Хронический паренхиматозный панкреатит что это
Паренхиматозный панкреатит
Воспаление поджелудочной железы затяжного, хронического характера носит название паренхиматозный панкреатит. Эта форма болезни очень распространена.
По статистике, ею страдает от 0,4 до 5% населения (у мужчин болезнь диагностируется вдвое чаще, чем у женщин). Патология протекает с частыми рецидивами, а при отсутствии лечения быстро прогрессирует и ведет к атрофии органа.
Определение
Основное коварство болезни – в длительном бессимптомном течении с периодическими обострениями (волнообразное течение). Незаметно поджелудочная железа утрачивает свои функции. Во время обострений в органе активизируется патологический процесс.
В результате страдают внешнесекреторная и внутрисекреторная функции органа, а паренхима постепенно некротизируется. При отсутствии лечения состояние больного становится необратимым. Кроме того, воспалительный процесс, прогрессируя, затрагивает соседние органы, что грозит развитием опасных осложнений.
Заболевание отличается большим разнообразием форм и проявлений. В связи с этим была предложена богатая классификация его видов.
По локализации
По локализации патологического процесса выделяют диффузный и очаговый виды. В случае диффузного панкреатита в патологический процесс вовлечен весь орган. К подобным изменениям приводят болезни гипобилиарной системы, обменно-дистрофические процессы в организме, недостаточность кровообращения. При очаговом характере болезни образуются множественные деструктивные очаги в ткани органа.
По характеру течения
При хронической форме панкреатита обострения имеют различную частоту и интенсивность. Классификация по данному признаку выглядит следующим образом:
При неправильном или неэффективном лечении паренхиматозная ткань поджелудочной железы замещается нефункциональной фиброзной тканью. Это необратимое состояние, при котором орган постепенно утрачивает свои функции.
Причины
Хронический паренхиматозный панкреатит чаще является самостоятельным заболеванием (первичная форма). Главная его причина кроется во внешних факторах. Но болезнь может развиваться на фоне других патологий. В этом случае говорят о вторичной форме панкреатита.
Первичный панкреатит – частое следствие злоупотребления алкогольными напитками (алкоголь оказывает сильное токсическое действие на паренхиму). Другая распространенная причина токсического вида патологии – применение сильнодействующих лекарственных препаратов, таких как кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики.
Причина вторичного панкреатита – запущенная острая форма болезни. Состояние поджелудочной железы может ухудшаться при нарушении работы различных органов и систем:
Распространенный вид вторичного паренхиматозного панкреатита – это билиарнозависимый панкреатит. Он развивается как следствие желчекаменной болезни, врожденных дефектов желчевыводящих путей, спазма сфинктера Одди, закупорки желчных путей конкрементами. При нарушении оттока желчи происходит ее обратный заброс в железистые протоки. Это ведет к повреждению протоков и началу воспалительного процесса в железе.
Симптоматика
Болезнь может протекать в трех морфологических формах. Каждая имеет свой характер течения и свою группу клинических признаков. Как будет протекать заболевание в данном конкретном случае, зависит от его причин, состояния иммунной системы, сопутствующих патологий.
Отечная форма
При отечной форме поджелудочная железа воспалена и значительно увеличена в размерах. Данная форма является частым следствием нарушения рациона питания или злоупотребления некачественного алкоголя.
Пациента сопровождают симптомы тяжелой интоксикации. Первым признаком является жгучая опоясывающая боль, к ней присоединяется диспепсия (тошнота, рвота, неустойчивый стул).
Для лечения отечной формы успешно применяются консервативные медикаментозные методы, без хирургического вмешательства. Прогноз заболевания благоприятный.
Склерозирующая форма
Склерозирующая хроническая форма возникает на фоне обтурации (закупорки) железистых протоков или других патологий желудочно-кишечного тракта. Паренхима подвергается склеротической трансформации, протоки существенно расширяются. Пациента мучает сильная боль. Такое состояние осложняется полиурией и повышенной жаждой, возможны аллергические проявления на коже.
Калькулезная форма
Калькулезный или билиарный панкреатит протекает наиболее тяжело. В железистых протоках органа откладываются конкременты, что грозит полным закрытием просвета. В этом случае прогноз значительно хуже. Калькулезная форма опасна также переходом в злокачественный опухолевый процесс.
При данной форме болезни организм пациента недополучает питательные вещества и витамины, что вызывает сильную потерю массы тела. Пациент ощущает режущую боль в левом подреберье. Картину болезни дополняют симптомы интоксикации и слабость.
Зачастую развивается сахарный диабет. Сужение и обтурация протоков могут провоцировать обратный заброс желчи, о чём свидетельствуют механическая желтуха и постоянный привкус горечи.
Диагностика
Для постановки точного диагноза врач назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований, помогающих определить состояние поджелудочной железы. В ходе диагностики проводят дифференциацию с энтероколитом, энтеритом, холециститом (эти заболевания, имеют аналогичные симптомы).
Из инструментальных исследований наиболее информативными являются ультразвуковое обследование и магниторезонансная томография. Измененные размеры и неоднородная структура органа свидетельствуют о воспалении. Признаки склерозирования и замещения паренхимы соединительной тканью говорят о начале необратимых изменений. Пациенту необходимо срочное лечение, медикаментозное или хирургическое.
Из лабораторных исследований делают общий анализ крови. Фаза обострения сопровождается гипопротеинемией (снижением концентрации белка в плазме), нейтрофильным лейкоцитозом (увеличением числа лейкоцитов), повышенным уровнем СОЭ.
Для исследования печеночных ферментов проводят биохимическое исследование образцов периферической крови. Увеличенный уровень амилазы, липазы, АсАТ, АлАТ билирубина вызывает настороженность врачей.
Лечение
Лечение направлено на купирование симптомов, а при наступлении ремиссии – на принятие мер для ее стабилизации и продления. В период обострения назначаются симптоматические препараты, значительно облегчающие состояние больного. Это обезболивающие средства (Кетанов), спазмолитики (Но-шпа), ферментативные препараты (Панкреатин, Креон), противосекреторные препараты или блокаторы понтонной помпы (Омепразол).
Если воспалительный процесс находится в стадии прогрессирования, пациент проходит курс антибиотикотерапии. Хирургическое лечение чаще применяют для лечения билиарной формы панкреатита, при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.
В период ремиссии основной упор делается на лечебную диету. В этот период больному показаны белковые, легкоусваиваемые продукты, приготовленные на пару, с максимальным ограничением жиров и простых углеводов, накладывается запрет на очень соленую, острую и жареную пищу. Рекомендуется дробное питание с большим количеством жидкости.
Гастроэнтерологи подчеркивают, что применять при лечении хронического паренхиматозного панкреатита народные средства можно, но только используя их в качестве дополнительной терапии. Применяют лечебные отвары и настои трав с противовоспалительным и противосекреторным эффектом (аптечная ромашка, зверобой, кукурузные рыльца, тысячелистник).
Больному хроническим паренхиматозным панкреатитом в период стихания симптомов нельзя забывать о постоянной профилактике обострений. Следование здоровому образу жизни и лечебный рацион помогут сделать ремиссию максимально продолжительной, а обострения – менее болезненными и разрушительными.
Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии
Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», ТОМ 17, № 19, 2009, с. 1283-1288
Поджелудочная железа (ПЖ) – один из самых загадочных органов желудочно–кишечного тракта. До сих пор остается много нерешенных вопросов, что объясняется особенностями расположения ПЖ и неспецифическими проявлениями многих ее заболеваний. Как слазал известный панкреатолог Г.Ф. Коротько, «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывает свои тайны» [1].
Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение за болеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза [2]. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП. Так, распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а среди подростков – более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни [3]. Обычно ХП развивается в возрасте 35—50 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин.
Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания [4].
Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом, и приводящее к прогрессирующему снижению экзо– и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора). Условно о ХП говорят, когда воспалительный процесс в ПЖ продолжается более 6 мес. ХП обычно протекает с эпизодами обострений и ремиссий.
Острый и хронический панкреатит. Практикующему врачу известно, насколько важно провести грань между острым и хроническим панкреатитом, поскольку имеются принципиальные отличия в тактике ведения таких пациентов. В то же время провести эту грань порой чрезвычайно сложно, поскольку обострение хронического панкреатита по своей клинической картине очень напоминает ОП, а ОП, в свою очередь, может остаться нераспознанным (в 60% случаев!), протекая под масками других болезней ЖКТ.
В диагностике ОП важнейшим маркером является повышение уровня сывороточной амилазы более чем в 4 раза.
Известно, что острый панкреатит в 10% случаев трансформируется в хронический (а учитывая нераспознанные эпизоды ОП – гораздо чаще).
Классификация ХП
I. Согласно Марсельско–Римской классификации (1988), принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы ХП:
Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока ПЖ. Поражение ПЖ равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП ведущим является постоянный болевой синдром.
При кальцифицирующем ХП в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит). Как правило, такой ХП имеет алкогольную этиологию.
Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму ПЖ. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в ПЖ. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (ХП, безболевая форма).
II. Общепринятой классификацией ХП в России является классификация, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. [8], ХП подразделяют по нескольким признакам:
Этиология ХП
Основными причинами развития ХП являются следующие:
Патогенез ХП
В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу («самоперевариванию») ПЖ. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора.
Влияние алкоголя на ПЖ
В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов [7]:
Механизмы развития билиарного панкреатита
Ишемия. Ишемический панкреатит достаточно часто возникает в пожилом и старческом возрасте. Выделяют несколько основных причин ишемии ПЖ:
Гиперлипидемия. Высокий риск панкреатита наблюдается при повышении триглицеридов более 500 мг/дл. Механизм развития ХП связывают с токсическим воздействии на ткань ПЖ высоких концентраций свободных жирных кислот, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови.
Клинические проявления ХП
Наиболее часто встречаемыми клиническими синдромами при ХП являются:
1. Болевой синдром
Боль может встречаться как при обострении, так и в фазу ремиссии ХП. Боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Более чем у половины больных боли крайне интенсивные.
Можно выделить следующие механизмы развития болей при ХП:
На поздних стадиях ХП, с развитием фиброза, боли уменьшаются и через несколько лет могут исчезнуть. Тогда на первый план выходят проявления экзокринной недостаточности.
2. Синдром внешнесекреторной недостаточности
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ проявляется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Клинически она проявляется:
Довольно быстро развивается синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, проявляющийся:
Позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза.
В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы:
3. Синдром билиарной гипертензии
Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30% больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Причинами синдрома являются – увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология БДС (конкременты, стеноз).
4. Синдром эндокринных нарушений
Выявляется примерно у 1/3 больных. В основе развития данных нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата ПЖ, вследствие чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.
5. Симптомы, обусловленные ферментемией
Диагностика ХП
I. Данные объективного обследования
II. Инструментальные методы диагностики
III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
1. Клинический анализ крови (при обострении ХП может встречаться лейкоцитоз, ускорение СОЭ. при развитии белково–энергетической недостаточности – анемия).
2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы:
Иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале на сегодняшний день является «золотым стандартом» – самым информативным из неинвазивных методов диагностики экзокринной недостаточности ПЖ. Этот фермент абсолютно специфичен для ПЖ, не разрушается при прохождении через ЖКТ и, что немаловажно, на результаты теста не влияет заместительная фарментная терапия. Экзокринная недостаточность диагностируется при снижении эластазы 1 ниже 200 мкг/г кала.
3. Другие ферменты поджелудочной железы. Высокочувствительными и специфичными тестами, свидетельствующими об обострении заболевания, являются повышение активности сывороточной липазы, а также сывороточного трипсина и уменьшение концентрации ингибитора трипсина. Однако при выраженном фиброзе ПЖ уровень ферментов в сыворотке крови даже при обострении заболевания может быть нормальным или низким.
4. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
Лечение ХП
Поскольку ведущим патогенетическим механизмом при ХП является активация собственных ферментов, основной мишенью патогенетической терапии будет являться именно внешнесекреторная функция ПЖ. Что важно, снижения собственной секреции ПЖ мы должны добиваться не только при обострении, но и в ремиссии ХП. Это необходимо и для лечения панкреатической боли, и для снижения степени воспаления в ПЖ.
Основными стимуляторами секреции ПЖ являются соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения, алкоголь. Важно максимально уменьшить влияние этих факторов на ПЖ.
Диетотерапия
Алкоголь исключается на всех стадиях ХП вне зависимости от причины его развития. Также исключают соленую, жареную и жирную пищу. При обострении ХП в первые 2 дня рекомендован голод. Разрешается только прием жидкости в количестве 1,0—1,5 л в сутки (5—6 раз по 200 мл). Назначают щелочную минеральную воду без газа, отвар шиповника, некрепкий чай.
По мере улучшения состояния (обычно на 2–3–й день от начала обострения) можно медленно расширять диету. При этом важно соблюдать основные принципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулирую панкреатическую и желудочную секрецию, перорально питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей. При легких обострениях назначают овсяную или рисовую каши на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу.
Фармакотерапия
Принципы лечения панкреатической боли
1. Диета и исключение алкоголя!
3. Панкреатические ферменты. Для купирования панкреатической боли необходимо высокое содержание липазы и трипсина. Важным является исключение желчных кислот в ферментном препарате.
Таким требованиям удовлетворяет ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000. Препарат содержит в каждой таблетке свиной панкреатин с энзимной активностью: липазы 20000 ЕД Ph.Eur., амилазы 12000 ЕД Ph. Eur., протеазы 900 ЕД Ph. Eur. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Входящие в его состав панкреатические ферменты (липаза, α–амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстринов и моносахаридов, снижая таким образом стимулирующее влияние пищи на секрецию ПЖ. Трипсин также подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая аналгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой, что также повышает эффективность данного препарата. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30–45 мин. после приема.
Очень важен правильный режим приема препарата. Так, для купирования болевого синдрома ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 необходимо назначать в период голодания по 1 таблетке каждые 3 часа или по 2 таблетки каждые 6 часов (1–3 дня), а после возобновления приема пищи – по 1 таб. за 20–30 мин. до еды. А для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПАНЗИНОРМ ФОРТЕ 20000 назначается по 1–2 таблетке вместе с едой.
4. Соматостатин и октреотид назначаются в основном при тяжелых обострениях ХП и при ОП.
5. Антисекреторные препараты. С целью снижения секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), или Н2–блокаторы (ранитидин), алюминий содержащие антациды (рутацид), связывающие желчные кислоты.
Заместительная полиферментная терапия
Для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как правило, применяют высокоактивные ферментные препараты, содержащие большие дозы энзимов (не менее 10 000 ЕД липазы). Заместительная терапия необходима при заболеваниях, сопровождающихся атрофией более чем 90% паренхимы органа [10]. Доза ферментов зависит от степени внешнесекреторной недостаточности, а также от способности пациента соблюдать диету. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы однократная доза ферментов составляет от 10 000 до 20 000, а иногда – до 30 000 ед. липазы. Эффективность терапии оценивается клинически и лабораторно (копрологическое исследование, экскреция жира с калом, эластазный тест). Доказанной эффективностью в отношении коррекции экскреторной функции ПЖ обладает ПАНЗИНОРМ 10000. Препарат выпускается в форме капсулы, каждая содержит панкреатин в виде пеллет, с активностью липазы 10000 ЕД Ph. Eur, амилазы не менее 7200 ЕД Ph. Eur., протеазы не менее 400 ЕД Ph. Eur. Препарат обладает высокой ферментной активностью. ПАНЗИНОРМ 10000 принимают по 1–2 капсулы во время еды 3 р/сут.
При правильно подобранной дозе ферментов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. ПАНЗИНОРМ 10000 при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.
Инфузионная и дезинтоксикационная терапия
При тяжелых обострениях в течение первых дней обострения показано в/в введение жидкости 3 и более л/сут.: реополиглюкин (400 мл/сут.), гемодез (300 мл/сут.), 10% раствор альбумина (100 мл/сут.), 5–10% раствор глюкозы (500 мл/сут.), что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока.
Хронический панкреатит: диагностика и лечение
Хронический панкреатит — это группа заболеваний, для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженно
Хронический панкреатит — это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности [1]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В литературе последних лет представлены публикации, в которых приводятся мнения некоторых исследователей о стадиях течения (прогрессирования) хронического панкреатита. Согласно одной из них [6], выделяются начальный период заболевания, стадия внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы и осложненный вариант течения хронического панкреатита — опухоли этого органа; однако, по-видимому, возможны и другие варианты течения хронического панкреатита.
Клинические проявления хронического панкреатита
Анализ медицинских документов больных, направляемых из амбулаторно-поликлинических учреждений в стационар для дальнейшего обследования и лечения с предварительным диагнозом «панкреатит» («обострение хронического панкреатита»), и историй болезни больных, которым в результате проведенного обследования в качестве основного был поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита», показал, что нередко оба диагноза не соответствуют истине. Установлено, что в одних случаях данных, свидетельствующих о наличии хронического панкреатита, вообще не было, а в других — речь шла о хроническом панкреатите в стадии ремиссии. Обратиться к врачу за медицинской помощью, как показало обследование, пациентов вынудили обострение язвенной болезни, обострение хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита или других заболеваний, изучению сочетания которых с хроническим панкреатитом посвящены лишь единичные исследования [2, 11].
Анализ историй болезни пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что и сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются важнейшей частью первоначального обследования. От них в значительной степени зависит выбор наиболее важных для конкретного больного лабораторно-инструментальных методов, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также возможные основные или сопутствующие заболевания.
Основные симптомы обострения хронического панкреатита: более или менее выраженные (иногда интенсивные) приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с возникновением стеатореи и с последующим уменьшением массы тела (не всегда различные симптомы, в том числе частота их появления и интенсивность, рассматриваемые в качестве возможных признаков хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).
При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота [5]. Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы. У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо–Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена), симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы), симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота), реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.
При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен. Появление жировых некрозов может привести впоследствии к травматизации протоков поджелудочной железы с появлением в этих участках псевдокист поджелудочной железы. Нередко лишь при увеличении последних в размерах возможно появление клинической симптоматики (чаще всего болей в верхней половине живота).
При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета.
Диагностика. В принципе для диагностики обострений хронического панкреатита, в том числе и возможных осложнений этого заболевания, обычно рекомендуется использовать также следующие методы:
Невольно возникает вопрос о доступности некоторых из этих методов. Вполне понятно, что ряд указанных выше обследований может быть проведен (ввиду различных причин) лишь в условиях специализированных стационаров. Однако всегда ли нужно использовать все вышеперечисленные методики, когда возникает подозрение на обострение хронического панкреатита (в том числе и с целью исключения или выявления хронического панкреатита в стадии ремиссии) и его осложнений? Очевидно, что на практике необходимо использовать прежде всего те методы, которые доступны в конкретном медицинском учреждении. В сомнительных случаях следует направлять больных в специализированные стационары.
Основные клинические симптомы, считающиеся характерными для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, боли, возникающие чаще в верхней половине живота, снижение массы веса, стеаторея. При оценке уровня амилазы необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, возникает и прогрессирует вследствие нарушения гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем. Нередко о первых признаках появления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно судить лишь на основании данных микроскопического исследования кала больных. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале больных можно выявить признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея).
Известно, что стеаторея (появление в кале значительного количества непереваренных триглицеридов вследствие недостаточного поступления в двенадцатиперстную кишку липазы) возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой. Однако у части больных появление клинических симптомов возможно и при значительно меньшем уровне секреции липазы (15–20%), что в значительной степени зависит от состава пищи, его объема и других факторов, в том числе и от лечения некоторыми медикаментозными препаратами, а также от наличия у некоторых больных «внепанкреатического» заболевания. При этом отмечается увеличение объема кала, последний становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно.
Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина).
Появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы, что обычно рассматривается в качестве типичного признака амилореи.
Одним из доступных, эффективных, не обременительных для больных методов обследования в настоящее время считается УЗИ. О наличии хронического панкреатита, по данным УЗИ, обычно судят при выявлении неоднородности паренхимы поджелудочной железы, диффузном повышении эхогенности, нечеткости и неровности контуров этого органа.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что, в отличие от хронического панкреатита, острый панкреатит чаще всего имеет умеренное, непрогрессирующее течение (после устранения острого «приступа»). Возникновение внешнесекреторной и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы возможно в 10–15% случаев при тяжелом остром некротическом панкреатите [8]. Необходимо также помнить, что наиболее частые причины развития острого панкреатита — заболевания желчных протоков (38%) и злоупотребление алкоголем [12, 17].
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может появиться не только у больных хроническим панкреатитом (наиболее часто) и муковисцидозом (кистозным фиброзом), но и после резекции желудка по поводу рака и резекции поджелудочной железы по поводу стойкой гиперинсулинемической гипогликемии новорожденных, при воспалительных заболеваниях кишечника, при целиакии (глютеновой энтеропатии, спру), сахарном диабете, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), синдроме Шегрена, недостаточности энтерокиназы, при так называемом синдроме «избыточного бактериального роста в тонкой кишке», при различных заболеваниях, в результате которых возникает блокада протоков панкреатодуоденальной зоны конкрементами, а также нарушениях, появляющихся после гастрэктомии, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Наблюдения показывают, что речь может идти и о других заболеваниях, выходящих на первый план, ухудшающих состояние и сокращающих сроки жизни больных. Своевременное выявление этих заболеваний и адекватное лечение имеют немаловажное значение. Известны случаи, когда за медицинской помощью обращаются больные, у которых хронический панкреатит находится в стадии ремиссии, в то время как ухудшение их состояния в тот или иной период может быть обусловлено другим заболеванием, что необходимо также учитывать при обследовании.
Терапия хронического панкреатита. Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной степени зависит от выраженности его обострения (в том числе и от наличия или отсутствия различных осложнений), проявляющегося различной, более или менее выраженной симптоматикой в болевом, диспепсическом, гипогликемическом, так называемых «метаболическом» и/или «желтушном» вариантах. Нередко достаточно точно определить тот или иной клинический вариант не удается.
Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:
Появление осложнений хронического панкреатита в значительной степени определяет, по мере прогрессирования болезни, и нередко существенно изменяет (усиливает) клинические проявления хронического панкреатита.
При выраженном обострении хронического панкреатита, как известно, в первые 2–3 дня больным рекомендуется воздерживаться от приема пищи, принимать гидрокарбонатно-хлоридные воды (боржоми и некоторые другие) по 200–250 мл до 5–7 раз в день (с целью ингибирования сокоотделения поджелудочной железой). В дальнейшем целесообразно в лечении больных использовать диету, разработанную для 5П стола. В случае необходимости в лечении больных применяются средства, предназначенные для энтерального и парентерального питания. Лишь при выраженном гастро- и дуоденостазе через тонкий резиновый зонд проводится непрерывная аспирация содержимого желудка. По мере улучшения состояния рацион больных постепенно расширяется (до 4–5 раз в сутки), прежде всего увеличивается количество белков. Больным не рекомендуется употреблять жирную и острую пищу, кислые сорта яблок и фруктовых соков, алкогольные и газированные напитки, а также продукты, способствующие или усиливающие явление метеоризма.
В принципе в лечении больных хроническим панкреатитом, в зависимости от их состояния, используются различные лекарственные средства: уменьшающие секрецию поджелудочной железы, чаще всего антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин и др.); ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.); ферментные препараты (при обострении хронического панкреатита), при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в период голодания (в первые 3 дня) и по одной капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи. В эквивалентных дозировках могут применяться и другие ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты [3]: сандостатин и др.; средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол и др.); спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал и др.), обезболивающие средства (баралгин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), антибиотики, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин, 5–10% раствор глюкозы и др.) и др.
Ферментные препараты широко используются в лечении больных хроническим панкреатитом с целью торможения секреции поджелудочной железы по принципу так называемой «обратной связи» — повышенная концентрация ферментных (энзимных) препаратов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкого кишечника ведет к снижению выделения холецистокинина, которому в последнее время отводится значительная роль в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы (продукции ферментов). Замечено, что использование ферментных препаратов в лечении больных хроническим панкреатитом у части из них дает возможность уменьшить частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома [15]: ингибирование (торможение) секреторной функции поджелудочной железы позволяет снизить внутрипротоковое давление и соответственно уменьшить интенсивность болевого синдрома. Использование ферментов поджелудочной железы до настоящего времени остается основным методом устранения и мальабсорбции.
Для лечения больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы разработан ряд медикаментозных препаратов, среди которых значительное место отводится ферментным (для проведения заместительной терапии), содержащим значительное количество липазы (до 30 000 ЕД на однократный прием пищи с целью улучшения прежде всего всасывания жиров). Они покрыты специальной оболочкой (внутри которой находятся небольшие по размерам микротаблетки или гранулы), предохраняющей ферменты, прежде всего липазу и трипсин, от разрушения желудочным соком. Эта оболочка быстро разрушается в двенадцатиперстной кишке, а в начальном отделе тощей кишки происходит быстрое «освобождение» ферментов и активация их в щелочной среде. Для этих ферментных препаратов характерно отсутствие желчных кислот, которые способны усиливать секрецию поджелудочной железы и даже могут способствовать появлению диареи.
Заместительная терапия показана при выделении с калом более 1,5 г жира в сутки, а также при наличии стеатореи у больных с диспепсическими проявлениями (поносами) и/или с потерей (снижением) массы тела. При лечении больных с резко выраженной стеатореей (обильный «блестящий» кал) начальная (разовая) доза липазы должна быть не менее 6000 ЕД, при необходимости ее увеличивают до 30 000 ЕД в сутки [3].
В последнее время наиболее часто в лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в России используются панцитрат и креон.
В принципе доза ферментного препарата определяется с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нозологической формы заболевания. Суточная доза ферментного препарата для взрослых больных чаще всего составляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД. Однако при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы доза ферментного препарата увеличивается в зависимости от суточной потребности, что в определенной степени зависит и от массы тела больного. Продолжительность лечения ферментными препаратами определяется лечащим врачом и зависит от состояния больных. Некоторые исследователи [10, 12, 13] рекомендуют назначать ферментные препараты курсом на 2–3 мес с последующим проведением поддерживающей терапии еще в течение 1–2 мес до полного исчезновения симптомов. Очевидно, что для повышения эффективности ферментных препаратов больным целесообразно рекомендовать принимать и препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке (см. ниже).
К сожалению, 5–10% больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не реагируют или слабо реагируют на лечение ферментными препаратами [7]. Известно, что при обострении хронического панкреатита возможно более или менее выраженное снижение продукции бикарбонатов, следствием которого является нарушение «защелачивания» в двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому в лечении больных со внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелусил лак) для нейтрализации кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапевтических дозировках для ингибирования соляной кислоты (предупреждение инактивации ферментов в двенадцатиперстной кишке). Назначение этих препаратов позволяет повысить эффективность ферментной терапии, в том числе и усилить действие липазы. Снижение желудочной кислотности увеличивает процент жиров, находящихся в эмульгированном состоянии и становящихся более доступными для воздействия липазы.
При решении вопроса о целесообразности/нецелесообразности использования антацидных препаратов в лечении больных, страдающих внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, необходимо учитывать следующий факт: антацидные комбинированные средства, содержащие в своем составе магний или кальций, уменьшают эффективность действия ферментных препаратов.
С целью компенсации так называемой «питательной» недостаточности целесообразно использовать среднецепочечные триглицериды, в частности трикарбон, а также витамины группы В и жирорастворимые витамины А, D, E, K.
Для лечения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы многие врачи продолжают применять и панкреатин. Стандартное лечение панкреатином в дозе до 8 таблеток, принимаемых во время еды, позволяет остановить азоторею и уменьшить (но не полностью прекратить) стеаторею [16]. У большей части больных при такой терапии достигается вполне удовлетворительное состояние питания и относительно асимптомное «течение» внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В подобных случаях дополнительное включение в лечение больных антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин) или ингибиторов протонного насоса (к стандартному лечению панкреатином) у большинства больных быстро устраняет (значительно снижает) стеаторею и облегчает мучительную диарею. Аналогичных результатов позволяет достичь использование в лечении больных гидрокарбонатов.
Следует отметить, что при прогрессировании хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы постепенно может развиться и внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Такие факторы, как нарушение питания, включая белковую недостаточность, вызывающие непосредственно прямое или косвенное повреждающее действие на поджелудочную железу, могут поражать и эндокринную часть этого органа [9]. Это объясняется тем, что внешнесекреторная и внутрисекреторная части поджелудочной железы тесно связаны и влияют друг на друга в процессе жизнедеятельности органа в целом.
В терапии эндокринных нарушений, возникающих у части больных хроническим панкреатитом, необходимо учитывать вероятность возникновения гипогликемии и «калорийной» недостаточности, что свидетельствует о нецелесообразности ограничения в рационе больных количества углеводов. Необходимо также помнить, что употребление алкогольных напитков повышает вероятность развития гипогликемии — это следует учитывать при подборе дозировок инсулина.
Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.