Лечение аутизма — задача, с которой сталкиваются на сегодняшний день многие специалисты, работающие в области детского здоровья. Именно детского потому, что этому расстройству чаще всего подвергаются дети. Наиболее часто эта болезнь проявляется в возрасте двух лет, но первые симптомы могут обнаружиться уже во младенчестве.
Аутизм нарушает процесс социализации ребенка, процесс овладения основными социальными навыками, что, несомненно, влечет за собой только негативные последствия. Ребенок-аутист не может обычным способом (на основе наблюдения и подражания) усвоить и закрепить необходимые навыки самообслуживания, чтения, письма, счета. Поэтому лечение и коррекционную работу с такими детьми необходимо начинать на самой ранней стадии.
Больной аутизмом ребенок ведет себя довольно странно по сравнению со сверстниками. Обычно он не любит прикосновений, мало или плохо разговаривает, часто не проявляет никаких эмоций, не играет с другими детьми, не приемлет перемен в обычном распорядке жизни.
Если у ребенка наблюдаются какие-то отклонения от нормального поведения, это может служить поводом немедленного обращения к врачу: детскому психиатру или неврологу. Он поставит верный диагноз и определит тактику дальнейшего лечения.
Лечение аутизма, как и многих других психических расстройств, должно быть комплексным. При этом всегда стоит учитывать возраст и психические особенности ребенка, чтобы подобрать комплекс лечебных мер, подходящий именно ему.
Методы лечения аутизма
Фармакотерапия
Фармакологическое лечение аутизма имеет место быть. Однако фармакотерапия, как правило, является малоэффективной, а потому назначается только симптоматически, например, если заболевание сопровождается чрезмерным возбуждением, бессонницей или агрессией. Применение лекарственных препаратов также возможно при некоторых соматических расстройствах, сопровождающих течение заболевания, например, при болевых синдромах.
Психокоррекция и психотерапия
Психотерапия имеет своей целью установление качественного контакта с ребенком-аутистом (не смотря на все трудности, он возможен). Психотерапевт в состоянии обнаружить в его личности здоровые компоненты, на которые он и будет опираться. Если контакт с ребенком установлен, значит, становится возможной последующая коррекционная и психотерапевтическая работа, направленная на развитие способностей больного, его социальных навыков.
Инструментальная терапия
Во время лечения аутизма у детей также может применяться инструментальная терапия. Аппаратные методы в целом безопасны для ребенка и оказывают на него терапевтическое воздействие. К инструментальным методам, используемым при лечении аутизма, можно отнести:
Работа с психологом и логопедом
Участие этих специалистов в лечении аутизма является незаменимым. Работа с психологом сопутствует психотерапии, закрепляет результаты ее работы. Кроме того, психолог поможет оценить, насколько психотерапия прошла успешно. Логопед же работает над коррекцией речи детей-аутистов, с которой у них обычно наблюдаются проблемы.
В клинике «Психическое здоровье» мы занимаемся диагностикой и лечением аутизма на протяжении многих лет. Отрадно, когда за помощью обращаются родители, чьим детям еще не исполнилось трех лет. Но даже в том случае, если проблема была замечена в подростковом возрасте, мы проводим реабилитацию, как в амбулаторных условиях, так и на базе круглосуточного загородного стационара санаторного типа, где созданы условия для комплексной диагностики, лечения и реабилитации людей, страдающих аутизмом. Условия нашего стационара позволяют проживать родителям (или няне) совместно с ребенком.
В своей практике мы не применяем сомнительных методов лечения аутизма, чьи результативность и безопасность не были доказаны научно. Мы используем только самое эффективное, сочетая комплексно различные методы диагностики и лечения.
Для нас лечить аутизм — значит расширять возможности ребенка, готовить его ко взрослой жизни и помогать родителям справляться с возникшими трудностями.
У Вашего ребенка аутизм? Позвоните нам! Мы поможем Вам справиться с трудностями! Наш телефон
Лечение аутизма — задача, с которой сталкиваются на сегодняшний день многие специалисты, работающие в области детского здоровья. Именно детского потому, что этому расстройству чаще всего подвергаются дети. Наиболее часто эта болезнь проявляется в возрасте двух лет, но первые симптомы могут обнаружиться уже во младенчестве.
Аутизм нарушает процесс социализации ребенка, процесс овладения основными социальными навыками, что, несомненно, влечет за собой только негативные последствия. Ребенок-аутист не может обычным способом (на основе наблюдения и подражания) усвоить и закрепить необходимые навыки самообслуживания, чтения, письма, счета. Поэтому лечение и коррекционную работу с такими детьми необходимо начинать на самой ранней стадии.
Больной аутизмом ребенок ведет себя довольно странно по сравнению со сверстниками. Обычно он не любит прикосновений, мало или плохо разговаривает, часто не проявляет никаких эмоций, не играет с другими детьми, не приемлет перемен в обычном распорядке жизни.
Если у ребенка наблюдаются какие-то отклонения от нормального поведения, это может служить поводом немедленного обращения к врачу: детскому психиатру или неврологу. Он поставит верный диагноз и определит тактику дальнейшего лечения.
Лечение аутизма, как и многих других психических расстройств, должно быть комплексным. При этом всегда стоит учитывать возраст и психические особенности ребенка, чтобы подобрать комплекс лечебных мер, подходящий именно ему.
Методы лечения аутизма
Фармакотерапия
Фармакологическое лечение аутизма имеет место быть. Однако фармакотерапия, как правило, является малоэффективной, а потому назначается только симптоматически, например, если заболевание сопровождается чрезмерным возбуждением, бессонницей или агрессией. Применение лекарственных препаратов также возможно при некоторых соматических расстройствах, сопровождающих течение заболевания, например, при болевых синдромах.
Психокоррекция и психотерапия
Психотерапия имеет своей целью установление качественного контакта с ребенком-аутистом (не смотря на все трудности, он возможен). Психотерапевт в состоянии обнаружить в его личности здоровые компоненты, на которые он и будет опираться. Если контакт с ребенком установлен, значит, становится возможной последующая коррекционная и психотерапевтическая работа, направленная на развитие способностей больного, его социальных навыков.
Инструментальная терапия
Во время лечения аутизма у детей также может применяться инструментальная терапия. Аппаратные методы в целом безопасны для ребенка и оказывают на него терапевтическое воздействие. К инструментальным методам, используемым при лечении аутизма, можно отнести:
Работа с психологом и логопедом
Участие этих специалистов в лечении аутизма является незаменимым. Работа с психологом сопутствует психотерапии, закрепляет результаты ее работы. Кроме того, психолог поможет оценить, насколько психотерапия прошла успешно. Логопед же работает над коррекцией речи детей-аутистов, с которой у них обычно наблюдаются проблемы.
В клинике «Психическое здоровье» мы занимаемся диагностикой и лечением аутизма на протяжении многих лет. Отрадно, когда за помощью обращаются родители, чьим детям еще не исполнилось трех лет. Но даже в том случае, если проблема была замечена в подростковом возрасте, мы проводим реабилитацию, как в амбулаторных условиях, так и на базе круглосуточного загородного стационара санаторного типа, где созданы условия для комплексной диагностики, лечения и реабилитации людей, страдающих аутизмом. Условия нашего стационара позволяют проживать родителям (или няне) совместно с ребенком.
В своей практике мы не применяем сомнительных методов лечения аутизма, чьи результативность и безопасность не были доказаны научно. Мы используем только самое эффективное, сочетая комплексно различные методы диагностики и лечения.
Для нас лечить аутизм — значит расширять возможности ребенка, готовить его ко взрослой жизни и помогать родителям справляться с возникшими трудностями.
У Вашего ребенка аутизм? Позвоните нам! Мы поможем Вам справиться с трудностями! Наш телефон
Новые подходы к лечению и реабилитации детей с аутизмом и ЗПРР
В связи с ростом в России числа пациентов с задержкой психоречевого развития (ЗПРР) и расстройством аутистического спектра (РАС) возникла необходимость разработки комплексного лечения и реабилитации таких детей.
Мы взяли интервью у Александра Викторовича Антоненко, директора и научного секретаря научно-исследовательской лаборатории клинической патопсихологии «САНАТ», который рассказал, на каком этапе разработки новой методики терапии детей с РАС находится его лаборатория, а также поделился опытом создания центра медико-социальной службы для помощи детям с РАС и ЗППР.
Александр Викторович, число детей, страдающих аутизмом и нарушениями развития, неуклонно растет. В чем причина развития ЗПРР и РАС?
— На сегодняшний день наиболее перспективной считается гипотеза о формировании РАС и ЗПРР вследствие нарушения функции регуляторных пептидов, одним из которых является дипептидилпептидаза-4. Пусковые механизмы нарушения функций регуляторных пептидов пока очень мало изучены, но то, что они сопровождают РАС и ЗПРР сомнений не вызывает.
В НИЛ клинической патопсихологии «САНАТ» изучают влияние нарушений функции регуляторных пептидов на формирование изменений в органах и системах организма, сопутствующих РАС. Также лаборатория занимается исследованием взаимосвязи нарушений функций регуляторных пептидов с патологически значимыми количественными изменениями веществ семейства экзорфинов.
Развитие изменений в органах и системах организма, которые сопутствуют РАС, являются одним их совокупных механизмов формирования неспецифических факторов воспаления. Подобные изменения оказывают влияние на глиальные клетки головного мозга, что выражается в повышенном ответе со стороны клеток глии. В свою очередь, это характеризуется увеличением числа нейромедиаторов в головном мозге, эксайтотоксическими повреждениями нейронов, нарушениями в холинергической, дофаминергической и ГАМК-системах мозга с формированием патологии. То есть тех нарушений, которые и приводят к развитию РАС и ЗПРР.
Какие методы лечения ЗПРР и РАС сейчас разрабатывают в НИЛ клинической патопсихологии «САНАТ»?
— В настоящее время эксперты НИЛ клинической патопсихологии «САНАТ» уже разработали новый комплексный метод лечения ЗПРР и РАС, публикация о нем находится на стадии рецензирования в редакционной комиссии журнала ВАК. После публикации медицинское сообщество сможет детально ознакомиться с результатами исследований. В нем мы используем как медикаментозную терапию согласно стандартам лечения, так и немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапию и фитодиетотерапию (нейродиетологию). Тут важен вопрос, что именно мы собираемся лечить и в какой последовательности, ведь в данном случае речь идет о достаточно сложных метаболических расстройствах.
С какими трудностями можно столкнуться при внедрении таких методик?
— Отмечу, что использовать подобные методики «на практике» можно уже сейчас. Однако есть ряд затруднений, которые все же можно преодолеть.
Во-первых, это обучение врачей. Чтобы внедрить методики, нужно составить учебный план, согласовать с учебными заведениями план ТУ для врача-психиатра-нарколога и внедрить его. Самое главное — дать дополнительные знания врачам-психиатрам-наркологам о том, как работать с такими пациентами и следовать плану лечебно-реабилитационных мероприятий.
Во-вторых, при внедрении таких методик необходима работа бригадным методом. Формировать врачебную бригаду необходимо под руководством либо врача-психиатра, либо нарколога. На сегодня это и есть самая большая проблема.
Как понять, что лечение движется в правильном направлении? Как оценить эффективность терапии при ЗПРР и РАС?
— При нарушении функции регуляторных пептидов страдает весь организм. Нет такой системы или органа, которые бы не затрагивала болезнь. Поэтому необходима полная диагностика гепатобилиарной, сосудистой, выделительной, эндокринной и иммунной систем организма с помощью УЗИ, триплексного сканирования, функциональной (нейрофизиологической) и лабораторной клинической диагностики.
Маркером того, что работа идет в правильном направлении служат показатели NSE, S100, гормонов коры надпочечников, других гормонов и лабораторных данных. В результате, если все сделано с учетом логики и последовательности действий, легко оказать нейрофизиологическую, нейропсихологическую помощь и дефектологическую коррекцию.
Дети быстро избавляются от, так называемых, поведенческих нарушений, сопутствующих РАС, наблюдается положительная динамика психического статуса и происходит формирование социального взаимодействия. Конечно, только если врач-психиатр с патопсихологом выберут правильную тактику последовательного порядка оказания психологической и дефектологической помощи.
Многие родители детей с РАС и ЗПРР сталкиваются с лечением, далеким от доказательной медицины. Почему в нашей стране такие подходы, как метод Томатиса и микрополяризация, получили широкое распространение при терапии РАС и ЗПРР?
— Такое происходит из-за нехватки знаний о том, как проходит течение РАС и ЗПРР, как формируются и какими процессами вызываются метаболические расстройства и органная патология, сопутствующая течению РАС. Нет понимания, как и какие методы диагностики использовать, на что опираться при формировании лечебного процесса, когда начинать психологическую коррекцию и дефектологическую помощь и, самое главное, как контролировать лечебный процесс.
Медицины без знаний не бывает, а специализированного курса по ведению таких пациентов пока нет. При этом я говорю не только о России, его нет ни в одной стране мира. Поэтому о медицинской части нарушений наши специалисты часто просто не догадываются.
Метод Томатиса возможно и эффективен для чего-либо. Однако он не входит ни в один стандарт оказания помощи и не имеет медицинских показаний, поэтому его не стоит рассматривать в качестве способа оказания медицинской помощи детям с РАС и ЗПРР.
Микрополяризация — это совершенно другой вопрос. Она неплохо изучена. но в методиках по микрополяризации отсутствуют психические расстройства, РАС и ЗПРР, а также психогенные синкопальные состояния, которые всегда сопровождают РАС и ЗПРР. Рассматривается возможность применения методики при заикании и дефектах речи, но об использовании микрополяризации при РАС и ЗПРР научных данных нет. Также нет законных и официальных методических указаний на применение метода в психиатрии.
А какой тогда метод лечения РАС и ЗПРР можно назвать хорошим?
— Подчеркну, что не пытаюсь назвать какой-то метод лечения хорошим, а какой-то — плохим. Я говорю о том, что есть принципы медицинской науки.
Сначала нужно понять, что мы лечим. При РАС и ЗПРР мы лечим психическое расстройство сформированное нарушением функции регуляторных пептидов, то есть очень сложное метаболическое расстройство. При этом необходимо иметь возможность провести контрольную диагностику, определить точку приложения лечения, а только потом понять, что именно делать, какое лекарство назначить и т.д.
На сегодняшний день именно доказательная медицинская составляющая выпадает из практики. Назвать медицинской помощью изучение нехватки разных микроэлементов и последующее назначение БАД — невозможно. Обвинять прививки, а если их не было, то еще кого-нибудь, — глупо. Потому что сказать — мало. Надо доказать и перевести на медицинский язык то, что собираемся лечить. Из-за недостаточного изучения проблемы, качественная помощь на сегодня оказывается психологами и логопедами-дефектологами разных модальностей. Однако она могла бы быть в десятки раз эффективнее при предварительных медицинских вмешательствах.
У вас уже был продуктивный опыт сотрудничества с администрацией г. Новороссийск, где совместно с НИЛ КП «САНАТ» был сформирован новый городской центр медико-социальной службы для помощи детям с РАС и ЗППР. Какие результаты принес этот проект?
— Для начала отмечу, что работа с детьми, находящимися в состоянии СОП (социально-опасном положении), РАС, ЗППР — это достаточно серьезный сегмент загрузки специализированных служб для любого города.
В г. Новороссийск у мэра города и ряда депутатов возник интерес к тому, как можно грамотно организовать помощь детям, имеющим нарушения развития, или находящимся в состоянии СОП. Так пришла идея создания в городе центра медико-социальной помощи для работы с такими детьми. Город выделил площади, а депутат Александр Чечель организовал ремонт помещений, привлек к работе местных специалистов. Их подготовкой мы занимались на нашей базе, знакомили будущих сотрудников центра со спецификой как медицинской, так и психосоциальной работы.
Благодаря мэру Новороссийска Игорю Дяченко и его команде в городе появился центр под руководством врача-психиатра с наличием диагностических служб и специалистов медико-психосоциальной сферы. На базе этого центра появится возможность начать формирование учреждений санаторного типа для детей с РАС и ЗПРР.
У города появилась возможность не только решать проблему работы с детьми с нарушением развития и разгрузить коррекционные сады и школы, а также передать опыт обучения и практики специалистам в другие регионы. Ведь подобные учреждения в России пока отсутствуют. Для этого необходима политическая воля местных властей и понимание проблемы.
Антоненко Александр Викторович — директор, научный секретарь научно-исследовательской лаборатории клинической патопсихологии «САНАТ», клинический психолог, сертифицированный нейропсихолог, патопсихолог, психоаналитик. Нарколог-психотерапевт, специалист по работе с аддиктивными расстройствами. Судебный эксперт исследования психики человека. Действительный член Профессиональной психотерапевтической лиги России. Член СРО Судебных экспертов.
Проблема медикаментозной терапии раннего детского аутизма (РДА) имеет свой исторический путь, связанный как с эволюцией взглядов на эту патологию, динамикой отношения к ее лечению, так и традициям медицины, прежде всего – детской психиатрии в разных странах.
Как известно, в 60-е гг. за рубежом, прежде всего в США, начала преобладать идея РДА как особой аномалии психического развития, связанной с психотравмирующими условиями воспитания: патологически тяжелым эмоциональным давлением матери, парализующим психическую активность ребенка. Такой подход предусматривал необходимость не медикаментозного лечения, а психотерапии: реконструкции межличностных отношений «мать-ребенок». Присоединение к этому и предшествующего неудачного опыта от лечения большими дозами нейролептиков отбросило поиск адекватного лечебного воздействия в сторону только психолого-педагогической коррекции. Медикаментозная терапия была скомпрометирована как фактор, тормозящий нормальный психический онтогенез. Стадия неоправданного терапевтического оптимизма сменилась стадией такого же неоправданного пессимизма.
Однако постепенно накапливалось все больше данных о биологической природе РДА. В 70-х гг. эта аномалия была описана при таких грубых органических поражениях ЦНС как фенилкетонурия, хромосомная патология (фрагильгная Х- хромосома), такие дегенеративные заболевания как болезнь Ретта и др. Это вновь развернуло поиск в сторону медикаментозной терапии РДА.
Предшествующее разочарование в нейролептиках сначала определило предпочтение барбитуратов, пептидов, опиатов, больших доз витаминов. Однако быстрое накопление многочисленных вариантов транквилизаторов, антидепрессантов и психостимуляторов, не обладающих массивными побочными действиями и осложнениями нейролептиков, значительно уменьшило страх перед активной медикаментозной терапией.
Подход к лечению РДА различен в разных странах. Во многих учреждениях США, где проводится массивная психолого-педагогическая коррекция РДА, медикаментозное лечение отсутствует вообще. В других – терапия используется в различной мере, часто – лишь при психопатических осложнениях, судорожных припадках. В Европе арсенал психотропных средств значительно шире и подход смелее. В отечественной детской психиатрии медикаментозное лечение РДА проводится особенно интенсивно.
Поэтому странным образом выглядит та ситуация, что в отличие от зарубежной практики, где при меньшем применении лекарств вопросы медикаментозной терапии РДА достаточно широко освещаются в монографиях и текущей литературе – в нашей стране специальных достаточно обобщающих работ, посвященных этой проблеме, практически не существует. Данные рекомендации имеют целью по мере возможности восполнить этот пробел.
К сожалению, медикаментов со специфическим действием именно на синдром РДА практически не существует. Речь идет об индивидуализированных комбинациях нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов, лекарствах общеукрепляющего действия, а в случаях необходимости дегидратационной и антисудорожной терапии. В детской практике широко применяются препараты, обладающие более мягким действием и меньшими побочными явлениями, различные комбинации микстур и лекарственных трав. Препараты, получившие теперь рабочее название «антиаутистических» (лепонекс, игланил, орап, флушпирелен, симап, фенфлюрамин) относительно более специфичны ввиду их действия не на сам аутизм, а лишь его предпосылки: аффективные, двигательные расстройства, состояния тревоги и, страхов.
Нозологический подход к медикаментозной терапии РДА оказался несостоятельным. Во-первых, не может быть нозологической терапии РДА, относимого к эдогенному, шизофреническому кругу, так как неясна нозологическая сущность самой шизофрении. Неэффективной оказалась попытка специфической терапии синдрома РДА внутри различных органических форм поражения ЦНС: при фрагильной Х – хромосоме, фенилкетонурии и др. Лечение фолиевой кислотой, большими дозами витаминов группы В6, завираксом, чуть поднимая общую активность аутичного больного с фрагильной Х-хромосомой, антиаутистического эффекта не давало. Специфическая диета при ФКУ, хотя и уменьшает проявления тяжелого органического психосиндрома, однако аутистические проявления не снимает. РДА органической природы лечится также неспецифическим набором психотропных препаратов, независимо от нозологии.
Лечение РДА трудно ввиду сложного переплетения дизонтогенетических расстройств с нередкой симптоматикой текущего болезненного процесса. Нарушение психического развития при РДА по типу искажения (недоразвития одних систем и акцелерации других) требует большой осторожности в применении препаратов, оказывающих затормаживающих действие.
Наш многолетний опыт выявил ряд общих закономерностей, специфических для длительной «поддерживающей» терапии РДА. Поэтому прежде чем представить частное действие отдельных лекарств, мы сочли целесообразным сначала остановиться на ряде общих принципов терапии РДА в домашних условиях.
Полученные данные основаны на анализе лечения 385 аутичных детей в возрасте от 4 до 10 лет, наблюдаемых в специальной экспериментальной группе по комплексной психолого-педагогической коррекции РДА при НИИ коррекционной педагогике РАО.
Как известно, там, где речь идет не о психической болезни (либо ограниченной во времени, либо текущей), а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтогенеза выходит выходит психолого-педагогическая коррекция. В случае РДА ее основной задачей является выведение аутичного ребенка в контакты с внешним миром, формирование межличностных взаимоотношений, предпосылок целенаправленной социальной деятельности, воспитание и поддержание адекватных социальных установок и интересов.
Медикаментозная же терапия облегчает психолого-педагогическую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болезненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуждения, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса. Такая лекарственная «подушка» делает аутичного ребенка более доступным к психотерапии, воспитанию и обучению и является неотъемлемой частью комлексной клинико-психолого-педагогической коррекционной тактики. Объединение биологической и социальной коррекции способствует их взаимному потенцированию.
Достаточно крупной терапевтической мишенью является и комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфической симптоматике РДА, а иногда и маскирующих ее: вегетативной дистонии, явлениям психомоторного возбуждения, расторможенности влечений.
Ряд подходов к лечению РДА обусловлен важностью учета функциональной незрелости внутренних органов ребенка (печени, почек и др.), других функциональных систем (гормональной, ферментативной, иммунной, определенных отделов мозга, гемато-энцефалического барьера).
Поэтому к медикаментам предъявляются повышенные требования в отношении их безопасности, минимальности побочных действий. Предпочитаются психотропные препараты, уже апробированные в практике терапии взрослых и в больничных условиях.
В детском возрасте очень незначительна разница не только между дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эффект, но и дозами токсическими. Поэтому необходимы осторожность и терпение при наращивании доз, начало лечения – всегда с доз минимальных.
Если такие первичные для РДА расстройства как низкий психический тонус и сенсо-аффективная гиперестезия являются облигатным объектом терапии, то подход к другой симптоматике РДА, расцениваемой нами как вторично-дизонтогеническая, видоизменяет наше отношение к стратегии лечения. Это в первую очередь, относится к стереотипиям, особенно – двигательным. Как известно, в традиционной клинической практике эти явления рассматриваются в кругу процессуально-болезненных, кататонических расстройств и подлежат терапевтическому снятию.
Вопрос о механизме стереотипий представляет, с нашей точки зрения, большой интерес. Действиетльно, их кататонический (или кататоноподобный) характер не случаен. Достаточно вспомнить весь моторный облик аутичного ребенка: манерность позы и походки, скованность и деревянность движений. В этом плане двигательные стереотипии правильно расцениваются клиницистами как патологические образования. Однако больной организм, очевидно, и свои защитные механизмы вынужден черпать из явлений наличного, пусть патологического, регистра. Двигательные, сенсорные, речевые стереотипии в определенной мере субъективно спасительные для аутичного ребенка, так как заглушая ощущение тревоги и страхов, в то же время вызывают у него положительные эмоции в условиях самоизоляции от окружающего мира. Поэтому психолого-педагогической коррекции, начиная от начальных этапов завязывания контактов и способов совместной игры, и нередко – до этапов разработки профессиональных навыков склонность к стереотипиям используется психологом и педагогом как фактор, облегчающий для аутичного ребенка выработку полезных социальных навыков. В этих условиях перед врачом встает задача определения степени выраженности стереотипий их медикаментозная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, препятствуют целенаправленной деятельности и осуществлению коррекции.
То же касается и патологических фантазий, привычно рассматриваемых в детской психиатрической клинике как «бредоподобные», в связи с этим они нередко являются объектом активной нейролептической терапии. Наш опыт показывает, что «лечить» их, особенно в начале не следует. Через их фабулу психологу и педагогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в совместную деятельность, прежде всего – игру. В дальнейшем направленное специалистом видоизменение сюжета такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» интересы ребенка на окружающий его мир.
Имеется ряд и других закономерностей в терапии РДА у детей. Так, при достижении в процессе психотерапии эмоционального контакта ребенка со специалистом, нередко он, ранее скрывавший свою тревогу и страхи, начинает с облегчением о них рассказывать. Такой «прорыв» обрушивается на врача массой информации о патологической симптоматике и не всегда позволяет ему разграничить ее во времени, понять, что откровенность ребенка свидетельствует о дезактуализации страхов. Поэтому первым порывом врача нередко является ошибочное увеличение дозировки препарата, в то время как речь должна идти о ее снижении.
Ряд специфических сложностей в лечении РДА связан и с недифференцированным подходом к психопатоподобным проявлениям. Так, одному из вариантов РДА присущи агрессивные высказывания и действия, и поэтому, действительно, показаны нейролептические препараты. Но нередко агрессия аутичного ребенка обусловлена психогенно, как третичное образование – реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувство собственной неполноценности. Назначение нейролептиков здесь малоэффективно. Гораздо результативнее применение транквилизаторов, а еще более – психотерапии. Это относится и к склонности к аутоагресии – самоповреждениям, в части наших наблюдений также обусловленным психогенно.
Сходный механизм возникает при изменениях поведения, обозначаемого нами как «псевдопсихопатоподобное». Уменьшение в процессе психотерапии и медикаментозного лечения, сковывавших раннее ребенка тревог, страхов, высвобождает его активность, возможность эмоционального, личностного реагирования и сначала нередко приобретает гипертрофированные формы: негативистичности, неуправляемости. Неумелое стремление к контактам проявляется в неестественных импульсивных поступках, внешне похожих как агрессия. «Глушение» этих состояний нейролептиками, естественно, ошибочно. Здесь эффективна лишь психолого-педагогическая коррекция поведения.
Очень важным фактором, требующим постоянного учета, является роль «почвы» или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего, речь идет об органической недостаточности ЦНС. Эта «почва» часто вносит выраженность экстрапирамидных побочных действий при лечении нейролептиками, часто – уже с самого начала лечения, при малых дозах препарата. Очевидно, здесь имеется суммация органически обусловленных побочных действий препарата. Вероятный (судя по особенностям моторной сферы) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА.
Побочные действия транквилизаторов проявляются, как известно, в виде мышечной и психической релаксации. И здесь происходит неблагоприятная суммация расслабления, вызванного как препаратом, так и свойственным самому аутизму низким общим и психическим тонусом.
Побочные действия, вызываемые при органической недостаточности ЦНС психостимуляторами, нередко проявляются в эпилептиформных припадках.
Как указывалось выше, нозологического лечения самого синдрома РДА практически не существует. Тем не менее, специфическое воздействие на органическое заболевание ЦНС, хромосомную патологию, врожденные нарушения обмена, породившие РДА, имеют большие или меньшие значения для улучшения общего и психического состояния больного. В этих случаях лечение психотропными препаратами комбинируется по конкретным показаниям дегидратации, антисудорожной, общенейротропной, вегетотропной терапией, применением больших доз витаминов, специальной диеты при некоторых энзимопатиях.
Фактор «почвы» касается и соматических особенностей аутичного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что раннему детскому аутизму присущ свой соматический облик в плане как конституционально-физиологических особенностей, так и врожденной склонности недостаточности ряда систем. Значительная часть аутичных детей имеет астеническое телосложение, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к аллергическим реакциям, в том числе – лекарственным. Нередка общая задержка в физическом развитии. Слабость и извращенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикаменты, необъяснимые желудочно-кишечные расстройства и др., достаточно часто позволяют заподозрить ферментативную недостаточность неясного характера и происхождения. Это не только требует повышенной осторожности в выборе психотропных средств, но и поиску в каждом отдельном случае адекватной соматотропной терапии, ферментосодержащими антигистаминными препаратами, а также и поддерживающего общеукрепляющего лечения. Однако, нужно иметь в виду, что под дистимическими расстройствами настроения, трактуемыми как следствие соматической астении, нередко маскируется депрессия развивающаяся в процессе лечения нейролептиками фенатиазинового ряда.
Учитывая частую гипертрофию, общую задержку физического развития, в избежании передозировки, следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а на фактический вес тела ребенка.
Учет приведенных соматических особенностей аутичного ребенка нередко оправданно сужает круг применяемых медикаментов. Неблагополучие соматоневрологической почвы – увеличивает возможность побочных действий и осложнений психотропных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия. Поэтому одновременный набор психотропных средств не должен быть большим.
Следует также помнить, что вследствие повышенной сенсоаффективной чувствительности, в том числе – проприоцептивной, аутичный ребенок нередко субъективно более чувствителен к неприятным ощущениям, вносимым побочным действием нейролептиков и антидепрессантов (сухость во рту, сомнолетность и др.).
Адресация медикаментозной терапии к коррекции дизонтогенеза, направленность на максимальную реализацию потенциальных интеллектуальных возможностей ребенка делает особенно актуальным выбор препаратов, в наименьшей мере обладающих тормозящим действием на познавательные процессы. Это относится как к нейролептикам, так (в меньшей мере) к транквилизаторам, вследствие их релаксирующего действия.
Но нередко бывает, что препарат, дающий достаточно выраженные побочные действия, в то же время оказывается наиболее эффективным. В этих случаях особенно важна подборка минимальных эффективных доз препарата при увеличении дозы корректора.
Все сказанное выше делает особенно актуальной задачу индивидуализации терапии при РДА, неприемлемость стандартных схем и методик лечения. В связи с этим нужно отметить, что применяемая нами система психолого-педагогической коррекции, опирающаяся на выделение 4 клинико-психологических вариантов (типов) РДА, позволяет больше «типологизировать» психолого-педагогический подход, чем медикаментозная терапия, которая должна учитывать именно индивидуальные параметры неврологического и соматического статуса ребенка.
Лабильность не только психосоматического статуса аутичного ребёнка, необходимость частых коррективов в лечении предъявляет повышенные требования к динамике наблюдений аутичного ребёнка – обязательны довольно частые осмотры.
Есть специфика в технологии применения лекарственных препаратов у детей с РДА.
Негативизм к приёму лекарств определяет предпочтение препаратов с пролонгированным действием, лекарств в виде капель, сиропов, таблеток, размельченных в сахаре. Большую роль играет распределение препаратов в течение суток. При отсутствии противопоказаний прием нейролептических препаратов, снижающих концентрацию внимания, целесообразно максимально отдалить от времени психолого-педагогических занятий.
Большинство клиницистов придерживаются мнения о курсовом лечении, необходимости перерывов, периодов «отдыха» от медикаментозных нагрузок. Однако подход к РДА как к не к болезни, а дизонтогении, и тут направляет терапевтическую мысль в сторону необходимости сохранения даже минимально достигнутого продвижения психического развития. Ухудшение работоспособности при снятии стимуляторов дает «откатку» интеллектуальной активности. Возобновление даже небольшой тревожности при перерыве в лечении транквилизаторами актуализирует и вновь закрепляет уже ушедшие было страхи. Возвращение агрессии при снятии нейролептических препаратов способствует новой фиксации привычных ранее форм неправильного поведения. Возникает феномен всплывания прежних патологических явлений. Поэтому мы предпочитаем частичный «отдых»: периодическое снижение дозы препаратов, чередование психотропных и общеукрепляющих средств.
И наконец, нам хотелось бы обратить внимание на нецелесообразность терапии в больничных условиях. Помещение в психиатрический стационар, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрывом от близких, для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, нередко чревато возникновением психотических расстройств, регрессом приобретенных навыков. В то же время лечение самого синдрома РДА в настоящее время не включает ни инсулиновой, ни электоросудорожной терапии, ни капельных внутривенных вливаний, требующих стационарных условий. Поэтому, по нашему мнению, госпитализация аутичного ребенка в психиатрическую больницу показана лишь в двух случаях: 1) возникновение острого психоза; 2) поиск подбора лекарств при неэффективности всех препаратов, использованных ранее. Во всех остальных случаях медикаментозная терапия должна осуществлять в домашних условиях, привычной обстановке семьи, детского сада, школы.
Большое значение имеет совместная работа врача с психологом и педагогом. Лечение назначается не только после врачебного осмотра, но и «диагностического занятия», существенно уточняющего, а иногда – впервые обнаруживающего возможности обучения и воспитания ребенка. В последующем изменения в состоянии ребенка во время психотерапии, психологических и педагогических занятий оцениваются специалистами совместно, после чего в медикаментозное назначение могут вноситься коррективы.
Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны высказывать родителям собственное мнение об ухудшении психического состояния ребенка, а тем более самим давать какие-либо советы в отношении терапии. Это делает только врач.
Суммируя представленные данные и соображения об общих принципах медикаментозной коррекции РДА, мы еще раз хотели бы подчеркнуть бесспорную необходимость поддерживающей лекарственной терапии. Мы имеем печальный опыт нескольких наблюдений, когда родители категорически отказывались от лечения. В этих случаях, несмотря на активную психолого-педагогическую коррекцию, не удавалось преодолеть массивных аффективных расстройств, и ребенок, даже несмотря на высокий интеллектуальный потенциал, оказывался практически глубоко дезадаптированным.
Мы можем высказать еще одно соображение в пользу медикаментозной терапии. За последние 12 лет существования группы детей, непрерывно находящихся на терапии, лишь в двух случаях возникла необходимость стационирования в связи с психотическими приступами. Поэтому, возможно, не самонадеянно предположение, что очень длительная поддерживающая медикаментозная терапия, естественно, совместно с активной психолого-педагогической коррекции может быть профилактикой тяжелого обострения и даже психоза.
Но эти оптимистические данные, к сожалению, не абсолютны. Как показывает опыт, при тяжелых формах РДА, медикаментозная терапия (также, как и психолого-педагогическая коррекция) оказывается неэффективной. Обычно это в случае синдрома РДА внутри злокачественной текущей шизофрении, прогредиентных органических поражений мозга (туберозный склероз, синдром Ретта и др.).
Фармакотерапия
Фармакотерапия
Мы взяли интервью у Александра Викторовича Антоненко, директора и научного секретаря научно-исследовательской лаборатории клинической патопсихологии «САНАТ», который рассказал, на каком этапе разработки новой методики терапии детей с РАС находится его лаборатория, а также поделился опытом создания центра медико-социальной службы для помощи детям с РАС и ЗППР.