Хронический калькулезного холецистита что это
Что такое желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мелентьев А. А., хирурга со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря).
Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.
Желчнокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и назвать одну причину её возникновения не представляется возможным.
Камни в просвете желчного пузыря образуются под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию камней в желчном пузыре.
Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих факторов:
Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:
Для желчнокаменной болезни характерно свое «лицо». В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:
У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены возникновению ЖКБ, что связано с гормональной перестройкой всего организма.
Неправильное питание, избыточное поступление в организм холестерина, жиров также влияет на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.
Симптомы желчнокаменной болезни
Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при погрешностях в диете. Также может беспокоить тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.
Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть не совсем ясной.
Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.
В определённом числе случаев болезнь манифестирует (проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).
При развитии острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.
При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в хирургический стационар.
Патогенез желчнокаменной болезни
Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.
Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.
По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров. [1]
Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:
Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни
Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.
Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:
Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:
В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.
Осложнения желчнокаменной болезни
Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия (метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением «до последнего» или просто боятся операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.
При миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток камень может застрять и вызвать механическую желтуху. При этом желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.
Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в ближайшем периоде.
Также ЖКБ может осложняться:
Диагностика желчнокаменной болезни
Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.
При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.
Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в «холодном периоде», то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.
Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков. [5]
Мультиспиральная компьютерная томография имеет ограниченные возможности в диагностике желчнокаменной болезни, так как зачастую конкременты являются рентген-негативными и не видны при данном исследовании.
При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области. [2]
Лечение желчнокаменной болезни
В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.
Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Метод пришлось оставить в прошлом.
Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.
Таким образом, единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия. [3]
Вначале эту операцию выполняли через традиционный (лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых технологий операцию стали выполнять лапароскопически. [7]
Холецистэктомия выполняется следующим образом:
Операция проходит под общим наркозом и продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.
При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными. [6]
Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и высоким риском травматизации соседних органов этот доступ практически не используется.
Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.
Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными и другими осложнениями.
Прогноз. Профилактика
Желчнокаменная болезнь является исключительно хирургическим заболеванием. Все попытки его консервативного лечения бессмысленны и зачастую опасны. Единственный возможный способ победить болезнь — операция.
Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни. [8] Вмешательство является максимально безопасным и сопровождается низким риском осложнений. [9] Реабилитация после операции очень быстрая и позволяет пациенту приступить к труду в ближайшие дни после выписки. Средний срок госпитализации составляет 1-2 суток.
После выполнения лапароскопической холецистэктомии пациенту обычно рекомендуют соблюдать диету (диета № 5) в течение месяца, избегать физической нагрузки, а также приём ферментных препаратов (панкреатин, креон и другие).
Спустя месяц после операции пациент может вернуться к обычному рациону и образу жизни без каких-либо рисков осложнений. Отсутствие желчного пузыря ни в коей мере не влияет на качество жизни в отдалённом периоде.
Операцию целесообразно выполнять в «холодном» периоде, а не во время приступа, так как операция в случае острого холецистита сопровождается более высоким процентом осложнений. Не стоит откладывать операцию «в долгий ящик». Как показывает практика, приступы холецистита случаются в самый неподходящий момент и зачастую вдалеке от специализированных медицинских учреждений.
Не стоит также забывать, что с годами сердце и лёгкие работают хуже, присоединяются ишемическая болезнь сердца и хронический бронхит, что может пагубно повлиять на течение наркоза и послеоперационного периода. [10]
Профилактики заболевания предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Всё это в какой-то мере может снизить риск желчнокаменной болезни, но не застрахует от неё на 100%.
Таким образом, при выявлении желчнокаменной болезни не стоит тянуть время, а следует обратиться к хирургу-профессионалу для скорейшего решения вопроса о хирургическом лечении.
Хронический калькулезный холецистит
Хронический калькулезный холецистит – это персистирующее воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов. Гастроэнтерологи считают, что данная патология связана с вторичным инфицированием желчи. Хронический калькулезный холецистит клинически проявляет себя болями в правом боку, тошнотой, колебаниями настроения. Диагностика включает печеночные пробы, УЗИ гепатобилиарной системы, обзорную рентгенографию ОБП, РХПГ, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, холесцинтиграфию. Лечение консервативное (диета, анальгетики, спазмолитики, антибиотики) либо комбинированное (дополняется оперативным вмешательством).
МКБ-10
Общие сведения
Хронический калькулезный холецистит является очень распространенной патологией: не менее 20% женщин и 10% мужчин репродуктивного возраста страдают данным недугом. Высокая заболеваемость среди женщин связана с большим количеством эстрогенов в их организме, поскольку именно эти гормоны приводят к усилению секреции холестерина в желчных путях и образованию конкрементов. Конкременты в желчевыводящих путях, в том числе и в желчном пузыре, обнаруживаются в 30% всех патологоанатомических секций. Замечено, что с возрастом частота выявления желчных конкрементов, сопровождающихся воспалительным процессом, увеличивается. Именно поэтому данная патология является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии.
Причины
Главный причинный фактор, приводящий к развитию хронического калькулезного холецистита – конкремент, расположенный в желчном пузыре и обтурирующий пузырный проток. К факторам риска развития хронического калькулезного холецистита относят:
Патогенез
Воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря запускает ее рубцовое сморщивание, которое постепенно приводит к утолщению и кальцинированию пузырной стенки. Воспалительный процесс (холецистит) поддерживается постоянно с периодами ремиссий и обострений. Длительно текущий хронический калькулезный холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.
Симптомы
Наиболее характерным признаком хронического калькулезного холецистита является боль в правом подреберье. Чаще всего она возникает через несколько часов после приема пищи (особенно жирной, жареной), имеет тупой ноющий характер. Болевому синдрому присуща иррадиация в правое плечо, шею, лопатку. Иногда боль может принимать острый характер, напоминая при этом желчную колику. Боль сопровождается тошнотой, бессонницей.
При длительном течении патологии могут возникать изменения нервной системы: раздражительность, мнительность, повышенное беспокойство. Нередки случаи, когда хронический калькулезный холецистит никак не проявляется на протяжении длительного времени. Для данного заболевания не характерна желтуха.
Осложнения
Хронический калькулезный холецистит может осложняться такими состояниями, как эмпиема желчного пузыря, анаэробная инфекция, пузырно-кишечный свищ (формируется в результате образования пролежня в месте нахождения конкремента). Возможны перфорация желчного пузыря, панкреатит и сепсис.
Диагностика
Главной целью консультации гастроэнтеролога является как можно более раннее установление диагноза, своевременное выявление осложнений хронического калькулезного холецистита, определение показаний к оперативному лечению. При осмотре и пальпации живота можно выявить ряд симптомов, указывающих на воспалительный процесс в желчном пузыре:
Лечение хронического калькулезного холецистита
Пациенты с хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения, а также с тяжелым течением заболевания требуют госпитализации в отделение гастроэнтерологии. Остальные могут получать лечение амбулаторно. Терапия длительная, вне периода обострения обычно консервативная. Основные направления лечения: эрадикация инфекции, устранение болевого синдрома, улучшение оттока желчи. Терапия хронического калькулезного холецистита во многом совпадает с лечением желчнокаменной болезни.
Консервативная терапия
Консервативное лечение включает в себя диетотерапию, назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов, спазмолитиков. При обострении хронического калькулезного холецистита в первые двое суток требуется соблюдение водной паузы, затем назначается диета №5а с постепенным переходом на стол №5.
Хирургическое лечение
Учитывая тот факт, что основным причинным фактором формирования хронического калькулезного холецистита выступают конкременты в желчевыводящих путях, для полного излечения от этого заболевания требуется удаление камней. Золотым стандартом в этой области считается лапароскопическая холецистэктомия, однако широко используется и открытая холецистэктомия. Холецитэктомия из мини-доступа применяется намного реже.
Прогноз и профилактика
Неосложненное течение хронического калькулезного холецистита обычно имеет благоприятный прогноз. При осложненном варианте заболевания, а также у пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, прогноз ухудшается – летальность может составлять 50-60%. Для осложненного хронического холецистита характерно быстрое развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря, свищевых ходов, абсцессов печени, перитонита.
Профилактика хронического калькулезного холецистита включает предупреждение образования камней и своевременное лечение острого холецистита. Первичная профилактика формирования конкрементов заключается в снижении веса при ожирении, отказе от гормональных препаратов, содержащих эстрогены.
Если у пациента имеются конкременты в желчном пузыре, для предупреждения хронического холецистита требуется соблюдать ряд условий: придерживаться диеты с ограничением жирного и сладкого, поддерживать достаточную физическую активность, не допускать длительных периодов голодания, принимать достаточное количество жидкости. После удаления конкрементов из желчного пузыря рекомендуется проводить УЗИ гепатобилиарной системы не реже двух раз в год для своевременного выявления рецидива холелитиаза.
Хронический калькулезный холецистит
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Название протокола – Хронический калькулезный холецистит
Код протокола –
Код(ы) МКБ-10
К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом
Сокращения
ЖКБ Желчнокаменная болезнь
ЖП Желчный пузырь
ХП Хронический панкреатит
ПЖ Поджелудочная железа
МЖ Механическая желтуха
АлТ Аланинаминтрансфераза
АсТ Аспартатаминотрансфераза
УЗИ Ультразвуковое исследование
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭФГДС Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ Электрокардиограмма
КТ Компьютерная томография
МРТ Магнитно-резонансная томография
ЛХЭ Лапароскопическая холецистэктомия
ХКХ Хронический калькулезный холецистит
ХЭ Холецитсэктомия
ХДА Холедоходуоденоанастомоз
Дата разработки протокола – 2013 г.
Категория пациентов – взрослые пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом.
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-хирурги
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По стадиям
Клиническая классификация
По течению
— бессимптомная (латентная)
— симптомная
Стадия по наличию желчных камней
— билиарный сладж (предкаменная)
— камень(и) (каменная)*
количество камней
— одиночный
— множественные
локализация
— желчный пузырь
— желчные протоки**
Осложнения
Холецистит:
— острый
— хронический
Острый холецистит:
— эмпиема желчного пузыря
— околопузырный абсцесс
— острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока
— свищ желчного пузыря
— водянка желчного пузыря
Холангит:
— острый
— хронический
— механическая желтуха
— стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди
— синдром Мириззи
— перфорация общего желчного протока
— свищ общего желчного протока
— холангиогенные абсцессы
— непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем
— билиарный панкреатит
*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней.
**По возможности указать какие
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия
— Общий анализ крови
— Общий анализ мочи
— Время свертываемости капиллярной крови
— Коагулограмма
— Билирубин и его фракции
— Определение АСТ
— Определение АЛТ
— Определение мочевины и креатинина
— Определение общего белка и белковых фракций
— Определение холестерина крови
— Определение сахара крови
— Микрореакция
— ВИЧ
— HbsAg, Anti-HCV
— Копрограмма
— Определение амилазы крови
— Определение щелочной фосфатазы
— Определение группы крови и Rh-фактора
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости
— ЭФГДС
— Осмотр терапевта
Дополнительные диагностические мероприятия:
— Дуоденальное зондирование
— Компьютерная томография
— Магниторезонансная холангиография
— Гепатобилиосцинтиграфия
— ЭРХПГ
— Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
При билиарной диспепсии:
— снижение аппетита;
— ощущение горечи и сухости во рту;
— тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;
— вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.
При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме
— тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.
Приступ желчной колики
— приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.
— повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота
— боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)
Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.
Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Физикальное обследование:
— выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,
— вздутие живота,
— болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.
— умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).
— желтушное окрашивание кожи и склер
— типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.
— при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.
— во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)
— лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением
— ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.
— положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи
— пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря
— при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита
— иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины
— симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.
Лабораторные исследования
— В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
— В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.
— При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции
— При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени
— При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.
Инструментальные исследования
УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ.
Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).
Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.
ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков.
Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.
Показания для консультации специалистов:
Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.
1) Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций.
2) Диета № 5
Медикаментозное лечение
Пероральная литолитическая терапия.
1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями
Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.
Хирургическое вмешательство
Виды оперативных вмешательств:
1) Лапароскопическая холецистэктомия
2) Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
3) Традиционная холецистэктомия
4) Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита – по Вишневскому или Керу.
5) ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
6) Перевязки.
При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
— Хронический калькулезный холецистит;
— Полипы и холестероз желчного пузыря;
— Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
— Хронический бескаменный холецистит;
— Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.
В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия.
Профилактика
Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать:
— полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде.
— гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде
— адекватная антибактериальная терапия во время и после операции
— своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ
— своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ
— тщательная санация брюшной полости
— декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям
Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:
— постепенное уменьшение массы тела;
— не применять фибраты и прогестагены;
— избегать терапии эстрогенами;
— избегать длительных периодов голодания;
— ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;
— физическая нагрузка.
Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):
— продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.
— воздействие на факторы риска развития ЖКБ
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола
Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
Конфликт интересов
Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Рецензенты:
Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.
Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации