Хзм что это такое в медицине расшифровка

Задержка мочеиспускания

Такая деликатная проблема, как задержка мочеиспускания, встречается нередко. Обычно она не несет угрозы для жизни, но может перейти в хроническую форму. Стоит отнестись к этой патологии со всей серьезностью, пройти обследование и придерживаться схемы лечения. Типичные симптомы включают в себя напряжение и боль внизу живота, сопровождающиеся очень слабым и недостаточным выделением мочи. При отсутствии лечения возможно развитие осложнений.

Диагностика начинается с опроса и физикального осмотра – часто этого оказывается достаточно. Лечение зависит от причин развития патологии. В большинстве случаев для моментального облегчения состояния пациента достаточно установки мочевого катетера. В более тяжелых случаях может потребоваться длительная терапия или даже операция.

Задержка мочи – это распространенная проблема, встречающаяся и у мужчин, и у женщин. В 99% случаев ее возникновение обусловлено осложненным течением какого-либо заболевания. По статистике чаще всего патология наблюдается у мужчин в преклонном возрасте, что связано с дисфункцией предстательной железы. Хотя симптом может сопровождать самые разные урологические заболевания.

Причины

Ишурия (именно этот медицинский термин используют специалисты для описания проблем с мочеиспусканием) – это не отдельное заболевание, а симптом, указывающий на другие патологии мочевыделительной, иммунной, нервной или эндокринной системы. Важно отличать ишурию от анурии (полного отсутствия мочи).

При ишурии жидкость фильтруется через почки, поступает в мочевой пузырь, но не выводится. При накоплении значительного количества мочи и появляется характерная клиническая картина.

Основные причины задержки мочеиспускания:

Классификация

В первую очередь задержку мочеиспускания классифицируют как полную и неполную (чаще встречается при длительном течении). Первый вариант характеризуется абсолютным отсутствием оттока мочи. Второй – неполным опорожнением.

Кроме того, выделяют несколько вариантов патологии в зависимости от течения и клинической картины:

Формы ишурии не статичны, они могут переходить одна в другую. Так, острая задержка при отсутствии правильного лечения может привести к развитию хронической патологии.

Симптомы

Симптомы различаются в зависимости от формы патологии.

Проявления острой задержки мочи:

Типичные признаки хронической задержки:

Если хроническая задержка полная, то потребуется длительная катетеризация. В случае острой формы достаточно однократного полного освобождения мочевого пузыря и восстановления проходимости уретры. При полной задержке катетеризация не способствует восстановлению нормального мочеиспускания, требуется дополнительная терапия.

Необходимо обратиться к специалисту-урологу сразу после появления симптомов. В противном случае начинают развиваться осложнения. Застой жидкости провоцирует размножение бактерий и развитие воспалительных заболеваний: цистита и пиелонефрита. А избыточное давление жидкости нарушает работу всей выделительной системы. Хроническая задержка мочи может привести к образованию камней в следствие выпадения в осадок солей, содержащихся в моче.

Источник

Хроническая задержка мочи ( Ишурия )

Хроническая задержка мочи – это неспособность полностью опорожнять мочевой пузырь. Симптомы зависят от количества остаточной урины, представлены основным заболеванием. При объеме остаточной жидкости более 150-200 мл появляются жалобы на тяжесть внизу живота, частые позывы на мочеиспускание. Диагностика подразумевает УЗИ тазовых органов, уродинамические исследования, уретроцистоскопию. При неврологическом генезе обоснована КТ или МРТ головного и спинного мозга. Лабораторные тесты включают ОАМ, мазки, определение уровня ПСА, биохимию крови. Возможно консервативное (катетеризация, медикаментозная терапия) или оперативное лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Задержку мочи (ишурию) чаще диагностируют у мужчин. У них заболеваемость составляет от 4,5 до 6,8 случаев на 1 000 человек и имеет тенденцию к росту по мере старения, что в 56% связано с прогрессированием ДГПЖ. У женщин данную патологию также регистрируют преимущественно в пожилом возрасте, уровень заболеваемости в 10 раз ниже. Распространенность хронической задержки мочи, вызванной неврологическими причинами, практически не зависит от пола. Диагностика и лечение хронической ишурии – прерогатива урологов, при фоновых болезнях нервной системы и позвоночника пациента дополнительно курирует невролог.

Причины

Хроническая ишурия может развиваться при целом ряде болезней и приеме некоторых медикаментов. Лечение трициклическими антидепрессантами вызывает мочевую задержку, уменьшая сокращение мышц детрузора. Симпатомиметики повышают тонус мочепузырной шейки и предстательной железы. Доказано, что некоторые антипаркинсонические, гипотензивные, антигистаминные лекарства, мышечные релаксанты и гормоны способствуют нарушению эвакуаторной функции органа. Основными предпосылками к развитию ишурии являются:

К способствующим хронической задержке урины факторам относят операции на органах малого таза. Определенную роль играют боль, травматизация, чрезмерное растяжение пузырных стенок и прием опиоидных препаратов. Спинальная анестезия чаще вызывает эвакуаторную дисфункцию по сравнению с селективной блокадой. К факторам риска относят осложненные роды с применением инструментальных способов родоразрешения, кесарево сечение.

Патогенез

Обструкция нижних мочевыводящих путей в области шейки мочевого пузыря или дистальнее вызывает ишурию. Препятствие может быть внутренним или внешним, но без лечения инфравезикальная обструкция всегда приводит к гипертрофии органа и сопровождается заменой мышечных структур соединительной тканью. Это выражается трабекулярностью стенки и формированием ложных дивертикулов. Страдает нервная регуляция, повышается тонус гладкомышечных клеток детрузора. Дальнейшее изменение гистоморфологической структуры ведет к декомпенсации, гипотонии и нарушению уродинамики.

При воспалительном этиологическом факторе основную роль отводят простатиту, который сопровождается отеком тканей предстательной железы. Нередко воспаление распространяется на соседние органы, что усугубляет состояние. Хроническая задержка мочи у неврологических больных обусловлена нарушением передачи импульсов от рецепторов пузыря к нервным центрам головного мозга и обратно. Большинство пациентов не полностью эвакуируют урину из-за гипорефлексии детрузора.

Симптомы

В отличие от острой задержки мочеиспускания для хронической патологии нехарактерен болевой синдром, основные клинические проявления могут выражаться симптомами основного заболевания. Типично ощущение неполного опорожнения, мочевыделение небольшими порциями, никтурия, необходимость натуживания. При длительно существующей задержке из-за постоянного переполнения органа может наблюдаться непроизвольное капельное выделение урины.

Меняется характер выделяемой мочи: застойная урина имеет неприятный запах, часто присутствует осадок, цвет жидкости насыщенный. При сильном натуживании сосуды, иннервирующие шейку, разрываются, что провоцирует гематурию. Ишурия может сопровождаться появлением крови в моче и при опухолевых процессах, но в этом случае чаще наблюдается выделение кровяных сгустков, чем равномерное окрашивание. Хроническая задержка мочи и повышение температуры свидетельствуют о развитии воспаления.

Осложнения

Длительный мочевой застой постепенно приводит к повышению внутрипузырного давления, из-за чего формируется патологический рефлюкс – заброс урины из пузыря обратно в мочеточники. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей, что вызывает гидронефроз. У возрастных пациентов, больных с гиперплазией простаты или полным выпадением матки в 25-50% случаев диагностируют рецидивирующий пиелонефрит и почечную недостаточность. У 70% хроническая задержка мочеиспускания без лечения переходит в острую.

Застойная жидкость является питательной средой для патогенных микроорганизмов. Ее температура оптимальна для их активного размножения, поэтому хронический вторичный цистит при ишурии встречается в 100% случаев. В концентрированной урине выпадают в осадок соли; они и слущенный эпителий, белок, лейкоциты, бактерии дают начало процессам цистолитиаза, что ведет к образованию камней. Перерастянутые стенки органа при травматизации больше подвержены разрыву, следствием чего может быть уриногенный перитонит, уросепсис.

Диагностика

Стандартный алгоритм диагностики отсутствует, уролог назначает обследование с учетом общей клинической картины. При физикальном осмотре над лобком может выделяться наполненный мочевой пузырь, при перкуссии звук тимпанический. Выраженная болезненность не обнаруживается. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет оценить размер и консистенцию простаты, определить присутствие твердых каловых масс. Учитывая внушительный список препаратов, способствующих ишурии, необходимо уточнить, получает ли пациент какое-либо лечение. Диагностика включает:

Дифференциация проводится между заболеваниями, приведшими к задержке мочеиспускания. Для этого может потребоваться консультация гинеколога, проведение МРТ либо КТ органов малого таза при подозрении на рак простаты, осмотр онколога. Важно определить количество застойной жидкости, поскольку при объеме 150 мл в отсутствие симптомов лечение может быть консервативным (за исключением онкоурологии).

Лечение хронической задержки мочи

Лечение вариативно, зависит от причины, может включать медикаментозную и немедикаментозную терапию. У прооперированных пациентов с развившейся ишурией возможна установка катетера Фолея сроком на несколько дней. Неврологическим больным показана прерывистая катетеризация (выполняется по мере необходимости, при отсутствии позывов на мочевыделение – 3-4 раза в день). Проводится беседа о необходимости ухода за длительно функционирующими дренажами, что включает их ежедневное промывание антисептическими растворами, своевременную замену комплектующих.

Хирургическое лечение

При сопутствующем воспалении органов мочевыделения выполняют наложение эпицистостомы, поскольку постоянная катетеризация потенциально может привести к пролежню уретры, камнеобразованию, уросепсису. Дополнительно используют противомикробные средства. Эпицистостомия относится к паллиативным операциям, после стабилизации состояния при отсутствии тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии могут быть выполнены оперативные вмешательства, в том числе малоинвазивные: ТУР, трансуретральная игольчатая абляция, инцизия, электровапоризация.

Лечение стриктуры уретры может быть оперативным, если бужирование было безуспешным, и задержка мочи не разрешилась. Участок сужения иссекается лазером или электроножом, в зависимости от расположения стриктуры и ее протяженности нередко применимо баллонное расширение, установка стента. Возрастным женщинам с пролапсом тазовых органов и хронической задержкой мочеиспускания выполняют удаление матки. Если к радикальному оперативному лечению имеются противопоказания, например, возраст старше 85 лет, запущенный рак, инфаркты и инсульты в анамнезе, останавливаются на троакарной эпицистостомии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической задержке мочи благоприятный в случае своевременной диагностики и раннего начала лечения. Неврологическим пациентам с ишурией прерывистая катетеризация позволяет сохранять приемлемый уровень жизни. Специалисты считают, что прием альфа-адреноблокаторов на фоне установленного катетера в некоторых случаях позволяет избежать операции, поскольку после удаления дренажа самостоятельное мочеиспускание восстанавливается, урина выделяется полностью.

Вероятность хронической задержки мочи при ДГПЖ снижается при приверженности больного длительной терапии (в течение 4-6 лет) до уменьшения объемов железы. Препараты, вызывающие ишурию, необходимо принимать по рекомендации и под контролем врача. Ежегодное посещение уролога обеспечивает раннее выявление и своевременное лечение ряда патологических процессов в урогенитальном тракте. Женщинам показаны регулярные профилактические осмотры гинеколога, отказ от подъема тяжестей; не стоит откладывать операцию по восстановлению анатомии тазовой области при пролапсе внутренних органов.

Источник

Что такое задержка мочи?

Хроническая задержка мочи – состояние развивается в течение длительного времени. Люди с хронической задержкой мочи могут мочиться, но они не могут полностью эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Иногда человек не осознает, что у него такое состояние, пока не возникнут осложнения, такие как недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей или камни мочевого пузыря.

Задержка мочи может случиться как у мужчин, так и у женщин, но чаще встречается у мужчин, особенно с возрастом. Исследования показали, что это состояние в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По оценкам, заболеваемость среди мужчин в возрасте от 40 до 83 лет составляет от 4,5% до 6,8% на 1000 мужчин в год. К 80 годам вероятность того, что у мужчины случится острая задержка мочи хотя бы один раз, превышает 30%.

Что вызывает задержку мочи?

Когда вы мочитесь, мышцы мочевого пузыря сокращаются, чтобы вытолкнуть мочу. В то же время нервная система «приказывает» сфинктерам открыться, и моча проходит через мочеиспускательный канал и выходит наружу. Сфинктеры состоят из разных типов мышц, поэтому вы не можете контролировать работу внутреннего сфинктера, но можете контролировать сокращение и расслабление внешнего. Наличие проблемы в любой из этих структур или нервов, которые заставляют их работать, может вызвать задержку мочи.

Причины задержки мочи могут быть – обструктивные и необструктивные.

Если есть обструкция, возникает блокировка, и моча не может беспрепятственно протекать через мочевой тракт. Это является основанием для острой задержки мочи и потенциально опасно для жизни. В таком случае вы должны немедленно обратиться за неотложной помощью.

Обструкция нижних мочевых путей в области шейки мочевого пузыря или дистально от нее может привести к задержке мочи. Обструкция может быть внутренней (например, увеличение предстательной железы, камни в мочевом пузыре, стриктура мочеиспускательного канала) или внешней (например, когда «масса» желудочно-кишечного тракта сдавливает шейку мочевого пузыря, вызывая обструкцию на выходе).

Необструктивные причины включают снижение тонуса мышцы мочевого пузыря и проблемы с передачей нервного сигнала, которые препятствуют прохождению сигналов между мозгом и мочевым пузырем. В таком случае мозг может не получать сообщения о том, что мочевой пузырь наполнен.

Обструктивные причины задержки мочи:

Распространенными причинами необструктивной задержки мочи являются:

Классификация лекарств, связанных с задержкой мочи:

Источник

Что такое рак предстательной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Рак предстательной железы (РПЖ) — это злокачественное новообразование, развивающееся из патологических клеток предстательной железы. Рак предстательной железы является самым распространённым новообразованием у мужчин старше 50 лет и характеризуется значительной летальностью (свыше 16% в отдельных случаях), занимая второе место в структуре смертности после рака лёгких. [1]

Предстательная железа — особый орган мочеполовой системы мужчин, расположенный в промежутке между прямой кишкой, лобковой костью и мочевым пузырём, охватывает значительный участок мочеиспускательного канала. Простата вырабатывает гормоны и сок простаты, являющийся средой для жизни сперматозоидов, при попадании их в матку участвует в регуляции мочеиспускания.

Наиболее высокий процент заболевания РПЖ наблюдается в США, Канаде, а также в некоторых европейских странах — там болезнь занимает первое место среди всех онкологических заболеваний. Согласно данным Национального института рака (National Cancer Institute, США), с 1986 по 1992 год процент заболеваемости раком простаты среди белокожего населения вырос на 108% и на 102% — для афроамериканцев. [2]

Уровень заболеваемости РПЖ на территории России также неумолимо увеличивается. В 2006 году впервые было выявлено 18 092 случая рака предстательной железы, а стандартизованный показатель равнялся 21,4 на 100 тысяч населения. Прирост заболеваемости с 1996 по 2006 год составил 94,84% при учёте среднего темпа прироста за 2006 год — 6,9%.

Прирост летальности от рака простаты за последние 20 лет составил 58,76%. Такой прирост равнозначен распространению самой настоящей эпидемии. Так, в США в 2016 году было заявлено 272843 (а в 2009 году — 207789) первичных выявлений рака предстательной железы, приведших к 29225 летальным случаям в 2009 году. По данным европейских урологов, в 2017 году заболеваемость в Европе составила 219 случаев на 1000 мужчин. В России, согласно эпидемиологическим данным Чиссова В.И., в 2012 году впервые выявлено 24911 случаев рака предстательной железы. [3]

Следует понимать, что интенсивный прирост заболеваемости раком предстательной железы связан, в частности, с широким внедрением в клиническую практику новейших диагностических методов обследования пациентов среднего и пожилого возраста. Огромное значение имеет определение ПСА в качестве скрининга мужчин старше 50 лет, основанный на выявлении простатического специфического антигена в крови и моче мужчин. Например, в 60-х и 70-х годах прошлого века, при отсутствии данной методики, рак предстательной железы выявляли только на поздних стадиях уже в крайне запущенном состоянии. [4]

Частота распространения онкологии этой локализации неодинакова в разных регионах, а также среди лиц разных профессий и представителей определённых национальностей. Чаще всего рак предстательной железы выявляется у североамериканцев и европейцев, реже всего у азиатов. [5]

Причины заболевания раком предстательной железы:

Симптомы рака предстательной железы

Как распознать первые симптомы рака простаты

Следует знать, что рак предстательной железы на ранних стадиях протекает совершенно бессимптомно.

По мере распространения опухоли и появления метастазов начинают проявляться определённые клинические симптомы:

Патогенез рака предстательной железы

Причины, по которым возникает рак простаты, разнообразны и до конца не установлены. Выделяют следующие механизмы молекулярного возникновения РПЖ:

Классификация и стадии развития рака предстательной железы

Классификация рака предстательной железы по системе TNM

Классификацию стадий развития рака разработал французский хирург Пьер Денуа в 1952 году. В дальнейшем она была многократно переработана. В 2002 году было принято решение о прекращении внесения изменений до возникновения радикальных перемен в диагностике и лечении злокачественных опухолей. Идею новой знаковой классификации по системе TNM поддержали национальные комитеты TNM различных стран, данная система получила признание во всём мире. Классификация 2002 года помогает интерпретации полученных результатов, оптимизирует алгоритмы лечения. Система TNM в последней редакции повсеместно используется в установлении диагноза и определении стадии рака предстательной железы.

Т — опухоль первичная:

— ТX — недостаточно сведений для интерпретации первичной опухоли;

— Т0 — первичная опухоль не выявляется;

— Т1 — клинических проявлений опухоли нет, она не проявляется при пальпации, её не удаётся визуализировать специальными методами:

— Т2 — опухоль, ограниченная предстательной железой или распространённая в капсуле:

— Т3 — опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:

— Т4 — несмещаемая опухоль или опухоль, которая распространяется на соседние ткани и органы, но не на семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

N — регионарные лимфоузлы

Регионарные лимфоузлы предстательной железы — это узлы малого таза, находящиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

— NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;

— N0 — отсутствие метастаз в регионарных лимфоузлах;

— N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах присутствуют.

M — отдалённые метастазы:

— МX — определение наличия отдалённых метастазов невозможно;

— М0 — признаки отдалённых метастазов отсутствуют;

— М1 — присутствие отдалённых метастазов:

Классификация рака простаты по шкале Глисона (Gleason score)

Шкала Глисона позволяет определить степень злокачественности опухоли, выявленной при биопсии предстательной железы. Об уровне опасности опухоли свидетельствуют набранные баллы по данной шкале: чем бал больше, тем опаснее опухоль. В основе оценки опухоли лежит сравнение раковых клеток, полученных при биопсии простаты, с нормальными клетками. Так, отсутствие отличия раковых клеток от обычных позволяет оценить опухоль в 1 балл по шкале Глисона. При радикальном отличии клеток опухоли ставится максимальная оценка в 5 баллов.

Степень злокачественной опухоли определяется по сумме Глисона, то есть путём суммирования баллов данной шкалы (от 1 до 5) по двум самым обширным и злокачественным новообразованиям, которые обнаружили в тканях предстательной железы.

Оценка злокачественных опухолей по сумме Глисона:

Классификация рака простаты по системе Джюит-Уайтмор

По системе Джюит-Уайтмора классификация рака предстательной железы делится на стадии: А, В, С и D. Стадии А и В — излечимы, стадии С и D также вылечиваются, но прогноз их излечения менее благоприятный.

Стадия А. Она является самой ранней стадией. Симптомы не проявляются, хотя раковые клетки уже локализуются в простате:

Стадия В. Опухоль не выходит за пределы простаты. Определяется при пальпировании, и/или фиксируется повышенный уровень ПСА:

Стадия С. Опухоль выходит за пределы капсулы простаты и распространяется на соседние ткани и органы, включая семенные пузырьки:

Стадия D. Опухоль распространяет метастазы в регионарные лимфатические узлы или в отдалённые органы и ткани (лёгкие, печень, кости, желудок и т. д.):

Осложнения рака предстательной железы

Метастазы при раке простаты

Раковые клетки продвигаются через соединительную ткань и в результате проникают внутрь кровеносной или лимфатической системы. Затем они переносятся с кровью или лимфой, пока не закрепятся на новом месте, — так образуются метастазы.

Наиболее часто метастазы рака простаты поражают кости. При этом возникает боль в поражённой костной ткани, иногда в отдалённых участках. Если сдавливается нерв, боль может отдавать в другие участки, особенно такое характерно для рук и ног. При поражении метастазами позвоночника часто сдавливается спинной мозг и возникают переломы. Сдавливание нервных стволов может приводить к различным неврологическим симптомам: боли, парестезии (ощущению покалывания, жжения, «ползания мурашек»), гиперестезии (повышенной чувствительности) и т. д.

Помимо костей, метастазы рака простаты часто развиваются в лимфоузлах. Выделяют поражение ближайших лимфатических узлов и отдалённых. Если опухоль распадается и продукты её распада разносятся по организму, метастазы могут появиться в любом лимфатическом узле. Увеличенные лимфоузлы сдавливают органы, что приводит к нарушению их работы и характерным проявлениям. Симптомы зависят от того, где именно локализовались очаги опухоли.

Диагностика рака предстательной железы

Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (задний проход) долгое время являлось основным и чуть ли не единственным методом диагностики рака простаты. Метод не потерял своего значения и на сегодняшний день. Специфической характеристикой РПЖ при ректальном исследовании является плотность узлов в одной или двух долях предстательной железы, доходящая до так называемой «каменистости». Однако низкий процент выявления первичного рака простаты (меньше 6% по последним данным), при развитии более информативных методов, постепенно сводит диагностическую ценность метода к минимуму. Кроме того, пальцевое исследование приводит к ложному повышению уровня простатического специфического антигена в результате вынужденной стимуляции предстательной железы. [11] [12]

Простатический специфический антиген (ПСА) является онкомаркером рака предстательной железы и обладает высокой чувствительностью и хорошей специфичностью в отношении данного процесса. ПСА — это белок гликопротеин, который может вырабатываться только эпителием простаты. При раке он старается блокировать развитие клеток эндотелия простаты.

В норме содержание ПСА в крови равно 4,0 нг/мл. Значения 4,0-10,0 нг/мл являются промежуточными (так называемая «серая зона»), а более 10,0 нг/мл — диагностически значимые. ПСА является калликреиноподобной сериновой протеазой, секретируемой клетками эпителия предстательной железы. Этот маркер считается не опухолеспецифическим, а органоспецифическим, в связи с этим сывороточный уровень ПСА может увеличиваться не только при раке простате, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хроническом простатите, а также при любой стимуляции предстательной железы. [13]

Простатический специфический антиген 3 (ПСА 3) (PCA 3 (Prostate Cancer Gen 3) важен при решении вопроса о повторной биопсии после отрицательного результата первоначально проведённого исследования. PCA — наиболее значимый новый биомаркер. Антиген определяется в моче после 3-кратного массажа предстательной железы во время ректального исследования. Показатель РСА 3 превосходит чувствительность общего ПСА и свободного ПСА. Показатель РСА 3 стоит применять вместе с ПСА и иными клиническими факторами риска в номограммах или других системах стратификации риска для того, чтобы принять решение о проведении первичной или повторной биопсии. Считается, что уровень РСА 3 повышается с увеличением объёма РПЖ. [14]

Индекс здоровья простаты (показатель PHI — Prostate healthindex). Его определение основано на определении фракции свободного ПСА (-2проПСА). [15]

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование рака предстательной железы (трансректальное УЗИ предстательной железы, ТРУЗИ). Эхографическая диагностика рака предстательной железы неоднозначна. Классическая ультразвуковая картина представлена гипоэхогенными очаговыми зонами в периферических отделах предстательной железы. С увеличением площади опухолевых очагов эти зоны содержат как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 40 % опухолей предстательной железы, которые диагностированы при биопсии, представлены изоэхогенными участками. [16]

ТРУЗИ проводится для решения двух первоочерёдных задач:

Биопсия простаты — самый точный метод диагностики рака предстательной железы. Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы — трансректальная биопсия под контролем трансректального УЗИ, которая обязательно выполняется, как минимум, из 12 точек. Проводится по результатам одного из трёх методов диагностики: пальцевого ректального исследования, определения концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ. [17]

Магнитно-резонансная томографии (МРТ) предстательной железы является наиболее чувствительным методом диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с помощью контрастного усиления и эндоректальной магнитной катушки повышает точность диагностики ещё на 18%. [18]

Компьютерная томография (КТ). Выполнение КТ предстательной железы для определения стадии процесса не рекомендуется, так как КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса. КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) (ссылка). [19]

Методы диагностики отдалённых метастазов. Для диагностики отдалённых метастазов рекомендуются следующие методы:

Радиоизотопное исследование (сканирование) скелета применяется при первичном обследовании пациентов с высоким баллом злокачественного роста по шкале Gleason, высоким уровнем ПСА (> 10 нг/мл) и щелочной фосфатазы или при выраженном болевом синдроме (в таком случае риск костных метастазов достаточно высок).

Для радиоизотопного исследования внутривенно вводят аналог пирофосфата, объединённый с радиоактивным изотопом технеция-99.

Через три часа после введения препарата (пирофосфат + технеций-99), когда изотоп накопился в костной ткани, пациента укладывают на диагностический стол и с помощью гамма-камеры исследуют расположение радиоактивной метки в костной ткани. Обработка информации происходит с помощью компьютерной программы. Доза радиации, получаемая пациентом при обследовании, очень мала и безопасна.

Лечение рака предстательной железы

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — полное удаление простаты

Хирургическое вмешательство в объёме полной простатэктомии является наиболее радикальным методом лечения. Большинство урологов рекомендуют радикальную простатэктомию как метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. Под таким оперативным лечением подразумевается удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Целью операции при локализованном и некоторых вариантах местно распространённого РПЖ является полное излечение пациента. В редких случаях полное удаление простаты нацелено на паллиативную помощь при лечении местно распространённого процесса, т. е. для улучшения состояния больного. В этих случаях задача операции состоит в удалении основной массы опухоли для повышения эффективности консервативного лечения.

Радикальное хирургическое лечение обычно проводится у пациентов с РПЖ локализованной формы с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:

Показания к радикальной простатэктомии:

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения:

В последние несколько лет стала широко применяться лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным или внебрюшинным доступами. Применение данной техники позволяет снизить число осложнений и ускорить процесс реабилитации больных.

Один из вариантов лапароскопической операции — робот-ассистированная радикальная простатэктомия (согласно материалам Guidelines EAU 2015 года — клинического руководства Европейской ассоциации урологов). Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) активно «вытесняет» РПЭ в качестве «золотого стандарта» оперативного лечения локализованного рака простаты во всём мире. [22] При РАРП, по сравнению с РПЭ, достоверно уменьшается объём кровопотери, имеются преимущества при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции. [14]

Лучевая терапия (ЛТ)

Как и простатэктомия, лучевую терапию относят к радикальным методам лечения локализованного рака простаты. При местно распространённом РПЖ, ЛТ проводят для того, чтобы улучшить выживаемость больных, и чаще в сочетании с гормонотерапией. Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при условии минимального лучевого воздействия на окружающие органы и ткани. [23]

Брахитерапия (внутритканевая ЛТ) — имплантация радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяется постоянная (низкодозная) и временная (высокодозная) брахитерапия. Для временной брахитерапии применяют изотоп 192 Ir. Удаление радиоактивных игл осуществляется после подведения необходимой дозы к предстательной железе. Высокодозную брахитерапию применяют при местно распространённом РПЖ (T3 N0 M0), комбинируя с дистанционным облучением. При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию: в предстательную железу вводятся радиоактивные гранулы 125I (период полураспада — 60 дней) или 103Pd (период полураспада — 17 дней). Более локализованное распределение ионизирующего излучения при брахитерапии позволяет подвести более высокую дозу облучения к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной ЛТ. Внедрение радиоактивных источников производится через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140-160 гр, при имплантации 103Pd — 115-120 гр. [24]

Минимально инвазивные методы лечения РПЖ

К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоабляция простаты и абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука — HIFU (англ. High Intensity Focused Ultrasound). Криоабляция простаты — хорошо изученный альтернативный метод терапии РПЖ, в то время как метод HIFU до конца не изучен. Фокальная терапия РПЖ с помощью различных методик, таких как криоабляция, ультразвуковая или лазерная абляция и пр.) активно изучается во многих клиниках. [14]

Гормональная терапия

Гормонотерапия, в качестве самостоятельного способа лечения РПЖ, рекомендуется с паллиативной целью. В то же время назначение гормональных препаратов может быть показано в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением в качестве комбинированной противоопухолевой терапии. Основой механизма действия эндокринного лечения является снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, реализованное одним из следующих способов:

К методам гормонотерапии относят:

Гормональные препараты других классов

Рекомендуется принимать кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Применяют в качестве второй линии гормональной терапии метастатического РПЖ на фоне прогрессирования процесса после проведения максимальной андрогенной блокады. Кетоконазол назначают внутрь в дозе 400 мг 3 раза в сутки.

Иммунотерапия рака простаты

Иммунная терапия рака предстательной железы активирует лимфоциты, способные уничтожить раковые клетки. Мишень — антигены, характерные для рака простаты. Это, прежде всего, PSA, а также простатическая фосфатаза и простатспецифический мембранный антиген (PSMA). При иммунологическом лечении злокачественных опухолей простаты применяются дендритно-клеточные вакцины, вакцины клеток всей опухоли, векторсвязанные вакцины и моноклональные антитела.

На сегодняшний день появились новые лекарственные средства, которые могут стать препаратами первой линии лечения данного заболевания. Абиратерон (Zytiga) — препарат, утверждённый в Израиле и предназначенный для лечения кастрат-резистентного рака предстательной железы. Проствак, как вакцина, стимулирует иммунитет для мобилизации организма на борьбу с раковыми клетками. Выживаемость пациентов с тяжёлыми формами рака простаты, принимающих проствак, повышается с 16-ти месяцев до 24-х. Алфарадин — радиофармпрепарат, выделяющий радиоактивные альфа-частицы, они локально воздействуют на метастазы. Деносумаб защищает кости при возникновении метастаз, препятствуя выводу кальция из костей, притормаживая развитие метастатического процесса в 5 раз эффективнее других препаратов. [14]

Химиотерапия рака простаты

На начальных этапах рака простаты химиотерапия малоэффективна. Это связано с тем, что злокачественные опухолевые клетки предстательной железы растут так же, как и здоровые. Цитостатики же действуют исключительно на быстрорастущие клеточные структуры. Чаще всего противоопухолевые препараты назначаются на III–IV стадии болезни — при больших размерах первичной опухоли, сильной боли, метастазах и наличии нескольких очагов в костной ткани.

Преимущество противоопухолевых химиопрепаратов — это возможность использовать их при агрессивных опухолях предстательной железы, которые уже дали метастазы и не могут быть удалены хирургически. В сочетании с операцией и гормональными препаратами химиотерапия позволяет стабилизировать или улучшить состояние пациента.

Химиотерапия заключается во внутривенном введении специальных химиотерапевтических средств. В среднем один цикл химиотерапии при раке простаты длится 1–4 недели. При раке предстательной железы применяется Доцетаксел с Гозерелином, Бусерелином и Трипторелином.

При неэффективности Доцетаксела или устойчивости к нему применяется Кабазитаксел (Джевтана). Результаты исследований показали, что этот химиопрепарат гораздо эффективнее Митоксантрона, который ранее выбирался для замены Доцетаксела.

Химиотерапевтические препараты останавливают деление злокачественных клеток, замедляя или полностью останавливая рост опухоли. В то же время эти препараты вызывают тяжёлые побочные эффекты, такие как:

Виротерапия

Спасительная терапия

У всех пациентов с метастатическим процессом в костях, получающих терапию на основе доцетаксела, наблюдалось прогрессирование. В связи с этим были проведены многочисленные исследования, связанные с изучением роли спасительной терапии. Результаты этих исследований показали, что терапия кабазитакселом, интермиттирующая химиотерапия доцетакселом и молекулярно-направленная терапия — наиболее приемлемые режимы лечения. В настоящее время эти методики не рекомендуются в связи с малым количеством рандомизированных исследований.

Методы паллиативной терапии

У большинства пациентов с костно-распространённым раком предстательной железы с (КР РПЖ), костные метастазы сопровождаются выраженным болевым синдромом. Два радиоизотопа, Sr-89 и Sа-153, способны уменьшить или купировать боль в костях у 72 % пациентов. У больных с костными метастазами, которые сопровождаются болевым синдромом, применение Rа-233 оказалось весьма эффективным.

Осложнения, вызванные костными метастазами, выражаются в болевых ощущениях в костях, разрушении позвонков, деформирующих патологических переломах и компрессии спинного мозга. Ещё одна причина патологических переломов — остеопороз, поэтому необходимо проведение его профилактики.

Применение костного цемента — продуктивный метод лечения патологических переломов, который позволяет значительно уменьшить болевые ощущения и повысить качество жизни. При возникновении подозрения на существование компрессии спинного мозга необходимо как можно скорее назначить высокие дозы кортикостероидов и выполнить МРТ.

Бифосфонаты используются для торможения резорбции костной ткани. При применении золедроновой кислоты было отмечено увеличение времени до появления первого скелетного осложнения, что улучшало качество жизни пациентов. В настоящее время бифосфонаты показаны пациентам с КР РПЖ с костными метастазами для профилактики скелетных осложнений, хотя однозначного оптимального интервала между приёмами не существует (на данный момент он составляет 3 недели или менее).

Всегда стоит помнить о том, что у этих препаратов существуют побочные эффекты, в особенности у амино-бисфосфонатов (например, некроз верхней челюсти). Бисфосфонаты назначают на раннем этапе лечения КР РПЖ с клиническими проявлениями. При дополнительной системной терапии обнаруживают методы устранения возможных побочных эффектов — болевого синдрома, запора, отсутствия аппетита, тошноты, усталости, депрессии, которые развиваются при проведении паллиативного лечения. Терапия включает в себя паллиативную ДЛТ, кортизон, анальгетики и противорвотные средства.

Деносумаб — моноклональное антитело человека, направленное против рецептора-активатора ядерного фактора В-лиганда, является ключевым медиатором образования остеокластов (больших многоядерных клеток). У пациентов с КР РПЖ стадии М0 деносумаб привёл к увеличению показателя выживаемости без костного метастазирования по сравнению с плацебо. При проведении третьей фазы лечения было отмечено, что эффективность и безопасность деносумаба сопоставима с золедроновой кислотой у пациентов с метастатическим КР РПЖ. Деносумаб разрешён к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для профилактики скелетных осложнений у пациентов с костными метастазами, обусловленными наличием раковых опухолей.

После терапии доцетакселом, при прогрессии РПЖ рекомендовано применение кабазитаксела.

Рейтинг ведущих онкоцентров России:

Рейтинг ведущих зарубежных клиник, специализирующихся на лечении рака предстательной железы:

Далее рассмотрим осложнения различных методов лечения РПЖ.

Осложнения радикальной простатэктомии:

Нарушение эрекции может развиваться у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии, не применяя при этом нервосберегающую технику. Для того, чтобы сохранить эректильную функцию, разработана техника операции, позволяющая сохранить кавернозные нервно-сосудистые пучки.

Осложнения дистанционной лучевой терапии:

Осложнения эстрогенотерапии:

Прогноз. Профилактика

Классификация прогностических факторов риска по DAmico

По этой классификации учитывается вероятность прогрессирования рака на начальных стадиях до проявления клинических симптомов и летального исхода, а также риск возникновения рецидивов после локализованного лечения рака.

По классификации рака предстательной железы DAmico, пациентов относят к одной из трёх групп прогрессирования болезни: низкой, средней или высокой. Для оценки берутся следующие показатели:

В группу низкого риска относятся пациенты, у которых уровень ПСА ≤ 10 нг/мл, шкала Глисона ≤ 6 баллов, клиническая стадия — T1-2a. К группе среднего риска относят пациентов, у которых уровень ПСА 10-20 нг/мл, шкала Глисона — 7 баллов, клиническая стадия — T2b. К группе высокого риска относят пациентов, у которых уровень ПСА > 20 нг/мл, шкала Глисона ≥ 8 баллов, клиническая стадия — T2c-3a.

Прогнозирование по таблицам Алана Партина (номограммам)

Таблицы Партина представляют собой шкалы, в которых учитываются математические модели, высчитанные на основании значения уровня ПСА, баллов по шкале Глисона и клинической стадии рака простаты по классификации по системе ТNM. График Партина позволяет сделать прогноз дальнейшей прогрессии заболевания. Номограммы составлялись на основании исследования данных о мужчинах, которые проходили лечение рака предстательной железы. Таким образом, базируясь на этих данных, были составлены таблицы, которые делятся следующим образом:

Вот так выглядят модифицированные номограммы Партина, по которым можно определить вероятность дальнейшего прогрессирования рака простаты:

Прогноз выживаемости при раке простаты

Профилактика

— Ежегодное урологическое обследование после 50 лет, а мужчин с генетической предрасположенностью — после 40 лет по стандартной программе обследования, включающее:

— Правильное сбалансированное питание:

— Отказ от вредных привычек: курения, алкоголя, наркотиков.

— Физическая активность.

Одним из основных факторов, способствующих развитию болезни, является образ жизни. Умеренные физические нагрузки на свежем воздухе — бег трусцой, ходьба, плавание, езда на велосипеде — улучшают иммунитет, устраняют гиподинамию как фактор развития рака простаты, усиливают кровообращение малого таза мужчины.

Источник