Ципрофлоксацин и цефиксим что лучше
Ципрофлоксацин и цефиксим что лучше
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в амбулаторной практике и являются частой причиной обращений к урологам, участковым терапевтам, гинекологам и другим специалистам. Распространенность ИМП в России составляет около 1000 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее распространен острый цистит; часто встречается и неосложненный пиелонефрит. Амбулаторные ИМП имеют большое медицинское, социальное и экономическое значение. Острый цистит, как правило, заканчивается выздоровлением и вызывает снижение качества жизни в течение непродолжительного времени. Напротив, обострение пиелонефрита является серьезным заболеванием, которое нередко требует госпитализации и может прогрессировать вплоть до развития уросепсиса и почечной недостаточности.
Основным и обязательным компонентом терапии ИМП являются антимикробные препараты. Они представляют собой уникальную группу лекарственных средств, так как: 1) их активность изменяется со временем; 2) антибиотики действуют в первую очередь на микроорганизм, а не на макроорганизм; 3) нерациональное назначение противомикробных средств может нанести вред не только самому пациенту, но и другим людям, для которых препарат окажется неэффективным вследствие развития резистентности. Перечисленные особенности антибактериальных средств существенно осложняют задачу их выбора. Чрезвычайно важно выбрать не только наиболее активные препараты в отношении возбудителей неосложненного амбулаторного пиелонефрита, но и самые безопасные среди них.
В настоящее время появились возможности применения для терапии нетяжелых форм инфекций как в амбулаторных, так и в стационарных условиях пероральных лекарственных форм антибиотиков, разработанных на основе современных знаний о взаимосвязи фармакодинамики и фармакокинетики [5]. Определенные перспективы в лечении пиелонефрита с клинической и с фармакоэкономической точек зрения имеют пероральные цефалоспорины III поколения, в частности цефиксим.
Цефиксим характеризуется широким спектром бактерицидного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в т. ч. некоторые анаэробы (табл. 1). Отметим, что при контрольной точке для определения чувствительности к цефиксиму ≤ 1 мг/л (по критериям NCCLS – National Committee for Clinical Laboratory Standards) средневзвешенное значение минимальных подавляющих концентраций (МПК 90 ) в отношении высокочувствительных к антибиотику патогенов находится в диапазоне от 0,03–0,94 мг/л (максимальная концентрация препарата в крови превышает 3 мг/л).
Антимикробную активность бета-лактамных антибиотиков в значительной мере ограничивают бета-лактамазы, присутствующие в периплазматическом пространстве бактериальной клетки. Взаимодействие с этими энзимами уменьшает концентрацию антибиотиков, снижает степень их связывания с “мишенями” – пенициллинсвязывающими белками и нарушает основной механизм бактерицидного действия – угнетение синтеза клеточной стенки бактерий.
Цефиксим принимают в капсулах по 400 мг один раз в сутки. Его биодоступность составляет около 50 % и не зависит от времени приема пищи, однако всасывание препарата при приеме во время еды несколько ускоряется. Максимальная концентрация в крови создается через 3–4 часа и составляет 3,6 мг/л. Часть препарата (65 %) связывается с белками плазмы. Цефиксим хорошо проникает в различные органы и ткани. Его концентрация в моче не уступает таковой в плазме крови. Примерно половина дозы цефиксима выводится в неизмененном виде с мочой в течение суток. Важно, что препарат выделяется с мочой в концентрациях, превышающих МПК 90 для значимых уропатогенов, что обеспечивает стабильность эрадикационного эффекта. Заметим, что для получения постоянного во времени и сопоставимого с достигаемым при применении цефиксима эффекта цефуроксим, например, следует применять дважды в день по 500 мг, что более затратно. Период полувыведения цефиксима при нормальной функции почек составляет 3–4 часа. Он увеличивается при нарушении функции почек: при клиренсе креатинина 20–40 мл/мин – до 6–7 часов, при клиренсе креатинина 5–10 мл/мин – до 11–12 часов.
Фармакокинетические параметры позволяют применять цефиксим внутрь один раз в сутки, что обеспечивает хорошую комплаентность даже в случае среднетяжелого течения пиелонефрита. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности цефиксима при пиелонефритах у детей [6]. Анализ исследований, охвативших 2812 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, показал, что антибиотик не только имеет высокий клинический и бактериологический рейтинг, но и предупреждает рецидивы заболевания. При тяжелых процессах цефиксим можно включать в схемы ступенчатой терапии после 3–4-дневного внутривенного введения других антибиотиков. Эффективность цефиксима при пиелонефритах у детей составляет не менее 92 % и не отличается от таковой при использовании более дорогих цефалоспоринов [7]. Надежность эрадикационного эффекта цефиксима продемонстрирована и у взрослых больных с ИМП [8].
Под нашим наблюдением находились 30 больных с обострением хронического пиелонефрита, которые методом рандомизации были разделены на 2 равные по численности и не отличавшиеся по основным демографическим показателям группы. Больные 1 группы получали цефиксим (Супракс, Gedeon Richter Rus, Венгрия-Россия) внутрь по 400 мг один раз в сутки в течение 12 дней, больные группы 2 – ципрофлоксацин (Цифран, Ranbaxy, Индия) внутривенно капельно по 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, затем внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 11 дней. Суммарная продолжительность лечения пациентов в этой группе составила 14 дней.
В исследование не включали:
Выраженный бактериологический эффект цефиксима наблюдался при инфекции, вызванной всеми выделенными возбудителями, за исключением синегнойной палочки. Аналогичные результаты получены и при применении ципрофлоксацина: в этой группе также наблюдалась персистенция 1 штамма синегнойной палочки.
Учитывая одинаковую клиническую эффективность изученных противомикробных препаратов, мы проанализировали минимизацию стоимости. Курсовая стоимость лечения препаратом Супракс составляет в среднем 888 руб./чел. (согласно средневзвешенной цене за упаковку в 444 руб. [9] по состоянию на 6 сентября 2002).
Курсовая стоимость лечения препаратом Цифран складывается из стоимости 3 дней парентеральной терапии (по 400 мг/сут) и последующего перорального приема по 1 г/сут. Средневзвешенная стоимость ампулы Цифрана – 100 руб. Таким образом, стоимость внутривенного введения Цифрана в расчете на 1 пациента составляет 200 руб./сут. и 600 руб. на 3 дня лечения, затраты на системы капельного введения – 30 руб. Стоимость упаковки Цифрана в таблетках по 500 мг № 10 – 153 руб. Следовательно, затраты на лечение этим препаратом в течение 11 дней составляют 336 руб. Общая стоимость курсового лечения Цифраном составляет при этом 966 руб./чел., что превышает стоимость лечения Супраксом на 78 руб.
При внешней сопоставимости полученных экономических результатов заметим, что Супракс не требует парентерального введения, следовательно, его применение более безопасно. Кроме того, он обеспечивает лучшую комплаентность и экономит труд медперсонала. При пересчете на 100 больных дельта расходов составляет 7,8 тыс. руб. (меньшая стоимость Супракса). Это означает, что на сэкономленные ресурсы дополнительно Супраксом могли бы лечиться 9–10 человек.
Мы также изучили эффективность цефиксима у беременных женщин с пиелонефритом. Актуальность рационального применения антибиотиков в период беременности трудно переоценить, поэтому результаты, полученные даже на немногочисленной группе больных, крайне важны. Цефиксим в классификации категорий безопасности FDA отнесен к препаратам группы В*, поэтому его можно назначать беременным под строгим медицинским контролем.
Мы наблюдали 30 женщин на разных сроках беременности с подтвержденным диагнозом пиелонефрита (15 человек получали Супракс по 400 мг в течение 12 дней, 15 – цефотаксим внутримышечно по 1 г дважды в день в течение такого же периода). Излечение в обеих группах наступило в равные сроки, в каждой из групп отмечено по 1 случаю неэффективности антибиотикотерапии. Переносимость лечения была удовлетворительной, отмены препаратов из-за побочных эффектов не требовалось. Новорожденные по оценке Апгар не отличались от новорожденных, матери которых не получали антибиотики во время беременности [10]. Безусловно, пероральный цефиксим в данной ситуации предпочтительнее антибиотиков для парентерального введения.
Таким образом, проведенные рандомизированные сравнительные исследования эффективности и переносимости цефиксима (Супракс) у больных с неосложненным пиелонефритом, в т. ч. при беременности, показали, что:
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Новые возможности в лечении цистита. Кривобородов Г.Г.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемы коллеги, сегодня заключает нашу интернет-сессию, наш сегодняшний марафон с 8 часов, секция урологии. И в этой секции вам предстоит пообщаться с двумя очень интересными лекторами. Профессор Кривобородов Григорий Георгиевич: «Новые возможности в лечении цистита».
Григорий Георгиевич Кривобородов, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, действительно сегодня такой день, когда я уже второй раз буду говорить об инфекции нижних мочевыводящих путей, потому что не все, наверное, знают, но сегодня началась конференция, которая называется «Фундаментальная урология». Эта конференция проходит под эгидой Московского общества урологов, она проходит в мэрии и под патронажем мэрии. Один из вопросов, который там сегодня уже обсуждался (и мы сейчас тоже этот вопрос будем обсуждать), это лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей. Наш сегодняшний блок будет состоять из двух лекций. Вначале обсудим новое в лечении инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин, а следующее выступление будет в отношении профилактики инфекции мочевыводящих путей.
Я так долго говорил вначале, потому что это очень важная проблема. Мы раньше не очень заостряли внимание в отношении лечения инфекции нижних мочевыводящих путей. Это острый цистит, который встречается у женщин, который практически никогда не встречается у мужчин. И есть определенные анатомические предпосылки к тому, что у женщин имеет место цистит, а у мужчин имеет место острый простатит.
Этот слайд – не дань моде, это в последнее время обязанность тех, кто выступает, и мои коллеги тоже постоянно показывают такие слайды. Это информация о сотрудничестве, то есть те фармацевтические или другие фирмы, с которыми так или иначе я сотрудничаю. Этот слайд просто показывает, что я не имею какой-то заинтересованности в отношении какой-то одной компании. Порой приходится сотрудничать с фирмами, которые выпускают медикаментозные средства примерно одинакового механизма действия.
Почему мы сегодня говорим об остром цистите? Почему мы сегодня говорим о неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей? Потому что это актуально. Есть такие данные, что в США ежегодно регистрируют более двух миллионов визитов к врачу и эти визиты связаны с циститом. Примерно 10% женщин страдает так называемой рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей или, как у нас принято в стране говорить, хроническим циститом.
Еще один важный посыл – экономические затраты. Сегодня мы, к сожалению, или, может быть, к счастью, вынуждены считать те экономические затраты, которые идут на лечение тех или иных заболеваний. Я не могу такой поделиться информацией в отношении России, но вот в США для лечения инфекций мочевыводящих путей используется 15% антибактериальных средств, а их стоимость 1 миллиард долларов. Объединенная Европа, это 1,5 миллиарда долларов. Это очень весомые цифры, которые мы сегодня, конечно, должны принимать во внимание.
Что может быть проще диагностики острого цистита? Неосложненная инфекция мочевыводящих путей, это очень типичная, характерная клиническая картина. Надо понимать, что острый цистит всегда вызван бактериальной флорой. То есть причиной острого цистита является бактерия, бактериальная инвазия. Воспалительный процесс при неосложненном цистите ограничивается слизистой оболочкой мочевого пузыря или, как мы это называем еще, уротелием. Встречается в основном у здоровых женщин без сопутствующих каких-то структурных или функциональных нарушений мочевыводящих путей.
И вот такая очень типичная картина острого цистита. Прежде всего, это так называемые дизурические симптомы: учащенное мочеиспускание, ургентность или так называемое ургентное мочеиспускание, повелительное мочеиспускание (то есть у женщины возникает позыв к мочеиспусканию, который она не может отложить, и зачастую должна, конечно, посещать туалет, порой это даже вплоть до недержания мочи), боль в надлобковой области, моча с неприятным запахом. И еще один очень важный грозный симптом – гематурия, то есть примись крови в моче. И когда этот симптом имеет место, мы должны понимать, что женщина имеет повышенный риск рецидивирования инфекции нижних мочевыводящих путей, то есть в будущем, может быть, рецидивирующий цистит будет иметь место.
Диагностика. Диагностика очень проста и обязательна. Если мы хотим четко подтвердить бактериальное воспаление слизистой мочевого пузыря, то выполняется анализ мочи. В анализах мочи типичной для острого цистита является бактериурия, лейкоцитурия. Если мы определим пассив мочи, и титр бактерий будет 103 КОЕ/мл и более, то мы можем диагностировать острый цистит.
Чем вызывается неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей? Это исследование, которое проходило в 2005-2006 годах. Мы прекрасно знаем, что чаще всего причиной острого цистита является кишечная палочка (Escherichia coli), наиболее распространенная инфекция. В последние годы отмечается тенденция к тому, что число больных с кишечной палочкой немножко уменьшается и увеличивается число больных, у которых причиной острого цистита является грамотрицательная либо грамположительная флора. Это и протеи, и клебсиелла, и стафилококки, и другие инфекции. В 96% случаев это моноинфекция – один микроорганизм, который вызывает бактериальное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Сегодня мы будем говорить об остром цистите, о рецидивирующем цистите. И если мы начинаем сейчас обсуждать проблему лечения острого цистита (а я приставил данные, что это экстренная ситуация, это ситуация, которая требует безотлагательных мер, направленных на улучшение качества жизни таких женщин), то цель этого лечения, конечно, прежде всего, это быстрое устранение клинических симптомов или эрадикация возбудителя. И первая цель достигается посредствам решения второй цели.
Сегодня мы уже должны понимать, что наше лечение должно быть адресным. При лечении острого неосложненного цистита мы уже должны задуматься в отношении повторных циститов, рецидивирующей инфекции, заниматься уже профилактикой повторной инфекции, о чем будет очень подробно рассказано в следующей лекции. Сегодня есть возможности заниматься профилактикой повторного цистита.
Почему мы об этом сегодня говорим? Потому что есть тенденция к увеличению числа женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей. Мы не знаем до конца причину этого состояния, но эта тенденция привлекает внимание многих врачей. Это, прежде всего, терапевты, которые первые сталкиваются с этой проблемой. Женщины чаще обращаются именно к терапевтам, гинекологам, потому что не всегда уролог доступен на поликлиническом уровне.
Конечно, мы сегодня должны понимать, что основной метод лечения цистита, это антибактериальная терапия. И другие виды лечения в настоящее время при остром состоянии не рассматриваются, потому что только антибактериальные препараты показывают в плацебо-контролируемых исследованиях эффективность лечения данной категории больных.
Какой антибиотик мы должны сегодня использовать для лечения женщин с этим состоянием? На слайде представлен так называемый оптимальный антибактериальный препарат. Это высокая микробиологическая активность против актуальных возбудителей с высокой концентрацией препарата в моче. И мы понимаем, что те антибиотики, которые преимущественно накапливаются в моче, они получили название уроантисептики.
Очень важный момент, это хорошая переносимость, безопасность и низкая стоимость. Что такое низкая стоимость? Для каждого региона это вопрос, который требует обсуждения. Но мы должны понимать, что сегодня ситуация настолько катастрофична, что мы должны больше разговаривать не о стоимости лечения, не о стоимости антибактериального препарата, а о его хорошей эффективности и переносимости. Это два основных важных момента. Потому что эта терапия чаще всего недлительная и это не такие большие материальные затраты, здесь экономить не представляется возможным, опасаясь развития повторной инфекции. Рецидивирующий цистит потребует гораздо больше средств для лечения.
Наличие пероральной лекарственной формы. Это очень хороший и очень важный показатель для лечения острого цистита антибактериальным средством. Почему? Потому что, еще раз подчеркиваю, нет необходимости в большинстве случаев госпитализировать этих женщин. Это амбулаторное звено и здесь наличие пероральной формы очень важно.
Возможность однократного суточного приема – тоже удобная ситуация.
Возможность терапии коротким курсом лечения с достижением хороших результатов в отношении клинической эффективности, микробиологической активности и переносимости.
Что мы сегодня имеем среди антибактериальных средств, которые мы можем использовать для лечения пациенток с острым циститом? На этой таблице, обратите внимание, представлены микроорганизмы, наиболее часто вызывающие острый цистит, и все существующие в настоящее время антибактериальные средства, которые используются для лечения этой группы пациентов.
Начнем с первого, наиболее часто используемого препарата, это препарат «Фосфомицин». Это достаточно хорошо изученный известный препарат, который в последние, наверное, 10 лет чаще всего используется для лечения острого цистита. Какова же его микробиологическая активность? В 2002 году 97,9 и в 2004 году 97,2 – вот такие данные в отношении кишечной палочки. А дальше в отношении псевдомоноза, протеи, клебсиеллы, стафилококков, эффективность уже гораздо меньше.
Следующий препарат, который наиболее часто используется для лечения этого состояния, это «Фторхинолон». Понятно, что у нас в стране в разных регионах чувствительность микроорганизмов к фторхинолонам различная. Как показано на слайде, данные удручающие. Смотрите, кишечная палочка – 77%. Мы прекрасно знаем, что есть такой показатель – чувствительность к антибактериальным средствам. Если резистентность нечувствительной формы составляет 20%, то встает вопрос о необходимости использования препарата для лечения какой-либо инфекции. Фторхинолоны, конечно, это хорошие лекарственные средства, которые мы используем для лечения в основном осложненных инфекций, и не только нижних мочевыводящих путей, а для лечения осложненных инфекций верхних мочевыводящих путей. В абдоминальной хирургии используются эти препараты.
И есть даже такая точка зрения, что сегодня мы должны сохранить эту хорошую группу антибактериальных средств для лечения осложненных форм инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей, поскольку в ближайшее время не наблюдается перспективы получения новых антибактериальных средств. К 2020 году те обязательства, что будут изобретены три совершенно новые молекулы антибактериальных средств, к сожалению, себя не оправдывают, и, скорее всего, они к 2020 году не появятся. Поэтому мы должны быть обеспокоены резистентностью фторхинолона и оставить эти препараты для лечения осложненных инфекций.
«Нитрофурантоин». Это нитрофураны. Это препараты, которые имеют хорошую эффективность в отношении кишечной палочки. В отношении других микроорганизмов, как представлено на слайде, несколько другая ситуация. Чего мы должны бояться при использовании «Нитрофурантоина»? Во-первых, те данные, которые мы имеем по «Нитрофурантоину», это данные, которые касаются макрокристаллического препарата. Это совсем другие дозы, которые используются за рубежом, и в настоящее время и вообще никогда не были представлены на рынке лекарственных средств в России. Поэтому назначая нитрофураны отечественного производства, на самом деле мы не имеем четких данных об их эффективности лечения, хотя мы знаем клинически, что чаще всего эти препараты работают достаточно хорошо при лечении острого цистита. Еще один очень важный момент. В последние годы описаны неединичные случаи побочных эффектов на нитрофураны, которые заключаются в нарушении функций печени, прежде всего, и развития фиброза легочной ткани порой с летальным исходом. Поэтому длительное назначение нитрофуранов бывает опасным.
И, наконец, еще одна группа лекарственных средств, которые мы хорошо знаем, и которые давно присутствуют на рынке лекарственных средств, это цефалоспорины третьего поколения – «Цефиксим». Данные, которые представлены на этом слайде, показывают, что эти препараты в настоящее время лидируют по их эффекту на кишечную палочку и на другие микроорганизмы, которые наиболее часто вызывают острый цистит.
Я не хочу лоббировать то или иное лекарственное средство, но мы сегодня стоим на пороге того, что, учитывая проблемы с антибактериальными средствами, мы должны быть особенно внимательны в выборе медикаментозного средства для лечения женщин с острым циститом. И как показывает все выше сказанное, наверное, есть совершенно четкие основания назначения цефалоспоринов третьего поколения в лечении неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин.
По заявлению «FDA» – комиссии по исследованию лекарственных средств и пищевых продуктов в США – монодозная терапия уступает по эффективности терапии короткими курсами антибактериальных препаратов. Действительно, увеличивается число женщин с рецидивирующими циститами, которые один раз принимают «Фосфомицин», второй раз принимают, третий раз принимают, и потом происходит уже ситуация, когда «Фосфомицин» не работает. Почему этих женщин после впервые возникшего цистита возникает рецидив при использовании одной дозы препарата? Может быть, надо вернуться к коротким курсам антибактериальной терапии в течение 5-7 дней с лучшей эффективностью? Пока это только предположение, требуется изучение, но такая тенденция существует.
Опять же возвращаемся к фторхинолонам. «Ципрофлоксацин» – наиболее, наверное, часто используемый препарат у нас в стране. Обратите внимание, 2001 год – резистентность 2,1%, 2005 год – 4,7%, 2008 год – 10%. Сейчас мы говорим уже о 14-17%, это достаточно плоха ситуация, которая нас должна, конечно, настораживать.
Если мы говорим о препарате, который хорошо накапливается в моче как препарат для лечения неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей, то «Цефиксим», цефалоспорины третьего поколения идеально отвечают этой ситуации. Их фармакокинетика такова, что в течение 24 часов концентрация препарата в 10 раз превышает минимально подавляющую концентрацию – антибактериального средства достаточно для того, чтобы уничтожить более 90% микроорганизмов, наиболее часто вызывающих острый цистит. То есть «Цефиксим» полностью соответствует требованию препарата с хорошей способностью накапливаться в моче для лечения острого цистита.
Кроме этого надо обратить внимание, что если мы сравниваем цефалоспорины третьего поколения с «Фосфомицином», мы должны понимать, что мы не можем использовать «Фосфомицин» для лечения цистита и пиелонефрита, которые нередко сочетаются вместе (так называемый цистопиелонефрит). Если мы же говорим о цефиксиме, то понятно, что этот препарат хорошо накапливается в почечной паренхиме, и таким образом он может использоваться в тех ситуациях, когда у женщины имеет место цистит и в последующем пиелонефрит, либо состояние, которое сочетается вместе.
Клиническая база, которая доказывает эффективность «Цефиксима» при неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Мы можем говорить о микробиологической эффективности. Если мы говорим о «Фосфомицине», то, к сожалению, те данные, что препарат хорошо накапливается в моче и уничтожает достаточное количество микроорганизмов, в основном это микробиологические исследования, которые не в полной мере подтверждены данными клинических исследований. А что же в клинике в отношении цефиксима? Практически 90%-я клиническая эффективность использования коротких курсов «Цефиксима» в лечении острого цистита. Видите, это 3 дня, два приема. И, наверное, результаты будут также хороши, может, даже лучше, если мы будем использовать препарат в течение 5-7 дней.
Вот еще одна важная таблица, чтобы суммировать все антибактериальные средства, которые мы используем в лечении острого цистита. «Цефиксим»: хорошая эффективность практически против всех микроорганизмов, наиболее часто вызывающих острый цистит, эффективен при пиелонефрите, можно использовать при беременности (я забыл об этом сказать). Если мы говорим о цистите и пиелонефрите беременности, то «Фосфомицин» тоже хорош при цистите и может быть использован. Мы понимаем, что цефалоспорины третьего поколения («Цефалоспорин»), это препараты выбора для лечения инфекции каких-то воспалительных процессов у беременных. Также препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи. В общем, небольшое, но преимущество, по крайней мере, для врача. Когда у него пациент будет спрашивать: «Когда мне принимать препарат – до, после, во время или вместо приема пищи?» – то врач может сказать: «Принимайте, когда захотите».
Нежелательные реакции. Сегодня уже говорили о псевдомембранозном колите, о диарее при использовании антибактериальных препаратов. Порой, назначая антибактериальный препарат, мы не имеем таких осложнений во время лечения, но эти осложнения могут возникнуть в течение двух-трех дней, даже в течение месяца после окончания терапии. Обратите внимание, как показано на слайде, «Цефиксим» вызывает диарею всего в одном проценте случаев. Это тоже хороший показатель, свидетельствующий о хорошей переносимости этого препарата.
Вот такая упаковка, вот такой препарат – «Супракс». Я еще раз подчеркиваю, я далек от того, чтобы рекламировать какие-то препараты. Просто представляю вам, что он выпускается в дозе 400 мг, используется один раз в сутки, очень удобная для применения растворимая форма. Лучше сочетать с препаратом «Уро-Ваксом», о котором расскажет мой коллега. Вот так используется этот препарат для лечения. Благоприятный профиль безопасности: бережно воздействует на микрофлору кишечника, относится к категории B по классификации «FDA» и может быть использован у беременных. В условиях резистентности уропатогенов к фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения, высокая активность против внебольничных штаммов кишечной палочки, низкий потенциал селекции резистентных штаммов, высокие концентрации не только в моче, но и в паренхиме почки, безопасность во время беременности, минимальная кратность, удобство, многообразие способов приема.
Хронический цистит. Лучше, наверное, говорить о рецидивирующем эффекте нижних мочевыводящих путей. Когда мы об этом говорим? Об этом мы говорим тогда, когда к нам обращается женщина более двух раз в течение шести месяцев или более трех раз в течение года. И вот такие опять же удручающие статистические данные: в течение 3-4 месяцев после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей у 20-30% женщин возникает рецидив (то есть каждая вторая, третья из десяти будет иметь, скорее всего, рецидив инфекции), 10-20% женщин сталкиваются с этой рецидивирующей инфекцией (то, о чем мы сегодня говорили в начале нашего выступления).
Этот слайд, мне кажется, очень важен, потому что мы порой не задумываемся, насколько это состояние нарушает качество жизни женщин. У одной из двух женщин-пациенток имеет место рецидивирующий цистит. То есть 50% пациенток имеют рецидивы более трех раз в год. Может быть, это 5 раз в год? Может быть, это 6 раз в год? Бывает и такая ситуация. И даже больше. Мы уже не знаем, чем лечить эту категорию женщин. Это большая проблема. Представьте, насколько это инвалидизирует пациентку, какие это экономические затраты, какие это проблемы с половой жизнью, проблемы в семье и проблемы на работе. Вроде бы простое заболевание – цистит: принял таблеточку и на завтра ты здоров. Не всегда. Почему? Мы должны сегодня об этом говорить. И мы не должны обманывать наших женщин, которые к нам приходят на прием. Цель лечения острого цистита (это такой старый, хорошо известный слайд), это устранение возбудителя, устранение симптомов. Цель лечения рецидивирующей инфекции – только увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни. Мы не можем гарантировать женщинам с рецидивирующим циститом, что она вернется к нормальной жизни и будет здорова. Мы можем только говорить об увеличении продолжительности безрецидивного периода.
Я не буду говорить о факторах макро и микроорганизма, который, возможно, играет ведущее значение в развитии цистита, потому что мы достаточно долго уже сегодня говорим. Но большое внимание в настоящее время уделяется состоянию уротелия мочевого пузыря, его способности препятствовать связыванию микроорганизмов при помощи фимбрий, зонтичных клеток стенки слизистой оболочки мочевого пузыря.
Почему я об этом говорю? Я говорю это нашим коллегам, что не надо просто механически выполнять инстилляции в мочевой пузырь различных лекарственных средств, которые чаше всего не лицензируемы для лечения какой-то инфекции. Обычно это не приводит к реальному улучшению состояния, а еще хуже сказывается на возможности рецидивирования и последующего лечения.
Факторы микроорганизма. Понятно, что микроорганизмы тоже имеют определенные факторы вирулентности, способность прикрепляться к слизистой оболочке мочевого пузыря, находиться там в виде коконов. Периодически эти коконы разрываются, возникает предварительно размножение этих бактерий, они выделяются в полость мочевого пузыря. Может, поэтому возникает рецидив инфекции нижних мочевыводящих путей.
Руководство для лечения женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей. На первом месте находится так называемая длительная антибактериальная профилактика с использованием низких доз антибактериальных препаратов. В данной ситуации используются половинчатые дозы цефалоспоринов, фторхинолонов, нитрофуранов, либо используется несколько дней терапия «Фосфомицином». И вы меня спросите: «Как долго?». От трех месяцев до года (обратите внимание). В течение года мы назначаем это медикаментозное лечение. И что, женщина вылечилась? К сожалению, после окончания этой медикаментозной терапии, через 3-4 месяца, по-моему, 60% женщин имеют повторный рецидив инфекции нижних мочевыводящих путей. И сегодня мы должны использовать антибактериальную профилактику лишь только у тех женщин, когда другие виды лечения не позволяют увеличить вот этот безрецидивный период и являются неэффективными.
Вот еще очень важный слайд, это то, о чем я говорил по поводу нитрофурана, потому что мы в России очень часто используем нитрофураны. Есть такое общество, которое заявляет: «Не используйте “Нитрофурантоин” для профилактики». Почему? Потому что очень часто имеются побочные эффекты со стороны печени и легких, они связаны с длительным применением «Нитрофурантоина».
Много пациенток сталкивается с рецидивом инфекции мочевыводящих путей. Предложено много стратегий. Несмотря на это мы далеки до совершенства, лишь немногие антибиотики подходят для лечения инфекции. И необходима, конечно, разработка альтернативных стратегий.