Цефалексин или цефотаксим что лучше

Цефалексин или цефотаксим что лучше

Цефалоспорины относятся к β-лактамам и представляют один из наиболее обширных классов АМП. Выделяют четыре поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности, цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех АМП. Показания к применению препаратов каждого из поколений зависят от особенностей их антимикробной активности и фармакокинетических характеристик. Структурное сходство цефалоспоринов с пенициллинами предопределяют одинаковый механизм антимикробного действия и перекрестную аллергию у некоторых пациентов.

Классификация цефалоспоринов

Механизм действия

Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением образования клеточной стенки бактерий (см. «Группа пенициллинов»).

Спектр активности

В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов.

Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой активности в отношении энтерококков, MRSA и L.monocytogenes. КНС, менее чувствительны к цефалоспоринам, чем S.aureus.

Цефалоспорины I поколения

Характеризуются сходным антимикробным спектром, однако препараты, предназначенные для приема внутрь (цефалексин, цефадроксил), несколько уступают парентеральным (цефазолин).

Антибиотики активны в отношении Streptococcus spp. (S.pyogenes, S.pneumoniae) и метициллиночувствительных Staphylococcus spp. По уровню антипневмококковой активности цефалоспорины I поколения уступают аминопенициллинам и большинству более поздних цефалоспоринов. Клинически важной особенностью является отсутствие активности в отношении энтерококков и листерий.

Несмотря на то, что цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковых β-лактамаз, отдельные штаммы, являющиеся гиперпродуцентами этих ферментов, могут проявлять к ним умеренную устойчивость. Пневмококки проявляют полную ПР к цефалоспоринам I поколения и пенициллинам.

Цефалоспорины I поколения обладают узким спектром действия и невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий. Они эффективны против Neisseria spp., однако клиническое значение этого факта ограничено. Активность в отношении H.influenzae и M.сatarrhalis клинически незначима. Природная активность в отношении M.сatarrhalis достаточно высока, однако они чувствительны к гидролизу β-лактамазами, которые продуцируют практически 100% штаммов. Из представителей семейства Enterobacteriaceae чувствительны E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, при этом активность в отношении сальмонелл и шигелл не имеет клинического значения. Среди штаммов E.coli и P.mirabilis, вызывающих внебольничные и особенно нозокомиальные инфекции, широко распространена приобретенная устойчивость, обусловленная продукцией β-лактамаз широкого и расширенного спектров действия.

Другие энтеробактерии, Pseudomonas spp. и неферментирующие бактерии устойчивы.

Ряд анаэробов чувствителен, устойчивость проявляют B.fragilis и родственные микроорганизмы.

Цефалоспорины II поколения

Пневмококки проявляют ПР к цефалоспоринам II поколения и пенициллину.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Оба препарата активны в отношении Neisseria spp., но клиническое значение имеет только активность цефуроксима в отношении гонококков. Цефуроксим более активен в отношении M. catarrhalis и Haemophilus spp., поскольку устойчив к гидролизу их β-лактамазами, в то время как цефаклор частично разрушается этими ферментами.

Из семейства Enterobacteriaceae чувствительны не только E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, но и Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus. При продукции перечисленными микроорганизмами β-лактамаз широкого спектра они сохраняют чувствительность к цефуроксиму. Цефуроксим и цефаклор разрушаются БЛРС.

Некоторые штаммы Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri могут проявлять умеренную чувствительность к цефуроксиму in vitro, однако клиническое применение этого АМП при инфекциях, вызываемых перечисленными микроорганизмами, нецелесообразно.

Псевдомонады, другие неферментирующие микроорганизмы, анаэробы группы B.fragilis устойчивы к цефалоспоринам II поколения.

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины III поколения наряду с общими чертами характеризуются определенными особенностями.

Цефотаксим и цефтриаксон высокоактивны в отношении менингококков, гонококков, H.influenzae и M.catarrhalis, в том числе и в отношении штаммов с пониженной чувствительностью к пенициллину, независимо от механизма устойчивости.

Цефотаксим и цефтриаксон обладают высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра. Устойчивость E.coli и Klebsiella spp. чаще всего обусловлена продукцией БЛРС. Устойчивость Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri обычно связана с гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С.

Цефотаксим и цефтриаксон иногда бывают активны in vitro в отношении некоторых штаммов P.aeruginosa, других неферментирующих микроорганизмов и B.fragilis, однако их никогда не следует применять при соответствующих инфекциях.

Цефтазидим и цефоперазон по основным антимикробным свойствам сходны с цефотаксимом и цефтриаксоном. К их отличительным характеристикам можно отнести следующие:

выраженная (особенно у цефтазидима) активность в отношении P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов;

существенно меньшая активность в отношении стрептококков, прежде всего S.pneumoniae;

высокая чувствительность к гидролизу БЛРС.

Цефиксим и цефтибутен отличаются от цефотаксима и цефтриаксона по следующим параметрам:

отсутствие значимой активности в отношении Staphylococcus spp.;

цефтибутен малоактивен в отношении пневмококков и зеленящих стрептококков;

оба препарата неактивны или малоактивны в отношении Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri.

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения. Однако благодаря некоторым особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому, наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:

высокую активность в отношении P.aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов;

более высокую устойчивость к гидролизу БЛРС (однако клиническое значение этого факта окончательно неясно).

Ингибиторозащищенные цефалоспорины

Единственным представителем этой группы β-лактамов является цефоперазон/сульбактам. По сравнении с цефоперазоном спектр действия комбинированного препарата расширен за счет анаэробных микроорганизмов, препарат также активен в отношении большинства штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы широкого и расширенного спектров. Данный АМП высокоактивен в отношении Acinetobacter spp. за счет антибактериальной активности сульбактама.

Фармакокинетика

Пероральные цефалоспорины хорошо всасываются в ЖКТ. Биодоступность зависит от конкретного препарата и варьирует от 40-50% (цефиксим) до 95% (цефалексин, цефадроксил, цефаклор). Всасывание цефаклора, цефиксима и цефтибутена может несколько замедляться при наличии пищи. Цефуроксим аксетил во время всасывания гидролизуется с высвобождением активного цефуроксима, причем пища способствует этому процессу. Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении.

Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях. В желчи наиболее высокие уровни создают цефтриаксон и цефоперазон. Цефалоспорины, особенно цефуроксим и цефтазидим, хорошо проникают во внутриглазную жидкость, но не создают терапевтических уровней в задней камере глаза.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: крапивница, сыпь, мультиформная эритема, лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок. Меры помощи при развитии анафилактического шока: обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация), оксигенотерапия, адреналин, глюкокортикоиды.

Гематологические реакции: положительная проба Кумбса, в редких случаях эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия. Цефоперазон может вызывать гипопротромбинемию со склонностью к кровотечениям.

ЦНС: судороги (при использовании высоких доз у пациентов с нарушениями функции почек).

Печень: повышение активности трансаминаз (чаще при применении цефоперазона). Цефтриаксон в высоких дозах может вызывать холестаз и псевдохолелитиаз.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит. При подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование. Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь назначают антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Другие: кандидоз полости рта и влагалища.

Показания

Цефалоспорины I поколения

Основным показанием для применения цефазолина в настоящее время является периоперационная профилактика в хирургии. Он используется также для лечения инфекций кожи и мягких тканей.

Рекомендации к применению цефазолина для лечения инфекций МВП и дыхательных путей на сегодняшний день следует рассматривать как недостаточно обоснованные в связи с его узким спектром активности и широким распространением устойчивости среди потенциальных возбудителей.

внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефалоспорины II поколения

инфекции МВП (пиелонефрит средней степени тяжести и тяжелый);

Цефуроксим аксетил, цефаклор:

инфекции ВДП и НДП (ОСО, острый синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония);

инфекции МВП (пиелонефрит легкой и средней степени тяжести, пиелонефрит у беременных и кормящих женщин, острый цистит и пиелонефрит у детей);

внебольничные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил можно использовать в виде ступенчатой терапии.

Цефалоспорины III поколения

Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции:

Тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции различной локализации при подтвержденной или вероятной этиологической роли P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов.

Инфекции на фоне нейтропении и иммунодефицита (в том числе нейтропеническая лихорадка).

Применение парентеральных цефалоспоринов III поколения возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с АМП других групп.

Инфекции МВП: пиелонефрит легкой и средней степени тяжести, пиелонефрит у беременных и кормящих женщин, острый цистит и пиелонефрит у детей.

Пероральный этап ступенчатой терапии различных тяжелых внебольничных и нозокомиальных грамотрицательных инфекций после достижения стойкого эффекта от применения парентеральных препаратов.

Инфекции ВДП и НДП (не рекомендуется применять цефтибутен при возможной пневмококковой этиологии).

Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной (аэробно-анаэробной) микрофлорой:

инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры);

Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Цефалоспорины IV поколения

Тяжелые, преимущественно нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой:

инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры);

Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных состояний.

Противопоказания

Аллергическая реакция на цефалоспорины.

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем цефалоспоринам. У 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия и на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины II-III поколения наблюдается значительно реже (1-3%). Если в анамнезе имеются аллергические реакции немедленного типа (например, крапивница, анафилактический шок) на пенициллины, то цефалоспорины I поколения следует применять с осторожностью. Цефалоспорины других поколений более безопасны.

Беременность. Цефалоспорины используются при беременности без каких-либо ограничений, хотя адекватных контролируемых исследований их безопасности для беременных женщин и плода не проводилось.

Кормление грудью. Цефалоспорины в низких концентрациях проникают в грудное молоко. При использовании кормящими матерями возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь, кандидоз. С осторожностью применяют при кормление грудью. Не следует применять цефиксим и цефтибутен, из-за отсутствия соответствующих клинических исследований.

Педиатрия. У новорожденных возможно увеличение периода полувыведения цефалоспоринов в связи с замедленной почечной экскрецией. Цефтриаксон, имеющий высокую степень связывания с белками плазмы крови, может вытеснять из связи с белками билирубин, поэтому его следует с осторожностью применять у новорожденных с гипербилирубинемией, особенно у недоношенных.

Гериатрия. В связи с изменениями функции почек у людей пожилого возраста возможно замедление экскреции цефалоспоринов, что может потребовать коррекции режима дозирования.

Нарушение функции почек. В связи с тем, что большинство цефалоспоринов выводятся из организма почками преимущественно в активном состоянии, режимы дозирования этих АМП (кроме цефтриаксона и цефоперазона) при почечной недостаточности подлежат коррекции. При использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при сочетании с аминогликозидами или петлевыми диуретиками, возможен нефротоксический эффект.

Нарушение функции печени. Значительная часть цефоперазона выводится с желчью, поэтому при тяжелых заболеваниях печени его дозу следует уменьшать. У пациентов с патологией печени отмечается повышенный риск гипопротромбинемии и кровотечений при использовании цефоперазона; в целях профилактики рекомендуется принимать витамин К.

Стоматология. При длительном применении цефалоспоринов возможно развитие кандидоза полости рта.

Лекарственные взаимодействия

Антациды уменьшают всасывание пероральных цефалоспоринов в ЖКТ. Между приемами этих препаратов должны быть интервалы не менее 2 ч.

При сочетании цефоперазона с антикоагулянтами и антиагрегантами возрастает риск кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Не рекомендуется сочетать цефоперазон с тромболитиками.

В случае употребления алкоголя на фоне лечения цефоперазоном может развиваться дисульфирамоподобная реакция.

При сочетании цефалоспоринов с аминогликозидами и/или петлевыми диуретиками, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, возможно повышение риска нефротоксичности.

Информация для пациентов

Жидкие лекарственные формы для приема внутрь готовить и принимать в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Строго соблюдать предписанный режим назначений в течение всего курса лечения, не пропускать дозы и принимать их через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии, особенно при стрептококковых инфекциях.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. При появлении сыпи, крапивницы или других признаков аллергической реакции необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Не рекомендуется принимать антациды в течение 2 ч до и после приема цефалоспорина внутрь.

Во время лечения цефоперазоном и в течение двух дней после его завершения следует избегать употребления алкогольных напитков.

Источник

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Препараты выбора для лечения бактериальных инфекций.

Преферанская Нина Германовна
Ст. преподаватель кафедры фармакологии ММА им. И.М. Сеченова

В предыдущих статьях (МА №№11-12) рассматривались препараты выбора, используемые при острых воспалениях вирусного происхождения.

В настоящее материале вниманию читателей предложено описание основных лекарственных средств, используемых при гнойно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей бактериального происхождения. Антибактериальные лекарственные средства не оказывают действия на вирусы и их нельзя использовать при таких вирусных заболеваниях, как грипп, ОРВИ и др.

Бактериальные возбудители отличаются большим разнообразием и изменчивостью видового состава. Наиболее часто возбудителями инфекций дыхательных путей являются грамположительные кокки: стафилококки, стрептококки, пневмококки. Среди других возбудителей следует выделить: грамотрицательные бактерии, гемофильные бактерии, микоплазмы, хламидии и анаэробы. Микроорганизмы вызывают инфекции дыхательных путей любой локализации – это синусит, фронтит, гайморит, фарингит, трахеит, тонзиллит, ангина, бронхит, плеврит, пневмония и др. Возбудители инфекций дыхательных путей отличаются разной природной чувствительностью к антибактериальным лекарственным средствам; кроме этого, некоторые из них обретают лекарственную устойчивость. Рациональный выбор препарата может осуществлять только лечащий врач. Провизор может, только при отсутствии требуемого препарата в аптеке, посоветовать пациенту замену. Подобрать по синониму адекватный заменитель или аналогичный препарат из той же фармакологической группы, обладающий одинаковыми фармакологическими характеристиками. В связи с тем, что номенклатура антибактериальных препаратов постоянно пополняется и появляются более эффективные препараты со специфической активностью, провизор может порекомендовать пациентам проконсультироваться с лечащим врачом о применении нового более эффективного препарата, недавно поступившего в аптеку.

При бактериальных инфекциях дыхательных путей применяются различные антибактериальные препараты — антибиотики, сульфаниламидные средства, фторхинолоны и препараты других групп.

Среди антибиотиков используются в основном следующие подгруппы: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины и макролиды.

Антибиотики пенициллинового ряда применяют при лечении заболеваний, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами, — острой и хронической пневмонии, эмпиемы плевры, ангины, при лечении гнойно–воспалительных заболеваний в клинике уха, горла, носа. Бензилпенициллин, антибиотик из группы биосинтетических пенициллинов, активен в отношении грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), а также в отношении Actinomycetaceae. Устойчивы к действию бензилпенициллина штаммы стафилококков, образующие пенициллиназу, так как этот фермент разрушает молекулу антибиотика. Бензилпенициллин хорошо всасывается при парентеральном введении, не оказывает кумулятивное действие, быстро выводятся из организма с мочой. При внутримышечном введении максимальные концентрации препарата в крови создаются через 30–60 минут, через 3–4 часа в крови обнаруживаются следы антибиотика. Уровень концентраций и продолжительность циркуляции бензилпенициллина в крови зависит от величины вводимой дозы. Антибиотик хорошо проникает в ткани и жидкости организма. В 1 флаконе содержит 600 мг бензилпенициллина натриевой соли для инъекций, что соответствует 1000000 МЕ.

Раствор препарата для внутримышечного введения готовят непосредственно перед введением, добавляя к содержимому флакона 1–3 мл воды для инъекций или раствора натрия хлорида изотонического 0,9 % или 0,5 % раствора новокаина. В настоящее время большинство штаммов стафилококков устойчивы к бензилпенициллину.

При инфекционно–воспалительных заболеваниях, вызванные чувствительными к данному препарату микроорганизмами: инфекции уха, горла, носа, полости рта, бронхолегочные инфекции, применяют ампициллина тригидрат. Доза препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от тяжести течения и локализации инфекции, а также чувствительности возбудителя к нему. Внутрь взрослым и детям старше 10 лет назначают по 250 мг — 500 мг каждые 6 час. Суточная доза составляет 2–3 г. При необходимости доза может быть увеличена в 2 раза. Лекарственная форма: капсулы, суспензия по 250 мг. Широким спектром действия обладает также амоксициллин. Пища не влияет на биодоступность препарата, при приеме внутрь хорошо всасывается и создает терапевтические концентрации в тканях бронхо–легочной системы. Амоксициллин обладает более высокой активностью в отношении стрептококков и пневмококков по сравнению с ампициллином. Однако, оба препарата разрушаются β-лактамазами и не действуют на пенициллинрезистентные стафилококки и грамотрицательные бактерии. Для лечения неосложненных форм острого среднего отита препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7–10 дней. Амоксициллин для перорального применения – флемоксин солютаб характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов). Поэтому в последнее время получены не только антибиотики, устойчивые к действию β-лактамаз, но также соединения, необратимо ингибирующие эти ферменты. Эти соединения обладают высоким сродством к β-лактамазам II-V типа и образуют с ними стабильный комплекс, предотвращая ферментативную деградацию антибиотика. Антибиотик ингибирует транспептидазу пептидогликана, необходимого белка клеточной стенки в период деления и роста, вызывая лизис микроорганизмов. При совместном их комбинировании повышается антимикробная активность и фармакотерапевтическая эффективность. Из существующих ингибиторозащищенных пенициллинов применяют при инфекциях дыхательных путей: амоксициллин + кислота клавулановая и ампициллин + сульбактам.

Комбинированный препарат амоксициллин + кислота клавулановая выпускается под торговыми названиями — Амоксиклав(Словения), Аугментин (Великобритания), Медоклав (Кипр), Ранклав (Индия); Амоксиклав выпускается в виде таблеток по 375 мг/625 мг, суспензии 156 мг/5 мл, суспензии форте 312 мг/5 мл и порошка для приготовления инъекционного раствора во флаконах 0.6 г, 1.2 г. Детям от 3 месяцев до 1 года назначают 1/2 дозированной ложки суспензии через каждые 8 часов, детям от 1 года до 7 лет 1 дозир. ложка (5 мл) суспензии каждые 8 часов, взрослым и детям старше 14 лет по 5 или 10 мл суспензии каждые 8 часов или по 375 мг 3 раза в день. Комбинированный препарат ампициллин + сульбактам выпускается под торговыми названиями Сультамициллин (США) и Уназин (США, Италия, Турция), Сулациллин иСультасин (Россия). Применяют при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов (бронхит, пневмония, ангина, отит, синусит). Препарат не оказывает действия на оксаллинрезистентные стафилококки. Действие Сультамициллина развивается через 15-20 минут после введения и длится 8 часов. Применяют внутрь, взрослым — по 375-700 мг 2 раза в день; детям — 25-50 мг/кг/сутки за два приема. Парентерально (в/в, в/м) от 1,5 г до 12 г каждые 6-12 часов в сутки, детям 150 мг/кг/сутки.

Препараты антибиотиков пенициллинового ряда хорошо переносятся, и побочные эффекты выражены слабо. Как правило, это аллергические кожные высыпания и различные диспептические проявления (тошнота, рвота, диарея). При проявлении нежелательных эффектов прием препарата следует отменить.

Цефалоспорины — бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром антимикробного действия, в т.ч. на пенициллинообразующие стафилококки, энтеробактерии. К группе цефалоспоринов относятся препараты, полученные на основе 7-аминоцефалоспориновой кислоты. Их подразделяют на IV поколения, а по применению — на препараты для парентерального и перорального введения.

Все цефалоспорины характеризуются единым механизмом действия, однако отдельные представители существенно отличаются по фармакокинетическим показателям, выраженности антимикробного действия и стабильности к бета–лактамазам.

В случае проявления аллергических реакций на пенициллин цефалоспорины являются антибиотиками резерва первой очереди, однако, у 5–10 % больных наблюдается перекрестная аллергическая чувствительность.

Цефалоспорины 1-го поколенияобладают узким спектром действия, наиболее активны в отношении грамположительных бактерий и невысоким уровнем активности на грамотрицательные бактерии. Первым и наиболее широко применяемым цефалоспорином является цефалотин. Основным показанием к его назначению являются инфекции, вызванные стафилококками. Цефалотин превосходит препараты пенициллина при средней тяжести инфекций дыхательных путей и инфекций других локализаций. Цефалотин превосходит группу оксациллина по способности проникать в лимфатические узлы. Цефалексин — используется для приема внутрь. При пероральном введении быстро и полно всасывается (независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается через 1–1,5 часа. По спектру действия близок к цефалотину, однако эффективность цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефалексин. Цефазолин обладает устойчивостью к бета–лактамазам микроорганизмов и широким спектром действия в отношении грамположительных микроорганизмов. В ЖКТ разрушается, при внутримышечном или внутривенном введении создает высокие концентрации в крови, проникает в различные органы и ткани и хорошо переносится. Режим дозирования и продолжительность приема препарата определяется индивидуально в зависимости от чувствительности возбудителя и тяжести течения инфекции.

Цефалоспорины 2-го поколенияблагодаря устойчивости к бета-лактамазам имеют более широкий спектр действия и обладают активностью не только в отношении грамположительных, но и грамотрицательных бактерий. К этой группе относятся: Цефамандол (Мандокеф) и Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф) и др. Для перорального применения из цефалоспоринов 2-го поколения используют Цефаклор (Альфацет), Цефуроксим аксетил (Зиннат). Основные представители цефалоспоринов 2-го поколения показаны при лечении верхних и нижних дыхательных путей. Цефамандол высокоэффективен при инфекциях, вызванных гемофильной палочкой. Его можно сочетать с пенициллинами и аминогликозидами. Цефуроксим в отличие от цефаклора обладает более высоким уровнем активности в отношении стрептококков и стафилококков. Пневмококки проявляют перекрестную устойчивость к цефалоспоринам 2-го поколения.

Цефалоспорины 3-го поколенияотличаются высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе резистентных к другим антибиотикам. Они активны в отношении стрептококков, менее активны в отношении стафилококков, высоко устойчивы к действию бета-лактамаз. Некоторые цефалоспорины 3-го поколения активны в отношении синегнойной палочки (Цефоперазон,Цефтазидим, Цефтриаксон). К этой группе относятся многие антибиотики, часть из которых действительно обладает значительными клиническими преимуществами: Цефотаксим (Клафоран), Ццефтриаксон (Азаран, Лонгоцеф, Роцефин, Цефаксон), Цефтазидим (Фортум, Тизим), Ццефоперазон (Цефобид). Для перорального применения используют Цефиксим (Супракс, Цефспан). Цефотаксим (Клафоран) — важнейший представитель цефалоспоринов 3-го поколения. Характеризуется высокой антимикробной активностью, широким спектром действия, включая зеленящие стрептококки, пневмококки, анаэробные бактерии, энтеробактерии, клебсиеллы, синегнойную палочку, протеи. В организме до 30% антибиотика инактивируется, чем объясняется наблюдаемое иногда несоответствие между высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Показаниями к применению являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острый синусит, бронхит, пневмония).

Цефтриаксон (Роцефин), идентичный по антимикробной активности, но отличается от цефотаксима длительностью достигаемых в организме больного концентраций (8 часов и более после однократного введения), что позволяет вводить его 1–2 раза в сутки. Препарат отличается высокой стабильностью при хранении; 40–60 % антибиотика выводится с желчью и мочой.

Цефтазидим (Фортум) и Цефоперазон (Цефобид) по своим антимикробным свойствам сходны с другими препаратами 3-го поколения. Они отличаются существенно меньшей активностью в отношении стрептококков. Как и все цефалоспорины, действуют бактерицидно. Применяются при инфекциях органов дыхания.

Цефалоспорины 4-го поколения Цефепим (Максипим), Цефпиром близки к цефалоспоринам 3-го поколения по активности в отношении грамотрицательных бактерий, но обладают повышенной способностью проникать через их внешнюю мембрану. Кроме того, они активны в отношении некоторых грамположительных микроорганизмов. Более высокоустойчивы к гидролизу бета-лактамазами и обладают иммуностимулирующим действием. Применяются в тех же случаях, что и препараты 3-го поколения, особенно показаны при инфекциях у больных с ослабленным иммунитетом.

Как правило, цефалоспорины хорошо переносятся, их аллергизирующее действие выражено относительно слабо. Побочные явления при применении цефалоспоринов: аллергические реакции, лейкоцито- и тромбоцитопения, боли в месте внутримышечного введения. Передозировка цефалоридина (а иногда и цефалотина) и их комбинации с потенциально нефротоксическими веществами может приводить к поражению почек. Желудочно-кишечные расстройства при пероральном введении наблюдаются редко и носят преходящий характер. При одновременном введении цефалоспоринов и алкоголя наблюдаются антабусподобные (тетурамоподобные) реакции.

Антибиотики аминогликозиды — все препараты этой группы обладают нефротоксичностью и оказывают токсическое действие на слуховой нерв (ототоксичность). Учитывая побочные эффекты этих антибиотиков, они редко назначаются и применяются при данных заболеваниях.

Гентамицин — основной и наиболее применяемый из аминогликозидов препарат, обладает широким спектром действия, подавляя рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий. Наиболее важное значение имеет его активность в отношении стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Резистентность микроорганизмов к Гентамицину развивается медленно. Бактерицидное действие гентамицина связано с угнетением синтеза белка на рибосомах. Связываясь с 30S субъединицей рибосом, Гентамицин нарушает считывание иРНК, при этом теряется способность образовывать функциональные белки и нарушается бактериостаз.

Из желудочно-кишечного тракта всасывается недостаточно, поэтому препарат назначают в основном внутримышечно и местно. Максимальное количество Гентамицина в плазме крови при введении в мышцы накапливается через 60 минут. Антимикробные концентрации сохраняются в организме 8-12 часов. Выделяется почками преимущественно в неизменном виде. Гентамицина сульфат (Гарамицин) применяют главным образом при инфекциях, вызванных возбудителями, устойчивыми к другим антибиотикам. Активен при инфекциях дыхательных путей (пневмонии, плевриты, абсцессы легкого). Аналогичным действием и применением обладает препарат III поколения Амикацин (Хемацин).

Фрамецитин — антибиотик из группы аминогликозидов для местного применения при инфекционно-воспалительных процессах в верхних дыхательных путях и ЛОР-органах. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывает быструю гибель микроорганизмов. Применяют при ринитах, синуситах, ринофарингитах интраназально до 7 дней, закапывая в каждый носовой ход по 1-2 капли 4-6 раз в сутки с интервалом 2-3 часа. При применении возможны кожные аллергические реакции, системных побочных эффектов не проявляет.

Антибиотики тетрациклинового ряда всасываются в желудочно-кишечном тракте хорошо, Метациклин (рондомицин) сохраняет активную концентрацию препарата в крови 12 часов, Доксициклин (вибрамицин) назначают 1 раз в сутки, т.к. медленно элиминирует. Для инъекций применяют хорошо растворимые в воде гидрохлориды тетрациклина, окситетрациклина, а также морфоциклин. Тетрациклины хорошо проникают в ткани, но биодоступность природных тетрациклинов в 2 раза снижается под влиянием пищи. Рекомендуется принимать тетрациклины натощак или через 2 часа после приема пищи. При лечении тетрациклинами не следует принимать пищу, богатую кальцием или железом, так как образуются трудно всасывающиеся комплексы. Активные концентрации этих препаратов после однократного приема наблюдаются в легких, печени, почках, селезенке, а также сердце, стенке кишечника, костях. В легких, они накапливаются в количествах, превышающих концентрацию в крови, что объясняет высокую эффективность тетрациклинов при лечении легочных заболеваний. После повторных приемов происходит накопление тетрациклинов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, печени, костях и зубах. Накапливаясь в слизистой оболочке кишечника, тетрациклины нарушают процессы переваривания и усвоения пищи, всасывания жирных кислот, солей железа, кальция, с которыми тетрациклины образуют нерастворимые комплексные соединения. Гепатотоксическое действие тетрациклинов чаще замечают у детей младшего возраста и беременных. Тетрациклины накапливаются в костной ткани (замедляется линейный рост костей), зубах и их закладках (зубы окрашиваются в желтый или коричневый цвет и происходит дефект эмали зубов), так как способны образовывать комплексные соединения с кальцием. Это приводит к нарушению развития зубов у детей. Поэтому их нельзя назначать детям до 8 лет. Тетрациклинам присущ фототоксический эффект (фотосенсибилизация: под влиянием солнечного света происходит поражение кожи и ногтей). Тетрациклины оказывают тератогенное действие (вызывают уродства плода) и противопоказаны беременным.

Антибиотики макролиды/азалиды содержат в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводными остатками — аминосахарами. На сегодняшний день из всех существующих антибиотиков макролиды являются самыми безопасными, не угнетают иммунитет и поэтому широко применяются. Антибиотики-макролиды делят на две большие группы: природные — Эритромицин (Синэрит, Эритран), Джозамицин (Вильпрафен), Спирамицин (Ровамицин) и полусинтетические – Рокситромицин (Рулид, Брилид), Кларитромицин (Клацид, Криксан), Азитромицин (Азивок, Сумамед, Зитролид, Хемомицин), Мидекамицин (Макропен). Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. В зависимости от вида микроорганизма и концентрации препарата макролиды оказывают дозо- и времязависимое бактериостатическое или бактерицидное действие.

Антибиотики-макролиды угнетают главным образом грамположительные бактерии, подавляют развитие большинства штаммов грамотрицательных и активны в отношении некоторых простейших. Особенностью их действия является бактериостатическое действие в отношении форм бактерий, устойчивым к таким широко применяемым антибиотикам, как пенициллины, стрептомицины, тетрациклины. Это имеет важное практическое значение. Основные побочные эффекты — желудочно-кишечные нарушения, риск которых не превышает 5%. В редких случаях развиваются аллергические реакции, реже — холестатический гепатит. Пища не влияет на всасывание полусинтетических макролидов и значительно снижает биодоступность при приеме природных макролидов. Полусинтетические препараты также реже вызывают побочные эффекты.

Эритромицин продуцируется актиномицетами (лучистыми грибами). Механизм его антимикробного действия заключается в угнетении синтеза белка в клетках микроорганизмов. Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. В кислой среде желудка частично разрушается, поэтому вводить эритромицин следует в кислотоустойчивых капсулах или в форме кишечнорастворимых таблеток. Препарат легко проникает в различные ткани, в том числе преодолевает плацентарный барьер. После однократного приема внутрь максимальная концентрация в крови достигается через 2–3 часа. Для поддержания терапевтического уровня в крови эритромицин следует вводить 4 раза в сутки. К Эритромицину быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Назначается внутрь (основание эритромицина), внутривенно (эритромицина фосфат) и местно. Эритромицин в таблетках и капсулах наиболее широко используется в амбулаторной практике, особенно в педиатрии, для лечения пневмоний, бронхитов различной этиологии, скарлатины, ангины, гнойных отитов и др. инфекций. При тяжелом течении инфекционного заболевания препарат вводят внутривенно. Местно (в виде мази) применяют для лечения гнойных заболеваний кожи, инфицированных ран, пролежней и ожогов. Эритромицин малотоксичен и редко вызывает побочные явления. Иногда возникают диспепсические нарушения (тошнота, рвота), аллергические реакции.

Выпускаются комбинированный препарат Олететрин (препарат, состоящий из смеси 1 части олеандомицина фосфата и 2 частей тетрациклина).

Новые макролиды — Кларитромицин, Рокситромицин, Азитромицин, Джозамицин — сходны с эритромицином по спектру действия, хотя между ними имеются некоторые различия. Важным преимуществом полусинтетических макролидов является более длительный период полувыведения, что позволяет их назначать 1–2 раза в сутки. Период полувыведения Эритромицина составляет 2 часа при нормальной функции почек, короткий — у Джозамицина, 10 часов у Рокситромицина, а у Азитромицина — от 35 до 50 часов. Через 24–96 часов после приема Азитромицина в дозе 500 мг его концентрации в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в жидкости, выстилающей эпителий, в 80 раз превышают сывороточные. Локализуются макролиды/азалиды за счет высокой липофильности, преимущественно внутриклеточно, накапливаясь в больших количествах в макрофагах, нейтрофилах, моноцитах, фибробластах, образуя стабильное депо и повышая активность естественного фагоцитоза. Высокая концентрация в различных бронхолегочных структурах, селективное распределение в инфекционном очаге воспаления, низкая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к препаратам и высокая активность против основных возбудителей инфекций дыхательных путей (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Enterobactericae), выраженный противовоспалительный эффект, позволяет отнести эту группу препаратов к препаратам выбора, что приобретает первостепенное значение и выдвигает их на первое место по частоте применения. Высокая активность макролидов нового поколения, особенно Азитромицина и Кларитромицина, против атипичных возбудителей значительно повышают их роль в лечении инфекций дыхательных путей. Азитромицин — пока единственный антибактериальный препарат, рекомендуемый для 3-дневного курса лечения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей.

Антибиотик из группы гликопептидов Ванкомицин. Действует бактерицидно. Нарушает синтез клеточной стенки микроорганизмов, проницаемость цитоплазматической мембраны и синтез РНК. Влияет на грамположительную флору. Активен в отношении стафилококков (включая пенициллиназообразующие и метициллинорезистентные штаммы), стрептококков, коринебактерий, энтерококков, актиномицетов. Не имеет перекрестной резистентности с антибиотиками других групп. Инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, вызванные чувствительными к препарату возбудителями при неэффективности или непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов. Вводят в/в капельно. Взрослым — по 500 мг каждые 6 часов или по 1 г каждые 12 час. При быстром в/в введении возможны артериальная гипотензия, покраснение лица, шеи и верхней части туловища. Во избежание коллаптоидных реакций продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 мин. Детям назначают в суточной дозе 40 мг/кг, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин. У больных с нарушением выделительной функции почек дозу уменьшают. При псевдомембранозном колите Ванкомицин назначают внутрь в виде раствора: взрослым в суточной дозе 500 мг — 2 г (в 3-4 приема), детям — 40 мг/кг (в 3-4 приема). После в/в введения возможны флебит, лихорадка, сыпь, тошнота, нейтропения, эозинофилия, иногда – анафилактоидные реакции. Возможны также кожный зуд, крапивница, озноб. В редких случаях – ототоксичность и нефротоксичность.

Фторхинолоны. Введение одного или нескольких атомов фтора, а также различных радикалов, в молекулу хинолона позволило не только усилить антибактериальные свойства препаратов, но и расширить спектр действия и изменить продолжительность развития их эффектов. В зависимости от числа атомов фтора фторхинолоны классифицируют: монофторированные: Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), Офлоксацин (Таривид, Заноцин), Пефлоксацин (Абактал), Гемифлоксацин (Фактив), Гатифлоксацин (Гатиспан); дифторированные: Ломефлоксацин (Максаквин, Таваник, Флорацид), Спарфлоксацин (Респара, Спарфло), Моксифлоксацин (Авелокс); трифторированные: Флероксацин, Тосуфлоксацин, Тровафлоксацин. Механизм действия фторхинолонов объясняется способностью этих препаратов ингибировать жизненно важный фермент микробной клетки ДНК-гидразу. В результате нарушается стадия деления клетки микроорганизмов и она теряет способность размножаться. ДНК-гидраза отвечает за суперспирилизацию – раскручивание ДНК, в результате ее ингибирования, ДНК превращается в ковалентную – закрытую циркулярную структуру. Приостанавливается рост и размножение микробной клетки, приводящее к ее гибели. Фторхинолоны – препараты широкого спектра действия, охватывающие как грамположительную (стрептококки, стафилококки и др.), так и грамотрицательную микрофлору. К фторхинолонам умеренно чувствительны пневмококки, внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазма), а также быстрорастущие атипичные микобактерии. К недостаткам ранних фторхинолонов следует отнести незначительную активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков и стрептококков, что ограничивает их применение при внебольничных инфекциях дыхательных путей. Новые препараты Моксифлоксацин, Тровафлоксацин обладают высокой активностью в отношении клинических штаммов грамположительных бактерий — стрептококков, пневмококков, стафилококков, коринебактерий и умеренной активностью в отношении энтерококков. Активность Моксифлоксацина в отношении стафилококков, пневмококков в 4-16 раз выше, чем Ципрофлоксацина и Офлоксацина. Период полувыведения Моксифлоксацина составляет 12-14 ч., применяют внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки. На основании контролируемых исследований установлены эффективные сроки терапии: 10 дней при внебольничной пневмонии и остром синусите, 5 дней при обострении хронического бронхита.

Могут давать редкие побочные эффекты, характерные только для фторхинолонов, например, нарушение развития хрящевой ткани, разрыв сухожилий или миалгия. Довольно часто развивается кандидоз слизистой оболочки полости рта, что зависит от способа введения препаратов в организм. Фторхинолоны противопоказаны беременным, в период лактации; детям до 15–16 лет (до полного формирования скелета), дифторированные и трифторированные — до 18 лет.

Сульфаниламидные средства. Антимикробное влияние сульфаниламидных препаратов объясняется их конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой (ПАБК). Известно, что ПАБК входит в состав фолиевой кислоты – витамина, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот и белков. Благодаря сходству ПАБК с сульфаниламидными веществами они вытесняют ее из процесса синтеза фолиевой кислоты. Сульфаниламидные препараты угнетают фермент дигидроптероатсинтетазу, нарушая синтез дигидрофолиевой кислоты, это приводит к нарушению синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований и синтезу белков в микроорганизмах. Рост и размножение микроорганизмов приостанавливается. По эффективности сульфаниламиды значительно уступают современным химиотерапевтическим средствам, так как к ним быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Спектр антимикробного действия сульфаниламидов достаточно широк: подавляют рост и размножение бактерий (стрептококков, пневмококков, кишечной палочки), крупных вирусов и др. При пероральном приеме хорошо всасывающиеся из кишечника, которое происходит преимущественно в тонком кишечнике.

Распределение сульфаниламидов в организме после всасывания происходит равномерно. В зависимости от вида действия и скорости выделения сульфаниламиды резорбтивного действия различают: короткого, среднего, длительного и сверхдлительного действия. За критерий продолжительности действия принимают период полуэлиминации, это время, в течение которого концентрация препарата в крови снижается наполовину (Т_1/2). Сульфаниламиды часто применяют в сочетании с антибиотиками. Прием сульфаниламидов угнетает кишечную флору, вследствие чего в кишечнике уменьшается синтез витаминов группы «В», поэтому, рекомендуется дополнительно назначать эти витамины с профилактической целью. Используют для лечения болезней, вызванных чувствительными к сульфаниламидам возбудителями: пневмонии, стафилококкового и стрептококкового сепсиса, ангины.

Сульфадиметоксин (Мадрибон) сульфаниламид длительного действия. Применяют для лечения острых респираторных заболеваний, пневмонии, бронхитах, ангине, гайморите, отитах. Назначают один раз в сутки. Интервал между приемами 24 часа. При легких формах заболевания назначают в первый день 1 г, в последующие дни по 0,5 г; при среднетяжелых формах — в первый день 2 г, в последующие по 1 г. После нормализации температуры тела в поддерживающих дозах применяют еще 2-3 дня. Детям — из расчета 25 мг/кг. Курс лечения 7-14 дней.

Значительно усиливается противомикробное действие сульфаниламидов при сочетании их с производным диаминопиримидина — триметопримом, который тормозит превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту вследствие ингибирования дигидрофолатредуктазы. Триметоприм оказывает бактериостатическое действие в течение 12 час. Перспективным является комбинирование двух действующих веществ, каждое из которых оказывает антимикробное бактериостатическое действие, приводящее к синергизму, увеличению антибактериальной активности, вызывающей гибель микроорганизмов и бактерицидное действие. Эффект сохраняется около 12 часов при приеме 2 таблеток в день — утром и вечером. Комбинированные препараты: Ко–тримоксазол (Бактрим, Бисептол) содержит 5 частей сульфаметоксазола и 1 часть триметоприма; лидаприм (сульфаметрол + триметоприм).

Ко–тримоксазол применяют для лечения инфекций: дыхательных путей (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, отит, синусит). При приеме внутрь оба компонента, входящие в препарат, полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация активных компонентов препарата наблюдается через 1-4 часа. Триметоприм отличается хорошим проникновением в клетки и через тканевые барьеры – в легкие, почки, слюну, мокроту, ликвор. Связывание триметоприма с белками 50 %, период полувыведения его в норме от 8,6 до 17 час. Основной путь выведения триметоприма — через почки, 50 % в неизмененном виде. Наиболее частыми побочными эффектами являются диспепсические явления и кожные аллергические реакции. Возможны угнетение кроветворения и нарушения функций печени и почек.

В организме сульфаниламиды подвергаются ацетилированию (водород аминогруппы замещается остатком уксусной кислоты). Степень ацетилирования для различных препаратов сильно колеблется. Ацетилирование приводит к утрате химиотерапевтической активности, поэтому для лечебных целей наиболее пригодны те препараты, которые в меньшей степени подвергаются ацетилированию. По сравнению с исходными препаратами ацетильные производные менее растворимы в воде и выпадают в осадок. Выделение сульфаниламидов из организма происходит главным образом почками. При несоблюдении пациентами рациональных условий применения сульфаниламидов может развиваться кристаллурия (осаждение ацетилированных сульфаниламидов в почечных канальцах), в моче появляются белок и кровь. Наиболее часто это осложнение вызывают плохо растворимые сульфаниламиды длительного и сверхдлительного действия. Это побочное явление можно предупредить, если запивать сульфаниламиды обильным щелочным питьем.

Препараты других групп

Мупироцин (Бактробан) применяют при стафиллококковых инфекциях полости носа, проявляет активность в отношении стрептококков. Оказывает бактерицидное действие путем обратимого и специфического связывания с тРНК-синтетазой. Выпускается в виде мази, применяют наружно, интраназально наносят 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

О Фюзафюнжине (Биопароксе) и Граммицидине С (Граммидин) было рассказано в предыдущей статье.

Источник