Цефалгии что это у ребенка
Головные боли у детей
Автор: Росточек —
Головная боль или цефалгия является распространенным состоянием у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Это явление может указывать на развитие проблем не только соматического, но и психологического характера. Если у ребенка болит голова на постоянной основе, основная задача родителей — своевременно отреагировать на проблему.
Причины головной боли
В зависимости от природы развития, цефалгия подразделяется на первичную и вторичную. Первичная цефалгия в детском возрасте имеет функциональный характер, и чаще не связана с какими-либо соматическими заболеваниями. К причинам функциональной боли относят:
Вторичная цефалгия у детей в различном возрасте может быть обусловлена такими причинами:
Такие факторы, как ненормированный распорядок дня и избыточная активность, также могут послужить причинами цефалгии (особенно в утреннее время).
Симптоматика гастрита у детей. Диагностика заболеваний: УЗИ желудка детям и ряд лабораторных исследований в медицинском центре «Росточек».
Характер и локализация
Дети в возрасте 10 лет и старше могут самостоятельно описать родителям локализацию и характер болевых ощущений. Дети дошкольного возраста, как правило, не способны описывать жалобы, поэтому родителям следует понаблюдать за поведением ребенка. Распознать недомогание можно по чрезмерной плаксивости, замкнутости или подавленности. При цефалгии дети стараются уединиться или отвернуться. Дети старшего возраста могут предъявлять жалобы на ноющую, колющую, распирающую, давящую или пульсирующую боль. Местом её локализации может быть височная (односторонняя или двусторонняя), затылочная, лобная или теменная зона.
Распознать мигрень в детском возрасте можно по таким специфическим признакам, как выраженная реакция на запахи, светобоязнь, тошнота и приступы рвоты, односторонняя пульсация в височной и глазной области.
Как помочь
Когда дети предъявляют жалобы на боль в голове или всем своим видом демонстрируют недомогание, им следует обеспечить покой и тишину. Успокоить нервную систему поможет чай из мяты и мелиссы. Без консультации врача можно использовать Нурофен или Ибупрофен в соответствии с инструкцией. Использовать для лечения народные методы не рекомендовано.
Если боль возникает с периодичностью, то таким детям рекомендована консультация детского невролога, педиатра и, при необходимости, других узкопрофильных специалистов для установления причин головной боли. С целью профилактики цефалгии, важно следить, чтобы дети не перегружались в школе или дошкольном учреждении, спали в проветриваемых помещениях, а их рацион был полезным и разнообразным. Также следует позаботиться о создании благоприятной психологической обстановке семье.
К Вашим услугам консультации и лечение опытными неврологами.
Головная боль у ребенка
Поделиться:
Головная боль (цефалгия) у детей входит в пятерку наиболее частых обращений к врачу. Жалобы могут начаться с двухлетнего возраста, и, по данным педиатров, уже 45–50 % семилетних детей испытывают периодические головные боли. А в возрасте 15 лет до 80 % детей при осмотре жалуются на головные боли.
В нашей стране врачи обычно ставят страдающему цефалгией ребенку один из диагнозов:
К сожалению, по данным медиков, у 35 % детей правильный диагноз вообще невозможно поставить, так как не получается классифицировать боль согласно критериям МКБ (Международной классификации болезней). В результате во многих случаях назначается терапия, ничего общего не имеющая с истинной причиной боли и чаще обладающая эффектом плацебо. К счастью, у детей огромные восстановительные возможности организма.
Виды головных болей
По Международной классификации детских головных болей от 2013 года выделяют первичные и вторичные головные боли. К первичным относятся головная боль напряжения (до 40 % от общего числа зарегистрированных жалоб у детей), мигрень (до 25 % в структуре головной боли) и кластерная головная боль (которая скорее казуистика, чем норма). К вторичным — головные боли при инфекциях (чаще всего — инфекциях верхних дыхательных путей), объемных новообразованиях, сосудистых мальформациях (врожденных нарушениях кровеносной системы), травмах и связанные с психогенными факторами.
Также головные боли могут быть вызваны проблемами со зрением, например близорукостью, своевременно не отслеженной родителями и врачами. В целом у детей цефалгии чаще носят вторичный характер.
По проявлениям врачи различают:
Рост распространенности головных болей у детей в последние полвека, с одной стороны, обусловлен серьезными изменениями в образе жизни: увеличением интенсивности нагрузок в школе, нарушениями режима сна, питания, снижением физической активности, длительным пребыванием за компьютером, ростом числа стрессовых воздействий. С другой стороны, по-прежнему актуальны медицинские проблемы, связанные с отсутствием своевременной диагностики заболеваний и эффективного планирования лечения.
Особенности цефалгии у детей
Возьмем, например, мигрень. Все неврологи, которые читали книги Джоан Роулинг или смотрели экранизацию, сходятся в одном — вымышленный герой, Гарри Поттер, явно страдал распространенной формой мигрени, которая называется «мигрень с аурой» (хотя в порыве энтузиазма врачи придумали по меньшей мере 7 причин, способных вызывать боли у персонажа, начиная от субарахноидального кровоизлияния, заканчивая неправильным подбором очков).
У мальчиков мигрень начинается чаще в возрасте 6–7 лет, у девочек дебют заболевания приходится на 10–11 лет. При этом в семье точно есть страдающий мигренью человек (если мигрень у матери — вероятность ее у ребенка 60–70 %, если у отца — 30 %, у обоих родителей — 90–95 %). У детей, как правило, нет характерной боли в половине головы и нет характерного «взрослого» приступа. Приступы могут быть очень короткими (до нескольких минут) и. навсегда пройти с возрастом!
В свое время СМИ много писали на тему того, что у актера Дэниэла Рэдклиффа тоже часто бывают приступы, «из-за которых ему приходится горстями глотать таблетки». Появился даже термин «хогвартская головная боль», им называют цефалгии, связанные с непривычным для современных детей занятием — быстрым чтением большого объема информации. Например, увесистые книги плодовитой писательницы (первая 309 страниц, последующие до 870), «запоем проглатываемые» школьниками, оказались для них тяжелым испытанием.
Кстати, вы помните, кому в книге жаловался Гарри на головные боли? Правильно — никому! Как и большинство детей, к сожалению.
Основные триггеры (провокаторы приступа)
Родителям нужно знать, что цефалгию у детей чаще всего провоцируют следующие факторы:
Нужно заметить, что головная боль сама по себе является стрессом как для ребенка, так и для его родителей, поэтому помните, что тревожное ожидание приступа боли тоже может этот приступ спровоцировать!
Трудности диагностики
Ребенок практически до подросткового возраста не может внятно объяснить свои жалобы (боль пульсирующая? сжимающая? давящая? какая? — нет ответа. Это считается ограниченным описанием паттерна головной боли и затрудняет диагностику), кроме того, дети часто путаются в локализации боли.
Врач не может применить ВАШ (визуальную аналоговую шкалу боли). Для ребенка поставить 4 балла или 8 по этой шкале может быть совершенно непонятным процессом или игрой. Он может не жаловаться именно на головную боль а предъявлять какие-то неспецифические жалобы (усталость, потемнение в глазах, тошноту), что при ассоциации с другими заболеваниями также может слишком далеко завести врача в его предположениях.
Поможет в диагностике прежде всего внимательность родителей. Нужно вспомнить (для этого лучше всего вести дневник) и лаконично рассказать врачу, как долго, на протяжении какого периода (недели, месяцы) отмечаются головные боли, с какой регулярностью болит голова, каким образом и как сильно, где локализуется боль, что именно влияет на ее появление (голод, физическая нагрузка) и ослабление, сопровождается ли головная боль другими жалобами (тошнота, головокружение, свето- и звукобоязнь), как выглядит ребенок при приступе (побледнение, покраснение лица, темные круги под глазами), какие лекарства принимает ребенок. Иногда можно попросить ребенка нарисовать его боль. Рисунок может многое рассказать специалисту.
Вести ли ребенка на МРТ?
Надо заметить, что у детей, у которых врач-невролог не нашел никаких тревожных симптомов при неврологическом осмотре, чаще всего (в 99 %) не находят никаких отклонений и при аппаратных исследованиях (КТ, МРТ). Но не стоит забывать об этом единственном проценте. Поэтому если доктор настаивает на нейровизуализации — нужно сделать ее как можно скорее.
Абсолютными показаниями для МРТ служат:
Когда срочно нужно к врачу
Родители должны знать, что головная боль у ребенка опаснее всего, если:
Не верьте, что у детей не бывает инсультов! «Громоподобная» головная боль, разросшаяся в течение минуты до крайне интенсивной, чаще всего имеет причиной сосудистую катастрофу в мозге. Ребенок должен быть доставлен в больницу как можно быстрее.
Средства скорой помощи
Необходимость в обезболивающем препарате появляется, если приступ не проходит в течение 30–40 минут отдыха (для мигрени — 20 минут) или короткого сна, также если боль неинтенсивно нарастает. Важно знать, какие препараты можно использовать, чтобы снять боль у детей. К подходящим средствам относятся ибупрофен (детский нурофен и т. п.) и ацетаминофен (парацетамол и т. д.) в возрастных дозировках. Для детей старше 5 лет после приема лекарства (таблетки или суспензии, свечи или укола) обязателен прием жидкости не менее 300 мл.
Нельзя использовать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, но-шпу и комбинированные анальгетики (особенно — содержащие кофеин и фенобарбитал), так как в возрасте до 15 лет они редко, но могут приводить к достаточно тяжелым осложнениям. Если головная боль не купируется приемом простых анальгетиков, необходимо обратиться к специалисту для подбора эффективной и безопасной терапии. Ноотропы и витамины при головной боли выполняют роль плацебо! Не пичкайте ими детей без нужды!
Товары по теме: [product](ибупрофен), [product](нурофен), [product](парацетамол)
Головная боль у детей
Почему у ребенка болит голова?
Долгое время считалось, что цефалгия у детей, особенно младшего возраста, встречается редко. На самом деле это не так. Просто малыши не могут описать свои ощущения при головной боли, а более взрослые дети не любят жаловаться на нее и даже скрывают этот факт от родителей.
Наиболее частыми причинами цефалгии у детей становятся умственные, физические и эмоциональные нагрузки, вегето-сосудистая дистония, мигрень, травмы головы, воспалительные заболевания в области головы и шеи. Стоит обратить внимание на то, сколько времени проводит ребенок около компьютера или телевизора. Длительная нагрузка на органы зрения и слуха может спровоцировать головную боль.
Нередко цефалгия возникает у ребенка, который проводит длительное время в душном помещении или нерегулярно питается. Кстати, дети, которые не посещают детский сад, чаще подвержены болевым ощущениям. Это связано с тем, что родители не всегда придерживаются режима дня для ребенка в условиях семьи, в то время как в детском саду присутствует своевременное питание и дневной сон.
Иногда сильная и особенно внезапная головная боль может сигнализировать о проблемах заболевания головного мозга или центральной нервной системы. Также цефалгия может свидетельствовать об эмоциональных или психологических проблемах, либо о вирусном заболевании: ангина, простуда, грипп.
Родители должны помнить, что жалобы на головную боль субъективны, их трудно проверить. Существуют «феномены боли», позволяющие судить о наличии и характере болевого синдрома. Необходимо проанализировать, как ведет себя ребенок с жалобами на цефалгию. При жалобах, которые заслуживают внимания, снижен фон настроения, ослабевает интерес к окружающему, ребенок стремится прилечь. Отмечается серьезное выражение лица, иногда сдвинутые брови, складки над переносицей. Иногда возникает плач или стон. Бросается в глаза бледность или покраснение лица, темные круги под глазами, холодеют пальцы рук.
Головная боль у младенцев проявляется общим беспокойством, нарушением сна, отказом от еды, срыгиваниями «фонтаном», повышением температуры. В тяжелых случаях возникает монотонный «мозговой» крик. В 1-2 года дети вместо жалоб на головную боль говорят об усталости, хотят полежать. У них могут краснеть белки глаз, появляется зевота. Дети от 3 до 7 лет уже могут различать цефалгию и описывать ее.
В наше время школьники постоянно испытывают нагрузки и переутомление. Среди всех видов цефалгии у подростков в 80% случаев и чаще встречается головная боль мышечного напряжения. Дети жалуются на чувство «стягивания» вокруг головы, ощущается напряжение и болезненность мышц скальпа, возникает дискомфорт при расчесывании волос.
В 12-13 лет начинается гормональная перестройка в организме ребенка, влияющая на работу его сосудов и психоэмоциональное состояние, что может провоцировать развитие сосудистой головной боли. Выявляется большая зависимость от изменения погодных условий.
Для уточнения характера цефалгии у многих детей возникает необходимость в проведении лабораторных и инструментальных исследований, что позволяет исключить объемные образования головного мозга, наличие сопутствующих заболеваний.
Лечение
В настоящее время для лечения цефалгии помимо лекарственной терапии используется широкий спектр лечебных методов и воздействий. Объем лекарственной помощи определяется врачом в каждом конкретном случае.
Лечение эпизодических головных болей у детей необходимо начинать с коррекции режима и питания, создания комфортных условий для сна. Необходимы ежедневные прогулки на свежем воздухе. Из спортивных дисциплин отдается предпочтение занятиям плаванием, ушу, каратэ, йогой. Для детей эмоционально лабильных, впечатлительных рекомендуются занятия с психотерапевтом релаксацией, обучение аутотренингу.
Альтернативой медикаментозной терапии могут стать физиотерапевтические методы лечения.
В детских клиниках «ПроМедицина» для лечения головных болей успешно используются методы транскраниальной микрополяризации (при цефалгии после травм головы) и внутритканевой электростимуляции на аппарате Герасимова (при мигрени, сосудистой головной боли). Детям с вегето-сосудистой дистонией показана иглорефлексотерапия, массаж, лечебные ванны.
В большинстве случаев головная боль у ребенка носит доброкачественный характер, но не нужно забывать о том, что в отдельных случаях головная боль становится проявлением серьезного заболевания. Именно поэтому важно не оставлять без внимания даже редкие жалобы ребенка. Родительская тревога зачастую бывает объяснима и оправдана.
Патогенетические механизмы головной боли напряжения у детей. Терапевтическая стратегия и принципы профилактики
Рассмотрены вопросы классификации цефалгий и основные причины возникновения головной боли напряжения (ГБН) у детей, патогенетические механизмы ее развития, критерии диагностики редкой и частой эпизодической ГБН и хронической ГБН, терапевтическая стратег
The author analyses the problem of cephalodynia classification and main causes of development of tension cephalodynia (TC) with children. The author also describes pathogenetic mechanisms of its development, diagnostic criteria for occasional and frequent TC and chronic TC, therapeutic strategy and principles of prophylaxis of children TC.
За последнюю четверть века во всем мире наблюдается значительный рост головной боли не только у взрослых, но и у детей, о чем свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований. В популяционных исследованиях головной боли у детей, начиная с классической работы Bille B. 1962 г., установлена ее высокая частота. Как показал ретроспективный анализ пяти исследований за период с 1977 по 1991 г., проведенный Lewis D. W. с соавт. в 2002 г., распространенность головной боли оказалась в пределах от 37% до 51% с увеличением ее частоты с 57% до 82% к возрасту пятнадцати лет. Однако по формам головной боли результаты этих исследований оказались не сопоставимы из-за отсутствия единых инструментов оценки головной боли и использования разных классификаций. В ряде зарубежных исследований используют упрощенную систематику головных болей у детей, в которой все головные боли делятся на органические, сосудистые и психогенные. Первый опыт использования МКГБ-1 у детей показал недостаточную надежность диагностических критериев. Во второй редакции МКГБ-2 были учтены предложения по их модификации [37, 42, 49]. На протяжении последних 10–15 лет популяционные исследования головной боли у детей за рубежом проводятся с использованием унифицированных диагностических критериев МКГБ. Показатели частоты ГБН у школьников тем не менее остаются вариабельными: от 28,7–33% [34, 38] до 72,8% [32]. Средние между ними показатели приводят von Frankenberg S. и Pothmann R. (1994), Luka-Krausgrill (1997) — 52%. Так, по данным эпидемиологического исследования головной боли у 7000 учеников 3–9 классов, проведенного von Frankenberg S. и Pothmann R., частота ГБН составила 47,3% у девочек и 57,3% у мальчиков. Авторы также приходят к заключению, что головная боль напряжения (ГБН) у детей очень распространена и вряд ли является наследственным заболеванием. Зависимость частоты головной боли от возраста подтверждена всеми исследователями. Увеличение частоты ГБН приходится на пубертатный возраст [8, 20, 29, 32, 44). В России популяционные исследования головной боли единичны. В 1993 г. Шварков С. Б. при изучении распространенности вегетативных нарушений у 2076 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы установил, что жалобы на головную боль предъявляли 36% девочек и 29% мальчиков, при этом наиболее часто головная боль отмечена у детей старших возрастных групп. Результаты многолетнего исследования 1066 школьников г. Смоленска [20, 28] свидетельствуют о высокой частоте головной боли в этой популяции, которая составляет 46,4%. Подробный анализ структуры головной боли показал, что ГБН составляет 36,8%, из них эпизодический вариант — 30,7%, а хронический вариант 4,7%; мигрень (чистая форма) — 3,2%, ассоциированная с ГБН — 1,2%. Вторичные формы головной боли выявлены у 6,5% школьников. Близкие к этим показатели частоты головной боли получены сотрудниками НЦЗД РАМН при динамическом обследовании 409 школьников в возрасте от 7 до 16 лет г. Москвы за период с 2001 г. по 2003 г. [3, 9]. Установлено, что 51,8% детей предъявляли жалобы на головную боль. В возрасте 7 лет головная боль зарегистрирована у 30,4%, а в возрасте 12–15 лет — у 58,3% школьников. В структуре головной боли наиболее часто встречаются ГБН — 28%, из них хроническая — 7%, мигрень — 5%, посттравматическая головная боль — 4%, сосудистые головные боли — 6%. Остальные цефалгии относились к вторичным головным болям, вызванным хроническими заболеваниями внутренних органов, синуситами, нарушениями зрения, опорно-двигательного аппарата или к неклассифицируемым формам. Таким образом, головная боль превратилась не только в актуальную медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Это потребовало разработки новых международных унифицированных подходов к систематике, диагностике и оптимизации лечения различных форм головной боли.
Вопросы классификации
В 2003 г. для исследователей, занимающихся головными болями, и практических врачей рекомендована Международная классификация головной боли 2-го пересмотра (МКГБ-2) под редакцией P. Goadsby [17, 35], в которой предложены критерии диагностики головных болей. В соответствии с этой классификацией ГБН отнесена к первичным головным болям. Далеко не все исследователи разделяют эту точку зрения, полагая, что за фасадом ГБН могут скрываться самые различные типы как первичной, так и вторичной головной боли (эпизодическая мигрень, сосудистые головные боли, цервикогенные и др.), а также психические расстройства. Определенную роль в различии интерпретаций ГБН играет специальность врача, к которому обращается пациент. До первой редакции МКГБ 1988 года головная боль, обусловленная напряжением мышц и мягких покровов головы, не выделялась в рамках отдельной нозологической единицы, т. е. первичной головной боли. Она рассматривалась в качестве основного типа головной боли при неврозах [11], посттравматической головной боли, вертеброгенных болях и др. [4, 27]. В структуре аффективных, невротических и соматоформных расстройств (МКБ-10) головная боль является ведущей жалобой [2, 10, 27]. В то же время большинство исследователей-неврологов, выделяя хроническую ГБН (ХГБН) как первичное расстройство, указывает на коморбидность ее с депрессией, тревогой, соматовегетативными нарушениями [1, 5–7, 21, 25]. Поэтому вопрос о первичности головной боли или аффективных нарушений остается дискуссионным.
В МКБ-10 [16] ГБН включена в класс болезней нервной системы — G44.2. В классе психических и поведенческих расстройств цефалгия представлена как психогенная головная боль в рубрике хронических соматоформных болевых расстройств — F45.4. ГБН определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое или мышечное напряжение при остром или хроническом эмоциональном стрессе [7, 12, 35]. ГБН отличается, прежде всего, характером болевого ощущения. Это — монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, ноющая, ломящая, умеренной интенсивности, обычно двусторонняя боль, но может локализоваться в лобно-височной или шейно-затылочной областях, иногда с односторонним акцентом. В зависимости от частоты цефалгических эпизодов в МКГБ-2 выделяют три типа ГБН: редкую эпизодическую ГБН с частотой менее 1 дня в месяц ( 180 дней в год), продолжительностью более 6 мес. Следует заметить, что такой арифметический подход без учета причин и патогенетических механизмов вряд ли может считаться обоснованным. Кроме того, все типы ГБН подразделяют на варианты с напряжением перикраниальных мышц и без, что определяется пальпацией и электронейромиографией.
Международные (IHS) критерии диагностики редкой и частой эпизодической ГБН
А. Наличие не менее 10 эпизодов цефалгии, возникающих с частотой 3 месяцев (> 180 дней в год) и отвечающая критериям B-D.
B. ГБН продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.
С. Головная боль имеет, как минимум, две из следующих характеристик:
1) двусторонняя, чаще диффузная, локализация;
2) сжимающий/давящий, тупой, монотонный (не пульсирующий) характер;
3) интенсивность боли от легкой до умеренной;
4) головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (ходьба, подъем по лестнице).
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
1) один симптом из трех: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота;
2) головная боль не сопровождается рвотой или сильной тошнотой.
Е. Головная боль не связана с другими причинами (нарушениями).
За период с 2002 по 2006 год в психоневрологическом отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН было обследовано 246 больных в возрасте от 7 до 15 лет с частой и хронической ГБН. Результаты этой многолетней комплексной работы с использованием современных методов диагностики, опубликованные в диссертациях и научных статьях [3, 9, 18, 24], позволяют высказать свои суждения на проблему диагностики и лечения ГБН у детей. Наши исследования, как и ряд зарубежных [28, 33, 34, 44, 49], подтверждают, что дифференциальный диагноз первичных форм головной боли у детей остается сложным, особенно в дебюте заболевания. У детей на высоте головной боли напряжения, в силу склонности к генерализации ответных реакций в этом возрасте, могут возникать симптомы, характерные для мигрени: тошнота, рвота или светобоязнь, односторонность боли, усиление боли при движениях. Нередко на фоне монотонной боли возникают колющие, стреляющие, иногда пульсирующие локальные боли. В то же время мигренозные головные боли у детей до 10 лет могут быть двусторонними и не пульсирующими. Как правило, у всех детей, особенно в младшем школьном возрасте, отмечаются трудности вербализации жалоб и поэтому их описания болевого рисунка, оценки интенсивности и продолжительности головной боли, а также попытки квалификации форм головной боли обычно ненадежны [18, 25, 31, 38, 42]. Хотя интенсивность ГБН по шкале ВАШ оценивалась меньше, чем при мигрени, их устойчивость и склонность к хронизации обычно астенизировали ребенка и провоцировали развитие невротических и соматоформных расстройств. Профиль теста MMPI больных детей с ХГБН характеризовался повышением по шкалам ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психастении, высокой оценкой личностной и реактивной тревожности. У 85,2% детей с ГБН обнаруживалась сопутствующая патология: функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (54,9%) и сердечно-сосудистой системы (13,5%), в 19,3% случаев диагностированы воспалительные заболевания ЛОР-органов, в 15,8% — аллергические болезни, в 9,8% — другие болезни.
Если редкая эпизодическая ГБН у детей может быть ординарной ответной реакцией на психическое и физическое напряжение, в которой задействованы периферические механизмы боли, то частая эпизодическая ГБН свидетельствует о фиксации психотравмирующей ситуации и дезадаптации механизмов психологической и биологической защиты. В этих случаях развиваются процессы центральной сенситизации, расстройства вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе и лимбико-ретикулярного комплекса. ХГБН, с нашей точки зрения, следует рассматривать как психосоматическое расстройство, в котором цефалгия является одним из симптомов. Очень важным для установления диагноза ГБН у детей является детальное клиническое, неврологическое, а в ряде случаев и психиатрическое обследование пациента с проведением дополнительных объективных методов исследования, которое позволяет исключить соматические, неврологические, психические и другие возможные причины головной боли. Несмотря на унификацию критериев ГБН у детей сохраняются значительные колебания в показателях распространенности, что свидетельствует о различиях в подходах к интерпретации этого вида головной боли в детском возрасте, особенно при определении нозологической принадлежности. Дальнейшие исследования в области изучения причин и патогенетических механизмов ГБН позволят разрешить дополнительные вопросы классификации.
Основные причины возникновения ГБН у детей
В настоящее время считается, что в развитии ГБН существенную роль играет острый или хронический эмоциональный стресс, который формируется под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у детей с психоастеническимми, тревожными, гипотимическими особенностями личности и недостаточностью механизмов психологической и биологической защиты [2, 8, 10, 19, 21, 30, 41]. Выявление предмета внутренних негативных переживаний у ребенка всегда вызывает большие трудности. Дети крайне чувствительны к обстоятельствам жизни, нарушенным семейным взаимоотношениям, разводу родителей, нарушению взаимоотношений со сверстниками, конфликтам с учителями. При этом ребенок испытывает чувство вины и тревоги из-за несоответствия своих возможностей требованиям. Подавление аффекта, невозможность «отреагирования» эмоций приемлемым способом (например, при физической активности) усиливают психоэмоциональное напряжение и приводят к срыву адаптационно-приспособительных механизмов ВНС, в том числе лимбико-ретикулярного комплекса, и возникновению психосоматических и алгических расстройств.
К факторам, провоцирующим усиление ГБН, можно отнести в первую очередь эмоциональный стресс, смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, занятия в ночное время, длительное физическое и умственное перенапряжение, усталость. Головная боль мышечного напряжения нередко возникает после длительной работы за столом, компьютером, после экзаменов или после нескольких напряженных уроков в учебном заведении, неудобной позы во время работы или сна. Даже легкая степень мышечного напряжения, если она возникает в ответ на значимый эмоциональный стрессор, может усилить интенсивность головной боли. Появление частой ГБН у школьников, по мнению детских неврологов и психиатров [2, 10, 21, 19, 30, 39, 42], в 80% случаев является индикатором психовегетативных расстройств. Дети с ХГБН часто наряду с жалобами на головную боль предъявляют жалобы на полиморфные болевые ощущения: миалгии, артралгии, боли в животе, сердце. Болевые расстройства у большинства детей сопровождаются астенией, пониженным настроением, тревогой, расстройствами сна и аппетита, что характерно и для депрессивных нарушений. Это указывает на общность ряда патогенетических звеньев болевых и аффективных расстройств. Нередко у одного больного сочетаются несколько причинных факторов. Бывают случаи, когда очевидной причины ГБН установить не удается.
Патогенетические механизмы развития головной боли напряжения
Патогенетические механизмы, участвующие в развитии головной боли напряжения, остаются дискутабельными. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о том, как в организме формируется ощущение, интерпретируемое как боль. Результаты проведенных за последнее десятилетие научных исследований с применением новых технологий существенно изменили нейроморфологические, нейрохимические и нейрофизиологические представления о болевой чувствительности вообще и о головной боли в частности [5, 13, 31, 36, 47]. Наиболее признанные теории ГБН: психогенная, миофасциальная, биохимическая, были дополнены конкретными нейрональными механизмами головной боли, открытием дополнительных рецепторов, участвующих в нейрохимической передаче боли. Установлено [5, 13, 25, 31, 48], что эпизодическая ГБН возникает вследствие усиленной болевой афферентации из напряженных мышц в результате неудобной позы или повышенного напряжения мышц во время стресса. В случае значительной интенсивности или длительности болевых раздражителей возникает неспецифический воспалительный ответ, частью которого является вазодилятация и выход химических медиаторов и белков плазмы в интерстиций. Это в свою очередь приводит к появлению медиаторов боли, таких как серотонин, брадикинин, калий, субстанция Р, гистамин, и продуктов циклооксигеназного и липооксигеназного путей метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к сенситизации ноцицепторов с высоким порогом возбудимости. Сенситизация нейронов тригеминального тракта приводит к восприятию неболевых импульсов как болевых (напряжение мышц и связок воспринимается как боль). Сенситизация периферических ноцицепторов обуславливает изменение функционального состояния нейронов центральной нервной системы, т. е. возникает феномен центральной сенситизации. В результате этих нейрохимических и патофизиологических механизмов снижается порог возбудимости, возникают парадоксальные патологические ответы: гипералгезия, аллодиния.
Помимо мышечного напряжения, как полагает большинство авторов, существуют и другие факторы, играющие важную роль в развитии головной боли напряжения [4–6, 10, 19, 21, 27, 37]. При этом основное значение в патофизиологии ГБН придается измененной реактивности структур лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункции эндогенных механизмов антиноцицептивного контроля, что подтверждается выявляемыми психовегетативными расстройствами, данными электромиографии, феноменом экстероцептивной супресcии ES2. В свою очередь, указанные процессы приводят к усилению боли и мышечной активности, нарушая психомоторные соотношения [36]. Для хронической ГБН характерно снижение уровня серотонина и активности центральной опиоидной системы [5, 13, 25]. Такие биогенные амины, как серотонин, норадреналин, дофамин, а также эндорфины и нейроэндокринные факторы играют в этой системе ведущую роль. Обсуждается также участие ГАМКергических соединений, оксида азота в механизмах боли [3, 18]. По мнению Ю. Е. Нестеровского, в патогенезе ГБН у детей имеет место нарушение регуляции взаимоотношений артериальной и венозной церебральной гемодинамики, особенно в условиях перманентной стрессовой ситуации.
Третий момент дефицита магния, который можно рассматривать в патогенезе головной боли и вегетативных расстройств, это нарушение мембраностабилизирующего действия ионов магния, которое приводит к повышению возбудимости нервной системы. Нельзя обойти стороной участие магния в синтезе АТФ в митохондриях клеток, сопровождающемся выходом энергии. Повышение уровня внутриклеточных макроэргических соединений способствует росту функциональных резервов систем организма и развитию адекватных адаптивных реакций. При дефиците магния снижается активность процессов фосфорилирования, уменьшается энергетический потенциал, повышается возбудимость клетки. Это, в конечном счете, снижает устойчивость нервной системы к стрессам, которые приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. Клиническим выражением этой дестабилизации являются хроническая усталость, состояние беспокойства, нервозности, тревоги, симптомы вегетативной дисфункции. При высокой распространенности дефицита магния в популяции детей, которая составляет от 16% до 42% [50], и с учетом нейрофизиологических свойств этого элемента дефицит магния в патогенезе головной боли представляется очевидным.
Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что в патогенезе эпизодических ГБН преимущественное значение имеют периферические механизмы — напряжение перикраниальных мышц и последующий каскад нейрохимических реакций, состояние элементного состава. При ХГБН основную роль играют центральные механизмы: сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевого порога, недостаточность антиноцицептивной системы и лимбико-ретикулярного комплекса. Условность разделения эпизодической и хронической ГБН делает очевидным существование континуума, при котором периферические механизмы запускают центральные. Важнейшим фактором хронизации ГБН является пролонгированный характер стресса и стойкость аффективных расстройств. Однако установленные патофизиологические и нейрохимические механизмы головной боли нельзя считать окончательными, а отдельные конкретные звенья патогенеза ГБН подлежат дальнейшему изучению.
Терапевтическая стратегия и принципы профилактики ГБН у детей
Мы применяли Магне В6 по 1 таблетке три раза в день в течение полутора месяцев у 56 детей в возрасте от 8 до 15 лет, страдающих ГБН, в качестве профилактической терапии. После приема препарата отмечалось снижение психоэмоционального напряжения, раздражения, уменьшались расстройства сна, интенсивность головной боли. Из побочных действий можно отметить жидкий стул у 2 детей. После уменьшения дозы наполовину стул нормализовался.
В качестве немедикаментозной терапии повторных головных болей, в том числе ГБН, у детей и подростков рекомендуется психотерапия, иглорефлексотерапия, дыхательно-релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи (БОС). Обучение методам релаксации, самомассажа и информация относительно природы головной боли помогает детям управлять самочувствием и снимать головную боль. По данным метаанализа 23 исследований за период с 1966 г. по 2004 г. проведение психотерапии (аутогенная тренировка, поведенческая терапия) достоверно снижало частоту цефалгий на 50% [45]. В профилактике эпизодов ГБН у детей большое значение имеет предупреждение факторов риска: психоэмоциональных стрессов, высоких учебных и физических нагрузок, длительных занятий за компьютером, нарушений режима сна, питания. Больным с ГБН рекомендуется соблюдение диеты, в которой бы постоянно присутствовали продукты, богатые магнием, кальцием, витаминами группы В, инозитом, холином и витаминами С, Е, А и D. Большое значение имеет сохранение оптимального для ребенка режима сна, учебных нагрузок, ограничение времени, проводимого за компьютером, телевизором, спокойная обстановка окружающей микросреды.
Таким образом, ГБН у детей является самой частой формой головной боли. Начавшись в детском возрасте, ГБН со временем меняет свои характеристики. По данным катамнестических наблюдений за 3–10 лет ГБН сохраняется у 25–40% детей, у 11–21% ГБН трансформируется в мигрень, почти в 40% случаев отмечается выздоровление [39]. Проводимое комбинированное лечение, сочетающее медикаментозную терапию с психотерапевтическими приемами, дыхательно-релаксирующим тренингом, массажем, оказывает комплексное воздействие на различные звенья патогенеза ГБН и обеспечивает высокую эффективность. Полиморфизм клинических проявлений ГБН с учетом показателей прогноза позволяет думать о гетерогенности этой группы больных. Для уточнения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Многие патофизиологические аспекты ГБН к настоящему времени хорошо изучены, но остается неясным, как и какие механизмы формируют хроническое течение боли у детей, какую роль играют половые различия и социальные факторы, нарушения церебральной гемодинамики. В настоящее время назрела острая необходимость в исследовании взаимосвязей первичных форм головной боли с синдромом вегетативной дисфункции, психическими расстройствами, психологическим и метаболическим состоянием ребенка, знание которых позволит осуществлять дифференцированный подход к терапии и лечить не синдром, а болезнь.
Литература
А. В. Горюнова, доктор медицинских наук, профессор
ГУ «Научный центр здоровья РАМН», Москва