Ципрофлоксацин или гентамицин что лучше

Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире.

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)

С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Источник

Аминогликозиды с позиций современной практики лечения инфекций дыхательных путей

Появление аминогликозидных антибиотиков ведет свое начало с открытия исследовательской группой Зельмана Ваксмана в 1943 году стрептомицина — первого препарата, активного в отношении Mycobacterium tuberculosis [1].

Появление аминогликозидных антибиотиков ведет свое начало с открытия исследовательской группой Зельмана Ваксмана в 1943 году стрептомицина — первого препарата, активного в отношении Mycobacterium tuberculosis [1]. За столь выдающееся открытие Ваксман в 1952 году был удостоен Нобелевской премии, при вручении которой было отмечено, что «в отличие от открытия пенициллина профессором Александером Флемингом, которое было в значительной степени обусловлено случаем, получение стрептомицина было результатом длительного, систематического и неутомимого труда большой группы ученых».

Впоследствии на основе природных структур, продуцируемых различными представителями актиномицетов (природные антибиотики), и в ряду их полусинтетических производных была разработана большая группа антибактериальных препаратов, которые составили класс аминогликозидов. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов (табл. 1). К первому поколению относят стрептомицин, неомицин, канамицин и мономицин, применение которых на современном этапе ограничено вследствие их токсичности. Второе поколение составляют гентамицин, тобрамицин, сизомицин и нетилмицин. Амикацин и исепамицин входят в третье поколение аминогликозидов.

Название данной группы антибиотиков обусловлено молекулярной структурой, в основе которой присутствуют аминосахара, связанные гликозидной связью с агликоновой частью молекулы (рис. 1).

Механизм действия аминогликозидов связан с необратимым угнетением синтеза белка на уровне рибосом у чувствительных к ним микроорганизмов. В отличие от других ингибиторов синтеза белка аминогликозидные антибиотики оказывают не бактериостатическое, а именно бактерицидное действие. Аминогликозиды II и III поколений обладают широким спектром антимикробного действия, в первую очередь, в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) [2, 3, 4]. Аминогликозиды также проявляют свою активность в отношении Staphylococcus aureus, кроме метициллинрезистентных штаммов (MR). Отдельные представители класса различаются между собой по активности и спектру действия. В частности, аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) проявляют наибольшую активность в отношении M. tuberculosis, мономицин обладает эффективностью против некоторых простейших. Все аминогликозиды II и III поколения активны в отношении P. aeruginosa, при этом тобрамицин проявляет наивысшую активность. Сизомицин характеризуется большей активностью, чем гентамицин в отношении Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. (табл. 2).

Одним из наиболее эффективных аминогликозидов является амикацин, что связано с устойчивостью к действию ферментов, инактивирующих другие аминогликозиды, поэтому антибиотик может оставаться активным в отношении штаммов P. aeruginosa, устойчивых к тобрамицину, гентамицину и нетилмицину [2, 5, 12]. Другой представитель III поколения — изепамицин дополнительно активен в отношении Aeromonas spp., Citrobacter spp., Listeria spp. и Nocardia spp.

Все представители класса аминогликозидов неактивны в отношении S. pneumoniae, S. maltophilia, B. cepacia и анаэробов (Bacteroides spp., Clostridium spp. и др.). Более того, следует помнить, что резистентность S. pneumoniae, S. maltophilia и B. cepacia к аминогликозидам используется при идентификации этих микроорганизмов. Аминогликозиды in vitro активны в отношении шигелл, сальмонелл, легионелл, однако их назначение при данных инфекциях недопустимо, так как они клинически неэффективны в отношении возбудителей, локализованных внутриклеточно [2].

В ряде случаев аминогликозиды оказывают постантибиотический эффект, который зависит от штамма микроорганизма и концентрации препарата в очаге инфекции.

Все аминогликозиды характеризуются практически одинаковой фармакокинетикой (табл. 3). Молекулы антибиотиков являются высокополярными соединениями, в связи с чем плохо растворяются в липидах и при приеме внутрь практически не всасываются из желудочно-кишечного тракта (в системный кровоток поступает менее 2%). Вследствие этого основной путь введения аминогликозидов парентеральный (кроме неомицина). Связывание аминогликозидов с белками крови низкое и колеблется для разных антибиотиков от 0 до 30% (например, тобрамицин практически не связывается с белками). Время достижения Cmax при в/м введении составляет 1–1,5 ч. Аминогликозиды практически не подвергаются биотрансформации, выводятся почками путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в моче. Скорость экскреции зависит от возраста, функции почек и сопутствующей патологии пациента (например, при лихорадке она увеличивается, с большой скоростью препарат элиминируется у наркоманов, с меньшей — у беременных, при понижении функции почек скорость экскреции значительно замедляется). Период полувыведения всех аминогликозидов у взрослых с нормальной функцией почек составляет 2–4 ч, при почечной недостаточности период может возрастать до 70 ч и более. Пиковые концентрации аминогликозидов варьируют у различных пациентов и зависят от массы тела, объема жидкости и жировой ткани, состояния пациента. Например, у пациентов с обширными ожогами, асцитом объем распределения аминогликозидов повышен. Наоборот, при дегидратации или мышечной дистрофии он уменьшается.

Аминогликозиды способны создавать высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением: печени, легких, почках, напротив, низкие концентрации отмечаются в мокроте, бронхиальном секрете, желчи, грудном молоке. Аминогликозиды плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, однако при воспалении мозговых оболочек их проницаемость увеличивается.

Учитывая особенности фармакокинетики аминогликозидов, а также потенциальную специфическую токсичность данного класса антибиотиков, необходимо правильно рассчитывать дозу применяемых препаратов. Доза аминогликозидов (не только у детей, но и у взрослых!) должна рассчитываться исходя из массы тела с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, функция почек, локализация инфекции).

Факторами, определяющими дозу аминогликозидов, являются [2]:

Дозы у взрослых и детей старше 1 месяца: стрептомицин, канамицин, амикацин по 15–20 мг/кг/сутки в 1–2 введения; гентамицин, тобрамицин — 3–5 мг/кг/сутки в 1–2 введения; нетилмицин — 4–6,5 мг/кг/сутки в 1–2 введения.

Современная практика применения аминогликозидов предусматривает введение препарата 1 раз в сутки, что оправдано как с микробиологической точки зрения (дозозависимый, быстро наступающий бактерицидный эффект; длительный постантибиотический эффект), так и с клинической (меньшая токсичность аминогликозидов при однократном введении при аналогичной эффективности терапии) [2, 3]. В настоящее время однократное в сутки введение аминогликозидов применяется при большинстве показаний (исключение составляют эндокардит и менингит). При однократном введении аминогликозиды лучше всего вводить внутривенно капельно в течение 15–20 мин.

Чрезвычайно важно, что аминогликозиды характеризуются вариабельностью фармакокинетических показателей. При введении одинаковой дозы потенциально токсические уровни в крови (10–14 мкг/мл) для природных аминогликозидов могут быть обнаружены в среднем у 10% больных, концентрации ниже необходимых для адекватной терапии выявляются у 25% больных и более [3]. В этой связи наиболее предпочтительными являются полусинтетические препараты — амикацин и нетилмицин, обладающие наименьшей вариабельностью показателей. Кроме того, данной группе препаратов свойствен узкий коридор безопасности, т. е. незначительный разрыв между эффективным и токсическим уровнем концентраций в крови. В этой связи единственным средством оптимизации лечения аминогликозидами является постоянный фармакокинетический мониторинг, который позволяет исключать создание токсических или субтерапевтических уровней препарата в крови (табл. 4).

При проведении терапевтического мониторинга определяют: 1) пиковую концентрацию аминогликозидов в сыворотке крови — через 60 мин после внутримышечного введения препарата или через 15 мин после окончания внутривенного введения; 2) остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы. Установление пиковой концентрации не ниже порогового значения свидетельствует о достаточности используемой дозы аминогликозида, при этом ее высокие уровни не представляют опасности для пациента. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции препарата и об опасности развития токсических эффектов. В этом случае снижают суточную дозу или удлиняют интервал между разовыми дозами. При однократном введении всей суточной дозы достаточно определять только остаточную концентрацию [2].

Аминогликозиды относятся к препаратам с низким уровнем общей токсичности. Однако для них характерны специфические нежелательные реакции, а именно ото- и нефротоксичность. Частота развития этих реакций варьирует в зависимости от препарата. В клинических исследованиях было показано, что частота развития нефротоксических явлений при применении нетилмицина составляет 2,8%, амикацина — 8,5%, гентамицина — 11,1% и тобрамицина — 11,5% [9]. Ототоксические реакции наблюдаются у 2,3% пациентов, получавших нетилмицин, у 7,7%, получавших гентамицин, 9,7% — тобрамицин и 13,8% — амикацин [9]. Ототоксичность проявляется как в виде вестибулярных нарушений (чаще при применении стрептомицина, гентамицина, тобрамицина), так и в виде нарушения слуха (амикацин, нетилмицин). Нарушение слуха и поражение преддверно-улиткового нерва могут оказаться необратимыми, вероятность данных реакций возрастает с повышением дозы препарата, при длительных курсах лечения, у больных пожилого возраста и пациентов с исходными нарушениями функции слухового аппарата. Нарушения функции почек при применении аминогликозидов, напротив, чаще всего обратимы. Высокой нефротоксичностью обладает гентамицин, наиболее безопасными препаратами являются амикацин и нетилмицин. В ряде случаев применение аминогликозидов сопровождается нарушением нервно-мышечной проводимости, развитием парестезий, периферических нейропатий.

С точки зрения профилактики развития побочных реакций наибольшее значение имеет отмеченный ранее контроль основных фармакокинетических параметров, которые должны быть ограничены заданными пределами (табл. 3 и 4). Одновременное применение аминогликозидов с другими лекарственными препаратами, выводящимися из организма путем почечной экскреции, также относится к числу факторов риска, влияющих на частоту или степень проявления нежелательных реакций. Аминогликозиды не рекомендуется применять вместе с амфотерицином В, цисплатином, миорелаксантами и ванкомицином.

На протяжении длительного времени аминогликозиды относятся к широко применяемым антибактериальным препаратам и входят в стандарты лечения инфекций различной локализации (табл. 5). На современном этапе практическое значение данной группы антибиотиков, в первую очередь, связано с лечением нозокомиальных инфекций, вызываемых преимущественно грамотрицательными микроорганизмами. Основными показаниями к применению аминогликозидов II и III поколения являются тяжелые инфекции: сепсис, септический эндокардит, остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей, нозокомиальная пневмония, генерализованные формы раневой и ожоговой инфекции, перитонит, послеоперационные гнойные осложнения, инфекции почек и мочеполовых путей и др. В большинстве случаев аминогликозиды назначаются в комбинации с бета-лактамными и антианаэробными антибиотиками. Следует отметить, что в качестве средства эмпирической терапии может служить только амикацин, поскольку к нему сохраняют высокую чувствительность более 70% штаммов грамотрицательных бактерий. Назначение других аминогликозидов рекомендовано после подтверждения чувствительности к гентамицину или конкретному антибиотику выделяемых возбудителей.

Резистентность микроорганизмов к аминогликозидам

К сожалению, более чем полувековое использование аминогликозидов, в том числе по необоснованным показаниям (внебольничные инфекции дыхательных путей и пр.), привело к возникновению и распространению устойчивых к ним штаммов микроорганизмов [10]. В частности, в России уровень резистентности к аминогликозидам, прежде всего к гентамицину, превышает таковой в большинстве других стран [11].

Формирование устойчивости к аминогликозидам обусловлено в первую очередь ферментативной инактивацией антибиотиков путем модификации [11, 12]. Модифицированные молекулы теряют способность связываться с рибосомами и подавлять синтез белка микроорганизмов. Известны три группы аминогликозидмодифицирующих ферментов (АМФ): ацетилтрансферазы (ААС), присоединяющие молекулу уксусной кислоты, фосфортрансферазы (АРН), присоединяющие молекулу фосфорной кислоты, нуклеотидил- или аденилилтрансферазы (ANT), присоединяющие молекулу нуклеотида аденина (табл. 6). В целом именно гентамицин является субстратом для значительно большего количества АМФ, чем другие аминогликозиды II и III поколения, что определяет высокий уровень резистентности к данному антибиотику. Напротив, возможность модифицирования амикацина обуславливает наименьшее среди аминогликозидов количество АМФ, поэтому к нему сохраняют чувствительность ряд бактерий, резистентных к гентамицину, нетилмицину и другим препаратам этой группы.

Согласно данным по антибиотикорезистентности в России за период 2002–2004 гг., чрезвычайно высокая резистентность нозокомиальных штаммов P. aeruginosa и Klebsiella pneumoniae наблюдалась к гентамицину, составляя 74,9% и 76,5% соответственно — рис. 2, рис. 3 [13]. Наиболее активен в отношении данных возбудителей амикацин, к которому нечувствительны до 35,8% штаммов K. pneumoniae и 42,9% P. aeruginosa.

В другом же исследовании (Micromax), проведенном в стационарах Москвы, Смоленска и Екатеринбурга частота выделения нечувствительных к амикацину штаммов P. aeruginosa и K. pneumoniae составила 11% и 10,8% соответственно [14]. В этой связи чрезвычайно важно руководствоваться именно локальными данными по антибиотикорезистентности возбудителей.

Применение аминогликозидов в лечении инфекций дыхательных путей

В связи с тем, что аминогликозиды не обладают активностью в отношении основного возбудителя внебольничных инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae, их нельзя использовать для лечения внебольничной пневмонии (как в амбулаторной, так и стационарной практике) и других внебольничных инфекций верхних и нижних отделов респираторного тракта. Пожалуй, единственной клинической ситуацией, оправдывающей назначение аминогликозидов, является тяжелая внебольничная пневмония, вызванная P. aeruginosa. В данном случае применяются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем) или ципрофлоксацин либо в режиме монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения (предпочтительным является применение амикацина) [15].

Абсцесс легкого и эмпиема плевры

Потенциальными возбудителями абсцесса легкого являются анаэробные микроорганизмы — Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. либо ассоциации анаэробных и аэробных бактерий (в первую очередь, представители семейства Enterobacteriacea — K. pneumoniae и K. оxytoca) [16]. Российские эксперты в качестве препаратов выбора рекомендуют применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) либо цефоперазон/сульбактама. При отсутствии этих антибиотиков либо их неэффективности могут использоваться карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) либо комбинации клиндамицина с аминогликозидами II и III поколения [17].

В этиологии эмпиемы плевры ведущую роль занимают грамотрицательные бактерии (15–32%) и анаэробы (5–19%). На долю S. aureus приходится от 7 до 15% случаев, S. pneumoniae выделяется у 5–7% больных, еще реже встречается H. influenzae. В 20–25% случаев обнаруживают микробные ассоциации, прежде всего, анаэробов и аэробов, представленных грамотрицательными бактериями [18]. Антибактериальная терапия должна, по возможности, проводится целенаправленно, т. е. с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости. При острой постпневмонической эмпиеме плевры, вызванной S. pneumoniae и S. pyogenes, в качестве препаратов выбора используются цефалоспорины ІІ–ІV поколений в режиме монотерапии. Альтернативой им являются линкосамиды или ванкомицин. При стафилококковой острой постпневмонической эмпиеме применяют оксациллин либо цефазолин, в качестве альтернативы рассматриваются линкосамиды, фузидиевая кислота, ванкомицин и линезолид. В случае острой постпневмонической эмпиемы плевры, вызванной Haemophilus influenzae, препаратами выбора являются цефалоспорины III или IV поколения. Альтернативой им являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или фторхинолоны.

В этиологии подострой и хронической эмпиемы плевры ведущую роль занимают анаэробные стрептококки, бактероиды, часто в ассоциации с микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. Препаратами первой линии в данном случае являются «защищенные» аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам. В качестве препаратов альтернативы рекомендуются линкосамид в сочетании с аминогликозидом II или III поколения, либо цефалоспорины II–IV генерации, либо карбапенемы (имипенем, меропенем), либо тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам [17]. При эмпиеме плевры, как правило, без хирургического вмешательства невозможно добиться излечения пациента, и в большинстве случаев требуется торакотомическое дренирование, реже применяется торакоскопия и декортикация.

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13–18%) и является самой частой инфекцией (≥ 45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [19, 23]. НП развивается в среднем у 0,5–1% всех госпитализированных больных и у 10–20% госпитализированных в ОРИТ. Особая категория НП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (вентиляторассоциированная пневмония — ВАП), развивается у 9–27% от общего числа интубированных. По показателю смертности НП лидирует среди нозокомиальных инфекций, вызывая летальные исходы в среднем от 30 до 70% пациентов [20, 21].

НП наиболее часто вызывается аэробными грамотрицательными микроорганизмами — P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. (рис. 4). В последнее время отмечается увеличение частоты обнаружения S. aureus, в том числе МR (MRSA) [21]. Большинство случаев НП имеет полимикробную этиологию [22]. Частота встречаемости полирезистентных возбудителей зависит от популяции пациентов (чаще всего у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздним развитием пневмонии > 5 дней), стационара и типа отделения, что свидетельствует о крайней необходимости получения локальных данных.

При выборе антибиотиков для эмпирической антибактериальной терапии НП необходимо ориентироваться в первую очередь на локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей. Необходимо помнить, что эти данные нуждаются в периодическом обновлении, так как устойчивость бактерий может изменяться с течением времени в зависимости от структуры и частоты использования антибиотиков.

В настоящее время рекомендован подход к антибиотикотерапии НП в зависимости от сроков развития заболевания. При ранней НП (≤ 5 дней), развившейся у пациентов без факторов риска, применяют цефалоспорины III и IV поколения, амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин и эртапенем в режиме монотерапии.

Напротив, у пациентов с поздней (> 5 дней) НП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей рекомендована комбинированная терапия — антисинегнойный цефалоспорин или карбапенем или цефоперазон/сульбактам в сочетании с амикацином или фторхинолоном с синегнойной активностью.

Аминогликозиды также применяются в комбинации с карбапенемом при НП установленной этиологии, в частности, вызванной E. coli, K. pneumoniae, другими грамотрицательными микро-
организмами (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), P. aeruginosa или Acinetobacer spp. (табл. 7).

Традиционная длительность терапии НП составляет 14–21 день, однако современная тактика ведения пациентов с ВП предусматривает сокращение длительности антибиотикотерапии до 7 дней в случае эффективной начальной эмпирической терапии [21]. При использовании аминогликозидов для комбинированной эмпирической терапии, их применение может быть прекращено через 5–7 дней у пациентов с клинической эффективностью лечения.

В заключение необходимо еще раз отметить, что применение аминогликозидов для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей недопустимо, при внутрибольничных инфекциях аминогликозиды (нетилмицин, амикацин) должны использоваться только лишь в определенных клинических ситуациях и только в комбинации с другими антибактериальными препаратами.

Источник