Целекоксиб или ибупрофен что лучше
Целекоксиб или ибупрофен что лучше
Как выбрать противовоспалительный препарат?
Основным средством лечения острой боли в спине и суставах являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), блокирующие выработку медиаторов воспаления за счет подавления фермента ЦОГ.
Все НПВП можно разделить на 4 группы:
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 во много раз увеличивают риск сердечнососудистых осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта). Поэтому, целебрекс и аркоксиа имеют очень ограниченное применение, особенно у пожилых пациентов.
Как же грамотно подобрать НПВП? Перед лечением врач должен оценить факторы риска желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений и рекомендовать минимально эффективную дозу на максимально короткий курс лечения. Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, необходимо обратиться к неврологу для пересмотра тактики лечения.
Низкий риск возникновения побочных эффектов как в отношении слизистой желудка, так и в отношении сердца, имеют нимесулид (нимесил, найз, нимулид) и мелоксикам (мовалис, амелотекс, артрозан и др.). Эффективность этих средств достаточно высокая, что позволяет их использовать для купирования острой боли в спине. Но нимесулид токсичен для печени, поэтому длительность его приема не должна превышать 14 дней. Мелоксикам можно применять в течение длительного времени.
Для профилактики желудочно-кишечных осложнений совместно с НПВП назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
У молодых пациентов наиболее безопасен прием селективных ингибиторов ЦОГ.
Заключение. При выборе НПВП следует ориентироваться на соотношение эффективности и безопасности терапии, учитывая побочные действия на желудок, печень, сердечнососудистую систему. При обилии в аптеках самых разных НПВП, для применения в широкой клинической практике подходят далеко не все препараты. При выборе НПВП от врача требуется исключительная внимательность, особенно при лечении сложных пациентов.
Рациональный выбор противовоспалительных препаратов в сложных клинических случаях:
Пациентам с язвенной болезнью желудка в анамнезе.
Диклофенак, кетопрофен, кеторолак и другие ингибиторы ЦОГ-1противопоказаны даже в стадию ремиссии.
Препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид). Для профилактики обострений совместно с ними назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
У молодых пациентов наиболее безопасен прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 (аркоксиа, целебрекс) или их комбинация с ингибиторами протонной помпы.
При плохой переносимости любых НПВП назначаются локальные НПВП, флупиртин, хондропротекторы и немедикаментозные методы лечения.
Пациентам, получающим низкие дозы аспирина.
Аспирин широко используется в кардиологической практике в качестве антиагреганта. Комбинация НПВП в высоких дозах с аспирином во много раз повышает риск язвенной болезни. На время назначения НПВ необходимо обсудить с кардиологом возможность отмены аспирина. Если аспирин назначен по жизненным показаниям, то обязательно добавить к схеме лечения ингибитор протонной помпы (омепразол). Также следует выбрать НПВП с наименьшим вредным влиянием на ЖКТ и ССС. Препараты из группы коксибов (целебрекс, аркоксиа) в данном случае противопоказаны. Методом исключения в этой ситуации можно назначить мелоксикам (мовалис) или нимесулид (найз).
Пациентам с гипертонической болезнью. Все НПВП во время курса лечения могут повышать артериальное давление. Риск повышения АД возрастает у лиц пожилого возраста с плохо леченной артериальной гипертензией, с нарушением функции почек или с сахарным диабетом.
Единственным препаратом для коррекции гипертонии в этом случае является амлодипин. ИАПФ (эналаприл, капотен, престариум и др.) не совместимы с НПВП, поэтому назначать эти препараты для коррекции или повышать дозу этих средств на фоне лечения не имеет смысла.
Пациентам, злоупотребляющим алкоголем. В данном случае осторожность должна быть продиктована возможным поражением печени, повышенным риском развития кровотечений. Использование парацетамола, и нимесулида нежелательно из-за их токсичного действия на печень. Препаратом выбора в данном случае остается мелоксикам.
Целекоксиб или ибупрофен что лучше
У пациентов, принимавших препарат компании Pfizer «Целебрекс» (целекоксиб), частота развития серьёзных желудочно-кишечных осложнений, осложнений со стороны почек и дестабилизации артериального давления оказалась значительно ниже, чем в группах пациентов, принимавших ибупрофен и напроксен.
Результаты исследования опровергли длительно существующее мнение
о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений, связанном с длительным приемом препарата «Целебрекс».
Результаты исследования PRECISION, представленные 13 ноября 2016 года на ежегодном конгрессе Американской кардиологической ассоциации в Новом Орлеане, дают новую важную информацию по лечению пациентов с заболеваниями суставов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или имеющих высокий риск их развития.
Результаты основополагающего проспективного рандомизированного исследования по оценке безопасности применения препарата целекоксиб в сравнении с ибупрофеном и напроксеном (PRECISION) продемонстрировали сходно меньший уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, принимавших «Целекоксиб» по сравнению с препаратами «Ибупрофен» и «Напроксен». Кроме этого, частота развития серьёзных желудочно-кишечных осложнений, осложнений со стороны почек и дестабилизации артериального давления оказалась значительно ниже в группе пациентов, принимающих целекоксиб, по сравнению с ибупрофеном и напроксеном. PRECISION является первым крупным проспективным исследованием среди пациентов с заболеваниями суставов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или имеющих высокий риск их возникновения, которые на постоянной основе получают селективный ингибитор ЦОГ–2 или неселективные НПВП.
Исследование PRECISION помогает опровергнуть суждение многих врачей о том, что терапия с применением препарата «Напроксен» имеет более благоприятные сердечно-сосудистые исходы для пациентов, чем с использованием других НПВП, включая «Целекоксиб». Важно отметить факт, что дозы препарата «Напроксен», назначаемые пациентам в рамках данного исследования и длительность его применения у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, — не позволяет делать выводы о безопасности использования низких доз безрецептурных НПВП.
PRECISION – это проспективное долгосрочное рандомизированное исследование по оценке безопасности применения препарата целекоксиб в сравнении с ибупрофеном и напроксеном при участии более 24 000 человек. Дизайн исследования был разработан в 2006 году по результатам обсуждений с FDA (Food and Drug Administration – Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами). Исследование было выполнено при поддержке компании Pfizer, но независимо управлялось Кливлендской клиникой и контролировалось исполнительным комитетом, состоящим из кардиологов, гастроэнтерологов и ревматологов. Исследование проводилось в течение 10 лет, более чем в 1000 исследовательских центрах в США, Австралии, Бразилии, Канаде, Колумбии, Коста-Рике, Гонконге, Мексике, Панаме, Перу, на Филиппинах, в Тайване.
«Мы довольны результатами этого знакового исследования. Вопросы о сердечно-сосудистой безопасности рецептурных НПВН существовали с момента изъятия с рынка в 2004 году препарата «Виокс» (рофекоксиб), — говорит Иен Рид, председатель совета директоров и главный исполнительный директор Pfizer Inc. — Исследование продемонстрировало, что пациенты, получавшие рецептурные дозы целекоксиба, «Ибупрофена» или «Напроксена», имели сходный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и опровергло долго существовавшее мнение о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений при применении препарата «Целебрекс» в течение длительного времени».
Результаты исследования
Окончательные результаты исследования PRECISION являются статистическим достоверным свидетельством того, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии препаратом целекоксиб не выше, чем при терапии двумя другими неселективными НПВП, ибупрофеном и напроксеном. Исследование показало, что пациенты с заболеваниями суставов, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями или имеющие высокий риск их развития и принимавшие целекоксиб, имели меньше сердечно-сосудистых осложнений в цифровом выражении, чем пациенты, принимавшие ибупрофен и напроксен. Более конкретно, частота случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта, была ниже в группе пациентов, принимающих препарат целекоксиб (2,3%), по сравнению с 2,7% в группе ибупрофена и 2,5% в группе напроксена. Кроме этого, частота развития серьёзных желудочно-кишечных осложнений, осложнений со стороны почек и дестабилизации артериального давления оказалась значительно ниже, в группе пациентов, принимающих целекоксиб, по сравнению с ибупрофеном и напроксеном.
«НПВП являются важным инструментом терапии для миллионов пациентов с заболеваниями суставов во всем мире. Результаты исследования PRECISION подчеркивают сердечно-сосудистую и желудочно-кишечную безопасность «Целебрекса» для длительного применения в лечении хронических заболеваний суставов», — говорит Фреда Льюис-Холл, исполнительный вице-президент Pfizer Inc.
Сердечно-сосудистая безопасность целекоксиба, напроксена и ибупрофена у пациентов с артритом
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) впервые начали использоваться в клинической практике в 1960 гг., и на настоящий момент, представляют собой одни из самых часто назначаемых препаратов (только в США более 100 000 рецептов ежегодно). Механизм действия НПВП состоит в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ), что сопровождается снижением воспаления и боли за счет уменьшения синтеза простагландинов. Однако необходимо помнить, что оборотной стороной снижения синтеза простагландинов в желудке выступает повышенный риск эрозивно-язвенных поражений. Решить эту проблему позволяет применение селективных ингибиторов ЦОГ-2.
Но не все так просто и с этими препаратами. В 2004 году был запрещен прием рофекоксиба в связи с высоким сердечно-сосудистым риском. В другом исследовании показан повышенный кардиоваскулярный риск на фоне приема более высоких, чем разрешенная доза целекоксиба. В этой связи интересны результаты исследования Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen (PRECISION), в котором сравнивались исходы терапии целекоксиба (в том числе и сердечно-сосудистые), напроксена и ибупрофена.
В анализ вошли пациенты с ревматическими заболеваниями (остеоартрит, ревматоидный артрит), которые были рандомизированы в группы, где назначался ибупрофен, напроксен или целекоксиб.
Критерий noninferiority был определен как коэффициент рисков (HR) 1,12 или ниже с верхней границей 97,5% доверительного интервала (CI) 1,33 или ниже в анализе intention-to-treat или 1,40 и ниже в анализе on-treatment.
В исследование был рандомизирован 24 081 пациент, средняя суточная доза целекоксиба составила 209 мг, напроксена 852 мг, ибупрофена 2045 мг. Средняя продолжительность лечения была равна 20,3±16,0 месяцев, средний период наблюдения – 34,1±13,4 месяцев.
Отмечалось, что 68,8% пациентов прекратили терапию исследуемым препаратом и 27,4% больных были исключены из анализа.
В анализе intention-to-treat, композитной конечной точки достигли 188 больных в группе целекоксиба (2,3%), 201 больной из группы напроксена (2,5%) и 218 больных на фоне терапии ибупрофеном (2,7%). HR для целекоксиба vs. напроксен был равен 0.93; 95% CI, 0.76-1.13; HR для целекоксиба vs. ибупрофен составил 0.85; 95% CI, 0.70-1.04; P
Место эторикоксиба в лечении острой боли. Каратеев А.Е.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к следующей секции. Следующая секция будет посвящена ревматологии. Откроет наш симпозиум, посвященный ревматологии, Профессор Каратеев Андрей Евгеньевич. Острая боль. Сегодня мы об этом будем говорить. Все время что-то улучшается, и появляется Эторикоксиб. Что это? Как это? Расскажите, пожалуйста.
Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор, доктор медицинских наук:
– С большим удовольствием. Для вас, Оксана Михайловна, с огромным удовольствием расскажу. Когда появляется новое лекарство, мы, в первую очередь смотрим, для чего оно нам нужно. Для меня новое лекарство – это инструмент, который позволяет по-новому воздействовать на какую-то старую проблему. И, конечно, лечение боли – это проблема, которая волнует, наверное, всех специалистов, потому что, когда мы видим перед собой пациента, мы, прежде всего, стараемся сделать так, чтобы ему было хорошо. Мы стараемся сделать так, чтобы его страдания прекратились. И одной из основных жалоб пациента, основная жалоба – это боль. Если мы посмотрим статистику, то она неумолима. Ведь боль – это не просто неприятный симптом, это серьезная угроза жизни пациента.
Вот совсем недавнее исследование американское большое. Перелом шейки бедра. Частая проблема, к сожалению, пожилых пациентов. И вот, несмотря на прекрасно развитую медицину этой страны, 10 процентов пациентов погибает. 340 тысяч ежегодно ломает шейку бедра, и 10 процентов погибает. 34 тысячи пациентов. Почему это происходит? На первом месте кардиоваскулярное осложнение и легочное осложнение. С чем они связаны? Нарушение двигательной активности, использование наркотических опиоидов, вызывающих депрессию дыхания, и кардиоваскулярные патологии. На самом деле, все эти факторы связывает один фактор. Это боль. Нарушение движения, кардиоваскулярный риск. Почему это происходит? Мы это хорошо знаем. Боль, особенно хроническая, да и острая боль – это выброс катехоламинов, это повышение риска тромбозов, это депрессия, это артериальная гипертензия. И все это в итоге реализуется, к сожалению, в повышении кардиоваскулярного риска, в кардиоваскулярных катастрофах.
Вот, посмотрите. Очень интересное исследование и очень наглядное. Хроническая боль в спине. То, что мы раньше называли остеохондрозом. Люмбалгия. Казалось бы, это не смертельное заболевание. Да, люди страдают. Да, люди мучаются. Да, они получают активную терапию. Но нет поражения ни сердца, ни легких, ни селезенки. Нет органной патологии. Пациент не должен погибать от этой патологии. Но статистика неумолима. Вот австралийское исследование. Полторы тысячи женщин, пожилых, страдающих от боли в спине. Здесь нет жизнеугрожающей патологии, нет онкологии, нет туберкулеза, нет переломов. Это функциональное страдание. Австралийские ученые их наблюдали 5 лет. Оказалось, что те женщины, которые испытывали боль в спине каждый день, у них риск гибели от кардиоваскулярной катастрофы был в 2 раза выше, чем у их подружек по несчастью, которые испытывали боль реже, то есть лучше лечились от боли. Мы видим, что, на самом деле, есть четкие подтверждения того факта, что боль – это та проблема, с которой мы должны очень активно бороться. Она играет роль не только, как фактор, ухудшающий качество жизни пациентов, но и, как фактор, который существенно влияет на выживаемость пациента. Это, вообще, вопрос принципиальный сегодня.
Есть и другой аспект проблемы лечения боли. Дело в том, что пациенту, по большому счету, все равно, какой у него диагноз. Он к нам пришел затем, чтобы получить помощь, чтобы его страдания прекратили. И с точки зрения пациента, если мы, а мы должны думать об этом сегодня, эффективно ему помогаем и быстро помогаем… А самый простой способ добиться расположения пациента – это купировать его симптомы, сделать так, чтобы пациент не испытывал страданий. Вот, если мы это сделаем быстро и качественно, мы хорошие врачи. Если мы будем увлекаться диагностикой, то, к сожалению, с точки зрения пациента, мы будем не очень хорошими специалистами. Это суровая правда жизни, и мы должны про это помнить.
А вот, посмотрите, что получается в реальной жизни. Это очень поучительное исследование. Известный американский эпидемиолог Гор провел исследование. Это британская система здравоохранения. 2012 год. Они оценивают, как назначают врачи в Великобритании, очень хорошая, четкая система здравоохранения, как они назначают обезболивающие средства. Больные с остеоартрозом и больные с хронической болью в спине. НПВП, Парацетамол, опиоидные. Для нас это кажется дикостью – сильные опиоиды при остеоартрозе, но, тем не менее. В Великобритании это возможно. Посмотрите, что получается. В течение первого месяца отмена терапии, если врач назначает лекарство, 90 процентов, что он его отменит. Из-за осложнений, из-за неэффективности, из-за побочных эффектов он его отменяет. Заменяют препарат на другой 50 процентов. Усиливают терапию 10 процентов. То есть проходит месяц, с точки зрения пациентов две трети случаев терапия неэффективна. Это напоминает метание. Доктор не знает, что назначить, как использовать лекарства, старые, известные препараты. Но нет единой схемы. Мы должны понимать и другой аспект проблемы. Ведь боль – это очень сложный, многофакторный процесс. Очень многие патологические механизмы влияют на развитие этого феномена. Если мы видим, скажем, даже острую боль, мы всегда понимаем: есть элемент воспаления. Выброс медиаторов воспаления, который приводит к отеку, повреждению и активации ноцицепторов. Это один момент. Есть нарушение биомеханики. Ведь, разумеется, поврежденный орган не может работать так, как целый. Это большая проблема. Возникает мышечный спазм. Защитный мышечный спазм. Возникает повреждение связочного аппарата. Ну, и, конечно, влияние на периферическую и центральную нервную систему. Центральная сенситизация, недостаточность антиноцицептивной системы, наконец, деструктивная поведенческая реакция. Все это влияет на появление вот этого сложного, интересного для лечения феномена хронической или острой боли.
Когда мы говорим про лечение боли, я уже показал, что очень важное место в ее патогенезе занимает воспаление. Мы должны всегда об этом помнить, и поэтому совершенно очевидно, что мы должны использовать в дебюте лечения боли те лекарства, которые подавляют воспаление, выброс медиаторов воспаления, прежде всего, простагландинов. Это старые добрые нестероидные противовоспалительные препараты. На нашем рынке их очень много, 18 штук. И если вы зададите вопрос, какой из них самый лучший, я вам дам однозначный ответ: такого нет препарата. Не может быть идеального средства. Иначе мы бы только его и использовали. Вот почему нам нужны новые средства. И когда у нас появляется новый препарат Эторикоксиб, мы думаем: а что в нем хорошего, чем он отличается от старых НПВП, которые мы уже использовали давно? Это лекарство, которое относится к селективным ЦОК-2 ингибиторам. То есть он практически не воздействует на структурный фермент ЦОК-1, а мы знаем, что его подавление отвечает за риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Это лекарство, которое очень быстро всасывается, обладает линейной фармакодинамикой, то есть четкая зависимость эффекта от дозы. Я сейчас покажу, как это выглядит в жизни.
Вот большое исследование, которое показывает, как влияет доза Эторикоксиба на его клинический эффект. Вернее, здесь авторы исследования пошли от противного. Они посмотрели, как часто отменяется терапия из-за неэффективности в том случае, если доза повышается. Посмотрите, есть линейная зависимость того, как пациент отменяет терапию в зависимости от дозы. Чем больше доза, тем меньше отмен. Это использование Эторикоксиба при остеоартрозе. Хроническая боль. Посмотрите, маленькая доза этого лекарства – 30 мг. Она оказывается столь же эффективной, чем огромная доза Ибупрофена – 2400 мг. Потрясающий эффект. Ну, конечно, гораздо выше эффект, чем плацебо. Это два двойных слепых контролируемых исследования – больше 1000 пациентов.
А вот исследование известного британского эпидемиолога Мурра. Это тоже метаанализ. Суммарно здесь 45 тысяч пациентов, 350 рандомизированных контролируемых исследований, и оценивается индекс NNT. Это сколько пациентов нужно пролечить, чтобы получить заданный эффект. 50-процентное улучшение они здесь взяли, как значимое облегчение боли. Оказывается, что Эторикоксиб в дозе 120 мг на сегодняшний день является наиболее эффективным анальгетиком в сравнении с тем же самым Кодеином, Ибупрофеном, Целекоксибом или Диклофенаком. Это реальная жизнь. Это клинические исследования, которые четко показывают достоинства нового лекарства. Конечно, мы знаем, что НПВП, и Оксана Михайловна прекрасно помнит, мы очень много обсуждали тему осложнений, связанных с этими лекарствами. Мы знаем, что НПВП – это не только розы, но и шипы, это серьезные осложнения. Раньше мы в большей степени говорили про НПВП-гастропатию, теперь у нас такое время, когда мы в большей степени говорим о кардиоваскулярных осложнениях, потому что эти осложнения возникают примерно с одинаковой частотой, как мы часто знаем. И мы должны всегда их учитывать. Особенно, когда мы занимаемся лечением пожилых пациентов. Очень важный момент, что, если мы говорим про лечение острой боли, все-таки в большей степени нас интересует проблема желудочно-кишечного риска, потому что кардиоваскулярные осложнения – это прерогатива хронического лечения боли, длительного использования НПВП.
И вот, что получается. Это большое финское популяционное исследование, которое демонстрирует, какая есть зависимость времени приема НПВП и риска развития желудочно-кишечного кровотечения. Оказывается, что максимальный риск осложнений случается в первые две недели. В первые дни после начала приема НПВП. Именно тогда риск выше, чем, если, скажем, когда пациент принимает НПВП в течение полугода. Очень значимая вещь, которую вы всегда должны учитывать в своей практике. То есть именно первые дни самые страшные в плане назначения лекарства, когда мы ожидаем серьезный побочный эффект, особенно, если у пациента повышен риск осложнений. Так вот, Эторикоксиб – это то лекарство, которое было специально создано, как средство для профилактики развития желудочно-кишечных осложнений. Это то лекарство, которое имеет низкий желудочно-кишечный риск. Это подтверждает вся масса исследований, которые активно проводились во всем мире для изучения этого вопроса.
Вот, посмотрите. Здесь данные метаанализа десяти рандомизированных исследований, где Эторикоксиб сравнивается с традиционными НПВП. Риск желудочно-кишечных осложнений, опасных осложнений, прежде всего, кровотечения, в 2 раза меньше. Это не просто эндоскопические язвы, но это серьезные осложнения. Но, тем не менее, эндоскопические язвы – это очень наглядная вещь. Мы всегда можем четко оценить с помощью гастроскопии, как влияет НПВП на развитие патологии желудочно-кишечного тракта.
И вот, проводится 2 больших исследования. Суммарно вы видите, здесь почти 1400 пациентов, которые получают максимальную дозу Эторикоксиба по 120 мг в сравнении с Ибупрофеном или Напроксеном – довольно-таки мягкими НПВП. Что оказывается? Через 12 недель приема максимальной дозы Эторикоксиба частота язв в 2,4 раза меньше по сравнению с традиционными НПВП. Это очень наглядный, четкий эффект, демонстрирующий, что новое лекарство обладает хорошей желудочно-кишечной переносимостью.
Таким образом, сегодня в наших руках появился новый эффективный инструмент борьбы с острой и хронической болью. Это Эторикоксиб, высокоселективный ЦОК-2 ингибитор, эффективный анальгетик с мощным противовоспалительным эффектом, который обладает длительным действием. Мы всегда говорим о комплаентности, о приверженности пациентов терапии, и лекарство, которое может давать при однократном применении суточный эффект, это очень здорово, это очень хорошо. И это то лекарство, которое обладает изначально, это его достоинство, его главное свойство, хорошей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта и низким риском осложнений, серьезных осложнений.
В конце хочу сказать, что, конечно, НПВП – это не единственный свет в окошке при лечении боли. Это лишь первая ступень, с которой мы начинаем лечение. Потом мы на нее наслаиваем, как детская пирамидка, мы наслаиваем другие препараты, которые дают обезболивающий эффект или потенцируют действие других анальгетиков. Мы сегодня об этом не говорим, это отдельная тема, очень интересная. Но с НПВП мы начинаем. Это первая ступенька. Всегда мы назначаем лекарство с учетом факторов риска, и подбираем идеальный препарат для конкретного пациента и для конкретной клинической задачи. Большое спасибо за внимание. Если будут вопросы, с удовольствием отвечу.
«Традиционные» нестероидные противовоспалительные препараты: возрождение
А.Е.Каратеев
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Применение НПВП
Наиболее популярным классом лекарств, применяемых в качестве анальгетиков, особенно в тех ситуациях, когда патогенез боли определяется повреждением или воспалением ткани, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, удобство применения и финансовая доступность НПВП по достоинству оценены современной медициной [1, 2].
Во всех отраслях медицины, где противником врача становится боль, НПВП используются чрезвычайно широко. Без них не обходится купирование острой боли в хирургической практике, травматологии, при ЛОР-заболеваниях; они являются средством выбора для купирования желчной и почечной колики, головной и зубной боли, облегчения дисменореи. Уникальное сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего действия, свойственное НПВП, особенно ценно для терапии ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилоартрит, остеоартроз (ОА) и дорсопатии, которые являются основной причиной развития хронической боли в современном мире. По мнению главного ревматолога России, академика Е.Л.Насонова, ценность НПВП в первую очередь заключается в том, что они способны «перекрывать» почти весь спектр основных симптомов ревматологической патологии [1, 2].
В руках опытного специалиста НПВП являются надежным и удобным инструментом, позволяющим быстро добиться облегчения страданий и улучшения качества жизни больного. Но, как любой инструмент, они действенны и безопасны лишь при правильном применении. Напротив, неумелое использование НПВП, без учета их фармакологических свойств и индивидуальных особенностей пациента, нередко оборачивается не только разочарованием в их эффективности, но и развитием опасных, угрожающих жизни осложнений.
Ограничение применения
Гастропатии
Плюсы и минусы ЦОГ-2
К сожалению, триумф «коксибов» продолжался недолго. Ведь именно «благодаря» этим препаратам мы узнали о наличии у НПВП класс-специфического негативного влияния на сердечно-сосудистую систему и прежде всего о повышении риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта, ишемического инсульта и внезапной коронарной смерти), связанного с их прокоагулянтным действием.
«Кризис коксибов», вызванный изъятием рофекоксиба, и широко обсуждаемый в последние годы вопрос о кардиоваскулярной безопасности НПВП привели к явному охлаждению мирового медицинского сообщества к селективным ингибиторам ЦОГ-2.
Возвращение «традиционных»
противовоспалительных препаратов
Несомненно, что сегодня мы наблюдаем настоящее возрождение «традиционных» НПВП. Логика практикующих врачей очевидна: лучше иметь дело с надежными лекарствами, которые хорошо зарекомендовали себя в клинической работе на протяжении десятилетий, чем использовать новые препараты, с которыми связана опасность развития сердечно-сосудистых осложнений. Ведь больных, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не меньше, чем лиц с факторами риска патологии ЖКТ [12, 13].
Конечно, «традиционные» НПВП далеко не идеальны, они в существенно большей степени, чем с-НПВП, оказывают негативное влияние на ЖКТ. Но при этом профилактика НПВП-гастропатии представляется достаточно простой: при необходимости можно использовать ИПП, которые эффективно снижают опасность развития патологии верхних отделов ЖКТ.
«Золотой стандарт»
анальгетической терапии
Диклофенак
Долгое время самым удачным препаратом среди н-НПВП по соотношению эффективность/безопасность считался диклофенак, который по праву называли «золотым стандартом» анальгетической терапии. До настоящего времени во всем мире он остается одним из наиболее востребованных препаратов этой группы [16]. Однако сегодня едва ли можно говорить о диклофенаке как об идеальном лекарстве.
В нашей стране репутация диклофенака испортилась после появления на фармакологическом рынке огромного количества генериков этого препарата. Эффективность и безопасность подавляющего большинства этих «диклофенаков» не была проверена в ходе хорошо организованных и длительных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [16]. Правда, генерики дешевы и доступны социально незащищенным слоям населения нашей страны, и вероятно именно это сделало диклофенак самым популярным НПВП в России. По данным опроса 3 тыс. больных, регулярно получающих НПВП, в шести регионах России и Москве этот препарат использовали 72% респондентов [17]. Однако низкая стоимость, пожалуй, является единственным достоинством дешевых генериков.
Необходимо учитывать мнение самих пациентов о безопасности лекарства, а это мнение прежде всего основывается на его субъективной переносимости.
Важно отметить, что развитие диспепсии, в отличие от НПВП-гастропатии, в большей степени определяется контактным действием НПВП, следовательно, зависит от фармакологических свойств конкретного препарата. Зачастую препараты различных коммерческих фирм, содержащие одно и то же действующее вещество, обладают различной переносимостью, и это прямо относится к дешевым генерикам диклофенака [20].
Из-за широкого применения генериков, существенно потеснивших на фармакологическом рынке более качественный, но существенно более дорогой вольтарен, у многих российских врачей и пациентов создалось определенно негативное мнение о диклофенаке как о препарате с умеренной эффективностью, но с высоким риском нежелательных эффектов. Необходимо заметить, что хотя ведущие российские эксперты неоднократно высказывались о существенных различиях в эффективности и безопасности между оригинальным диклофенаком и его дешевыми копиями, до настоящего времени не проведено серьезных клинических исследований, чтобы доказать этот факт.
К моменту проведения анализа диклофенак применялся в США лишь 7 лет, поскольку был допущен FDA на фармакологический рынок этой страны только в 1988 г. [24].
Кетопрофен
Метаболизм
Клинический опыт применения кетопрофена огромен: он включает все возможные заболевания и патологические состояния, при которых могут быть применены НПВП. Причем кетопрофен представлен в виде полного спектра лекарственных форм: в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения, простых форм (капсул 50 мг и таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 100 мг), таблеток 100 мг пролонгированного действия, капсул Кетонал ДУО 150 мг с модифицированным высвобождением и форм для местного применения (5% крем и 2,5% гель), ректальных свечей. Это существенно облегчает выбор метода лечения при различных клинических ситуациях [27, 28].
Анальгетический эффект
В качестве примера успешного применения кетопрофена в хирургической практике можно привести работу S.Karvonen и соавт. В этом исследовании кетопрофен в дозе 300 мг/сут был использован у 60 больных, перенесших «большие» ортопедические операции (такие как эндопротезирование крупного сустава). Контроль составили пациенты, получавшие плацебо или парацетамол в дозе 4 г/сут. Главным критерием эффективности, помимо прямого обезболивающего действия, являлась оценка «опиод-сберегающего» действия, которое определялось путем сравнения необходимой для достижения стойкой аналгезии дозы фентанила. Оказалось, что лишь кетопрофен значимо снижал потребность в использовании наркотика: средняя доза последнего в группе НПВП была ниже на 22% по сравнению с плацебо и на 28% меньше в сравнении с парацетамолом [35].
Противовоспалительное действие
Помимо анальгетического эффекта кетопрофен обладает выраженным противовоспалительным действием. Это принципиальный момент, поскольку во многих клинических ситуациях ноцицептивная боль возникает на фоне локального воспаления. В этом плане очень интересным представляется опыт применения кетопрофена при остром подагрическом артрите, когда сильнейшие болевые ощущения возникают вследствие острой воспалительной реакции. Применение НПВП в этой ситуации патогенетически оправданно из-за наличия у них именно противовоспалительного, а не анальгетического действия.
Клинические исследования осложнений применения
С другой стороны, одно из наиболее крупных европейских популяционных исследований, проведенных в последние годы, показало относительно низкий риск развития серьезных ЖКТ-осложнений при использовании кетопрофена. Эта работа A.Helin-Salmivaara и соавт., проведенная в Финляндии и основанная на оценке причин развития 9191 случая кровотечения, язв и перфорации, отмеченного в этой стране за период с 2000 по 2004 г. Контроль составили 41 780 лиц, соответствующих по полу и возрасту. Согласно полученным результатам вероятность развития ЖКТ-осложнений при использовании кетопрофена была ниже в сравнении с диклофенаком: ОР 3,7 и 4,2 соответственно. Любопытно, что кетопрофен демонстрировал аналогичный или даже меньший риск развития патологии ЖКТ, чем с-НПВП (за исключением целекоксиба). Так, ОР для мелоксикама, нимесулида и эторикоксиба составил соответственно 3,4, 4,0 и 4,4 (рис. 1) [43].
Низкий риск развития ИМ на фоне приема кетопрофена был отмечен также в эпидемиологическом исследовании M.Solomon и соавт. Ученые сравнили использование различных НПВП у 4425 больных с развившимся ИМ и у 17 700 лиц без этого осложнения, основываясь на данных медицинской системы штата Нью-Джерси, США. Согласно данным анализа разницы по приему кетопрофена в этих группах не было: его получали 53 больных с развившимся кардиоваскулярным осложнением (1,2%) и 190 лиц, составлявших контроль (1,1%) [49].
Заключение
Таким образом, кетопрофен является универсальным анальгетиком, который может быть использован как для купирования острой боли, так и для длительного лечения хронических болевых синдромов. Его отличают хорошая переносимость и удобство применения. Широкий спектр лекарственных форм дает возможность подобрать дозу и метод использования препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. Он не лишен определенных недостатков, основным из которых является характерное для всех н-НПВП («класс-специфический эффект») негативное влияние на ЖКТ. Однако эта проблема может быть решена путем учета факторов риска и назначения ИПП. С другой стороны, кетопрофен, с точки зрения современных подходов к оценке безопасного использования НПВП, имеет явное преимущество в сравнении с другими популярными препаратами этой лекарственной группы. Это низкий риск кардиоваскулярных осложнений, что особенно важно при проведении длительной анальгетической терапии у лиц пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями опорно-двигательной системы.
Литература
1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000.
2. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009.
3. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs-nice or necessary? Rew Gastroenterol Dis 2004; 4: 33-41.
4. Fries J, Kristen N, Bennet M et al. The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2433-40.
5. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно-кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями. Науч.-практ. ревматол. 2005; 4: 34-8.
6. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: влияние стандартных факторов риска. Тер. архив. 2008; 5: 62-6.
7. Simon D, Botting R, Hla T. Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition. Pharmacol Rev 2004; 56: 387-437.
8. Grosser T, Fries S, FitzGerald G. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibi-tion: therapeutic challenes an opportunities. J Clin Invest 2006; 16: 41.
9. Hochman J, Shah N. What Price Pain Relief? Circulation 2006; 113: 2868-70.
10. Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr Rheumatol Rep 2009; 11 (1): 31-5.
11. Cannon C, Curtis S, FitzGerald G et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006; 18; 368 (9549): 1771-81.
12. Wang P, Avorn J, Brookhart M et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension 2005; 46 (2): 273-9.
13. Алексеева Л.И., Верткин А.Л., Иванов В.С. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта. РМЖ. 2008; 16 (7): 476-81.
14. Lanas A., Tornero J, Zamorano J. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis 2010; 69 (8): 1453-8.
15. Ziegler S, Huscher D, Karberg K et al. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid arthritis in Germany 1997-2007: results from the National Database of the German Collaborative arthritis Centers. ARD 2010; 69: 1803-8.
16. Иммаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В. Вольтарен в практике ревматолога. РМЖ. 2007; 15 (26): 1987-91.
17. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России. РМЖ. 2006; 15: 1073-8.
18. Brun J, Jones R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated dyspepsia: the Scale of the problem. Am J Med 2001; 110: 12-3.
19. Hollenz M, Stolte M, Leodolter A, Labenz J. NSAID-associated dyspepsia and ulcers: a prospective cohort study in primary care. Dig Dis 2006; 24 (1-2): 189-94.
20. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Корешков Г.Г. НПВП-индуцированная диспепсия: распространенность и возможность медикаментозной коррекции. Науч.-практ. ревматол. 2003; 5: 76-8.
21. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. JAMA 2006; 296: 1633-44.
22. Fosb?l E, Folke F, Jacobsen S et al. Cause-Specific Cardiovascular Risk Associated With Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Among Healthy Individuals Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 395-405.
23. Каратеев А.Е., Насонова В.А. НПВП-ассоциированная гепатопатия: проблема нимесулида. Научн.-практ. ревматол. 2004; 1: 34-7.
24. Banks A, Zimmerman H, Isshak K, Harter J. Diclofenak-associated hepatotoxicity: analysis of 180 cases report to the Food and Drug Administration as adverse reactions. Hepatology 1995; 22: 820-70.
25. Traversa G, Bianchi C, Da Cas R et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2003; 327: 18-22.
26. Sanchez-Matienzo D, Arana A, Castellsague J, Perez-Gutthann S. Hepatic disorders in patient treated with COX-2 selective inhibitors or nonselective NSAIDs: A case/noncase analysis of spontaneous reports. Clinical Therapeutics 2006; 28 (8): 1123-32.
27. Veys E. 20 years’ experience with ketoprofen. Scand J Rheumatol Suppl 1991; 90 (Suppl.): 1-44.
28. Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Lanata L et al. Pain and ketoprofen: what is its role in clinical practice? Reumatismo 2010; 62 (3): 172-88.
29. Moselli N, Cruto M, Massucco P et al. Long-term continuous subcutaneous infusion of ketoprofen combined with morphine: a safe and effective approach to cancer pain. Clin J Pain 2010; 26 (4): 267-74.
30. Kokki H, Kokki M. Dose-finding studies of ketoprofen in the management of fever in children: report on two randomized, single-blind, comparator-controlled, single-dose, multicentre, phase II studies. Clin Drug Investig 2010; 30 (4): 251-8.
31. Kawai S, Uchida E, Kondo M et al. Efficacy and safety of ketoprofen patch in patients with rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Pharmacol 2010; 50 (10): 1171-9.
32. Venegoni M, Da Cas R, Menniti-Ippolito F, Traversa G. Effects of the European restrictive actions concerning nimesulide prescription: a simulation study on hepatopathies and gastrointestinal bleedings in Italy. Ann Ist Super Sanita 2010; 46 (2): 153-7.
33. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/ketonal-duo.htm
34. Barden J, Derry S, McQuay H, Moore R. Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD007355.
35. Karvonen S, Salom?ki T, Olkkola K. Efficacy of oral paracetamol and ketoprofen for pain management after major orthopedic surgery. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2008; 30 (9): 703-6.
36. J Olson N, Otero A, Marrero I et al. Onset of analgesia for liquigel ibuprofen 400 mg, acetaminophen 1000 mg, ketoprofen 25 mg, and placebo in the treatment of postoperative dental pain. Clin Pharmacol 2001; 41 (11): 1238-47.
37. Dib M, Massiou H, Weber M et al. Efficacy of oral ketoprofen in acute migraine: a double-blind randomized clinical trial. Neurology 2002; 58 (11): 1660-5.
38. Altman R, Honig S, Levin J, Lightfoot R. Ketoprofen versus indomethacin in patients with acute gouty arthritis: a multicenter, double blind comparative study. J Rheumatol 1988; 15 (9): 1422-6.
39. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the elderly: a prospective study on 20,000 patients. Scand J Rheumatol Suppl 1989; 83: 21-7.
40. Schattenkirchner M. Long-term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritic patients. Scand J Rheumatol Suppl 1991; 91: 27-36.
41. Dougados M, B?hier J, Jolchine I et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum 2001; 44 (1): 180-5.
42. Henry D, Lim L, Garcia Rodriguez L et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996; 312: 1563-6.
43. Helin-Salmivaara A, Saarelainen S, Gronroos J et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general population. Scan J Gastroenterol 2007; 42: 923-32.
44. Чичасова Н.В., Иммаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и др. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонал) при ревматоидном артрите (клинико-эндоскопическое исследование). Науч.-практ. ревматол. 2001; 1: 47-52.
45. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., Коломиец Е.В. Сравнительная эффективность и безопасность применения кетопрофена, лорноксикама, нимесулида и целекоксиба у больных остеоартрозом. РМЖ. 2004; 12 (14): 844-7.
46. Осипова Н.А., Петрова В.В., Ермолаев П.М., Береснев В.А. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационной боли у онкологических больных. Фарматека. 2006; 6 (121).
47. Шмидт Е.И., Коган К.М., Белозерова И.В. Оценка эффективности кетоналаретард у больных остеоартрозом. Науч.-практ. ревматол. 2000; 2: 77-9.
48. Singh G, Mithal A, Triadafilopoulos G. Both selective COX-2 inhibitors and non-selective NSAIDs increase the risk of acute myocardial infarction in patients with arthritis; selectivity is with patients, not the drug. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl. 3): 85.
49. Solomon D, Glynn R, Levin R, Avorn J. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use and Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med 2002; 162: 1099-104.
50. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R et al. NSAID use and the risk of hospatalisation for first myocardial infarction in the general population: a national case-control study from Finland. Eur Heart J 2006; 27: 1657-63.
Источник consilium-medicum Неврология №1/2011