Цервикальный мазок что это такое
Гинекологический мазок «на флору»: на что смотреть, и как понять
Большинству женщин мазок «на флору» знаком, как самый «простой» гинекологический анализ. Однако исследование куда «полезнее», чем может казаться. И всего несколько (а то и одно) отклонений способны подсветить значимые проблемы, еще до появления каких-либо симптомов. Так как же понять полученные результаты? Рассказываем по пунктам.
1. Эпителий
Как известно, любой живой объект в природе имеет ограниченный срок жизни, по истечении которого он погибает «от старости».
Эпителий в гинекологическом мазке – это и есть слущенные «старые» клетки слизистой оболочки влагалища, цервикального или уретры (в зависимости от оцениваемого локуса). Которые могут присутствовать в материале в умеренных количествах.
Превышение нормативных пределов («много» или «обильно») может указывать на:
Уменьшение или отсутствие эпителия в мазке – на атрофические изменения, недостаток эстрадиола или избыток андрогенов.
Кроме того, ввиду зависимости эпителия от уровня половых гормонов, его количество в материале может сильно меняться в зависимости от дня цикла, начиная с единичного «в поле зрения» в самом начале – до умеренного и даже большого количества ближе к овуляции и во время нее.
А появление в мазке так называемых «ключевых клеток» (эпителий, «облепленный» мелкими кокковыми бактериями) – является маркером бактериального вагиноза.
2. Лейкоциты
«Норма» лейкоцитов в мазке также сильно зависит от стадии цикла и уровня половых гормонов, а также исследуемого локуса.
Так, за «максимум» для:
Повышение показателя – очевидно, свидетельствует о воспалении, а полное отсутствие может иметь место в норме в самом начале цикла.
Слизь
Результат «отсутствует», «мало» или «умеренно» для этого показателя является нормой, что тоже связано с индивидуальными особенностями гормонального фона и циклом.
А вот «много» слизи в мазке – может свидетельствовать о том, что мазок взят в середине цикла, дисбиотических изменениях или избытке эстрогенов. Поэтому требует внимания специалиста или, как минимум, контроля в динамике.
Флора
Преобладающей флорой женских половых путей в норме у женщин репродуктивного возраста, как известно, являются лактобактерии (или палочки Дедерлейна). Количество которых может быть от умеренного до обильного, в том зависимости, в том числе, от фазы менструального цикла.
Патологические элементы
Присутствия мицелия грибов, трихомонад, диплококков (в том числе и возбудитель гонореи), лептотрикса, мобилункуса и прочих патогенных микроорганизмов в нормальном мазке не допускается, даже в минимальном количестве. А их выявление – серьезный повод незамедлительно обратиться за лечением.
Цервикальный мазок
Мазок из цервикального канала – распространенная диагностическая процедура, показывающая состояние микрофлоры, а также наличие или отсутствие атипичных клеток. Его берут как в рамках профилактического гинекологического осмотра, так и при первичном обращении к гинекологу с любыми жалобами. Мазок позволяет своевременно выявить онкологию и другие патологические процессы.
Виды цервикального мазка
На самом деле цервикальный мазок – это группа анализов, при которых материал берут для самых различных исследований.
В рамках скрининга гинеколог всегда берет материал на цитологию и микрофлору. Бакпосев проводят по показаниям. Для выявления вирусных инфекций выполняют ПЦР-диагностику, позволяющую на основании генетического материала точно верифицировать возбудителя.
Показания для цервикального мазка
Цервикальный мазок проводят при профилактических осмотрах и, тем более, он показан при жалобах пациентки:
Анализ проводят перед постановкой внутриматочной спирали, при регулярном употреблении оральных гормональных контрацептивов или при смене полового партнера. Кроме того, его делают трехкратно во время беременности (при постановке на учет, на 30 и 36 неделе) с целью снижения риска инфицирования плода при вынашивании и во время родов.
Болезни, которые диагностируют с помощью цервикального мазка:
Подготовка к цервикальному мазку
Особой подготовки к исследованию не требуется. Достаточно в течение двух суток перед гинекологическим осмотром придерживаться следующих правил:
Если пациентка проходила или проходит лечение, в схему которого включены антибиотики, она обязательно должна сказать об этом своему гинекологу.
Как проходит процедура?
Лучше всего мазок из цервикального канала сдавать в период с 9 по 20 день менструального цикла.
Забор материала проводят во время гинекологического осмотра. Манипуляция безболезненная, но небольшой дискомфорт все же бывает. Сначала врач берет слизь, а потом цитощеткой – соскоб.
Материал наносят на два разных предметных стекла и, после того как они высохнут, их отправляют в лабораторию.
Расшифровка результатов мазка
Результаты мазков на цитологию и микрофлору обычно готовы через 1-2 дня, а результаты бакпосева и данные о чувствительности к антибиотикам – на 5-7 сутки. Действительны они в течение 10 дней.
Самостоятельно интерпретировать результаты анализов нельзя. Это должен делать только врач. Важно помнить, что отклонения от нормы не всегда говорят о серьезном диагнозе. В первую очередь они являются показанием к дальнейшему, более тщательному обследованию пациентки, в схему го обязательно должны быть включены консультации других специалистов, таких как онколог, дерматовенеролог. Только после этого врач-гинеколог ставит окончательный диагноз и приступает к лечению патологии.
Значение цервикального мазка для женского здоровья
Цервикальный канал является своеобразным «мостиком», который соединяет влагалище и матку. Его основная функция – препятствие проникновению болезнетворных микроорганизмов в маточную полость. Поверхность этого трубчатого отдела репродуктивной системы покрыта эпителиальным слоем, клетки которого производят слизистый секрет, выполняющий роль барьера для сперматозоидов – преодолевая его они могут добраться до яйцеклетки. Сокращение количества и изменение химического состава слизи создает препятствие мужским гаметам на пути к маточным трубам – следовательно, беременность не наступает. Причины этих явлений – нарушение функциональной деятельности слизеобразующих желез, изменение иммунного и гормонального фона, эрозия шейки матки, воспалительные и инфекционные процессы, механические травмы, спровоцированные искусственным прерыванием беременности или родоразрешением. Признаками патологий цервикального канала является появление дискомфорта при интимной близости, сильных болезненных ощущений во время ежемесячных кровотечений в совокупности с увеличением их объема, бесплодие. При наличии таких симптомов женщина должна посетить акушер-гинеколога.
Цервикальный канал доступен для гинекологического осмотра, с его помощью можно выявить воспалительные заболевания (эндоцервицит и цервицит), патологические изменения, характеризующиеся низкой злокачественной угрозой (эрозию, полипы, рубцы и кисты шейки матки), предраковые процессы, представляющие высокий риск развития онкологических патологий (интра-эпителиальную неоплазию шейки матки и эктопию цилиндрического эпителия).
Лабораторное исследование мазка со слизистых покровов необходимо для обнаружения:
Получение цервикального мазка считается простым, безопасным и неинвазивным способом диагностирования патологических изменений шейки матки. Его результаты позволяют выявить малейшие отклонения от нормальных показателей на клеточном уровне и решить самую важную задачу гинекологического обследования – предупреждение выявления злокачественного поражения шейки матки. Онкологический процесс в этой области протекает скрыто – женщина не испытывает болезненных ощущений и не обращается за медицинской помощью, его раннюю стадию сложно выявить даже при кольпоскопии. Именно грамотная интерпретация итоговых данных исследования цервикального мазка, с помощью которого возможно оценить состояние эпителиальной ткани и слизистых покровов, а также обнаружить диспластические изменения, является высокоэффективным способом профилактики рака шейки матки.
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Основные симптомы эндоцервицита
Эндоцервицит — воспаление цервикального канала. Шейка матки напоминает визуально бублик с маленьким отверстием в середине, она отделяет влагалище от самой матки, а узкий канал внутри нее называется цервикальным. Когда его слизистая оболочка воспалена, диагностируется эндоцервицит.
Симптомы эндоцервицита
Так как часто воспаление возникает из-за наличия патологической флоры, например, кишечной палочки, стрептококка, стафилококка, гонококка, симптомы эндоцервицита могут варьироваться в зависимости от возбудителя. Но в целом признаки соответствуют типичным признакам воспалительных гинекологических инфекционных заболеваний:
Характерных признаков, которые могут сказать о том, что у женщины точно эндоцервицит, не существует. Заключение возможно после осмотра гинекологом, кольпоскопии и результатов анализов.
При эндоцервиците врач может наблюдать симптомы воспаления, которые отражаются на тканях цервикального канала:
Так как цервикальный канал, шейка матки и влагалище представляют собой части единой системы, признаки воспаления врач может увидеть и с внешней, влагалищной, стороны шейки матки. При атрофической форме заболевания, которая характерна для климакса, кроме воспаления будут присутствовать признаки истончения внутреннего слоя цервикального канала.
Несмотря на то что заболевание вызывается патогенной флорой, не наблюдается значительного ухудшения общего состояния — среди симптомов нет температуры и слабости.
При гонорейном эндоцервиците может быть более острая симптоматика, формируются гнойные микроабсцессы, из которых периодически вытекает гнойное содержимое.
Лечение эндоцервицита подразумевает борьбу с патологической микрофлорой, которая вызвала воспаление. Требуется точно определить возбудителя, чтобы назначить правильно антибиотики. Самолечение может привести к хронизации процесса и осложнениям. Поэтому при первых признаках заболевания следует обратиться в специализированную клинику, такую как Dr. AkNer, где женщине смогут оказать помощь согласно современным рекомендациям.
Цервикальный мазок что это такое
Цитологическое исследование с использованием специального метода окрашивания материала. Позволяет с высокой чувствительностью выявить атипичные клетки в мазке и диагностировать ранние предраковые изменения эпителия и рак шейки матки.
Мазок по Папаниколау, Пап-тест, мазок на онкоцитологию.
Синонимы английские
Pap smear, Papanicolaou Smear; Cervical Smear; Cervical Oncocytology.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.
Общая информация об исследовании
Рак шейки матки (РШМ) по распространенности занимает 3-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). Частота инвазивного рака шейки матки в мире составляет 15-25 на 100 000 женщин. Новообразования шейки матки возникают в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет), редко диагностируются моложе 20 лет и в 20 % случаев выявляются в возрасте старше 65 лет.
5-летняя выживаемость при локализованном (местном, in situ) раке шейки матки равна 88 %, в то время как выживаемость при распространенном раке не превышает 13 %.
К факторам риска развития рака шейки матки относится инфицирование вирусом папилломы человека (онкогенные серотипы HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV45 и др.), курение, хламидийная или герпетическая инфекция, хронические воспалительные гинекологические заболевания, длительное применение противозачаточных препаратов, неоднократные роды, случаи рака шейки матки в семье, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, недостаточное поступление с пищей витаминов А и С, иммунодефициты и ВИЧ-инфекция.
Согласно международным рекомендациям, все женщины должны проходить скрининг (досимптомное обследование) на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Начиная с 30-летнего возраста пациентки, у которых было 3 последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с факторами риска (инфицирование вирусом папилломы человека, иммунодефицитные состояния) должны продолжать ежегодный скрининг. Женщины 65 лет и старше с 3 и более нормальными результатами анализа мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге. Переболевшим раком шейки матки, имеющим папиллома-вирусную инфекцию или ослабленную иммунную систему, желательно продолжать скрининг. Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не сдавать этот анализ, если операция была выполнена не из-за рака или предракового состояния шейки матки. Те, у кого операция была только на матку, без удаления шейки, должны продолжать участие в скрининге.
Цитологическое исследование материала из шейки матки и наружного маточного зева, окрашенного по методу Папаниколау с соблюдением методики проведения теста и условий подготовки к анализу, позволяет с высокой чувствительностью и достоверностью выявить атипичные клетки в материале, предраковые состояния (дисплазию, интраэпителиальную неоплазию шейки матки). Чаще всего исследуют биоматериал, полученный при помощи специальной цитощетки из двух точек (эпителий эндоцервикса и экзоцервикса) и зафиксированный на предметном стекле 96-процентным спиртом. В мазок должен попасть материал из зоны трансформации, так как около 90 % неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и только 10 % – из цилиндрического. При данном исследовании также могут быть выявлены признаки наличия инфекции, патологии эндоцервикса и эндометрия.
Скрининг и ранняя диагностика предраковых состояний и начальных стадий рака шейки матки позволяют своевременно провести эффективное лечение и предотвратить опасные последствия.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
С учетом классификации по системе Бетесда «The 2001 Bethesda Systemterminology«
1. Количество материала
2. Интерпретация результатов
При выявлении минимальных изменений или атипичных клеток неясного значения рекомендовано провести обследование на онкогенные серотипы вируса папилломы человека.
Что может влиять на результат?
У девушек моложе 20 лет возможны ложноположительные результаты в связи с наличием изменений эпителия на фоне транзиторных гормональных нарушений.
Кто назначает исследование?