Цефиксим или супракс что лучше при цистите
Цистит
Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Цистит бывает острым и рецидивирующим, инфекционным и неинфекционным, осложненным и неосложненным. Самая распространенная форма заболевания — острый неосложненный цистит. Под неосложненным циститом подразумевается цистит небеременных женщин без анатомических и функциональных отклонений мочевыделительной системы, без серьезных сопутствующих заболеваний.
Острый цистит — одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Более 50% женщин хотя бы один раз в жизни ставили такой диагноз.
Анатомия
Предрасполагающие факторы
Предрасполагающими факторами развития цистита являются:
Возбудителем острого цистита в 70-95% случаев является E.coli — кишечная палочка. Другие возбудители, такие как стафилококк, клебсиеллы, протеи, встречаются гораздо реже.
Симптомы острого цистита
Симптомы цистита чаще всего включают:
Эти жалобы отдельно или в комбинации встречаются у 90% женщин с острым циститом. Подъем температуры тела выше 37,3°C не характерен для цистита и может указывать на более серьезный воспалительный процесс в почках — острый пиелонефрит.
Кровь в моче — гематурия — обычно вызывает панический страх у женщин, но чаще всего является признаком банального цистита.
Сочетание болевых ощущений при мочеиспускании и примеси крови в моче говорят в пользу острого воспаления мочевого пузыря (геморрагического цистита), а не другой, более серьезной урологической патологии — например, опухоли мочевыводящих путей, при наличии которой дизурия нехарактерна.
Кровь в моче может появиться и вследствие хронического цистита, приводящего к увеличению количества кровеносных сосудов (гиперваскуляризации) в подслизистом слое мочевого пузыря, их ломкости и склонности к кровоизлиянию.
Другие возможные причины геморрагического цистита: лучевая терапия, химиотерапия, применение некоторых лекарственных препаратов.
Цистит, сопровождающийся появлением примеси крови в моче, может возникнуть остро, без наличия признаков хронического воспаления и предшествующих факторов. Алгоритм лечения чаще всего ограничивается теми же мерами, что и при остром цистите без гематурии.
Диагностика
Диагноз острый цистит устанавливается на основании жалоб пациентки. Для уточнения диагноза используется общий анализ мочи, в идеале — анализ мочи тест-полосками (в России не распространен).
Назначение лечения острого цистита также возможно только на основании жалоб пациентки (так называемая эмпирическая терапия), без получения результатов анализа мочи. Взятие мочи на посев (бактериологическое исследование) не является обязательным у пациенток при неосложненном цистите. Посев мочи необходим только в ряде случаев, таких как: наличие беременности, подозрение на острый пиелонефрит, затяжное течение цистита (более 2 недель), атипичное течение заболевания. При наличии в посеве мочи бактерий — более чем 10³ — можно микробиологически подтвердить диагноз острый цистит.
Выполнение ультразвукового исследования или других методов визуализации не входит в алгоритм диагностики острого цистита. Специфическая картина по данным УЗИ мочевого пузыря может не наблюдаться. Такие ультразвуковые признаки, такие как «утолщение стенки мочевого пузыря» и «наличие взвеси мочевого пузыря», не говорят об обязательном воспалении его слизистой. Чаще всего целью УЗИ является исключение опухоли мочевого пузыря и камней мочеточников.
Выполнение цистоскопии при остром цистите противопоказано.
Дифференциальная диагностика
Вагинит. Характеризуется учащенным мочеиспусканием, связанным с вагинальным раздражением. Проявляется стертым, вялотекущим течением. Предрасполагающими факторами могут являться чрезмерная сексуальная активность, частая смена половых партнеров (новый половой партнер). Кровь в моче, боли при мочеиспускании, боли в нижних отделах живота обычно отсутствуют. При осмотре можно обнаружить выделения из влагалища, при исследовании которых выявляется воспалительный процесс.
Уретрит. Для этого заболевания также характерно учащенное, болезненное мочеиспускание, однако выраженность симптомов обычно слабее, чем при остром цистите. Причинами уретрита чаще всего являются гонорея, трихомониаз, хламидиоз и вирус простого герпеса. Заболевание может возникнуть и из-за смены полового партнера. Выделения из уретры больше характерны для мужчин.
Лечение цистита
Основой терапии острого цистита является антибактериальная терапия.
Доказано, что у 90% женщин после начала антибактериальной терапии симптомы острого цистита проходят в течение 72 часов.
Препаратами первой линии при остром цистите является препараты, создающие высокую концентрацию активного вещества в моче и низкую в крови, то есть препараты, действующие преимущественно в мочевых путях.
Фосфомицин (Монурал). Антибактериальный препарат широкого спектра действия (гранулы для приема внутрь) с высокой концентрацией действующего вещества. При остром цистите его особенностью является однократный прием — достаточно выпить одну дозу препарата (3 г для взрослых). Применяется при начальных проявлениях цистита. При наличии признаков воспаления мочевого пузыря в течение нескольких дней возможно применение еще одной дозы (через 24 часа после первого приема).
Нитрофурантоин макрокристаллический. В России в продаже отсутствует. Самый близкий по химическому составу — Фуразидина калиевая соль (Фурамаг). Противомикробное средство широкого спектра действия, относится к группе нитрофуранов. Создан для замены устаревшего Фурагина. Обладает улучшенной всасываемостью, более высокой концентрацией действующего вещества и меньшим количеством побочных эффектов. Схема приема при остром цистите: 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней.
Антибактериальные препараты, действующие системно, не рекомендованы для лечения острого неосложненного цистита как препараты первой линии, а могут быть использованы только как возможная альтернатива.
Цефалоспорины. Группа антибиотиков широкого спектра действия, но в отличие от Монурала и Фурамага, они способствуют созданию высокой концентрации действующего вещества не только в моче, но и в крови. Различают 4 поколения цефалоспоринов. Используются при различных заболеваниях: от синусита до перитонита. При лечении острого цистита чаще всего применяют таблетированные формы антибиотика, такие как: Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб, Панцеф), Цефтибутен (Цедекс). Схема приема: 400 мг (1 таб.) х 1 раз в день в течение 3-5 дней.
Альтернативные антибактериальные препараты:
Фторхинолоны. Высокоэффективная группа антибиотиков, широко используется в урологической практике. Чаще всего назначаются Ципрофлоксацин, Левофлоксацин. Применяются при лечении острого цистита, однако в настоящий момент не рекомендованы для эмпирической терапии в связи с ростом резистентности у пациентов. Назначаются по результатам бактериологического посева мочи при наличии к ним чувствительности, чаще используются в лечении пиелонефрита, простатита. Противопоказаны к применению беременным и пациентам до 18 лет. Схема приема: Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) — 250 мг х 2 раза в день в течение 3-5 дней.
Пенициллины. Самая первая, искусственно синтезируемая группа антибиотиков. Представитель: Амоксициллин. Не рекомендован для эмпирической терапии острого цистита в связи с повышением уровня резистентности кишечной палочки к нему по всему миру. Однако комбинацию Амоксициллина и клавулановой кислоты можно использовать в некоторых случаях, например, при наличии воспаления слизистой мочевого пузыря у беременных. Схема приема: Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 625 мг х 3 раза в день в течение 7 дней.
Основой лечения цистита у беременных женщин также является назначение антибактериальной терапии, однако не все препараты разрешены к применению. Допустимо назначение Монурала, Фурамага и антибиотика пенициллинового ряда или группы цефалоспоринов.
Использование других лекарственных препаратов, растительных препаратов, БАДов при терапии острого цистита малоэффективно, поскольку сохраняется высокая вероятность сохранения возбудителя и возникновения рецидива заболевания.
Ранее встречались рекомендации использовать натуральный уроантисептик — клюкву (большое количество клюквенного морса). В ряде исследований были получены доказательства, подтверждающие эффективность приема клюквы в снижении частоты инфекции мочевыделительной системы у женщин. Однако в метаанализе, включавшем 24 исследования и 4 473 пациента, было показано, что продукты, содержащие клюкву, статистически значимо не снижают частоту возникновения инфекции мочевыделительной системы, в том числе острого цистита у женщин.
Если пациентка по каким-то причинам демонстрирует нежелание пить антибиотики, допускается назначение противовоспалительных препаратов и анальгетиков для уменьшения выраженности дизурии и дискомфорта в нижних отделах живота.
Феназопиридин — препарат, давно известный за рубежом, однако в России он появился недавно, под торговым названием Феназалгин. Относится к анальгетикам для купирования болевого синдрома при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Выводится с мочой, оказывая местный обезболивающий эффект на слизистую мочевыделительного тракта. Сам по себе не приводит к избавлению от бактерий или от повреждения слизистой, используется только для уменьшения симптомов. Возможно применение вместе с антибактериальными препаратами для снижения дискомфорта. Рекомендуется использовать не более 2 дней, так как более длительное лечение может маскировать симптомы заболевания. Также применяется для устранения дискомфорта, резей во время мочеиспускания после катетеризации мочевого пузыря, при эндоскопических вмешательствах, операциях на уретре.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — оказывают выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Широко используются в урологической практике, часто в виде ректальных свечей. Самые популярные: Диклофенак, Индометацин, Кетопрофен. В особых случаях, при отсутствии возможности приема антибиотика и наличии рецидивирующего цистита, могут служить основным лекарственным препаратом в течение короткого времени.
Цистит у мужчин
После эпизода острого цистита. Профилактические меры
После адекватного лечения острого цистита необходимости в дополнительных обследованиях нет. Рекомендовано достаточное потребление жидкости, избегание переохлаждения, соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни, своевременное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передающихся половым путем. Профилактическое применение каких-либо препаратов после однократного эпизода острого цистита не показано.
При возникновении симптомов цистита в течение двух недель после лечения, при отсутствии терапевтического эффекта, следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам (сдать мочу на посев). По результатам бактериологического посева рекомендовано назначение антибактериального препарата согласно чувствительности к нему возбудителя.
Как происходит лечение острого цистита в клинике Рассвет?
Урологи Рассвета, как и все врачи нашей клиники, придерживаются принципов доказательной медицины. Не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов. Диагноз острый цистит устанавливается на основании жалоб пациентки и собранного анамнеза, назначается антибиотикотерапия препаратами первой линии. Дополнительные исследования проводятся только при наличии показаний — отсутствии эффекта проводимой терапии.
Важно знать: при неэффективности терапии либо частых рецидивах цистит относят к категории рецидивирующего, что с некоторой долей упрощения можно назвать «хроническим».
Современный взгляд на применение цефиксима в лечении инфекции мочевыводящих путей
Cогласно последним данным National Hospital Ambulatory Medical Care Survey в США ежегодно выявляется более 7 млн. случаев инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в амбулаторной практике, из них более 2 млн. обусловлены циститом, а 100 тыс. пациентов в год госпитализируются, преимущественно по поводу пиелонефрита [1]. ИМП в амбулаторной практике чаще встречается у женщин, при этом у 50% взрослых женщин имеется риск развития ИМП в течение жизни. В Великобритании в течение года около 2,5 млн. женщин отмечают эпизоды расстройств мочеиспускания, из них у 100 тыс. диагностируется рецидивирующая ИМП [2]. ИМП нередко наблюдается у молодых женщин в возрасте от 18 до 29 лет. В течение последующих 6–12 месяцев после первого эпизода ИМП у 25–40% из них развивается рецидивирующая неосложненная инфекция мочевыводящих путей. Около 15% всех назначений антибиотиков в амбулаторной практике в США связаны с ИМП [1].
Существуют различные виды классификации ИМП в зависимости от патогенетических механизмов, локализации процесса и других факторов (например, сопутствующих заболеваний). В настоящее время ИМП нередко разделяют на неосложненную и осложненную.
В исследовании СОНАР (2005–2006 гг.) проанализированы данные о распространенности неосложненной ИМП в Российской Федерации, Республике Беларусь Казахстане и Кыргызстане. Полученные результаты свидетельствовали о том, что в возрасте 18–20 лет около 20% женщин имели в анамнезе, по крайней мере, один эпизод ИМП, а в более старших возрастных группах отмечен рост заболеваемости [3].
Наиболее частым клиническим проявлением н ослож ненных инфекций мочевыводящих путей (НИМП), сопровождающимся расстройствами мочеиспускания и тазовыми болями, является цистит. Клиническое проявление заболевания зависит от типа уропатогенов, их вирулентности и резистентности к антимикробным агентам, а также, в известной степени, от общего состояния организма. Патогенез не всегда бывает дос таточно ясен, многообразие специфических факторов, в том числе особенности взаимодействия между организмом пациента и внедрившимися микроорганизмами, определяет прогресс заболевания. Клинический опыт свидетельствует, что даже часто рецидивирующая неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей не всегда представляет угрозу для функции почек. Вместе с тем хорошо известен механизм «рефлюкс–пиелонефрита», развивающегося в отдельных случаях на фоне острого цистита. Адекватная и своевременно начатая антимикробная терапия у больных циститом не только приводит к более быстрому регрессу симптомов заболевания, но и является мерой профилактики поражения верхних мочевыводящих путей.
Рост резистентности основных уропатогенов ко многим антимикробным препаратам постоянно вызывает дискуссию о выборе эффективного метода лечения ИМП. Согласно существующим сегодня рекомендациям по лечению инфекционных заболеваний возбудитель должен быть идентифицирован и профиль его чувствительности к антибиотикам определен до начала терапии. При лечении больных с острыми клиническими проявлениями ИМП в большинстве случаев получение своевременных данных о профиле чувствительности уро патогенов не всегда возможно и первоочередной задачей специалистов в этой области является создание и постоянное обновление терапевтических рекомендаций.
Характеризуя антибактериальные препараты, которые могут использоваться в эмпирической терапии и профилактике ИМП, очевидно, что их антимикробный спектр должен быть адаптирован к перечню основных возбудителей ИМП. Наиболее низкий уровень резистентности уропатогенов наблюдается в странах Северной Европы и Австрии, а наиболее высокий – в Португалии и Испании. Последнее международное эпидемиологическое исследование при неосложненном цистите у женщин (ARESC) было проведено в 9 странах Европы (включая Россию) и Бразилии [4]. В ходе этого исследования определялась чувствительность уропатогенов к 9 антибиотикам (назначаемым per os), на основании требований Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI). Согласно полученным данным основным уропатогеном являлась Escherichia coli (74,6%), далее Enterococcus faecalis (4,0%), Staphy lo – coccus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) и Proteus mirabilis (3,5%).
На протяжении многих лет более 20 цефалоспориновых антибиотиков успешно применяются для лечения самых различных внебольничных и нозокомиальСовременный взгляд на применение цефиксима в лечении инфекции мочевыводящих путей МГМСУ Профессор Д.Ю. Пушкарь, д.м.н. А.В. Зайцев УРОЛОГИЯ 1810 РМЖ ТОМ 18, № 29, 2010 ных инфекций. Согласно данным исследования, проведенного в 2008 г. Европейской ассоциацией урологов, в антимикробном лечении больных нозокомиальной ИМП 32,5% урологов отдают предпочтение фторхинолонам, 32,3% – цефалоспоринам (19,2% применяют цефалоспорины 3–го поколения), 12,3% – аминогликозидам и 9,5% специалистов применяют карбапенемы [5]. Отли чительной чертой цефалоспоринов 3–го поколения является высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, устойчивость к действию β–лактамаз некоторых бактерий, длительный период полувыведения, что позволяет назначать эти препараты 1–2 раза в сутки. В условиях роста резистентности уропатогенов к фторхинолонам и ко–тримоксазолу, возрастает роль цефалоспоринов 3–го поколения в лечении неосложненной ИМП у амбулаторных больных. В отличие от таких антибиотиков, как фторхинолоны и ко–тримоксазол, цефалоспорины можно применять у детей и беременных женщин. Одним из наиболее изученных цефалоспоринов 3–го поколения для перорального приема является цефиксим, зарегистрированный в России под торговым названием «Цефорал Солютаб» (Астеллас Фарма Юроп Б.В., Нидерланды).
Фармакокинетика и фармакодинамика цефиксима
Цефиксим является полусинтетическим цефалоспорином 3–го поколения для перорального применения, представляет собой [6R–[6альфа, 7бета(Z)]] –7–[[(2–Амино–4–тиазолил) [(карбоксиметокси)имино] ацетил]амино]–3–этенил–8–оксо–5–тиа–1–азабицикло[4.2.0]окт–2–ен–2–кар боновую кислоту. Препарат имеет замещающую гидроксиимино–аминотиазоловую боковую цепь в 7–й позиции. По сравнению с представителями I–II поколений, это обеспечивает высокую стабильность к β–лактамазам широкого спектра действия. Дополнительно введенная метоксиимино–группа еще более повышает устойчивость к β–лактамазам грамотрицательных бактерий.
Цефиксим проявляет высокую активность в отношении: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Providencia rettgeri, Neisseria gonorrhoeae. Не действует на Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
Препарат обладает высокой биодоступностью, которая составляет 40–52%. При этом следует отметить, что прием пищи не оказывает существенного влияния на его биодоступность и фармакокинетику [6,7]. Также было выявлено, что одновременный прием цефиксима с антацидами не оказывает значимого влияния на такие фармакокинетические параметры, как пиковая концентрация препарата в плазме (Cmax) или время больше МПК [8,9].
Показано, что после приема препарата в дозе 400 мг, Cmax цефиксима в сыворотке достигается между 3 и 5–м ч, медиана времени достижения пиковой концентрации (Tmax) составляет 4 ч. Пиковые концентрации в тканях достигаются позднее чем в сыворотке, Tmax для тканей составляет 6 ч [10].
В среднем, 12–20% цефиксима выводится в неизмененном виде почками в течение 24 ч при пероральном приеме препарата в дозе 200 мг, при внутривенном введении 200 мг цефиксима в течение 24 ч с мочой выводится в неизмененном виде 40,8% препарата. Аналогичный показатель при приеме внутрь составляет 21% для препарата, принимаемого в виде суспензии; 18% при приеме препарата в капсулах [10].
Цефиксим создает высокие концентрации во многих органах и тканях. В моче цефиксим создает концентрации, во много раз превышающие МПК большинства микроорганизмов, вызывающих ИМП. Изучено содержание цефиксима в моче при приеме препарата по 200 мг 2 р/сут. и 400 мг 1 р/сут. в течение 15 дней. На 15–й день, через 2–4 часа после приема последней дозы препарата, концентрация цефиксима в моче составила 29 мг/л при приеме в дозе 200 мг 2 р/сут. и 43 мг/л при приеме в дозе 400 мг 1 р/сут. [11]. Наряду с другими представителями β–лактамов цефиксим обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, каркас которой составляют пептидогликаны. Активность препарата обусловлена высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ) 3, 1a и 1b. Сродство в отношении ПСБ–1b объясняет высокую антимикробную актив- ность цефиксима, сходную с другими пероральными цефалоспоринами – цефаклором и цефалексином. Отсутствие активности цефиксима в отношении S. aureus и коагулазонегативных стафилококков может быть объяснено низким сродством цефиксима к ПСБ–2 [12–14].
Клиническая эффективность цефиксима при ИМП
Большая часть клинических исследований цефиксима при неосложненных ИМП проводилась преимущественно у пациентов с острым циститом, так как эта нозология является доминирующей в структуре внебольничных неосложненных ИМП. Наиболее часто для лечения данного заболевания использовали цефиксим в дозе 100 мг 2 р/сут. в течение 3–7 дней.
В исследовании японских ученых, включавшем 35 женщин с острым неосложненным циститом, цефиксим назначали по 100 мг 2 р/сут., в среднем в течение 3,9 дней. Клиническая эффективность и эрадикация возбудителя наблюдалась в 100% случаев [15].
Интерес представляют данные сравнительных рандомизированных исследований. Так, в Германии было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование эффективности однократного приема цефиксима, офлоксацина, ко–тримоксазола или плацебо в лечении неосложненных ИМП. В исследовании участвовали 80 женщин в возрасте от 18 до 35 лет с неосложненными ИМП. Пациентки случайным образом были распределены в одну из групп: принимавших однократно цефиксим в дозе 400 мг, офлоксацин 200 мг, ко–тримоксазол 160/800 мг или плацебо.
Эффективность проводимой терапии оценивали через 14–17 дней. Терапия считалась эффективной при отсутствии бактериурии и клинической симптоматики. В данном исследовании было показано, что терапия цефиксимом эффективна в 89,4% случаев, офлоксацином в 89,4%, ко–тримоксазолом в 84,2% и плацебо в 26,3% [16]. Эффективность терапии неосложненных ИМП це фиксимом и ко–тримоксазолом изучали в двойном слепом исследовании, в которое было включено 528 пациентов, случайным образом разделенных на 3 группы: принимавшие цефиксим по 400 мг 1 р/сут., по 200 мг 2 р/сут. и ко–тримоксазол (триметоприм 160 мг + сульфаметоксазол 800 мг) по 1 таблетке 2 р/сут. Через 5–9 недель проводилась клиническая и микробиологическая оценка терапии. Исследование продемонстрировало равноценную микробиологическую эффективность препаратов во всех группах: прием цефиксима по 400 мг был эффективен в 100% случаев, по 200 мг – в 97%, а ко–тримоксазол – у 98% пациентов [17].
Американскими учеными было проведено многоцентровое исследование по сравнению эффективности цефиксима и амоксициллина с участием 565 взрослых пациентов с неосложненными ИМП. Случайным образом они были разделены на 2 группы: пациенты 1–й группы (n=279) принимали цефиксим по 400 мг 1 р/сут. в течение 10 дней, а пациенты 2–й группы (n=286) принимали амоксициллин в дозе 250 мг 3 р/сут. в течение 10 дней. Эффективность терапии оценивали через 7 дней после окончания лечения. Клиническая эффективность цефиксима составила 90%, амоксициллина – 83%, эрадикация уропатогенов наблюдалась у 92% пациентов, лечившихся цефиксимом, и у 84% пациентов, принимавших амоксициллин [18].
Под осложненной ИМП подразумевают инфекцию, возникающую на фоне структурных или функциональных нарушений мочевыводящих путей, или на фоне сопутствующих заболеваний, влияющих на защитные механизмы макроорганизма и повышающих риск развития реинфекции, рецидива или неэффективности лечения. Нозокомиальная ИМП, а также ИМП, вызванная резистентными штаммами микроорганизмов, относятся к осложненным. К микробиологическим особенностям осложненных ИМП относятся более широкий этиологический спектр, снижение роли E. coli, более высокая частота выделения резистентных бактерий, чем при неосложненных ИМП. К клиническим особенностям осложненных ИМП относят склонность к рецидивированию, более низкую эффективность антимикробной терапии.
Цефиксим исследовали у пациентов с относительно нетяжелыми формами осложненных ИМП – хроническим осложненным циститом и хроническим осложненным пиелонефритом. В основном для терапии данных ИМП использовали цефиксим в дозе 200 мг 2 р/сут., у небольшой части пациентов использовали дозу 400 мг 1 р/cут. В целом клинический опыт исследования цефиксима у пациентов с осложненными ИМП меньше, чем при неосложненных.
В серии исследований было установлено, что микробиологическая эффективность цефиксима при терапии осложненных ИМП составляла не менее 69% [19–23].
Таблица 1. Результаты сравнительных исследований применения цефиксима при лечении ИМП (сводные данные)
Исследование Тип исследования Нозология Режим приема препарата, мг и дни Эффективность, % Ранняя, 5–17–й день Отсроченная, 4–6 нед. Iravani et al., 1988 Двойное слепое, многоцентровое Неосложненные ИМП (n=172) и ослож ненные ИМП (n=20) Цефиксим 400 1 р/сут. 10 дней 92* 91* Амоксициллин 250 3 р/сут. 10 дней 84* 88* Leveinstein et al., 1986 Двойное слепое Неосложненные ИМП Цефиксим 400 2 р/сут. 10 дней 100** Цефиксим 200 2 р/сут. 10 дней 97** Ко–тримоксазол 160/800 2 р/сут. 10 дней 98** Asbach H.W., 1991 Двойное слепое, плацебо–кон тролируемое Неосложненные ИМП Цефиксим 400 однократно 89,4* Офлоксацин 200 однократно 89,4* Ко–тримоксазол 160/800 однократно 84,2* Placebo однократно 26,3* Hoberman et al., 1999 Рандомизиро ванное контролируемое Неосложненные ИМП у детей с лихорадкой Цефиксим 8 мг/кг 1 р/сут. 14 дней 100** 95,4* Цефотаксим 100** 92,8* Примечание: *– комплексная клиническая и микробиологическая оценка, **– микробиологическая эффективность
Применение цефиксима в качестве компонента ступенчатой антибактериальной терапии
Одним из достоинств цефиксима является возможность его использования в качестве пероральной части при проведении ступенчатой антибактериальной терапии ИМП.
Испанскими учеными было проведено рандомизированное контролируемое исследование по сравнению эффективности ступенчатой терапии острого неосложненного пиелонефрита с использованием 7 и 14–дневной терапии цефиксимом [24]. В исследовании участвовали 304 женщины, получившие однократно в/в инъекцию 1 г цефтриаксона, а затем случайным образом разделенные на группы: пациентки 1–й группы (n=153) после инъекции получали перорально по 400 мг цефиксима 1 р/сут. 7 дней, а пациентки 2–й группы (n=151) принимали цефиксим по 400 мг 1 р/сут. в течение 14 дней. В 96,6% случаев заболевания была выявлена E. coli. Кли ническая и микробиологическая эффективность терапии оценивалась спустя 10–15 дней и 4–6 недель. Микробиологическая эффективность была достигнута в 79% случаев у пациенток 1–й группы и в 75,2% случаев во 2–й группе. Клиническая эффективность лечения была зарегистрирована в 92,2% случаев у пациенток 1–й группы и у 92,7% пациенток 2–й группы [24].
В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании была подтверждена эффективность и безопасность как самостоятельного приема цефиксима, так и его применения в качестве перорального компонента ступенчатой антибактериальной терапии ИМП, сопровождающихся подъемом температуры у детей [25]. В исследовании участвовало 306 детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет с ИМП, сопровождающимися повышением температуры. Пациенты были разделены на группы: 1 – принимавшие цефиксим в дозе 8 мг/кг 1 р/сут. в течение 14 дней и 2 – получавшие в/в инъекции цефотаксима по 200 мг/кг/сут. (суточная доза распределялась на 4 введения) 3 дня или до тех пор, пока ректальная температура в течение 24 часов не будет ниже 38°С, затем данная группа пациентов получала перорально цефиксим (до достижения длительности курса терапии 14 дней). Стерильность мочи у пациентов 1–й группы была достигнута через 25 часов от начала лечения, а во 2–й – через 24 часа. В течение 6 месяцев после окончания терапии клинические и микробиологические симптомы рецидива инфекции отмечались у 5,3% детей, получавших цефиксим перорально, и у 8,5% детей, получавших ступенчатую терапию. Эпизоды бессимптомной бактериурии отмечались у 1 пациента, получавшего пероральную терапию, и у 2 детей, получавших ступенчатую терапию. Через 6 месяцев после проведения терапии морфологические изменения в почках наблюдались у 9,8% детей, принимавших цефиксим перорально, и у 7,2% пациентов, получавших ступенчатую терапию [25].
Антибиотикорезистентность уропатогенной E. coli к цефиксиму
В связи с тем, что уропатогенная E. coli является возбудителем ИМП в подавляющем большинстве случаев, следует уделять особое внимание мониторингу устойчивости к антибактериальным препаратам именно данного микроорганизма [26–27].
На основании имеющихся зарубежных и отечественных данных можно сделать вывод о невысоком уровне резистентности к цефиксиму основного возбудителя внебольничных ИМП – E. coli в разных странах (табл. 2).
Полученные данные позволяют сделать вывод о вариабельности частоты выделения штаммов уропатогенной E. coli, устойчивых к цефиксиму в разных странах. Тем не менее в России наблюдается минимальная устойчивость этого возбудителя к цефиксиму, что позволяет рекомендовать его применение для лечения пациентов, страдающих преимущественно внебольничными формами ИМП. В условиях растущей резистентности возбудителей ИМП к традиционно используемым антибактериальным препаратам цефиксим (Цефорал Солютаб) становится одним из антибиотиков первого выбора для лечения НИМП.
Таблица 2. Резистентность уропатогенной E. coli к цефиксиму (сводные данные) Страна Нозология Год Количество резистентных микроорганизмов, % Ссылка Испания Неосложненные ИМП 2005 4,2 [28] Испания Амбулаторные ИМП 2008 3,4 [29] Россия Неосложненные ИМП 2006 ≤5 [30] 2008 0 [31] Германия Неосложненные и осложненные ИМП 2005 2,6 [32]