Ципрамил для чего применяется
Ципрамил
Состав
Одна таблетка средства Ципрамил может включать 40 или 20 мг циталопрама.
Дополнительные вещества: глицерол 85%, кукурузный крахмал, коповидон, моногидрат лактозы, кроскармеллоза натрия, микрокристаллическая целлюлоза, стеарат магния.
Состав оболочки: гипромеллоза 5, диоксид титана, макрогол 400.
Форма выпуска
Овальные белые таблетки таблетки с засечкой, маркированные буквами «С» и «N».
Фармакологическое действие
Фармакодинамика и фармакокинетика
Фармакодинамика
Избирательный блокатор обратного захвата молекул серотонина, антидепрессант.
Антидепрессивное действие обычно развивается спустя 3-4 недели лечения. Препарат Ципрамил почти не обладает способностью к связыванию со многими рецепторами, включая м-холинорецепторы, гистаминовые и адренорецепторы. Не проявляет седативного действия.
Незначительно подавляет цитохром P450 IID6, в результате чего не взаимодействует со средствами, метаболизирующимися данным изоферментом.
Ципрамил не влияет на систему проведения ритма, давление, гематологические показатели и работу почек и печени; не вызывает повышение веса.
Фармакокинетика
Максимальное содержание в плазме фиксируется в среднем через 4 часа после употребления перорально. Биодоступность в этом случае составляет около 80%.
Равновесная концентрация устанавливается спустя 1-2 недели лечения. Реагирование с протеинами крови – менее 80%.
Метаболизируется благодаря дезаминированию, деметилированию и окислению. Время полувыведения достигает 36 часов. Активное вещество выводится с мочой и через кишечник.
Показания к применению
Противопоказания
Сенсибилизация к компонентам препарата.
Побочные действия
Побочные эффекты в основном имеют временный характер, слабовыражены и наблюдаются во время первых двух недель терапии.
Инструкция по применению Ципрамила (Способ и дозировка)
Инструкция по применению Ципрамила рекомендует употреблять препарат один раз в день, вне зависимости от приема еды.
При лечении депрессии препарат принимают в дозе 20 мг в день. В зависимости от реакции пациента, форм и тяжести депрессии дозировку разрешается повысить до максимально возможной — 60 мг в день.
В первую неделю терапии при панических расстройствах рекомендуемая доза – 10 мг в день, затем ее обычно повышают до 20 мг в день. В зависимости от реакции пациента суточную дозировку разрешается повысить до максимально возможной — 60 мг в день.
При расстройствах обсессивно-компульсивного типа начальная доза лекарства составляет 20 мг в сутки и также может быть повышена до 60 мг в день в случае необходимости.
У пожилых пациентов советуется использовать дозу в 20 мг в день, а максимальная доза в этом возрасте составляет 40 мг в день.
Пациентам с тяжелыми заболеваниями печени лекарство назначают в наименьших рекомендуемых дозах.
Передозировка
Признаки передозировки: кома, сонливость, нарушения артикуляции, синусовая тахикардия, усиление потоотделения, судорожные припадки, узловой ритм, тошнота, цианоз, рвота, гипервентиляция легких.
Лечение передозировки: промывание желудка, симптоматическое и поддерживающее лечение, постоянное наблюдение за состоянием больного. Специфического антидота не существует.
Взаимодействие
При совместном применении с ингибиторами МАО не исключено развитие серотонинового синдрома.
При совместном использовании с Циметидином возможно повышение концентрации циталопрама в плазме.
Действие Суматриптана и иных серотонинергических препаратов стимулируются циталопрамом.
Условия продажи
Условия хранения
Беречь от детей. Хранить при температуре до 30 градусов.
Срок годности
Особые указания
Ципрамил не следует назначать во время приема ингибиторов МАО и еще в течение двух недель после завершения их приема. Терапию ингибиторами MAO разрешено начинать спустя неделю после прекращения применения Ципрамила.
При умеренных изменениях работы почек коррекции дозировок не требуется.
При изменении фазы депрессии и появлении маниакального состояния средство следует отменить.
При управлении автотранспортом на фоне приема лекарства следует помнить, что возможно понижение концентрации внимания и быстроты реакции.
Ципрамил : инструкция по применению
Состав
Действующее вещество: циталопрам (citalopram)
1 таблетка содержит 10 или 20 мг циталопрама в виде гидробромида;
Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, лактоза, кополивидон, глицерин, целлюлоза микрокристаллическая, кроскармеллоза натриевая соль, магния стеарат, гипромеллоза, макрогол 400, титана диоксид.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые оболочкой.
Фармакологическая группа
Антидепрессанты. Код АТС N06A B04.
Показания
Лечение депрессии различной этиологии и вида, профилактика рецидивов.
Лечение панических расстройств с или без агорафобии.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к активному веществу или любому компоненту препарата. Совместное применение ингибиторов МАО (ИМАО, в т.ч. селегилина в суточной дозе 10 мг) и первые две недели после отмены необратимого ИМАО или как указано в инструкции по применению оборотного ИМАО. Лечение ИМАО должно начинаться не ранее чем через 7 дней после прекращения приема циталопрама. Одновременное применение линезолида, если нет условий для проведения тщательного наблюдения и мониторинга артериального давления, пимозида и лекарственных средств, которые пролонгируют интервал QT. Состояния с признаками, присущими серотониновый синдром.
Циталопрам противопоказан пациентам с установленным удлиненным QT-интервалом или врожденным синдромом удлиненного QT.
Способ применения и дозы
Взрослые принимают циталопрам ежедневно 1 раз в сутки. Таблетки циталопрама можно принимать в любое время в течение дня, независимо от приема пищи.
В начале лечения взрослым нужно принимать 20 мг перорально один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки.
В начале лечения взрослым рекомендуется принимать 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение первой недели с последующим увеличением дозы до 20 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки.
Некоторые пациенты с паническим расстройством могут испытывать усиление симптомов тревоги в начале терапии антидепрессантами. Такая парадоксальная реакция обычно приходит в течение первых 2 недель лечения. Низкая начальная доза рекомендуется для уменьшения вероятности парадоксальной тревожной реакции.
Максимальная эффективность циталопрама в лечении панических расстройств достигается после 3 месяцев непрерывного лечения и поддерживается благодаря длительному лечению.
Рекомендованная начальная доза составляет 20 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 40 мг в сутки.
Пациенты пожилого возраста
Доза должна составлять половину от рекомендуемой ежедневной дозы, то есть 10-20 мг в сутки. Максимальная рекомендованная доза для людей пожилого возраста составляет 20 мг.
Дозирование при нарушении функции почек
Дозовые ограничения не обязательны в случаях почечной недостаточности незначительного или средней степени тяжести. Рекомендуется осторожность при тяжелом нарушении функции почек.
Дозирование при нарушении функции печени
Пациентам с поражением печени легкой или средней степени тяжести начальная рекомендуемая доза в течение 2 первых недель составляет 10 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 20 мг в сутки. Рекомендуется осторожность и чрезвычайно внимательна титрации дозы пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени.
Снижение функции CYP2C19
Пациентам с нарушением функции CYP2C19 начальная рекомендуемая доза в течение 2 первых недель составляет 10 мг в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента доза может быть увеличена максимально до 20 мг в сутки.
Симптомы отмены СИОЗС
Следует избегать внезапной отмены применения. Если лечение циталопрамом прекращается, дозу следует постепенно снижать в течение не менее 1 или 2 недель для уменьшения риска реакций отмены. При появлении нежелательных реакций после снижения дозы или прекращения лечения следует рассмотреть возможность восстановления применения в предыдущей дозе. Впоследствии можно продолжить снижать дозу, но более медленно.
Побочные реакции
Побочные эффекты циталопрама являются преходящими и незначительными. Чаще они наблюдаются в течение 1 или 2 недели лечения и постепенно исчезают.
Установлена зависимость таких симптомов от дозы: усиленное потоотделение, сухость во рту, бессонница, сонливость, диарея, тошнота и усталость.
Частота побочных реакций, связанных с лечением СИОЗС и / или циталопрамом, которые наблюдались у ≥ 1% пациентов в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований или в пострегистрационный период, определяется как: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до
Передозировка
Клинические данные ограничены, большинство случаев становились причиной одновременными передозировками других средств или алкоголя.
Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение является симптоматическим и поддерживающим. Следует промыть желудок, принять активированный уголь, осмотическое слабительное средство (такой как натрия сульфат). При нарушении сознания пациента следует интубировать. Рекомендуется мониторинг ЭКГ и жизненных показателей.
ЭКГ-мониторинг рекомендован при передозировке пациентам с застойной сердечной недостаточностью / брадиаритмия, пациентам, которые применяют средства, удлиняющие QT-интервал, или пациентам с нарушениями метаболизма, например с печеночными расстройствами.
Применение в период беременности или кормления грудью
Циталопрам не стоит назначать беременным, за исключением случаев, когда после тщательного
рассмотрения всех недостатков и преимуществ была четко доказана необходимость назначения препарата.
Рекомендуется тщательное обследование новорожденных, матери которых принимали циталопрам
в период беременности, особенно в третьем триместре. Следует избегать внезапного прекращения лечения.
У новорожденных, матери которых принимали СИОЗС / СИЗЗСН на поздних стадиях беременности, возможно возникновение следующих симптомов: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, проблемы с вскармливанием, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, нервное возбуждение, раздражительность, апатичность, постоянный плач, сонливость и трудности со сном. Такие симптомы могут развиться как вследствие чрезмерной серотонинергической действия, так и быть симптомами отмены. В большинстве случаев проявления осложнений возникают непосредственно или вскоре (до 24 часов) после родов.
Циталопрам оказывается в грудном молоке. Доза, которую получает младенец с молоком, составляет примерно 5% от материнской ежедневной дозы, связанной с массой тела (мг / кг). Однако имеющихся данных недостаточно для оценки риска для ребенка. Рекомендуется осторожность.
Антидепрессанты не должны применяться для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет). Суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессию, оппозиционную поведение и гнев) чаще наблюдали в ходе клинических исследований среди детей и подростков, принимавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Если по клиническим соображениям решение о назначении все же принято, необходимо обеспечить внимательное наблюдение за появлением суицидальных симптомов у пациента.
Особенности применения
У некоторых пациентов с паническими расстройствами в начале лечения могут усилиться симптомы тревоги. Эта парадоксальная реакция обычно проходит в течение первых двух недель после начала лечения. Для уменьшения вероятности парадоксального тревожного эффекта рекомендуется низкая начальная доза.
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида. Такой риск существует до достижения значительного ремиссии. Поскольку облегчения состояния может не произойти в течение первых недель лечения, следует тщательно наблюдать за пациентом к установлению значительного облегчения. С клинического опыта известно, что риск суицида может усиливаться на начальных этапах выздоровления.
Другие психические нарушения, по поводу которых назначается циталопрам, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных случаев. Кроме того, такие состояния могут сопровождать тяжелый депрессивное расстройство. Поэтому особенности применения циталопрама касаются также других психических расстройств.
Пациенты с суицидальными попытками в анамнезе или выраженным уровнем суицидальных идей еще до начала лечения имеют высокий риск суицидальных попыток, мыслей, поэтому следует тщательно мониторить их состояние в течение терапии. Кроме того, существует вероятность повышенного риска суицидального поведения у молодых людей. Лечение пациентов, особенно тех, которые имеют высокий риск суицидального поведения, следует сопровождать внимательным наблюдением, особенно в начале терапии и после изменений дозы.
Пациенты и их близкие должны быть предупреждены о необходимости внимательного мониторирование таких случаев и немедленно обратиться за медицинской помощью в случае развития таких симптомов.
Применение СИОЗС / СИЗЗСН связывают с развитием акатизии, характеризующееся неприятным изнурительным ощущением беспокойства и непосидливости вместе с неспособностью стоять или сидеть на одном месте. Такое положение возможно в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозы для пациентов, которые испытывают такие симптомы, может быть вредным.
У пациентов с маниакально-депрессивным расстройством возможно изменение фазы на маниакальную. Применение циталопрама пациенту с маниакальным фазой следует прекратить.
Существует потенциальный риск развития судорог при применении антидепрессантов. Любому пациенту при развитии судом или увеличении их частоты следует прекратить применение циталопрама. Следует избегать применения циталопрама пациентам с нестабильной эпилепсией и тщательно контролировать состояние пациентов с контролируемой эпилепсией.
Применение СИОЗС может изменять контроль гликемии, требует коррекции антидиабетической терапии.
В редких случаях при применении СИОЗС сообщалось о серотониновый синдром. Комбинация таких симптомов, как тревога, тремор, миоклонус и гипертермия может означать развитие такого состояния. Лечение циталопрамом следует немедленно прекратить и начать симптоматическую терапию.
Циталопрам не применяется одновременно с лекарственными средствами, которые вызывают серотонинергические эффекты, например с суматриптан или другими триптанами, трамадолом, окситриптаном и триптофаном.
При приеме СИОЗС возможно развитие и / или увеличение времени таких кровотечений, как экхимозы, гинекологические, желудочно-кишечные и другие кожные или слизистые кровотечения. Необходимо с осторожностью назначать СИОЗС, особенно тем пациентам, которые принимают одновременно средства, влияющие на свертываемость крови или другие средства, которые увеличивают риск кровотечений, а также пациентам с кровоизлияниями в анамнезе.
ЭСТ (электро-судорожная терапия)
Клинический опыт одновременного применения СИОЗС и ЭСТ ограничен, следовательно, рекомендуется быть осторожными.
Одновременное применение циталопрама и растительных средств, содержащих зверобой, может привести к повышению частоты побочных реакций. Циталопрам и средства, содержащие зверобой, не следует применять одновременно.
Симптомы отмены СИОЗС
Обычно возникают после внезапного прекращения лечения циталопрамом.
Частыми проявлениями являются головокружение, сенсорные расстройства (парестезии), расстройства сна, тревога, тошнота и / или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, тахикардия, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. Обычно симптомы незначительны и преходящими, однако могут иметь тяжелый и / или длительное течение у некоторых пациентов.
Симптомы могут возникнуть в первые несколько дней после прекращения терапии, однако сообщалось об очень редких случаях таких симптомов, если прием препарата пациентом был пропущен.
Такие симптомы вообще проходят в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов они могут продолжаться длительный период (2-3 месяца или больше). Поэтому рекомендуется постепенное уменьшение дозы в течение нескольких недель или месяцев для отмены препарата.
Лечение депрессивных эпизодов у пациентов с психозом может усилить психотические симптомы.
Удлинение интервала QT
Циталопрам вызывает дозозависимое удлинение QT-интервала. Случаи удлинение QT-интервала и желудочковой аритмии, в т.ч. torsade de pointes, сообщались в течение послерегистрационного периода преимущественно у женщин, пациентов с гипокалиемией или существующим удлинением QT-интервала, то сердечными заболеваниями.
Рекомендуется предостережение для пациентов со значительной брадикардией, недавним острым инфарктом миокарда или некомпенсированной сердечной недостаточностью.
Электролитные нарушения, например гипокалиемия и гипомагниемия, повышают риск злокачественных аритмий и должны быть откорректированы перед тем, как начать лечение циталопрамом.
Перед тем как начать лечение циталопрамом, у пациентов со стабильным сердечных заболеваний следует пересмотреть показатели ЭКГ.
Следует провести ЭКГ и прекратить применение циталопрама, если во время лечения появляются признаки сердечной аритмии.
При одновременном применении лекарственных средств, которые вызывают гипокалиемию и гипомагниемия, существует потенциальный риск злокачественных аритмий.
Вспомогательные вещества Таблетки содержат моногидрат лактозы. Больным редкие наследственные нарушения в виде чувствительности к галактозы, недостаточности лактазы или мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Циталопрам имеет слабый или умеренный влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами. Пациентов, которым назначены психотропные препараты, следует предупредить о некотором снижении общего внимания и концентрации, влияние препаратов на способность управлять автомобилем или другими механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Известно о нескольких случаях серотонинового синдрома при применении циталопрама с моклобемидом и буспироном.
Одновременное применение циталопрама и ИМАО может вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. серотониновый синдром. Тяжелые и иногда летальных реакций наблюдались при применении СИОЗС в сочетании с ИМАО, в т.ч. с селегилином, линезолидом и моклобемидом, а также у пациентов, начавших прием ИМАО вскоре после отмены СИОЗС. Симптомы нежелательного взаимодействия: гипертермия, ригидность, миоклонус, автономная неустойчивость с возможными быстрыми изменениями жизненных признаков, изменения ментального статуса в виде спутанности, раздражительности, чрезвычайной тревоги, прогрессируют в делириозного и коматозного состояния.
В результате взаимодействия циталопрама с низкими дозами пимозида одновременное применение противопоказано.
Комбинации, требующие осторожности
Селегилин (селективный ИМАО типа Б)
Одновременное применение циталопрама и селегилина в суточной дозе 10 мг в сутки не рекомендуется.
Серотонинергические медицинские препараты
В рамках исследований совместного применения циталопрама с литием взаимодействий на уровне фармакодинамики не обнаружено. Однако зафиксированы случаи усиления эффектов при применении СИОЗС с литием и триптофаном, поэтому комбинацию циталопрама с этими средствами следует применять с осторожностью. Обычный мониторинг уровня лития следует продолжать.
Комбинация с серотонинергическими средствами (например с трамадолом, суматриптан и другие триптанами) может привести к усилению эффектов серотонина и не рекомендуется.
Могут происходить динамические взаимодействия между СИОЗС и растительными средствами с содержанием зверобоя продырявленного, в результате чего увеличивается риск нежелательных эффектов. Фармакокинетические взаимодействия были исследованы.
Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови
Необходимо с осторожностью применять пациентам, которые лечатся одновременно антикоагулянтами, лекарственными средствами, влияющими на функцию тромбоцитов, такими как нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и тиклопидин или другими препаратами (например атипичными антипсихотическими средствами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами), которые могут увеличить риск кровотечения.
ECT (электросудорожная терапия)
Клинических исследований установления рисков или преимуществ комбинированного применения ЭСТ и циталопрама нет.
Комбинация СИОЗС с алкоголем нецелесообразна. Однако исследования не доказали нежелательных фармакодинамических взаимодействий циталопрама с алкоголем.
Лекарственные средства, снижающие судорожный порог
СИОЗС могут снижать судорожный порог. Комбинацию с другими средствами, снижающими судорожный порог (например с антидепрессантами (трициклическими, СИОЗС), нейролептиками (фенотиазинами, тиоксантена и бутирофенонами), мефлохином, бупропионом и трамадолом) следует применять с осторожностью.
При исследованиях комбинации циталопрама и имипрамина уровень дезипрамина, первичного метаболита имипрамина, был повышен. Снижение дозы имипрамина может быть необходимым.
Нельзя исключить фармакодинамические взаимодействия.
Метаболизм циталопрама регулируется изоферментами CYP2C19, CYP3A4 и CYP2D6 системы цитохрома Р450. Тот факт, что циталопрам метаболизируется более чем одним CYP, значит маловероятно подавления его биотрансформации, а комбинация с другими средствами имеет низкую вероятность причинения фармакокинетического взаимодействия.
Сообщений о влиянии приема пищи на абсорбцию и другие фармакокинетические свойства циталопрама нет.
Влияние других средств на фармакокинетику циталопрама
Комбинация с кетоконазолом (сильный ингибитор CYP3A4) не изменяет фармакокинетику циталопрама.
Исследование фармакокинетического взаимодействия лития и циталопрама не выявило никаких фармакокинетических взаимодействий.
Циметидин (сильный ингибитор CYP2D6, 3A4 и 1A2) вызывает умеренное повышение средних равновесных уровней циталопрама. При совместном применении циталопрама с циметидином рекомендуется осторожность, возможна коррекция дозы.
Влияние циталопрама на другие лекарственные средства
Комбинация циталопрама с метопрололом приводит к повышению концентрации метопролола в 2 раза, но статистически незначительное усиление эффекта метопролола на уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений у здоровых добровольцев. При совместном применении метопролола и циталопрама рекомендуется осторожность, возможна коррекция дозы.
Изменения фармакокинетики были очень незначительны или отсутствуют при совместном применении циталопрама с клозапином, теофиллином, варфарином, имипрамином, мефенитоин, спартеина, имипрамином, амитриптилином, рисперидоном, карбамазепином и триазоламом.
Фармакокинетическая взаимодействие между циталопрамом и Левомепромазин или дигоксином (это означает, что циталопрам ни активирует, ни подавляет Р-гликопротеин) не наблюдается.
Фармакологические свойства
Циталопрам является мощным ингибитором обратного захвата серотонина (5-НТ). Толерантность к блокаде обратного захвата 5-НТ не влечет длительным лечением циталопрамом.
Циталопрам является чрезвычайно селективным ингибитором обратного захвата серотонина, влияние на обратный захват норадреналина, допамина или γ-аминомасляной кислоты отсутствует или минимален.
Угнетение фазы сна с быстрым движением глаз (БДГ) считается признаком антидепрессантов активности. Так же как трициклические антидепрессанты, другие СИОЗС и ИМАО, циталопрам подавляет фазу БДГ и усиливает глубокий медленноволновая сон.
Хотя циталопрам не связывается с опиатными рецепторами, он усиливает антиноцицептивную эффект опиоидных анальгетиков. Циталопрам не изменяет когнитивную и психомоторную деятельность и не имеет или имеет минимальные седативные свойства, даже в сочетании с алкоголем.
Циталопрам в рамках исследований не влиял на деятельность сердечно-сосудистой системы. Циталопрам не влияет на уровень гормона роста в плазме. Как и другие СИОЗС, циталопрам может повышать уровень пролактина в плазме благодаря стимулирующему действию серотонина, но без клинически важных последствий.
При изучении влияния на ЭКГ у здоровых добровольцев наблюдали смену QTc (по формуле Фридериция) от начального уровня на 7,5 сек при дозировке 20 мг в сутки и на 16,7 сек при дозе 60 мг в сутки.
У пациентов пожилого возраста период полувыведения длится дольше (1,5-3,75 суток) благодаря меньшей скорости метаболизма, а равновесные стабильные концентрации примерно в 2 раза выше по сравнению с пациентами молодого возраста.
У пациентов со снижением функции печени циталопрам выводится медленнее. Показатели периода полувыведения и равновесных стабильных концентраций примерно в 2 раза превышают такие же показатели при той же дозе у пациентов с нормальной функцией печени.
У пациентов со снижением функции почек легкой или умеренной степени циталопрам выводится медленнее, без значительного влияния на фармакокинетику. Информация по лечению пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина
Основные физико-химические свойства
таблетки 10 мг круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые оболочкой, белого цвета, с тиснением «CL» с одной стороны;
таблетки 20 мг овальные таблетки с насечкой, покрытые оболочкой, белого цвета, с тиснением «С» и «N» симметрично относительно риска.