Ципрофлоксацин с чем нельзя принимать

Значимость применения ципрофлоксацина в клинической практике

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В настоящее время фторхинолоны (ФХ) оправданно остаются одними из самых популярных антибактериальных препаратов. Это обусловлено тем, что ФХ обладают широким спектром действия, хорошими фармакокинетическими характеристиками, низкой токсичностью, и что особенно важно – они активны в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам. В отечественной и зарубежной литературе представлено достаточно много доказательств – это результатам мультицентровых исследований, клинические наблюдения и экспериментальные работы, посвященные эффективности и безопасности ФХ.

Одним из ярких и хорошо изученных ФХ является ципрофлоксацин. Все ФХ обладают бактерицидным эффектом, который проявляется при минимальных подавляющих концентрациях (МПК) или МПК превышающих не более чем в 2–4 раза. Так, было показано, что для ципрофлоксацина МПК составляет 0,016–2 мг/л в отношении P. Aeruginosa, однако имеются штаммы псевдомонад, устойчивые к ципрофлоксацину – МПК от 8 до 32 мг/л, но ципрофлоксацин все равно сохраняет преимущества; также следует отметить его активность в отношении легионелл, Enterobacteriaceae, Y. Pestis. В отношении грамположительных кокков ципрофлоксацин, как и офлоксацин, демонстрирует активность [5].
ФХ проникают в бактериальную клетку через внешнюю мембрану: гидрофильные препараты проникают через пориновые каналы, через которые, кроме ФХ, проникают также и b–лактамные АБ, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды. Гидрофобные ФХ проникают через полисахаридный слой. Таким образом, нарушение проницаемости, например, пориновых каналов не затронет проницаемость через липополисахаридный слой. Процесс выведения ФХ из клетки осуществляется специальными белками–переносчиками [2].
ФХ являются ингибиторами ДНК–гиразы. Блокирование этого фермента приводит к нарушению деления, бактериостазу и быстрой гибели клеток. ДНК–гираза относится к классу топоизомераз II типа. Топоизомеразы содержатся как в клетках прокариотов (бактерий), так и эукариотов (млекопитающих), однако этот фермент у про– и эукариот различается по структуре и функциям; так, ДНК–гираза является основным ферментом, отвечающим за подготовку к репликации ДНК в хромосоме бактерий. Эти функции ДНК–гиразы свойственны только бактериям, у млекопитающихся подобный фермент – топоизомераза II не катализирует укладку ДНК и отличается низкой чувствительностью к ФХ, чем и объясняется отсутствие токсических эффектов, связанных с нарушением биосинтеза ДНК. Однако в бактериальной клетке имеется еще одна мишень для ФХ – топоизомераза IV. Оба фермента (и ДНК–гираза, и топоизомераза IV) необходимы для синтеза бактериальной ДНК, причем было показано, что в грамотрицательных бактериях первичной мишенью является ДНК–гираза, а в грамположительных бактериях топоизомераза более чувствительна к фторхинолонам [5,11]. Таким образом, высокие внутриклеточные концентрации и ингибирование ферментов–мишеней определяют высокую бактерицидную активность препарата.
Антимикробная активность. Ципрофлоксацин относится к числу наиболее активных по действию на грамотрицательные аэробные бактерии (Campylobacter jejuni, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Pceudomonas aeruginosa, Salmonella и др.), грамположительные азробы (Bacillus anthracis, Enterococcus faecali (большинство штаммов относительно чувствительны), Lysteria monocitogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epiudermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus pyogens), анэробные грамположительные: Staphylococcus haemophilus, Staphylococcus hominis, анэробные грамотрицательные (Acinetobacter Iwoffi, Aeromonas caviae, Aeromonas hydrophilia, Brucella melitensis, Campylobacter coli, Edwadsiella tarda, Haemophilus ducreyi, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumophila, Neisseria meningitides и др).
Ципрофлоксацин обладает бактерицидным действием не только на размножающиеся, но и на покоящиеся клетки, для которых характерен наиболее длительный постантибиотический эффект. Ципрофлоксацин демонстрирует активность против организмов, резистентных к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам, а также против гемофильной палочки, пенициллин–продуцицирующим N. Gonorrhoa, Campilobacter sp., и псевдомонады. Грамположительные микроорганизмы, стрептококки и пневмококки слабо ингибируются и демонстрируют резистентность, ципрофлоксацин не применяют в случаях метициллин–резистентных стафиликокковых инфекций [11]. Следует сказать, что природа резистентности к метициллину выяснена не окончательно. Наиболее вероятной и наиболее доказанной причиной являются изменения, возникающие в специфических пенициллинсвязывающих белках клеточной стенки стафилококков. Сейчас в арсенале имеются новые фторхинолоны, активные в отношении грамположительных кокков – моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин. Эти ФХ демонстрируют активность против устойчивых к ципрофлоксацину грамположительных бактерий, гораздо большую, чем у ванкомицина и цефтазидима.
Фармакокинетика. Ифиципро®ОД – ципрофлоксацин пролонгированного действия – обеспечивает длительное и равномерное высвобождение ципрофлоксацина. Однократный прием Ифиципро®ОД 0,5 г или 1,0 г обеспечивает концентрацию ципрофлоксацина, эквивалентную двукратному приему обычного ципрофлоксацина 250 мг или 500 мг соответственно. После приема внутрь ципрофлоксацин быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Таблетки Ифиципро®ОД 0,5 г или Ифиципро®ОД 1,0 г показали сравнимые показатели скорости и продолжительности абсорбции в сравнении с немедленной абсорбцией таблеток ципрофлоксацин 250 мг и 500 мг при тех же условиях исследования. Для ципрофлоксацина – Ифиципро®ОД 0,5 г и Ифиципро®ОД 1,0 г после приема однократной дозы пиковые концентрации препарата в плазме достигаются в течение 6–7 часов и составляют 0,784 мкг/мл и 1,393 мкг/мл соответственно. Соответствующие значения площади под фармакокинетической кривой (AUC0–t) – 10,503 и 17,651 мкг/ч/мл. Связывание с белками плазмы крови от 20 до 40%. Ципрофлоксацин хорошо проникает в ткани и жидкие среды организма (легкие, кожные покровы, жировую ткань, мышцы, хрящевую и костную ткань, простату). В активной форме ципрофлоксацин обнаруживается в слюне, секрете слизистой оболочки носовой полости и бронхов, сперме, лимфе, перитонеальной жидкости и секрете простаты. Ципрофлоксацин частично метаболизируется в печени. Около 50% от принятой внутрь дозы экскретируется с мочой в неизмененном виде и около 15% – в виде активного метаболита оксоципрофлоксацина. Почечный клиренс для ципрофлоксацина почти в 2 раза превышает клубочковую фильтрацию, т.к. препарат активно выводится белками–транспортерами. Оставшаяся часть поступившей дозы выводится внепочечным путем– с желчью и через кишечник. Период полувыведения – 3,5–4,5 часа, но он может удлиняться при выраженной почечной недостаточности и у пожилых людей. Ципрофлоксацин является ингибитором для CYP1A2 и CYP3A4. Совместное использование субстратов этих изоферментов и их ингибиторов ведет к угнетению метаболизма субстратов, и как следствие – к развитию побочных эффектов. Так, например, субстратом CYP1A2 является теофиллин [2]. Ципрофлоксацин оказывал менее выраженное влияние на фармакокинетику теофиллина. Однако имеются сообщения, что однократный прием 500 мг ципрофлоксацина не влиял на фармакокинетические параметры теофиллина в стационарной стадии у здоровых людей, 5–дневный прием ципрофлоксацина в низких дозах (по 200 мг 3 раза в сутки) лишь несколько повышал сывороточные концентрации теофиллина у здоровых людей, низкие дозы ципрофлоксацина (11 доз по 250 мг 2 раза в сутки) не влияли на стационарные концентрации теофиллина в крови больных хроническими обструктивными болезнями легких [9].
Резистентность. Развитие резистентности связано с:
1) изменением структуры ферментов–мишеней: ДНК–гиразы и топоизомеразы IV;
2) нарушением транспортных систем – нарушение проникновения в клетку (нарушение приникновения через пориновые каналы) и активное выведение из клетки, а также повышение экспрессии транспортных белков.
Подобные изменения кодируются соответствующими генами. Резистентность носит перекрестный характер только в пределах группы хинолонов и не затрагивает другие АБ препараты.
Токсичность. При использовании ФХ под действием солнечных лучей или УФ–излучения возможны фототоксические реакции. Фотодеградация молекул хинолона под влиянием УФ лучей ведет к образованию свободных радикалов и повреждению кожи.
Также в экспериментах отмечено, что ФХ являются ингибиторами рецепторов g–аминомасляной кислоты, ингибирование усиливается при совместном использовании с НПВП. Это необходимо учитывать у пациентов со склонностью к судорожным припадкам. У экпериментальных животных при щелочной реакции мочи в высоких дозах ФХ могут вызвать образование кристаллов. В клинической практике кристаллоурия отмечается крайне редко. Также было выявлено угнетение гемопоэза, которое было кратким и обратимым. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о безопасности использования ФХ у больных с нарушениями в системе гемопоэза. ФХ – малотоксичные препараты. В экспериментальных работах выявлено угнетающее действие ФХ на рост хрящевых тканей у неполовозрелых животных, т.к. они могут ингибировать биосинтез митохондриальной ДНК хондроцитов. У половозрелых животных угнетение хрящевой ткани не наблюдалось. Поэтому использование хинолонов не рекомендовано до 16–18 лет. Однако применение возможно в исключительных случаях при грамотрицательной флоре, устойчивой к другим АБ препаратам. Использование фторхинолонов актуально у детей с муковисцидозом, при тяжелом течении инфекций, вызванных Enterobacter cloаcae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens [6].
Клиническое применение. Сегодня использование ФХ является альтернативой высокоактивным антибиотикам широкого спектра действия. Наибольшее значение ципрофлоксацин приобрел при лечении тяжелых генерализованных форм бактериальных инфекций, вызванных преимущественно грамотрицательными бактериями и стафилококками с приобретенной устойчивостью к антимикробным препаратам других групп, в том числе штаммами с множественной лекарственной устойчивостью. Не подвергается сомнениям доказанная клиническая эффективность при лечении внебольничных и госпитальных инфекций практически любой локализации:
– верхних и нижних дыхательных путей,
– мочевыделительной системы,
– кожи и мягких тканей,
– костей и суставов,
– печени и желчевыводящих путей,
– пищевого тракта,
– интраабдоминальной инфекции,
– гинекологической инфекции,
– глазной инфекции,
– инфекции центральной нервной системы,
– инфекций, передаваемых половым путем.
Легочные инфекции. Актуально использование ципрофлоксацина и офлоксацина при нозокомиальных ранних вентиляционных пневмониях, нетяжелых пневмониях в ОИТ, а также при обострении ХОБЛ [1]. Оправдано применение фторхинолонов или макролидов при аллергии к b–лактамным АБ. Используют ципрофлоксацин у пожилых при внебольнчной пневмонии в качестве монотерапии или в сочетании с клиндамицином или метронидазолом или b–лактамными АБ, а также при «поздних» пневмониях у пожилых в сочетании с цефепимом или пиперациллином/тазобактамом [4]. Результаты одного мультицентрового исследования у больных с пневмонией, бронхитом, легочными инфекциями при муковисцедозе продемонстрировали клиническую эффективность в 60–70% случаев, а бактериологическую в 81% [5].
Доказана эффективность ципрофлоксацина у больных с обострением ХОБЛ. Сочетание высокой активности против H. influenzae и M. Catarrhalis вместе с хорошим проникновением в мокроту и слизистую бронхов дают преимущества ципрофлоксацину и офлоксацину перед b–лактамными АБ. ФХ демонстрируют клиническую эффективность в 80–95% случаев при обострении ХОБЛ. Ципрофлоксацин более эффективен и в плане бактериальной эрадикации (в первую очередь гемофильной палочки) [7].
Инфекции мочевых путей. Ципрофлоксацин часто применяют при осложненной и неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Наиболее часто встречающаяся инфекция нижних мочевых путей – острый цистит, которым по статистике наиболее часто болеют женщины. Чаще всего это один возбудитель, и, как правило, E. Coli (70–95%), второе место занимает S. Saprophyticus (5–20% случаев), еще более редко встречаются Klebsiella, Proteus, стрептококки, энтерококки. Оправданное применение при нижней инфекции мочевых путей ципрофлоксацина связано с тем, что фторхинолоны являются наиболее активными препаратами в отношении E. Coli, обладающей низкой резистентностью к этому АБ. Так, было показано, что в России устойчивость E. Coli к ципрофлоксацину составляет 2,6% против 33% и 18% к ампициллину и ко–тримоксазолу соответственно. Следует отметить, что нижние инфекции мочевыводящих путей склонны к самоизлечению, при выборе АБ следует также учитывать возникновение побочных эффектов. Длительность использования ципрофлоксацина при этой патологии составляет 3–5 дней, а при наличии факторов риска (сахарный диабет, рецидивы инфекции мочевых путей, возраст старше 65 лет) до 7 дней 0,5–0,1 г/сут. Позиционируемое лечение одной дозой может быть назначено при неосложненной инфекции мочевых путей без сопутствующих факторов риска. В данной ситуации следует отдавать предпочтении АБ с длительным периодом полувыведения, таким как ФХ. При развитии острого пиелонефрита АБ терапию назначают более длительно 10–14 дней, а при неэффективности – до 4–6 недель. При тяжелом течении пиелонефрита, а также уросепсисе без полиорганной недостаточности лечение начинают с в/в введения АБ с дальнейшим переходом на пероральные формы. С этой целью используют ципрофлоксацин 0,4–0,6 г/сут. [5,8].
В качестве профилактики при частых рецидивах инфекциях мочевыводящих путей (более 2 обострений в течение месяца или 3 раза в год) используют низкие дозы ципрофлоксацина 0,1 г/сут., а также нитрофураны и ко–тримоксазол [3].
Широкое применение находят ФХ в гинекологии. Известно, что воспалительные заболевания органов таза вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путем из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика очень сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически, в связи чем оно должно охватывать большинство вероятных патогенных микроорганизмов.
Остеомиелит и на сегодняшний день остается заболеванием, с трудом поддающимся лечению. Ципрофлоксацин показывает хорошую эффективность и переносимость (продолжительность приема от нескольких недель до года и более) при данной патологии. Имеются данные о клинической эффективности от 75 до 92% [5].
Инфекции кожи и мягких тканей (целлюлиты, подкожные абсцессы, раневые инфекции (травматические или послеоперационные) и инфекции язв нижних конечностей (обычно у больных сахарным диабетом). Наряду с обычными микроорганизмами, встречающимися при целлюлитах и подкожных абсцессах (стафилококками, стрептококками), в настоящее время часто выделяют различные грамотрицательные микробы – Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter и др. (нередко в ассоциациях и обладающих полирезистентностью к антибиотикам), лечение которых представляет большие трудности. Применение ципрофлоксацина, хорошо проникающего в ткани, позволяет успешно лечить эти тяжелые инфекции, к тому же по эффективности ципрофлоксацин не уступает цефалоспоринам 3 поколения (цефтазидиму и цефатоксиму) [10].
Получены хорошие результаты клинической эффективности применения ципрофлоксацина при абдоминальных инфекциях. Имеются сообщения, что при перитоните, абсцессах, холециститах, панкреатитах и других заболеваниях брюшной полости, вызванных E. Coli, клинический и бактериологический эффект получен более чем в 90% случаев [5].
Сепсис. Одна из самых серьезных и жизнеугрожающих инфекций. Следует отметить несколько препаратов с широким спектром и низким уровнем чувствитеьности. К ним относятся карбапенемы (имипенем, меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) [10].
Ципрофлоксацин рекомендован для включения в качестве 3–го, 4–го или 5–го препарата при лечении туберкулеза (в комбинации с другими противотуберкулезными средствами). Особенно это важно в случаях лекарственно–устойчивых форм туберкулеза. Важным качеством является и хорошая переносимость препарата, он может сочетаться с противотуберкулезными препаратами и использоваться длительными курсами [5].
Ципрофлоксацин активен в отношении гонококков и неэффективен при генитальной негонококковой инфекции. Также он демонстрирует хорошую эффективность в отношении энтеропатогенных инфекций. Так, ципрофлоксацин хорошо себя зарекомендовал в отношении лечения шигилезов и сальмонеллезов. Ципрофлоксацин используют в качестве препарата резерва при лечении инфекций центральной нервной системы, когда стандартные антибактериальные препараты себя исчерпали. Больным СПИДом при поражении М. avium показано включение ципрофлоксацина в комплексную антибактериальную терапию, хотя эффективность такого лечения пока недостаточно высока.
Взаимодействия. Активность возрастает при сочетании с b–лактамными антибиотиками, аминогликозидами, ванкомицином, клиндамицином, метронидазолом. Исследования, проведенные с антацидами, содержащими ионы алюминия и магния, показали их выраженное влияние на всасывание фторхинолонов из желудочно–кишечного тракта. При этом степень выраженности изменений во всасывании была неоднозначной для разных препаратов группы ФХ. Применение антацидов, содержащих катионы металлов, особенно алюминия и магния, с фторхинолонами приводит к образованию хелатных комплексов, не обладающих антибактериальной активностью, в результате чего концентрации хинолона в организме могут снижаться до такого уровня, который может отразиться на результатах лечения, существенно снижая эффективность терапии. В связи с образованием хелатов у больных, которые получали ципрофлоксацин для лечения бактериурии и у которых были высокие концентрации магния в моче (или в результате приема антацидов, содержащих магний, или в результате приема диуретиков, повышающих экскрецию магния), можно не получить ожидаемого антибактериального действия хинолона [10]. Из–за того, что растворимость ципрофлоксацина снижается при щелочных значениях рН, может наблюдаться повышенное образование кристаллов в моче больных, получающих соли бикарбонатов и другие алкилирующие средства одновременно с хинолоном. Не отмечено образования кристаллов в кислой моче при приеме NH4Cl. Применение антагонистов Н2–рецепторов повышает рН желудка от 2,0 до 6,0. Растворимость фторхинолонов при этих значениях рН существенно снижается, омепразол не влияет на ФК ципрофлоксацина. Имеются сообщения о появлении у ряда больных судорог при одновременном использовании фторхинолонов и нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Пробенецид, азлоциллин увеличивают концентрацию в крови, так как являются ингибиторами транспортеров в почечных канальцах. Усиливает действие варфарина и других пероральных антикоагулянтов (удлиняет время кровотечения). Увеличивает нефротоксичность циклоспорина.
Побочные эффекты. Ципрофлоксацин хорошо переносится больными, побочные эффекты развиваются в 4–8% случаев и носят легкий и умеренный характер. Большинство побочных эффектов наблюдается со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, особенно у больных с заболеваниями печени в анамнезе) – не более 5%, со стороны ЦНС отмечается гловокружение, головная боль, бессоница – около 1,5%, аллергические реакции встречаются в 1,4% случаев [5].
Противопоказания: псевдомембранозный колит; повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим производным фторхинолонов. Что касается использования ципрофлоксацина у детей, беременных и лактирующих женщин, то эти ограничения в использовании фторхинолонов будут пересмотрены, т.к. за период более чем 15–летнего применения не выявлено у этой категории ни одного серьезного осложнения со стороны костно–хрящевой системы [5].
Заключение
Широкое применение ФХ связано с их:
1) антимикробной активностью (степень проникновения в микробную клетку, хорошая бактерицидная активность, сохранение антимикробного эффекта при минимальной подавляющей концентрации, постантибиотический эффект, способность накапливаться в клетках фагоцитарной системы, что важно для лечения возбудителей с внутриклеточной локализацией, медленное развитие устойчивости);
2) фармакокинетическими характеристиками (высокая биодоступность, хорошее проникновение в органы и ткани, создание высоких концентраций в очагах инфекций, низкое связывание с белками плазмы, медленное выведение из организма, что позволяет использовать двухкратный и даже однократный прием в сутки, элиминация как почечным, так и внепочечным путями, отсутствие кумуляции), в частности, препарат Ифиципро®ОД является ципрофлоксацином пролонгированного действия, что обеспечивает максимальный эффект препарата уже при однократном приеме и хорошую комплайнтность пациентов ;
3) высокой клинической эффективностью, хорошей переносимостью и низкой частотой развития побочных эффектов.
Все это делает фторхинолоны незаменимыми в арсенале врача общей практики. Однако не следует забывать о резистентности бактерий к ФХ. Имеются сообщения о повышении устойчивости к ФХ S. aureus и P. аeruginosa, поэтому назначение ФХ должно быть обоснованным.

Источник

Инструкция по применению ЦИПРОФЛОКСАЦИН (CIPROFLOXACIN)

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки, покрытые оболочкой белого или белого цвета, двояковыпуклые, круглые.

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, кросповидон, лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, тальк, магния стеарат.

Состав оболочки: гипромеллоза, макрогол-4000, пропиленгликоль, тальк, коповидон, титана диоксид.

Таблетки, покрытые оболочкой белого или белого цвета, двояковыпуклые, овальные.

Вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный, кросповидон, лактоза моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, тальк, магния стеарат.

Состав оболочки: гипромеллоза, макрогол-4000, пропиленгликоль, тальк, коповидон, титана диоксид.

Фармакологическое действие

Противомикробное средство широкого спектра действия, производное хинолона, подавляет бактериальную ДНК-гиразу (топоизомеры II и IV, ответственные за процесс суперспирализации хромосомной ДНК вокруг ядерной РНК, что необходимо для считывания генетической информации), нарушает синтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т.ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель бактериальной клетки.

Низкая токсичность для клеток макроорганизма объясняется отсутствием в них ДНК-гиразы. На фоне приема ципрофлоксацина не происходит параллельной выработки устойчивости к другим антибиотикам, не принадлежащим к группе ингибиторов гиразы, что делает его высокоэффективным по отношению к бактериям, которые устойчивы, например к аминогликозидам, пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам и многим другим антибиотикам.

Спектр антибактериальной активности

Было установлено, что ципрофлоксацин обладает активным действием как in vitro в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Умеренноч увствительные виды

Резистентность к ципрофлоксацину in vitro часто обусловлена точечными мутациями бактериальных топоизомераз и ДНК-гиразы и развивается медленно посредством многоступенчатых мутаций.

Фармакокинетика

После приема внутрь однократной дозы, составляющей 250 мг, 500 мг и 750 мг, ципрофлоксацин быстро и полностью всасывается преимущественно в тонком кишечнике, достигая сывороточные C max через 1-2 ч. Однократные дозы 100-750 мг обеспечивают сывороточные C max 0.56-3.7 мг/л, возрастающие пропорционально принятой дозе (до 1000 мг). Абсолютная биодоступность составляет 70-80%.

Ципрофлоксацин плохо связывается с белками (20-30%); в плазме находится большей частью в неионизированной форме; V d составляет 2-3 л/кг массы тела. Препарат достигает высоких концентраций в различных тканях, общая концентрация в которых превышает таковую в плазме.

Метаболизируется с образованием четырех метаболитов (диэтилципрофлоксацин, сульфоципрофлоксацин, оксоципрофлоксацин, формилципрофлоксацин), которые обладают антимикробной активностью in vitro, но в меньшей степени, чем исходное соединение. Ципрофлоксацин известен как умеренный ингибитор изофермента СУР450 1А2

В исследованиях C max и AUC не зависели от возраста (дети старше 1 года). Не наблюдалось повышения C max и AUC и при многократном дозировании (10 мг/кг 3 раза/сут).

Показания к применению

Препарат показан для лечения ряда бактериальных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами.

Ципрофлоксацин также может применяться при лечении тяжелых инфекций у детей и подростков.

Лечение может быть назначено только специалистом, имеющим опыт в лечении кистозного фиброза и/или тяжелых инфекций у детей и подростков.

Режим дозирования

Продолжительность лечения зависит от степени тяжести заболевания, клинических и бактериологических результатов.

Пациентам пожилого возраста следует назначать лечение в соответствии со степенью тяжести инфекции и клиренсом креатинина.

Почечная и печеночная недостаточность

У пациентов с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется.

Особенности применения у детей с нарушениями функции печени или почек не изучены.

Таблетки следует принимать целиком, запивая жидкостью, независимо от приема пищи, однако на голодный желудок всасывание активного вещества будет происходить быстрее. Ципрофлоксацин не следует принимать вместе с молочными продуктами (молоко, йогурт) или с соками, обогащенными минералами.

В тяжелых случаях, или если пациент не способен принимать таблетки (например, пациенты, находящиеся на энтеральном питании), рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения ципрофлоксацина с последующим переходом на пероральный прием лекарственного средства.

Побочные действия

Наиболее частыми нежелательными реакциями являются тошнота и диарея.

Частота развития артропатии, указанная выше, относится к данным, полученным в исследованиях с участием взрослых пациентов. Получены сообщения о том, что у детей данный побочный эффект может наблюдаться часто.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Данные по применению ципрофлоксацина у беременных женщин указывают на отсутствие пороков развития, или фето/неонатальной токсичности. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного воздействия относительно репродуктивной токсичности. Однако нельзя исключить тот факт, что препарат может вызвать повреждение суставного хряща плода/новорожденного. В качестве меры предосторожности ципрофлоксацин не следует назначать данной категории пациентов.

Ципрофлоксацин экскретируется с грудным молоком. Из-за возможного риска повреждения суставного хряща препарат не следует применять в период кормления грудью.

Применение при нарушениях функции печени

У пациентов с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется.

Применение при нарушениях функции почек

Клиренс креатинина (мл/мин/1.73 м 2 )	Сывороточный креатинин (μмоль/л)	Доза перорально (мг)
>60	169	250-500 мг каждые 24 ч
Пациенты на гемодиализе	>169	250-500 мг каждые 24 ч (после диализа)
Пациенты на перитонеальном диализе	>169	250-500 мг каждые 24 ч

Применение у пожилых пациентов

Применение у детей

Особые указания

Тяжелые инфекционные заболевания и смешанные инфекционные процессы, вызванные грамположительной и анаэробной флорой

Монотерапия ципрофлоксацином не подходит для лечения тяжелых инфекций и заболеваний, которые могут быть вызваны грамположителъной или анаэробной патогенной флорой. В указанных случаях ципрофлоксацин следует назначать одновременно с другими антибактериальными препаратами.

Стрептококковая инфекция (включая Streptococcus pneumoniae)

Ципрофлоксацин не рекомендован для лечения стрептококковых инфекций в связи с недостаточной эффективностью.

Эпидидимоорхит и заболевания органов малого таза могут быть вызваны фторхинолон-устойчивой Neisseria gonorrhoeae. Ципрофлоксацин следует назначать одновременно с другими антибактериальными препаратами, за исключением случаев, когда ципрофлоксацин-резистентная Neisseria gonorrhoeae может быть исключена. Если в течение 3 дней не наблюдается клинического улучшения, то лечение необходимо пересмотреть.

Внутрибрюшинные инфекционные заболевания

Существуют ограниченные данные по эффективности ципрофлоксацина для лечения послеоперационных внутрибрюшинных инфекционных заболеваний.

При выборе ципрофлоксацина необходимо учитывать информацию о резистентности к препарату соответствующего патогенного микроорганизма в посещаемой стране.

Инфекционные заболевания костей и суставов

Ципрофлоксацин следует назначать в комбинации с другими противомикробными препаратами и только после проведения микробиологического исследования.

Применение у людей основано на данных исследования чувствительности invitro и исследований на животных. Сведения о применении препарата у людей ограничены. Врачу следует руководствоваться национальными и/или международными документами, связанными с лечением указанного заболевания.

Лечение может быть назначено только специалистом, имеющим опыт в лечении кистозного фиброза и/или тяжелых инфекционных заболеваний у детей и подростков. Данные по безопасности, полученные из рандомизированных двойных слепых исследований применения ципрофлоксацина у детей, выявили случаи возможно связанной с препаратом артропатии (выявлена по клиническим признакам и симптомам). Лечение следует начинать только после оценки соотношения польза/риск, так как возможно появление побочных реакций, связанных с суставами.

Бронхолёгочные инфекционные заболевания

Клинические исследования включали детей и подростков в возрасте 5-17 лет. Есть ограниченные данные, касающиеся лечения детей в возрасте от 1 года до5 лет.

Осложненные инфекции мочевых путей и пиелонефрит

Клинические исследования включали детей и подростков в возрасте от 1 года до 17 лет. Вопрос о лечении ципрофлоксацином следует рассматривать в случаях, когда лечение другими препаратами не является возможным, и только после проведения микробиологического анализа.

Другие специфические тяжелые инфекционные заболевания

Ципрофлоксацин применяется при лечении других тяжелых инфкционных заболеваний согласно официальному руководству или после тщательной оценки соотношения польза/риск в случаях, когда другое лечение не является возможным или после неблагоприятного исхода традиционного лечения, и только после проведения микробиологического анализа.

После приема однократной дозы препарата могут возникнуть реакции гиперчувствительности, включая анафилактические и анафилактоидные реакции. В случае возникновения указанных реакций необходимо отменить прием лекарственного средства и назначить соответствующее консервативное лечение.

Ципрофлоксацин не следует назначать пациентам с заболеваниями сухожилий и нарушениями, связанными с лечением хинолонами, в анамнезе. Однако в редких случаях Ципрофлоксацин может быть назначен таким пациентам для лечения определенных тяжелых инфекционных заболеваний после микробиологического подтверждения возбудителя и оценки соотношения риск/польза. В связи с тем, что описаны отдельные случаи возникновения тендинита или разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами (преимущественно у пожилых пациентов или у пациентов, одновременно принимающих кортикостероиды), при любых признаках указанного заболевания, например, болезненном отеке или воспалении, следует прекратить прием препарата и обездвижить пораженную конечность. Также Ципрофлоксацин следует с осторожностью применять у пациентов с миастенией гравис.

Было показано, что Ципрофлоксацин вызывает реакции фоточувствительности. Пациентам, принимающим Ципрофлоксацин, следует избегать прямого воздействия солнечных лучей и УФ облучения.

Сообщалось о случаях возникновения полиневропатии (основанной на неврологических симптомах, таких как боль, жжение, чувство волнения, мышечная слабость) у пациентов, получающих ципрофлоксацин. В случае возникновения симптомов указанного заболевания, включая боль, жжение, шум в ушах, оцепенение и/или слабость, для предотвращения развития необратимого состояния прием лекарственного средства необходимо отменить.

Так как применение ципрофлоксацина связано со случаями удлинения интервала QT, необходимо соблюдать осторожность при лечении пациентов с риском развития аритмии «torsades de pointes».

Осторожность следует соблюдать при использовании фторхинолонов, в том числе Ципрофлоксацина, у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT:

Наличие тяжелой и персистирующей диареи во время или после лечения препаратом (включая несколько недель после лечения) может указывать на псевдомембранозный колит (угрожающий жизни, с возможным летальным исходом), требующий немедленного лечения. В таких случаях необходимо немедленно отменить ципрофлоксацин и начать соответствующее лечение. Назначение антиперистальтических препаратов в данной ситуации противопоказано.

Почечная и мочевая система

Во время лечения ципрофлоксацином во избежание развития кристаллурии необходимо обеспечить прием пациентом достаточного количества жидкости.

Сообщалось о случаях возникновения некроза печени и угрожающей жизни печеночной недостаточности, связанных с применением ципрофлоксацина. В случае появления каких-либо признаков или симптомов заболеваний печени (таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд или напряженный живот), лечение препаратом необходимо прекратить.

У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы применение ципрофлоксацина может стать причиной развития гемолитических реакций. Необходимо избегать назначения препарата таким пациентам, за исключением случаев, когда потенциальная польза превышает возможный риск. В этом случае следует контролировать потенциальную возможность развития гемолиза.

Во время длительной терапии и в случаях лечения нозокомиальных инфекций и/или инфекций, вызванных Staphylococcus и Pseudomonas, может появиться потенциальный риск выделения ципрофлоксацин-резистентных бактерий.

Ципрофлоксацин ингибирует CYP1A2, тем самым, вызывая повышение сывороточной концентрации препаратов, метаболизирующихся этим ферментом (например, теофиллин, клозапин, ропинирол, тизанидин). Пациенты, принимающие указанные лекарственные средства одновременно с ципрофлоксацином, должны находиться под наблюдением с целью выявления клинических признаков передозировки.

При проведении оценки результатов бактериологических тестов следует учитывать активность ципрофлоксацина in vitro против Mycobacterium tuberculosis.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Ципрофлоксацин может оказывать влияние на скорость реакции пациента, вследствие чего способность управлять автомобилем или заниматься иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, может быть нарушена.

Передозировка

Следует проводить мониторинг ЭКГ, в связи с возможным удлинением интервала QT. Рекомендован контроль функции почек, включая рН мочи, для предотвращения кристаллурии. Пациентам необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости. Только небольшое количество ципрофлоксацина ( Влияние препаратов на ципрофлоксацин

Образование хелатного комплекса

Одновременный прием ципрофлоксацина (внутрь) и препаратов, содержащих мультивалентные катионы и минеральные добавки (например, кальций, магний, алюминий, железо); полимерных препаратов, связывающих фосфаты, (например, севеламер); сукральфата или антацидов; а также сильно буферизованных препаратов например, таблетки диданозина), содержащих магний, алюминий или кальций, может вызвать снижение всасывания ципрофлоксацина. Следовательно, ципрофлоксацин следует назначать либо за 1-2 ч до, либо, по меньшей мере, через 4 ч после приема этих препаратов.

Ограничение не распространяется на антациды, относящиеся к классу блокаторов Н2 рецепторов.

Кальций, находящийся в молоке, не оказывает существенного влияния на абсорбцию препарата. Однако следует избегать одновременного приема молочных продуктов или напитков, обогащенных минералами (например, молоко, йогурт, обогащенный кальцием апельсиновый сок), и ципрофлоксацина из-за возможного снижения всасывания последнего.

Одновременное применение препаратов повышает сывороточную концентрацию ципрофлоксацина.

Влияние ципрофлоксацина на другие лекарственные средства

Не следует назначать одновременно. При совместном приеме ципрофлоксацина и тизанидина наблюдалось повышение сывороточной концентрации последнего, что увеличивает риск снижения артериального давления и появления сонливости.

Совместное назначение не рекомендовано в связи с ингибированием почечного тубулярного транспорта, возможно лежащего в основе увеличения уровня метотрексата в плазме и повышения риска развития связанных с метотрексатом токсических реакций.

Совместное назначение ципрофлоксацина и теофиллина приводит к повышению концентрации последнего в сыворотке крови, в связи с чем могут возникать связанные с теофиллином побочные реакции, которые в редких случаях являются угрожающими жизни. Во время применения указанной комбинации необходимо проверять сывороточный уровень теофиллина и при необходимости уменьшать его дозу.

Другие ксантиновые производные

При совместном применении ципрофлоксацина и кофеина, или пентоксифиллина (окспентифиллина) возможно повышение сывороточных концентраций указанных препаратов.

Одновременное применение ципрофлоксацина и фенитоина может привести к повышению или снижению сывороточного уровня фенитоина; рекомендуется контролировать этот показатель.

Одновременное применение ципрофлоксацина и варфарина может увеличивать антикоагуляционный эффект последнего. Оценить участие фторхинолонов в повышении протромбинового времени тяжело, так как степень риска появления указанного эффекта может меняться в зависимости от типа инфекции, возраста и общего состояния пациента. Рекомендован частый контроль протромбинового времени во время одновременного приема ципрофлоксацина и пероральных антикоагулянтов.

В клиническом исследовании было показано, что одновременное применение ропинирола и ципрофлоксацина, умеренного ингибитора изофермента СУР450 1А2, приводит к повышению C max и AUC ропинирола на 60% и 84%, соответственно. Рекомендовано контролировать появление связанных с ропиниролом побочных эффектов и в случае необходимости корректировать дозу препарата.

После совместного применения в течение 7 дней 250 мг ципрофлоксацина и клозапина наблюдали повышение сывороточной концентрации клозапина и дезметилклозапина на 29% и 31%, соответственно. Рекомендованы наблюдение за состоянием пациента и в случае необходимости корректировка дозы клозапина.

Источник