Хроническое заболевание печени что это значит

Хронические заболевания печени – «вторая эпидемия нашего века»

Болезни печени выходят на одно из первых мест по распространенности и в настоящее время являются пятой по частоте причиной смертности населения во многих развитых странах. Рост заболеваемости хроническими заболеваниями печени называют «второй эпидемией нашего века» после «эпидемии» сердечно-сосудистой патологии.

Хронические заболевания печени имеют прогрессирующее течение. Независимо от причины заболевания печени, выделяют две основные стадии в его развитии: стадия хронического гепатита и стадия цирроза печени. На стадии цирроза печени развиваются такие опасные для жизни осложнения, как печеночная недостаточность, внутреннее кровотечение. Наличие цирроза печени предрасполагает к развитию первичного рака печени.

В связи с бесконтрольным применением различных медикаментов участилось развитие лекарственных форм хронических заболеваний печени. Другие поражения печени (аутоиммунные, генетически обусловленные) встречаются значительно более редко.

Почему растет частота хронических заболеваний печени?

Нарастание частоты хронических заболеваний печени связано с ростом инфицированности населения вирусами гепатита «В» и «С» (особенно в последние десятилетия XX века), увеличением употребления алкоголя, а также «эпидемией» ожирения, наблюдающейся во всем мире.

Если заболеваемость острыми вирусными гепатитами снижается, то невероятно быстро растет число больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени. Это связано с пиком распространения наркомании в 90-ые годы, отсутствием тестирования донорской крови на вирус гепатита «С» до 1990 года, поскольку этот вирус только в 1989 году был впервые идентифицирован. Так как цирроз печени развивается в среднем через 20-30 лет после инфицирования вирусами гепатита, сейчас наблюдается пик выявления инфекции на стадии цирроза печени.

Течение хронического вирусного гепатита, как, впрочем, всех хронических заболеваний печени, характеризуется длительным отсутствием симптомов болезни. Многие годы пациент может чувствовать себя абсолютно здоровым, или отмечать только повышенную утомляемость. «Молчание» печени связано, с тем, что ее ткань не имеет нервных окончаний. Боль в правом подреберье, где располагается печень, при хронических гепатитах и циррозе печени наблюдается редко и может быть обусловлена сопутствующим поражением желчного пузыря, либо располагающихся близко 12-перстной кишки, толстой кишки. Второй причиной «молчания» печени является значительные компенсаторные возможности этого уникального органа. Печеночные проявления болезни, такие как желтуха, кожный зуд, увеличение печени и селезенки, как правило, появляются только на стадии тяжелого цирроза печени. Длительное отсутствие печеночных симптомов является основной причиной позднего выявления заболевания печени.

В подавляющем большинстве случаев хронический гепатит или цирроз печени выявляются при «случайных» обследованиях (перед операцией, при диспансеризации и др.) у пациентов, которые даже не подозревали о наличии у себя болезни печени. Регистрируемая в настоящее время частота хронических заболеваний представляет собой лишь верхушку огромного айсберга, то есть она существенно ниже истинной распространенности патологии печени.

Кому необходимо обратиться к гепатологу?

— Всем, у кого выявлено носительство вирусов гепатита «В» или «С»
— Всем, у кого выявлено увеличение печени
— Всем, у кого выявлены отклонения печеночных показателей в биохимическом анализе крови
— Всем лицам, регулярно употребляющим алкоголь
— Всем пациентам, которые длительно страдают ожирением, сахарным диабетом
— Всем пациентам, у которых выявляется немотивированные слабость, недомогание, боли в суставах, мышцах, высыпания на коже по типу васкулита, отклонения в анализах крови и диагноз заболевания у которых остается не ясным.

Все более частое в медицинской практике случайное выявление вирусных заболеваний печени, в том числе на стадии цирроза печени, свидетельствует о недостаточности законодательно утвержденного обязательного обследования на носительство вирусов гепатита только у определенных групп лиц. К таким группам относят пациентов, госпитализирующихся в стационар, пациентов перед оперативным вмешательством и эндоскопическими исследованиями, а также беременных и лиц, относящихся к группам риска инфицирования.

Обследование на наличие носительства вирусов гепатита «В» и «С» всех лиц, обращающихся в лечебные учреждения, позволит диагностировать заболевание на более ранней стадии, пока вирусная инфекция не привела к необратимым изменениям – развитию цирроза печени и его осложнений, к раку печени.

Особенно важно обследование на носительство молодых пациентов, которые являются наиболее активными источниками распространения инфекции при половых контактах. Женщин детородного возраста важно обследовать не столько во время беременности, сколько на стадии ее планирования. Это позволит провести лечение до беременности и снизить частоту инфицирования среди новорожденных. У лиц молодого возраста эффективность противовирусного лечения наиболее высока.

распространения вирусов гепатита!

Источник

Цирроз печени: причины, симптомы, стадии, лечение

Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся необратимым замещением паренхимы печени рубцовой соединительной тканью с постепенной утратой органом своей функции, его уплотнением и сморщиванием.

Патология может быть вызвана вирусной инфекцией, интоксикацией организма, наследственными и аутоиммунными нарушениями, поражением других структур гепатобилиарной системы. Без помощи врачей болезнь прогрессирует и через несколько лет приводит к смерти пациента от развившихся осложнений.

Терапия цирроза печени включает прием лекарственных препаратов для облегчения симптомов и коррекции сопутствующих нарушений. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая трансплантация органа, однако проводится операция в крайних случаях.

Причины цирроза печени

Одной из самых распространенных причин цирроза печени, особенно у мужчин, считается злоупотребление алкоголем. Часто фиброз органа развивается в исходе других заболеваний гепатобилиарной системы – вирусных и токсических гепатитов, обструкции или воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.

Классификация

Симптомы и стадии цирроза печени

Диагностика

Диагностикой и лечением цирроза печени занимается врач-гастроэнтеролог. В ходе беседы с пациентом он выявляет предрасполагающие факторы к развитию патологии, такие как прием алкоголя или лекарственных препаратов, неправильное питание, вредные условия труда, наследственная предрасположенность, другие хронические болезни.

Наружный осмотр и пальпация правого подреберья позволяют обнаружить объективные признаки цирроза печени – желтушность кожи, слизистых оболочек, увеличение печени, бугристость ее края и уплотнение.

Лечение цирроза печени

Всем пациентам с поражением печени рекомендованы отказ от алкоголя, ограничение физической нагрузки и диета с исключением жирной, тяжелой, содержащей большое количество белка, пищи. Также необходимо пересмотреть медикаментозную терапию хронических заболеваний, если она проводилась. Важно установить причину патологических изменений в органах гепатобилиарной системы и устранить ее.

Консервативное лечение цирроза печени включает применение гепатопротекторов, бета-адреноблокаторов, препаратов натрия и урсодезоксихолевой кислоты. Дополнительно производятся профилактика остеопороза и тромбозов препаратами кальция и цинка, витамином Д, бифосфонатами, симптоматическое лечение зуда, контроль и терапия анемии.

При декомпенсированном циррозе печени больного госпитализируют в стационар под круглосуточное наблюдение врачей, так как высок риск летального исхода.

Прогноз при циррозе печени зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен, и осложнений, которые успели появиться на момент начала лечения.

Источник

Хронические заболевания печени

Хронические заболевания печени — целый ряд хронических поражений печени различной этиологии и симптоматики. Наиболее распространенной формой поражения печени считается хронический гепатит вирусной этиологии, более редко у больных диагностируют следующие патологии: лекарственный и аутоиммунный гепатит, алкогольное поражение печени, холестатические формы поражения, неалкогольный стеатогепатит, возникший на фоне сахарного диабета или ожирения, болезнь Вильсона-Коновалова. В последние годы растет число больных различными формами поражения печени. Однако инновационные подходы к лечению хронических болезней печени и новые разработки лекарственных препаратов дают хорошие прогнозы для больных.

Хронические заболевания печени могут спровоцировать самые разные причины:

Хронические наследственные заболевания

Заболевания, которые имеют наследственную этиологию, встречаются редко. Поэтому иногда даже после многократного обследовании распознать их и поставить правильный диагноз врачу не удается. Наиболее распространенными наследственными патологиями печени считаются синдром Жильбера, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз.

Гемохроматоз

Гемохроматоз является хронической болезнью аутосомно-рецессивного наследования, для которой характерно нарушение обмена железа, избыточное его всасывание в кишечнике, повышение содержания в крови и отложение в тканях с последующим нарушением функций печени. На ранних стадиях для хронической болезни характерны такие симптомы, как слабость, чрезмерная утомляемость, потеря веса. Позже к симптоматике заболевания присоединяются пигментация кожи, цирроз и сахарный диабет.

Основной целью лечения этого заболевания считается удаление из организма избытка железа. Хороший результат показывает процедура кровопускания. Для лечения хронической болезни применяются также препараты, которые способствуют быстрому удалению из организма железа. Они также препятствуют возникновению цирроза печени.

Болезнь Коновалова-Вильсона

Болезнь Коновалова-Вильсона также считается наследственным заболеванием. Она обусловлена чрезмерным всасыванием в кишечнике меди, а также постепенным снижением синтеза белка церулоплазмина в печени. В результате происходит чрезмерное накопление меди в крови, а также ее отложение в тканях с печени, почек, ЦНС, роговицы. Для клинической картины хронической болезни характерно сочетание симптомов поражения органа, психических и неврологических расстройств. На ранних этапах развития хронической болезни могут проявляться симптомы гепатита, спленомегалия, гепатомегалия.

Чем сильнее прогрессирует хроническая болезнь, тем быстрее появляются симптомы функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Наиболее типичным симптомом этой болезни можно назвать отложение зеленовато-бурого пигмента, который содержит медь в роговице. Лечение хронической болезни направлено на активное выведение из организма избытка меди, что достигается за счет специальной диеты.

Лечение хронических болезней печени

Избавиться от хронической болезни без строгого соблюдения специальной диеты практически невозможно. Тяжелая пища неизбежно оказывает чрезмерную нагрузку на печень. Поэтому на время лечения категорически рекомендуется исключить из рациона жирные, жареные, сильно соленые блюда, кофе и алкоголь. Врач также может посоветовать соблюдать диету № 5.

Разумеется, при лечении обойтись без медикаментозной терапии невозможно. В схеме лечения обычно присутствуют гепатопротекторы, которые принято подразделять на пять видов: гепатопротекторы на основе расторопши, животного происхождения, содержащие эссенциальные фосфолипиды, препараты разных групп и урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Последний препарат считается одним из самых действенных при лечении хронических болезней печени.

Одной из основных целей урсодезоксихолевой кислоты считается надежная защита органа. Кислота встраивается в мембраны клеток органа и тем самым предохраняет их от негативно воздействия токсичных мицелл. Таким образом с помощью этого препарата уменьшается воспаление и прекращается гибель клеток органа. УДХК также оказывает мощный антиоксидантный эффект, так как благодаря ей клетки печени не гибнут из-за окисления.

Прием УДХК восстанавливает нормальный отток желчи. Кислота существенно уменьшает количество токсичных кислот как в печени, так и в кишечнике. В связи с этим исчезает необходимость сдерживать искусственным образом образование желчи. Желчь легко и быстро выходит из печени в желчный пузырь, а оттуда сразу попадает в кишечник. Нормально функционирующий желчеотток способствует уменьшению размеров органа и нормальному пищеварению.

Благодаря регулярному приему УДХК снижается уровень холестерина, поскольку он меньше синтезируется. В свою очередь это способствует уменьшению желчных камней и предотвращению их появления в дальнейшем. Кислота также оказывает положительное влияние на иммунитет, поскольку нормализует иммунные реакции. Благодаря этому снижается вероятность того, что иммунитет может начать действовать против своих клеток.

Остеопатическое лечение

Высокую эффективность в лечении хронических болезней печени показали методы остеопатии. Стоит отметить, что остеопатическое лечение всегда подбирается индивидуально в каждом случае. Поэтому составить перечень рекомендаций для лечения той или иной болезни почти невозможно. Остеопат в целом воздействует на организм, стараясь устранить причины, вызвавшие хроническую болезнь. Манипуляции, которые врач осуществляет с органом, благоприятно влияют на его метаболизм и роль в пищеварительной, иммунной и эндокринной системах.

Существует также ряд противопоказаний, при которых остеопатическое лечение не рекомендуется назначать. Врачу-остеопату следует быть предельно острожным или вовсе отказаться от лечения, если у больного наблюдаются потеря веса, лихорадка, анорексия, цервикальная аденопатия, печеночный шум, нерегулярная и слишком болезненная подпеченочная пальпация, гепатомегалия, спленомегалия.

Остеопатическое лечение основывается на стимуляции и растяжении прикреплений печени, а также освобождении желчных протоков. Работа врача на глубоких подреберных прикреплениях органа производится через ребра и печень. Например, чтобы осуществить растяжение правой треугольной связки, нужно немного поднять орган за правый край, после чего дать ему вернуться в исходное положение. Во время возвратной фазы произойдет растяжение связки. Во время лечения этой связки с помощью остеопатии врач работает сразу в трех плоскостях: фронтальной, поперечной и сагиттальной. Для лечения врачи используют следующие приемы: отдача, непрямые техники, индукция, комбинированные техники.

Отдача

Эта техника обычно выполняется при поднятии печени, когда пациент пребывает в положении сидя. Врач встает за пациентом и располагает кисти рук под правым реберным краем. Затем он очень осторожно поднимает печень и быстро ее опускает. При этом способ поднятия органа зависит от того, на какой именно связке концентрируется врач. Если это коронарная связка, нужно положить пальцы непосредственно на середину печени, после чего надавить кзади-кверху. Для воздействия на левую треугольную связку, стоит расположить пальцы немного левее срединной линии и слабо надавить на печень кзади-кверху и затем влево.

Непрямые техники

Эти манипуляции осуществляются сразу в трех плоскостях при использовании ребер. Пациент лежит на спине, врач встает справа от него, кладет правую руку на латеральный реберный край, после чего левой рукой фиксирует правое плечо. Затем он надавливает на низ правых ребер по направлению к пупку, достигая предела реберной эластичности. Под конец манипуляции врачу необходимо соединить реберный маневр вместе с растяжением плеча, поскольку это усилит эффект растяжения прикреплений органа к плевре и диафрагме.

Комбинированная техника

Пациент находится в положении на спине, а врач удерживает правую сторону грудной клетки, приводя при этом согнутые ноги в ротацию. Больной может также занимать положение лежа на левом боку. В таком случае врач одной рукой растягивает его правое плечо кзади-кверху. Другой рукой остеопат легко надавливает на нижнюю часть грудной клетки сначала вниз, а потом по направлению к мечевидному отростку.

Индукция

Манипуляция обычно выполняется, когда пациент занимает положение сидя. При этом руки врача находятся непосредственно на печени. Остеопат пальцами надавливает на орган снизу под ребрами, после чего продолжает выполнять общую индукционную технику. Данная манипуляция эффективна, поскольку позволяет устранить ограничения нескольких органов сразу: правой почки, печеночной флексуры, малого сальника, экстрапеченочных желчных протоков и других.

Схема лечения хронической болезни печени с учетом вышеописанных техник может быть следующей. Обычно лечение начинается с использования приемов ее поднятия, которые мобилизуют все ее прикрепления и предоставляют возможность оценить состояние тканей органа. После нескольких сеансов мобилизации врач приступает к выполнению техник отдачи и приемам, которые освобождают экстрапеченочные желчные протоки. На следующем этапе повторно тестируются все сочленения органа. Если на этой стадии лечения сох раняется выраженное ограничение органа, нужно сосредоточить внимание на его устранении.

Источник

Лечение заболеваний печени

Печень – один из самых важных многофункциональных органов организма человека. Эта крупнейшая пищеварительная железа, выполняющая внешне- и внутрисекреторные функции, принимает активное участие во многих жизненных процессах, выдерживает достаточно серьезные нагрузки и обладает способностью к активной регенерации. Однако в определенных ситуациях могут произойти серьезные функциональные сбои в ее работе, влекущие за собой развитие заболеваний, имеющих весьма серьезные последствия для функционирования всего организма.

Роль печени в организме человека

Печень – это крупный железистый орган, составляющий 1/50 массы тела взрослого человека. Он располагается в брюшной полости, под диафрагмой, в области правого подреберья. Орган выполняет следующие функции:

В силу своей многофункциональности и морфофизиологических особенностей печень становится основным объектом поражения (органом-мишенью) при различных инфекционных и соматических заболеваниях.

Самые распространенные болезни печени

Заболевания печени – это достаточно обширная группа, включающая в себя поражения различных структур, не выходящих за пределы данного органа.

В эту группу патологий входят:

Симптомы заболеваний печени

Наиболее характерные симптомы заболеваний печени:

У некоторых пациентов выявляются кожные высыпания, отмечается рвота, нестабильность стула, тошнота, изменение цвета кала и мочи, развиваются симптомы гиповитаминоза.

Признаки поражения печени, свидетельствующие о необратимых изменениях в организме:

Нередко из-за полного отсутствия болезненности симптомы заболеваний печени долго остаются незамеченными. В таких случаях признаки патологий дают о себе знать только на стадии печеночной недостаточности, фиброза или цирроза.

Нехарактерные признаки заболевания печени:

Лечение заболеваний печени

Лечение заболеваний печени проводится в комплексе, предусматривающем применение лекарственных препаратов и немедикаментозных методик. Больным, у которых выявляются объективные и субъективные признаки заболевания печени, могут быть противопоказаны вакцинации, физиотерапевтические процедуры и солнечные ванны. В данной ситуации очень важным условием является своевременное лечение сопутствующих патологий.

Немедикаментозное лечение. Как правило, универсально и не зависит от признаков и симптомов заболевания. Оно включает:

Медикаментозная терапия. При вирусных гепатитах может назначаться этиотропная терапия, направленная на уничтожение возбудителя, в остальных случаях проводится коррекция нарушенных функций органа. Симптоматическое лечение заболеваний печени обычно включает в себя применение средств, способствующих регенерации печеночной ткани, пищеварительных ферментов, пробиотиков, желчегонных, противовоспалительных ЛС, витаминов, антидотов, препаратов антифиброзного действия.

Среди многообразия лекарственных средств, использующихся для профилактики и в комплексном лечении болезней печени, отдельное место занимают гепатопротекторы. Данные препараты, оказывающие избирательное влияние на печень, повышают ее устойчивость к действию патогенных факторов, стимулируют репаративно-регенеративные процессы, нормализуют функциональную активность органа.

В том случае, если лечение печени лекарственными препаратами не дало желаемого эффекта, при развитии цирроза или карциномы печени пациенту может быть назначена операция (сегментарная резекция, гепатэктомия, трансплантация).

Фосфоглив* – препарат для восстановления и поддержания функции печени

Фосфоглив* – гепатопротектор комплексного действия. Препарат содержит в своем составе 2 активных компонента: эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновую кислоту.

Эссенциальные фосфолипиды. Представляют собой природные жировые соединения, реконструирующие поврежденные мембраны гепатоцитов. Данные вещества не позволяют ферментам и другим биологически активным субстанциям покидать клетки печени, нормализуют липидный и белковый обмен, улучшают микроциркуляцию и способствуют восстановлению запасов энергии.

Глицирризиновая кислота. Обладает выраженными антиоксидантными, противовоспалительными и антифибротическими свойствами.

Действуя в комплексе, эти два компонента препарата взаимно усиливают и дополняют друг друга, повышая эффективность лечения заболеваний печени.

Принимать Фосфоглив* следует в целях профилактики и лечения заболеваний печени.

Профилактика заболеваний печени

Профилактика заболеваний печени включает в себя целый комплекс мероприятий:

Пациентам, имеющим факторы риска, в качестве профилактики целесообразно проходить плановые диагностические обследования, позволяющие выявить серьезные гепатопатологии на самых ранних стадиях их развития и своевременно начать лечение. Людям, находящимися на диете, пациентам, нуждающимся в лечении препаратами, обладающими гепатотоксичными свойствами, а также лицам, вынужденным по роду своей профессиональной деятельности длительно контактировать с отравляющими веществами, рекомендуется профилактика заболеваний печени с применением гепатопротективных препаратов, например Фосфоглива*.

Источник

Хронические заболевания печени: диагностика и лечение

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

П роблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Основными этиологическими факторами гепатитов признаны инфицирование гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков и, в первую очередь, алкоголя и лекарств. В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не удается уточнить причины их развития. Кроме того, некоторые заболевания печени на определенном этапе их развития имеют ряд общих клинических и морфологических признаков, свойственных гепатитам, что требует проведения дифференциальной диагностики между ними. К ним относятся первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, болезнь Вильсона–Коновалова, гемахроматоз, a ₁–антитрипсиновая недостаточность, ряд наследственных заболеваний, включая тезаурисмозы (болезни накопления), поражения печени при беременности, системных и инфекционных заболеваниях.

В оценке хронического гепатита следует учитывать 3 основных критерия: этиологию, патогенез, степень активности процесса, и, по возможности, отражать их в диагнозе (табл. 7). При вирусном ХГ необходимо также установить фазу развития вируса (репликации, интеграции). Наличие репликативной активности вируса определяет прогрессирование и тяжелый прогноз болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами.

В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатита А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона–Коновалова, гемохроматоза, a ₁–антитрипсиновой недостаточности, а также маркеры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени (табл. 1).

Степень активности гепатита определяется на основании клинических данных (желтуха, геморрагический синдром, и др.), уровня АлАТ и выраженности воспалительно–некротического процесса по данным гистологического исследования биоптатов печени. Морфологическая классификация хронического гепатита любой этиологии предусматривает выделение персистирующего (портального), активного (различной степени активности) и лобулярного хронического гепатита.

Хронический персистирующий гепатит диагностируется при наличии гистиолимфоцитарной инфильтрации и склероза портальных трактов, сочетающихся в ряде случаев, с дистрофией гепатоцитов при сохранной пограничной пластинке и отсутствии некрозов гепатоцитов. В связи с тем, что наличие воспалительного инфильтрата в портальных трактах свидетельствует об определенной (минимальной) степени активности, в клиническом диагнозе термин «персистирующий гепатит» целесообразно заменить на «хронический гепатит минимальной активности».

При хроническом активном гепатите отмечается распространение воспалительного инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки и некрозы гепатоцитов. Степень активности гепатита зависит как от выраженности воспалительной инфильтрации, так и от объема некротических изменений паренхимы.

О хроническом лобулярном гепатите свидетельствуют воспалительные инфильтраты и очаги некроза гепатоцитов, сосредоточенные изолированно в дольках печени и без связи с портальными трактами.

Выделяют 4 степени активности хронического гепатита: минимальную, низкую (мягкую или слабовыраженную), умеренно выраженную и высокую. При этом используется полуколичественный индекс гистологической активности (ИГА), известный также, как индекс Knodel (табл. 2).

ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о минимальной; от 4 до 8 баллов – слабо выраженной (низкой); от 9 до 12 баллов – умеренной; и от 13 до 18 баллов – высокой степени активности хронического гепатита. При определении стадии заболевания рекомендуется оценивать наличие и выраженность фиброза.

Определенная роль в оценке функционального состояния печени принадлежит биохимическим тестам. Они используются как с диагностической целью, так и при контроле за эффективностью лечения острых и хронических заболеваний печени. Количество функциональных проб печени достаточно велико и спектр их непрерывно расширяется. Однако в повседневной врачебной практике используется ряд традиционных и доступных тестов, отражающих наличие активности процесса, холестаза, состояния синтетической функции гепатоцитов и вовлечение в патогенез гепатита иммунных и аутоиммунных реакций, а также позволяющих прогнозировать эффективность интерферонотерапии. Ориентировочная оценка биохимических показателей и их сочетаний представлена в таблице 3.

Всем больным хроническими гепатитами, независимо от этиологии и степени активности предписывается базисная терапия. Противовирусная терапия проводится по показаниям. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

Диета при ХВГ должна быть полноценной, содержащей 100–120 г белков, 80–90 г жиров, из них 50% – растительного происхождения, 400–500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Режим больных ХВГ должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

Особое место в базисной терапии отводится нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нормализации бактериального состава толстой кишки. С этой целью используется курсовое лечение антибактериальными препаратами, невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект. Может быть назначен внутрь один из следующих препаратов: ципрофлоксацин, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, интетрикс, нифудоксазид, бактисубтил в общепринятых дозах, продолжительностью курсового лечения 5–7 дней, с последующим приемом пробиотиков (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин и др. – один из препаратов) и/или пребиотиков (хилак форте – при поносах, лактулоза – при запорах) в течение 3–4 недель. Одновременно с антибактериальными средствами и биологическими препаратами назначаются ферментные препараты, в состав которых не входят желчные кислоты, так как они, как и многие холеретики (истинные желчегонные средства), могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяется индивидуально.

В базисную терапию целесообразно включать комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенное капельное введение гемодеза по 200–400 мл в течение 2–3 дней, возможно внутривенное введение 5% раствора глюкозы 500 мл с 5%–ным раствором аскорбиновой кислоты по 2–4 мл в течение 7–10 дней. В этот период уточняется этиология ХГ, определяется степень активности процесса и проводится отбор больных для проведения противовирусной терапии.

Антивирусный эффект интерферона осуществляется через индукцию определенных клеточных белков, которые угнетают размножение вируса. Механизм подавления репликации вирусов интерфероном до конца не ясен. Описаны два индуцибельных ферментативных пути, которые вовлечены в этот процесс угнетения репликации вирусов через нарушение трансляции вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК). В одном из этих вариантов интерферон индуцирует синтез специального фермента (2’,5’–олиго–А–синтетазы), который активируется двуспиральной РНК (вирусной) и катализирует синтез коротких олигомеров адениловой кислоты. Эти короткие олигомеры (тримеры и тетрамеры), активируют эндонуклеазу, называемую L или F, которая расщепляет вирусную м–РНК.

Второй путь осуществления антивирусной активности интерферона реализуется через другой индуцибельный фермент – протеинкиназу Р₁. Этот фермент также активируется двуспиральной РНК и катализирует фосфорилирование эукариотического инициирующего фактора (eIF–2 a ). Фосфорилирование фактора eIF–2 a блокирует дальнейшую инициацию трансляции, что в итоге блокирует вирусную репликацию.

Системы 2’,5’–олиго–А–синтетаза и Р₁ протеинкиназа являются основными известными сегодня механизмами, через которые интерферон угнетает репликацию вирусов. Но уже описаны и другие дополнительные компоненты, которые принимают участие в процессе угнетения вирусной репликации. Например, белок М_Х, который угнетает транскрипцию геномов некоторых вирусов.

Кроме индукции синтеза ферментов, интерферон оказывает воздействие на широкий спектр клеточных функций. Оно включает угнетение клеточного роста, воздействие на дифференциацию. Значительный эффект интерферон оказывает на иммунную систему: он усиливает экспрессию антигенов гистосовместимости на клеточной мембране, В–микроглобулина, естественную киллерную активность лимфоцитов, антителозависимую цитотоксичность. Основой всех этих эффектов является индукция интерфероном экспрессии клеточных генов, которые в норме зарепрессированы.

Сейчас установлено, что интерфероны являются цитокинами, которые передают регуляторный сигнал между клетками. Они связываются со специфическими рецепторами других клеток, активируя тканеспецифическую транскрипцию генов, которые кодируют белки, регулирующие клеточный рост и/или иммуномодулирующие функции.

В последние годы широкое распространение получили модифицированные (пегилированные) интерфероны–альфа, которые обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет вводить их 1 раз в неделю.

В лечении вирусных гепатитов широкое распространение получили синтетические аналоги нуклеозидов, оказывающие противовирусный и иммунномодулирующий эффект. Использование данных препаратов существенно повысило эффективность противовирусной терапии. Одним из таких препаратов является рибавирин, который применяется в комбинации с интерфероном–альфа при вирусном гепатите С. Механизм действия препарата недостаточно установлен, но предполагается, что он может блокировать внутриклеточное деление вирусов и является синергистом интерферона–альфа.

В терапии хронического вирусного гепатита В наряду с альфа–интерфероном используется также ламивудин. Данный препарат обладает очень высокой активностью в отношении подавления репликации HBV, так как блокирует действие обратной транскриптазы и вмешивается в построение цепи вирусной ДНК. Для максимального подавления репликации ДНК HBV взрослому пациенту достаточно однократного приема внутрь 100 мг в день в течение 12 и более месяцев.

Практические подходы к ведению больных вирусными гепатитами:

1. Отбор больных, нуждающихся в терапии.

2. Выбор препаратов, доз и продолжительности лечения.

3. Оценка эффективности в процессе и после окончания лечения.

4. Выяснение причин неудачи проводимого лечения.

5. Разработка тактики ведения больных, не ответивших на терапию.

Дозы препаратов, схемы и продолжительность лечения больных вирусными гепатитами определяются индивидуально с учетом генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки и наличия ряда других факторов, влияющих на исход лечения (возраст, ожирение, развитие цирроза печени, употребление алкоголя, наркотиков, наличие холестаза, избыточного количества Fe в печени и др.). В целом же представленные схемы терапии хронических вирусных гепатитов В и С позволяют достичь клинической ремиссии с прекращением репликации или элиминацией вируса примерно у 50% больных (табл. 4, 5).

Перспективным направлением в лечении хронических вирусных гепатитов В, С и Д, является разработка эффективных схем с использованием новых противовирусных препаратов, а также создание лечебных вакцин, призванных усилить иммунный ответ организма в отношении антигенов HBV и HCV. Совершенствуются методы профилактики HBV и HCV– инфекции. Наряду с рекомбинантными дрожжевыми вакцинами, содержащими HВsAg, создаются новые pre–S–вакцины, содержащие синтетические полипептиды эпитопов HВsAg и HВсorAg и др.

Определенный прогресс достигнут в расшифровке патогенетических механизмов развития токсических поражений печени (алкоголь и др.), что определяет тактику их лечения (табл. 6).

Учитывая особенности патогенеза токсических и метаболических заболеваний печени использование гепатопротекторов, и в частности, силибинина, является актуальным. Последний входит в группу флавонолигноидов и состоит из 3 компонентов: силибинина, силимарина и силикристина. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили уточнить основные механизмы действия данного препарата, а именно:

1. Защита биологических мембран от токсинов в результате:

а) ингибирования захвата токсинов гепатоцитами;

б) стабилизации клеточных мембран в результате включения в них фосфолипидов (репарация мембран);

2. Повышение обезвреживающей функции гепатоцитов связано с:

а) увеличением пула глютатиона в гепатоците;

б) повышением активности ферментов, участвующих в окислении ксенобиотиков (в частности, супероксиддисмутазы);

3. Антиоксидантный эффект обусловлен:

а) связыванием свободных радикалов;

б) торможением реакций избыточного перекисного окисления липидов в результате ингибирования фермента липооксигеназы, снижения содержания малонового диальдегида и уменьшения расхода глютатиона;

4. Антифибротический эффект обеспечивается влиянием на b –фактор роста и экспрессию генов матрикса на стеллатных клетках (клетка Ito).

В патогенетической терапии хронических заболеваний печени используется также ряд других препаратов, обладающих гепатозащитным эффектом: урсодеоксихолевая кислота, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды, тронетамол и др. (табл. 6).

Одной из проблем в гепатологии является использование желчегонных препаратов в качестве симптоматических средств, которые увеличивают продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства на функции пищеварительного тракта могут оказывать как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению. Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонных препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка – внутри– и внепеченочная билиарная система».

Механизм действия желчегонных препаратов сводится к:

1. Улучшению процессов пищеварения, связанного с участием желчных кислот в гидролизе нейтрального жира и стимуляцией продукции панкреатического секрета холецистокинином, секретином и желчными кислотами.

2. Активации моторной функции кишечника, обусловленной прямым действием солей желчных кислот, включая их осмотическое действие, приводящее к току жидкости в просвет кишки и повышению внутрипросветного давления, а также влиянием интестинальных гормонов (холецистокинина и др.).

3. Предупреждению избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что обеспечивается бактери цидным действием желчных кислот, предупреждением кишечного стаза, нормализацией процессов пищеварения.

4. Увеличению циркуляции желчи в желчном пузыре, что снижает ее литогенность, обеспечивает стерильность, стимулирует сократительную функцию желчного пузыря и координирует тонус сфинктера Одди.

5. Экскреции из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержание баланса микроэлементов.

6. Нормализации всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждению остеопороза.

Основными областями применения желчегонных препаратов являются:

– нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний (у пожилых, после перенесенных инфекций, при наличии заболеваний других органов и систем с нарушением питания), при хронических гастритах с секреторной недостаточностью и др.;

– первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из синдромов заболевания) дискинезии желчного пузыря;

– хронические окалькулезные холециститы вне обострения;

– дисфункция сфинктера Одди;

– токсико–метаболические поражения печени (показано назначение комбинированных препаратов типа Гепабене);

– гипомоторные дискинезии тонкой и толстой кишки.

Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсодезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе и паренхиматозных поражениях печени. При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, следует учитывать, что они противопоказаны при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, панкреатитах и поносах, не связанных со стеатореей. Желчегонные растительного происхождения не следует использовать при панкреатитах, кроме паренхиматозных (безболевые формы), при гепатитах и циррозах печени с наличием активности и признаков печеночно–клеточной недостаточности, при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

С этих позиций появление желчегонных препаратов, в состав которых включен гепатопротектор, в частности, силимарин, является актуальным. Одновременное назначение силимарина и желчегонных средств может нивелировать отрицательный эффект последних на гепатоциты и открывает возможность для их использования при токсико–метаболических и других поражениях печени, протекающих без холестаза и при отсутствии высокой активности и аутоиммунных расстройств.

Одним из представителей комбинированных средств растительного происхождения является препарат Гепабене, в одной капсуле которого содержится 275 мг экстракта Fumaria officinalis (не менее 4,13 мг алкалоидов в пересчете на протропин) и 70–150 мг экстракта Fructus Sylibi mariani (50 мг силимарина и 22 мг силибинина). Алкалоиды фумарин (протопин и др.) увеличивают холерез за счет независимой от желчных кислот фракции, активизируют продукцию холецистокинина и секретина, что, в свою очередь, увеличивает секрецию воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков, приводит к сокращению желчного пузыря, снижению тонуса сфинктера Одди и беспрепятственному поступлению желчи в кишечник. Силимарин оказывает как профилактический, так и лечебный эффект при наличии патологических процессов в печени, связанных с метаболическими нарушениями. Согласно результатам собственных исследований, прием препарата Гепабене в дозе 1–2 капсулы 3 раза в день в течение одного месяца при токсико–метаболических поражениях печени, без признаков внутрипеченочного холестаза (жировой гепатоз, стеатогепатит, хронические гепатиты низкой активности токсического генеза при эндокринных заболеваниях, при патологии тонкой кишки), а также при компенсированных циррозах печени приводил к существенному улучшению биохимических проб печени и субъективного состояния больных.

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М. ООО «Издат. дом «М–Вести», 2002. – с. 416.

2. Гепабене: применение при заболеваниях печени у детей и взрослых // Практикующий врач. – 1998. – Т.2, № 13. – с.24–27.

3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: МИА, 2001. – с. 693.

4. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ.– М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект». 1998. – с. 1023.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2Т. – 14–е изд., перераб., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2000. – с. 540.

6. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Т. Апросиной, Н.А. Мухина. – М: Гэотар Медицина, 1999. – с. 864.

7. Яковенко Э.П. Внутрипеченочный холестаз – от патогенеза к лечению // Практикующий врач. – 1998. – Т.2, № 13. – с. 20–24.

8. Physiology of the G astrointestinal tract. New York, Raven Press, 1994. – p. 1556–1865.

9. Johnson L.R. (ed) Gastrointestinal Physiology, 5th ed. New York: Plenum Press, 1996. – p. 720.

10. Kuntz E., Kuntz H–D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. – Berlin Heidelberg New York Springer – Verlag, 2000. – p. 825.

11. Rose S. (ed) Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. – p. 475.

Источник