что единственным независимым фактором усиления фиброза является наличие стеатоза печени.
Предполагается, что вероятность прогрессирования печёночного процесса в значительной мере зависит от количества гепатоцитов, находящихся в состоянии жировой дистрофии (17,49,50,58). Alberti A. и соавт. (9), обследовав 108 больных ХГС низкой степени активности, которым проводилась повторная биопсия печени, в среднем, через 8.3 года, также показали отчётливую корреляцию между усилением фиброза и стеатозом печени, указывая на такие факторы, как избыточный вес, гиперлипидемия и сахарный диабет 2 типа.
Влияние стеатоза печени на течение гепатита подтверждают результаты, полученные Castera L. и соавт. (21) при обследовании 558 больных ХГС (96 больным проводилась повторная биопсия, в среднем, через 4 года). Показано, что усиление фиброза наблюдается у 30% больных с жировой дистрофией печени. При этом предполагается, что вирус гепатита С, в первую очередь 3 генотипа, обладает прямым стеатогенным эффектом (13,47,101).
Немаловажную роль в течении ХГС играет накопление в ткани печени ионов железа, что подтверждают результаты, полученные Sartori M. и соавт. (104) при обследовании 204 больных, из которых 50 была проведена повторная биопсия печени. В этой работе также была выявлена отчётливая связь между концентрацией железа, уровнем ферритина в крови и содержанием ионов железа в клетках печени.
Rigamonti C. и соавт. (96) указывают на то, что повышенное содержание железа в ткани печени способствует прогрессированию фиброза посредством активации звёздчатых клеток печени. При этом, как утверждают Casaril M. и соавт. (20), даже незначительное повышение ионов железа в гепатоцитах может приводить к усилению фибротического процесса.
Hézode C. и соавт. (46), обследовав 244 больных (средний возраст 45.9 лет), показали, что у курящих (более 20 пачек в год) больных ХГС чаще выявляется более высокая активность печёночного процесса, тогда как выраженность фиброза не зависит от употребления табака.
1.1.3 Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, как исход ХГС низкой степени активности
Наиболее прогностически значимым исходом ХГС является формирование цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Однако, вероятность и частота развития этих осложнений рассматриваются без выделения группы больных «мягким» гепатитом.
По данным разных исследований (10,48,70,89,107) цирроз печени развивается в 10-44% случаев ХГС через 5-40 лет от момента инфицирования.
У 15-20% больных ЦП через 5 лет происходит декомпенсация функции печени (10).
ГЦК развивается у 2-5% HCV-инфицированных и у 9-20% больных циррозом печени в исходе ХГС (10,70,107,34,60,109,118).
Показано, что ГЦК у HCV-инфицированных больных практически всегда развивается на фоне ЦП и чаще у лиц пожилого возраста (23,57). При этом, предполагается, что у мужчин риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 4 раза выше, чем у женщин (57).
Degos F. и соавт. (26) в течение 8 лет наблюдали 416 больных с морфологически верифицированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh) в исходе ХГС, из которых 50% имели низкую активность печёночного процесса. Через 5 лет наблюдения у 56 (13.4%) больных развилась ГЦК (за весь период наблюдения – у 60 больных). 5-летняя смертность составила 15.3% из 416 больных. Всего за время наблюдения умерли 83 больных, из них 34 – с ГЦК). Летальный исход в отсутствие ГЦК чаще наблюдался у больных с варикозно расширенными венами пищевода, тромбоцитопенией и гипоальбуминемией. Основным фактором риска развития летального исхода у больных с ГЦК являлось курение.
1.1.4 ХГС с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз
Особую группу среди больных ХГС составляют пациенты с постоянно нормальным уровнем аминотрансфераз. Они составляют в среднем около 25% (10-44%) среди всех HCV-инфицированных больных (68,90,92,102), при этом большая их часть приходится на женский пол – 58-90% (42).
Таким образом, несмотря на наличие взаимосвязи между активностью аминотрансфераз и выраженностью морфологических изменений в ткани печени (14,45,68,113,127), уровень АСТ и АЛТ не всегда является достоверным критерием активности гепатита, тем более, нецелесообразно судить о наличии и распространённости фиброза в паренхиме печени на основании активности аминотрансфераз (59,63). Однако, следует отметить, что в ряде работ (14,114) указывается на наличие корреляции между активностью АСТ и выраженностью фиброза в ткани печени.
1.1.5 Неинвазивные методы определения активности воспалительного процесса и выраженности фиброза
Говоря о неинвазивных методах определения степени воспалительных и фибротических изменений в ткани печени, необходимо отметить результаты исследования, проведённого во Франции.
Neuman M. и соавт. (81), наблюдая 67 больных ХГС с минимальным фиброзом в течение 4-х лет, предположили, что предикторами прогрессирования заболевания являются фактор некроза опухоли (TNF-a) и трансформирующий фактор роста (TGF-b). При этом, как считают авторы, уровень TNF-a в сыворотке крови отражает степень воспалительной активности в ткани печени, тогда как уровень TGF-b позволяет судить о выраженности фиброза.
1.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности
Прогнозировать исход ХГС, учитывая при этом только патологический процесс в ткани печени, не представляется вполне оправданным.
ХГС является системным заболеванием, при котором поражаются многие органы и системы. И в ряде случаев прогноз заболевания определяет не поражение печени, а вовлечение в патологический процесс других органов и систем, в особенности, почек, лёгких и системы крови.
Однако, необходимо отметить, что внепечёночные проявления HCV-инфекции рассматриваются в литературе, преимущественно, без выделения группы больных «мягким» гепатитом, что, безусловно, требует более тщательного изучения взаимосвязи активности печёночного процесса и системных проявлений ХГС.
1.2.1 Частота и спектр системных проявлений ХГС низкой степени активности, ассоциированных с криоглобулинемией. Криоглобулинемический синдром.
Известно, что частота внепечёночных поражений при HCV-инфекции составляет 40-74% (18,72,108).
По результатам исследования, проведённого в клинике им. Е. М. Тареева (1,2), внепечёночные поражения были выявлены у 46.7% больных ХГС, что согласуется с данными литературы. При этом было установлено, что независимыми факторами риска их развития являются женский пол и длительность заболевания.
В ряде обзорных работ (18,43,52,65,84,99,108,130) описан широкий спектр внепечёночных поражений. Среди них ведущее место занимает смешанная криоглобулинемия (СК) 2 и 3 типов, которая определяется приблизительно у 50% больных ХГС (22,105), при этом в большинстве случаев диагностируется гепатит с низкой активностью и незначительным фиброзом (105).
Клиническим проявлением СК является так называемый криоглобулинемический синдром, представляющий собой системный васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, в составе которых, кроме HCV-антигена, выявляются поликлональный IgG и моноклональный (СК 2 типа) или поликлональный IgM (СК 3 типа) с активностью ревматоидного фактора (РФ), обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации при низкой температуре.
Установлено, что развитие криоглобулинемического синдрома наблюдается лишь у части (20-50%) больных со СК (6,97). При этом поражаются мелкие сосуды, что может приводить к вовлечению в патологический процесс кожи (80-100% больных), суставов (до 75%), в том числе в составе классической триады Мельтцера, мышц, периферической нервной системы (около 25%), почек (до 30%), лёгких, слюнных желез (7,77,119).
Реже при СК поражаются сосуды желудочно-кишечного тракта (40,42), сердца (16,85), головного мозга (17,86). Установлено, что СК 2 типа по сравнению с СК 3 типа характеризуется большей частотой развития криоглобулинемического синдрома, включая поражение почек, а также злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, и имеет худший прогноз (7,28).
1.2.2 Системные проявления ХГС низкой степени активности, не ассоциированные с криоглобулинемией.
Большинство клинических проявлений, характерных для криоглобулинемического синдрома, выявляются (хотя и с меньшей частотой) у больных ХГС без криоглобулинемии (1,2,7,24,79), что свидетельствует о том, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только криоглобулинемией, но и иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, т. е. не содержащими IgM ревматоидный фактор.
Известно, что у больных ХГС в сыворотке крови, кроме криоглобулинов, обнаруживается целый ряд аутоантител: антинуклеарные антитела (АНА) (около 1\3 больных), антигладкомышечные антитела (АГМА) (9-33%), антитела к тиреоглобулину (4-42%), печень\почки микросомальные антитела 1 типа (anti-LKM-1) (до 6%) (7,19,28,53).
1.2.3 Поражение кожи. Синдром Рейно
Различные проявления кожного васкулита описывают у 2-15% больных ХГС, как правило, в рамках криоглобулинемического синдрома в сочетании с его другими проявлениями. Наиболее часто наблюдается пальпируемая сосудистая пурпура, реже – крапивница, ливедо, язвенно-некротические изменения (1,2,44,56).
Так, Karlsberg P.L. и соавт. (56) выявили кожный криоглобулинемический васкулит у 10 (2%) из 408 обследованных ими HCV-инфицированных больных. У 8 из них наблюдалась пальпируемая сосудистая пурпура, у 1 – ливедо, у 1 – крапивница. У всех 10 больных поражение кожи было ведущим в клинической картине и сочеталось у части пациентов с суставным синдромом и поражением почек.
При морфологическом исследовании у 6 больных выявлен лейкоцитокластический васкулит, ещё у 2 – некротизирующий артериит по типу узелкового полиартериита.
Игнатова Т. М. и соавт. (1) наблюдали поражение кожи у 34 (14.8%) из 229 больных ХГС: у 21 пациента – в рамках криоглобулинемического синдрома, у 9 – в отсутствии криоглобулинемии (ещё у 4 больных исследование на наличие криоглобулинов не проводилось). Наиболее часто отмечалась пальпируемая сосудистая пурпура – у 27 больных (у 1 – с наличием язвенно-некротических изменений).
Синдром Рейно у больных ХГС является ранним клиническим проявлением криоглобулинемического синдрома и, как правило, характеризуется доброкачественным течением, хотя в ряде случаев встречается и в отсутствии криоглобулинемии.
В исследовании, проведённом Игнатовой Т. М. и соавт. (1), синдром Рейно наблюдался у 3.5% больных ХГС: у 5 – при наличии, у 3 – в отсутствии криоглобулинов. Имеются единичные описания дигитальной ишемии с гангреной пальцев (морфологически – некротизирующий васкулит) при HCV-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (54).
1.2.4 Поражение суставов, мышц
Суставной синдром является одним из наиболее частых системных проявлений ХГС (1,43,65,130). Как правило, для HCV-инфекции характерно интермиттирующее, непрогрессирующее течение. При этом вовлекаются крупные и средние суставы по типу моно- или олигоартритов без деструкции суставных поверхностей (98).
Имеются отдельные наблюдения HCV-инфицированных больных с клинической картиной ревматоидного артрита (64,98,131).
Игнатова Т. М. и соавт. (1) наблюдали поражение суставов у 48 (21%) больных ХГС, в том числе у 23 – в рамках криоглобулинемического синдрома. У большинства больных поражение суставов характеризовалось доброкачественным непрогрессирующим течением (в виде полиартралгий). Часто суставной синдром у этих пациентов сочетался с миалгиями и кожным васкулитом.
Поражение мышц в рамках HCV-инфекции, как правило, проявляются миалгиями (1,43,65). Однако, имеются отдельные описания развития полимиозита у больных ХГС (1,12), в том числе в сочетании с фиброзирующим альвеолитом (35,123).
1.2.5 Поражение периферической и центральной нервной системы
Частота поражения периферической нервной системы при ХГС значительно варьирует в зависимости от географического региона и используемых методов исследования.
Так, по данным исследований, проведённых в Италии и Франции, клинические признаки периферической нейропатии наблюдаются у 7-8% больных ХГС (7,97) и служат одним из наиболее ранних и частых проявлений смешанной криоглобулинемии (77).
С помощью электрофизиологических методов показана более высокая частота поражения периферических нервов, которое нередко является единственным клиническим проявлением криоглобулинемии (128).
Показана возможность развития поражения периферических нервов у больных ХГС в отсутствие криоглобулинемии и морфологических признаков васкулита (61,87).
Патогенетическая роль HCV в повреждении периферических нервов подтверждается обнаружением HCV RNA в гомогенатах биоптатов поражённых нервов, а также обнаружением HCV RNA в эпиневральных клетках методом ПЦР in situ (15).
Представляет интерес вопрос о возможном поражении ЦНС у больных ХГС. Forton D. M. и соавт. (38), наблюдая 27 больных ХГС низкой степени активности, выявили у них нарушение когнитивных способностей, а также снижение концентрации внимания и памяти. При этом было предположено, что в основе этих нарушений может лежать повышение соотношения холин\креатин в базальных ганглиях и белом веществе мозга.
Имеются также наблюдения развития ишемии и геморрагий в головном мозге у больных ХГС с криоглобулинемией вследствие васкулита (86).
Некоторыми исследователями головной мозг рассматривается в качестве своеобразного резервуара HCV-инфекции, обусловливающего резистентность к противовирусной терапии (117).
1.2.6 Поражение почек
Среди внепечёночных проявлений HCV-инфекции крайне важное прогностическое значение имеет поражение почек. Как правило, поражение почек при ХГС ассоциируется с криоглобулинемией.
Наиболее частым морфологическим вариантом является криоглобулинемический мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) (1,73,88), который наблюдается обычно у лиц старше 40 лет, чаще у женщин. При этом клинические признаки поражения почек в большинстве случаев развиваются через несколько лет (в среднем через 4 года) после появления первых клинических симптомов криоглобулинемии – пурпуры, артралгий, нейропатии, но у части больных почечные и внепочечные симптомы обнаруживаются одновременно (1).
Криоглобулинемический МКГН в рамках HCV-инфекции не отличается быстропрогрессирующим течением, хотя в ряде случаев приводит к развитию терминальной почечной недостаточности. Так Tarantino A. и соавт. (115), обследовав 105 больных криоглобулинемическим МКГН, ассоциированным с HCV-инфекцией, показали, что у большинства из них поражение почек характеризуется умеренной протеинурией в течение многих лет без прогрессирования и развития хронической почечной недостаточности.
У части этих больных были отмечены рецидивы нефротического и остронефритического синдромов.
У 15 больных (14%) возникла потребность в гемодиализе в среднем через 11 лет от начала МКГН. Авторами предложены клинические критерии неблагоприятного прогноза криоглобулинемического ГН при ХГС: возраст старше 50 лет, рецидивирующая кожная пурпура, повышение в дебюте заболевания уровня креатинина сыворотки крови.
Эти данные согласуются с результатами исследований, проведённых в клинике им. Е. М. Тареева (3,5).
1.2.7 Поражение лёгких
Для оценки прогноза ХГС необходимо учитывать возможность развития фиброзирующего альвеолита (ФА) (1,74).
Так Ferri C. и соавт. (35) в проведённом исследовании выявили поражение лёгких по типу ФА у 8 из 300 HCV-инфицированных больных. У всех 8 пациентов поражение лёгких имело клинические проявления, и было подтверждено компьютерной томографией грудной клетки.
2 из них была проведена биопсия ткани лёгкого, которая выявила картину десквамативной интерстициальной пневмонии, при этом в одном случае в лёгочной паренхиме была обнаружена HCV RNA.
В одном случае прогрессирование ФА привёло к быстрому развитию дыхательной недостаточности, и через год – к летальному исходу.
У 5 из 8 больных ФА сочетался с другими внепечёночными проявлениями HCV-инфекции, такими как суставной синдром, полимиозит, сухой синдром и краниальная нейропатия. При этом у 2 из 8 пациентов выявлялись криоглобулины, у 6 – РФ, у 4 – АНА.
Следует также отметить исследование, проведённое Manganelli P. и соавт. (67), которые выявили при биопсии ткани лёгкого десквамативную интерстициальную пневмонию у 2 больных ХГС, у одного из которых обнаружили HCV RNA в паренхиме поражённого лёгкого, предположив возможную этиологическую роль вируса гепатита С в развитии фиброзирующего альвеолита.
1.2.8 Поражение экзокринных и эндокринных желез
Значительное место среди внепечёночных проявлений HCV-инфекции занимает поражение экзокринных и эндокринных желез, прежде всего – слюнных и слёзных желез, в том числе в рамках синдрома Шегрена.
Показано, что у больных ХГС синдром Шегрена имеет свои клинические особенности, в отличие от гепатитов другой этиологии. Как правило, это слабовыраженная клиническая картина, отсутствие преобладания женского пола, более старший возраст, а также высокая частота сочетания со смешанной криоглобулинемией (6,93,94).
Развитие у больных ХГС аутоиммунного тиреоидита с нарушением функции щитовидной железы выявляется в 3-9% случаев (39).
При этом у большинства больных поражение органа протекает в латентной форме и проявляется лишь при проведении противовирусной терапии (120).
Однако, вопрос о связи аутоиммунного тиреоидита и HCV-инфекции остаётся нерешённым (82).
Высокий риск формирования сахарного диабета 2 типа при ХГС, выявленный при исследовании большой группы больных с HCV-инфекцией (71), позволяет высказать предположение об определённой роли вируса гепатита С в развитии данной эндокринной патологии.
1.2.9 Поражение системы крови. В-клеточная неходжкинская лимфома. MALT лимфома.
Как известно, смешанная криоглобулинемия 2 типа представляет собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов, что обусловлено персистированием в них вируса гепатита С (37).
При морфологическом исследовании костного мозга больных ХГС с криоглобулинемией 2 типа в динамике прослежена высокая частота трансформации доброкачественной В-клеточной пролиферации в В-клеточную неходжкинскую лимфому (95).
Существуют также описания неходжкинской лимфомы у больных ХГС в отсутствие криоглобулинемии (66).
Однако, вопрос об этиологической роли HCV в развитии В-клеточной неходжкинской лимфомы требует дальнейшего изучения (51,75).
Так, проведённое во Франции в ноябре 2004 года исследование (111) показало, что среди больных В-клеточной неходжкинской лимфомой HCV RNA обнаруживалось с такой же частотой, что и в группе сравнения (2.8% и 2%, соответственно). Однако, при этом среди больных с MALT лимфомой (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma) HCV RNA выявлялась значительно чаще, чем в группе сравнения.
В рамках HCV-инфекции также описаны лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, в том числе в сочетании с иммунной тромбоцитопенией (27,31).
1.3 Лечение хронического гепатита С низкой степени активности
Противовирусное лечение HCV-инфекции проводится уже в течение 12 лет. Применявшаяся вначале монотерапия интерфероном-a (ИФН-a) была малоэффективной, что диктовало поиск новых противовирусных препаратов. Присоединение к терапии рибавирина, аналога гуанозина, а в последнее время применение пегилированных форм ИФН-a, существенно повысило эффективность противовирусной терапии (ПВТ).
Однако, в большинстве исследований эффективности комбинированной противовирусной терапии ХГС с применением короткоживущего интерферона используется стандартная схема введения ИФН-a (3млн ЕД 3 раза в неделю или через день), что, по всей вероятности, является причиной нечастого достижения стойкого ответа на ПВТ, в первую очередь у больных с 1b генотипом HCV.
В единичных исследованиях, посвящённых оценке эффективности комбинированной ПВТ у больных ХГС низкой степени активности, также использовалась стандартная схема введения короткоживущего ИФН-a, что, по-видимому, позволяет объяснить невысокую эффективность ПВТ в этой группе больных.
Так, Verbaan H. и соавт. (121), обследовав 116 больных ХГС низкой степени активности, получили стойкий вирусологический ответ у 54% больных, которым проводилась комбинированная ПВТ интерфероном-a2b (3млн ЕД через день) и рибавирином. У всех этих больных отмечалось снижение гистологической активности гепатита. Эффективность лечения не зависела от генотипа вируса.
Wright M. и соавт. (125) наблюдали 98 больных ХГС низкой активности, которым была проведена комбинированная ПВТ интерфероном-a2b (3млн ЕД через день) и рибавирином (1000-1200мг\сутки). Стойкий вирусологический ответ получен у 32 (33%) больных. При этом у пациентов с генотипом вируса 1b ответ на лечение был отмечен лишь у 18%, тогда как у больных с не 1b генотипом вируса стойкий ответ был достигнут у 49%.
Представляет также интерес крупное исследование, проведённое Nalpas B. и соавт. (80). Была обследована группа из 174 больных ХГС низкой степени активности, которым проводилась комбинированная ПВТ (интерферон-a2b 3млн ЕД через день и рибавирин).
В качестве контрольной группы наблюдались 115 больных гепатитом с низкой активностью печёночного процесса в условиях естественного течения. Всем больным выполнялась повторная биопсия печени (интервал 3.5+-1.9 лет). У всех 37% больных со стойким ответом на лечение было отмечено снижение выраженности воспалительных изменений в ткани печени (ИГА=5.5 балла и 4.0 балла, соответственно), а также отсутствовали признаки прогрессирования печёночного процесса (ГИС=1.5 балла до лечения и 1.4 балла после лечения).
У больных, не ответивших на терапию, не было выявлено различия в морфологической картине по сравнению с пациентами в условиях естественного течения ХГС (ИГА=4.0 балла и 4.2 балла, ГИС=1.0 балл и 1.2 балла, соответственно).
Заключение
Среди больных с хронической HCV-инфекцией большую часть составляют пациенты с ХГС низкой степени активности.
Однако, исследования, по-прежнему, проводятся, преимущественно, без выделения этой значительной по численности группы больных.
Несколько работ, целью которых была оценка вероятности и темпа прогрессирования печёночного процесса у больных ХГС низкой степени активности, не позволяют пока окончательно судить о течении этой формы ХГС, прежде всего из-за непродолжительного срока наблюдения естественного течения заболевания при условии повторного морфологического исследования ткани печени.
По-прежнему, остаётся практически неизученной проблема факторов риска прогрессирования ХГС низкой степени активности, что также могло бы внести свой вклад в понимание этой проблемы.
В связи с тем, что ХГС является системным заболеванием, оценивать прогноз у больных невозможно, учитывая только динамику воспалительных и фибротических изменений в ткани печени и возможности формирования цирроза печени и ГЦК с последующей декомпенсацией функции органа. Однако, в работах, посвящённых изучению внепечёночных проявлений HCV-инфекции, как правило, не выделяется группа больных с низкой активностью гепатита.
Фактически, на настоящий момент, остаются не изученными частота, спектр и характер системных проявлений при наличии низкой активности печёночного процесса. Возможно, что именно у больных гепатитом с низкой активностью печёночного процесса риск вовлечения в патологический процесс других органов и тканей выше.
Таким образом, целенаправленное изучение внепечёночных поражений и их прогностического значения у больных ХГС низкой степени активности, а также более длительный период наблюдения, как леченных, так и нелеченных пациентов, вероятно, позволит более определённо говорить об особенностях течения этой формы заболевания и тактике ведения этой группы больных.