Цистит после катетера чем лечить

Профилактика и лечение инфекционных осложнений у дренированных пациентов

Т.С. Перепанова Д.м.н., профессор, зав. отд. инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России (г. Москва)

Тамара Сергеевна Перепанова, д.м.н., профессор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ в ходе 5й урологической интернет-конференции «Дренирование мочевых путей» дала подробное интервью по теме мероприятия. В беседе с научным редактором UroWeb.ru Викторией Анатольевной Шадеркиной, профессор рассказала об основных принципах профилактики и лечения инфекционно-воспалительных процессов при уходе за дренированными больными и перспективах развития этой области.

Тамара Сергеевна, наличие у пациентов тех или иных дренажей рассматривается как осложняющий фактор заболевания. Есть ли различия в ведении пациентов с нефростомами, дренажами, стентами, уретральными катетерами?

Т.С. Перепанова: Вы затронули самую актуальную тему в урологии, потому что развитие так называемых катетер-ассоциированных инфекций мочевых путей — бич всех без исключения больниц, не только российских. Уретральный катетер, конечно, более опасен, чем нефростома или цистостома. Он является фактором риска номер один не только для развития внутрибольничных инфекций мочевых путей, но и для развития уросепсиса. Порядка 70% септических осложнений связаны с установкой уретральных катетеров, стентов, нефростом и цистостом. Скажем, и врачи, и пациенты порой забывают об установленных стентах, и на этом фоне развивается синдром системной воспалительной реакции. Такое состояние ошибочно диагностируется как атака пиелонефрита, пневмония или что-то еще. На самом же деле стент или уретральный катетер являются тем очагом инфекции, который необходимо удалить до начала антимикробного лечения. Как только очаг инфекции удален, в течение 2–4х дней все нормализуется: и температура, и уровень лейкоцитов, и все прочие признаки системной воспалительной реакции. Это абсолютно типичная ситуация, и к нам регулярно поступают пациенты, которых месяцами лечили антибиотиками на фоне стента, стоявшего в течение нескольких месяцев.

Если мы говорим об уретральных катетерах, нефростомах и цистостомах, то первые из них, подчеркну, наиболее опасны. У мужчин при их использовании могут развиваться эпидидимит, орхит, простатит и так далее. К сожалению, с первых часов установки любого дренажа, особенно уретрального катетера, начинается его контаминация госпитальными штаммами микроорганизмов. Катетер, находящийся в организме пациента более семи дней, на 100% будет инфицирован.

Как вести таких пациентов? Конечно, обязательны асептические условия, стерильные перчатки, использование антисептического геля при установке. Раньше практиковалась ежедневная обработка антисептиками, сегодня уже показано, что это никакого значения не имеет, важны только антисептические гели при установке уретрального катетера. Главное — не промывать катетеры и дренажи. При промывании все биопленки на поверхности катетера, все микроорганизмы «загоняются» внутрь больного. При таком массивном поступлении микроорганизмов выделяются эндотоксины и развивается системная воспалительная реакция. В таком случае также важно понимать, что это не атака пиелонефрита, например, а попадание токсина в кровь, и здесь возможен эндотоксический шок.

Мы общаемся с врачами и пациентами в регионах и, к сожалению, видим, что промывание эпицистостом — распространенная практика.

Т.С. Перепанова: Единственным показанием для промывания является гематурия, тампонада мочевого пузыря, но даже в этом случае рекомендуется сменить цитостомический дренаж на стерильный и промывать уже через него.

Какие возбудители сейчас чаще всего становятся причиной воспалительной реакции?

Показано ли бактериальное исследование больным с уретральным катетером?

Т.С. Перепанова: Как рутина не рекомендуется. Если мы говорим о больных перед операциями — конечно, нужно удалить имеющийся катетер и поставить стерильный, если без него невозможно обойтись, или же поменять цистостомический дренаж, и только после этого взять посев мочи. Мы должны знать состав флоры, если возникнут какие-то осложнения после операции. Но рутинно это не требуется, потому что, по большому счету, не требуется никакого лечения: формируются биопленки, и сегодня не существует даже фиксированных периодов замены катетеров или дренажей.

В каких случаях показано назначение антибактериальных препаратов пациентам с дренажами?

Т.С. Перепанова: Если наблюдается лихорадка на фоне присутствия катетера или стента, если развился синдром системной воспалительной реакции, который может очень быстро перейти в острый пиелонефрит, сепсис и септический шок. Опять же, прежде чем начинать антибактериальную терапию, нужно убрать источник инфекции — катетер, при необходимости заменив его на стерильный. Стенты в большинстве случаев просто убирают безо всякой замены. Уже после этого начинается антибиотикотерапия. У пациентов с эпицистостомой — то же самое. Еще раз скажу, что промывать их нельзя.

Второе показание — у больных перед эндоскопическими вмешательствами, где предполагается инцизия слизистых. Опять повторю – после удаления инфицированного катетера или замены его на стерильный.

А показана ли антибактериальная терапия пациентам с нефростомами, или там все зависит от конкретной ситуации?

Т.С. Перепанова: Да, зависит, конечно, от клинической ситуации. Если, опять же, началась системная воспалительная реакция, поднялась температура, — меняем дренаж на стерильный и после этого начинаем антимикробное лечение в соответствии с посевом. Рутинно, для профилактики оно не назначается. Это, во-первых, бесполезно, во-вторых, вредно. Мы только селекционируем резистентные штаммы таким образом. Длительные антибактериальные курсы, особенно на фоне стентов, абсолютно не нужны.

Сегодня остается актуальной проблема биопленок. Появились ли какие-то препараты, которые воздействуют на них?

Т.С. Перепанова: Знание о биопленках мы получили относительно недавно, вместе с появлением электронных микроскопов. В мире, конечно, очень активно работают с биопленками, и мы тоже стараемся на них влиять. К сожалению, сама структура биопленок, в которую входят масса микроорганизмов и матрикс, препятствует этому. В биопленку могут проникать фторхинолоны и макролиды, но матрикс «выкидывает» антибиотики методом эффлюкса. Потом, все разрабатываемые антибиотики, рассчитанные на живые размножающиеся микроорганизмы, не действуют на микроорганизмы, находящиеся внутри биопленки, где они меняют свою форму, у них ослаблен метаболизм, поэтому на них существующие антибиотики и не влияют. Разрабатываются новые препараты неантимикробного действия, они проникают, например, в протеины. Мы, в свою очередь, начали работу с бактериофагами. Это российское достояние, Советский Союз и Россия были первыми на этом поле, и мы единственная страна, где налажен промышленный выпуск бактериофагов.

Недавно мы провели исследование: перед перкутанной нефролитотрипсией обрабатывали катетеры в течение получаса бактериофагом. Перед этим провели предварительную работу с Институтом микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, чтобы точно установить нужный отрезок времени. Было установлено, что бактериофаги действуют на раннюю сформировавшуюся биопленку — всего 6–8 часов. После 8–12 часов развивается зрелая биопленка, на которую не действуют уже и фаги. Интересно, что на катетерах, извлеченных через сутки, в 3х из 30-ти случаев в самой биопленке был обнаружен живой бактериофаг. Значит, он туда проник, и это уже обнадеживает. Мы пытаемся сейчас разработать, к примеру, гелевые формы бактериофагов, чтобы они лучше удерживалась на катетерах, но тут тоже не так все просто.

Какой механизм действия фагов?

Т.С. Перепанова: Бактериофаг запускает свою ДНК в бактерию. Дальше из составляющих бактерии — из митохондрий, из ядра — он начинает формировать свои вирионы, то есть развивается вирусная инфекция среди бактерий. Из содержимого клетки начинают формироваться «детеныши» фагов. В итоге клетка лизируется, из нее выходят новые вирионы и заражают соседние клетки. По большому счету, сам фаг внедряется и погибает, но из его ДНК развивается дальнейший процесс уничтожения бактерий.

Выглядит перспективно. Наверное, несправедливо, что в течение 10–20 лет фаги были забыты?

Т.С. Перепанова: Их открыли в 1918 году и в 30-е годы после всех экспериментальных исследований начали активно пробовать на людях. Но потом в 1938 году открыли пенициллин. Естественно, эффект был мощным. Думали, что им можно вылечить все, но, конечно, резистентность стала развиваться сразу же. Сегодня проблема антибиотикорезистентности в числе первых в мире. Даже новые дорогие антибиотики не успевают за ней. Поэтому фаги сейчас снова рассматриваются как перспективный метод.

Скажите, пожалуйста, Тамара Сергеевна, есть ли какие-то общие принципы ведения пациентов с урологическими дренажами?

Т.С. Перепанова: Главное — стараться дренажи/катетеры/стенты вообще не ставить, а при необходимости — как можно меньше держать. Понятно, что абсолютно обойтись без катетеров и дренажей в урологии мы не можем, но в части инфекционных осложнений у больных с нарушениями мочеиспускания более безопасна интермиттирующая катетеризация. У мужчин также возможно применение уропрезервативов. Затем, сама установка должна производиться в стерильных условиях и со стерильными перчатками. Общие принципы: не промывать, использовать антисептические гели только при установке, убирать при первой возможности, не кормить пациента антибиотиками и уросептиками без показаний.

В последнее время контроль над применением антибиотиков усилился, многие аптеки их уже не продают без рецепта. Что еще можно сделать в этом направлении?

Т.С. Перепанова: Хорошо, что Вы ведете свои интервью и программы на подобные темы. Мы тоже организовали школу по рациональной фармакотерапии в урологии. Уже было показано, что образовательные программы, особенно в том, что касается катетер-ассоциированных инфекций, имеют огромное значение. Уровень распространенности инфекций снижается на 70% после проведения образовательных программ среди медицинских работников, а также пациентов. Люди узнают о том, что не нужно промывать дренажи, о том, что их нужно убирать и менять на стерильные прежде, чем назначить антибиотик, и так далее.

Конечно, образовательный процесс должен быть беспрерывным. Постоянно появляются новые данные клинических исследований, нужно следить за ними.

Т.С. Перепанова: Совершенно верно. Сейчас мы обновляем федеральные клинические рекомендации 2019 года. Сделаем, наверное, отдельную вкладку по уходу за катетерами. Врачи не всегда могут уделить время чтению научных журналов, а так они увидят то, что нужно.

В целом какие перспективы Вы видите в ведении пациентов с дренажами?

Т.С. Перепанова: К сожалению, никакое покрытие, даже антимикробное, не дает страховки от инфекции. Катетеры с импрегнированным серебром чуть лучше себя показывают на сроках до семи дней, но после семи дней все едино, повышается риск развития инфекции. Со стороны катетеров нет защиты. Это не слизистая мочевых путей, в которой есть цитокины, антимикробные пептиды и так далее. У катетера нет иммунитета слизистых оболочек, поэтому начинается строительство биопленок. К тому же, большинство микроорганизмов вырабатывают уреазу — фермент, который разлагает мочевину мочи на аммиак и СО2. При этом рН меняется в щелочную сторону и начинают оседать кристаллы. Эти кристаллы выпадают на любое покрытие, и уже на них микробы начинают строить биопленку.

По большому счету и наши, и международные усилия сейчас привели к тому, что хотя бы после ТУР, после перкутанных вмешательств катетер на первые сутки удаляется. Это уже огромный прогресс, потому что раньше их держали до выписки.

Последний момент — мочеприемники. Катетер, собирательные трубки и мочеприемник — это единая система, которую нельзя нигде разъединять, особенно во время дежурства, грязными руками. Открывается только клапан мешка, чтобы слить мочу. Любое разъединение может привести к передаче инфекции. Если оно необходимо, нужно все делать в стерильных перчатках и потом мыть руки, прежде чем перейти к следующему больному, иначе переносятся госпитальные штаммы микроорганизмов. Самое главное — санитария и гигиена.

Спасибо за интервью!

Материал подготовила В.А. Шадеркина
научный редактор UroWeb.ru

Полную видеоверсию мероприятия можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №4-2019

Источник

Антибиотикопрофилактика инфекций мочевыводящих путей после удаления мочевого катетера: систематический обзор и мета-анализ

Применение антибиотиков после удаления мочевого катетера способствует снижению частоты развития инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Наибольшую пользу от антибиотикопрофилактики могут получить пациенты старше 60 лет и больные с длительной катетеризацией мочевого пузыря (более 5 дней), а наилучший результат обеспечивает применение комбинации триметоприма/сульфаметоксазола. К таким выводам пришли специалисты из Сычуаньского университета в Китае, выполнившие систематический обзор и мета-анализ всех опубликованных до настоящего времени научных исследований, в которых оценивалась эффективность антибиотикопрофилактики ИМП после извлечения катетера.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), возникающие после удаления мочевого катетера, являются одной из наиболее распространенных внутрибольничных инфекций, которые увеличивают расходы на лечение и могут приводить к осложнениям (и даже к смерти).

Мочевые катетеры устанавливаются после различных хирургических вмешательств. Исследования показали, что даже при тщательном асептическом уходе за катетером риск развития симптоматической ИМП и/или бактериурии возрастает на 5%. Асимптоматическая бактериурия сохраняется после удаления катетера и может перейти в симптоматическую ИМП, особенно у пациентов из групп риска (пожилых, диабетиков и больных с аномалиями мочевыводящих путей).

В период катетеризации асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Но вопрос о том, помогает ли применение антибиотиков после удаления катетера снизить частоту развития ИМП, остается открытым. Американская урологическая ассоциация рекомендует проводить антибиотикопрофилактику ИМП пациентам с высоким риском. Тогда как Американское общество по инфекционным заболеваниям вообще не рекомендует назначать антибиотики после удаления катетера.

Мета-анализ, выполненный 7 лет назад, подтвердил эффективность антибиотикопрофилактики ИМП после катетеризации. Однако с тех пор было опубликовано много исследований, показавших противоречивые результаты.

Китайские специалисты провели новый систематический обзор и мета-анализ всех опубликованных до марта 2020 г. публикаций, чтобы оценить влияние антибиотикотерапии на частоту развития ИМП после удаления мочевого катетера.

Поиск статей проводился в базах данных PubMed, Cochrane Library, EMBASE и ClinicalTrials.gov. В обзор включались исследования, в которых оценивались результаты антибиотикопрофилактики ИМП после извлечения временного (≤14 дней) мочевого катетера. Для определения относительного риска (RR) использовались модели с фиксированными эффектами. Изменчивость величин эффектов оценивали с помощью I2. Для оценки гетерогенности данных также применялись анализ чувствительности и анализ подгрупп.

Всего в мета-анализ были включены 8 рандомизированных контролируемых исследований. Только два исследования показали, что антибиотикопрофилактика после удаления катетера помогает предупредить ИМП, остальные шесть — что не помогает. В целом, применение антибиотиков ассоциировалось со снижением частоты развития ИМП. Анализ подгрупп показал, что наибольшую пользу от применения антибиотиков получали пациенты старше 60 лет (RR = 0,50, 95% CI: 0,33-0,76, p

Источник

Причины острого цистита

Введите пожалуйста свои данные

Бактерии попадают в мочевой пузырь четырьмя путями:

Для возникновения симптомов данного заболевания, кроме большого количества активных бактерий, необходимы следующие предрасполагающие факторы:

Признаки и симптомы

Клинические признаки заболевания:

Диагностика острого цистита

Какие могут быть осложнения?

При неправильном лечении болезни могут возникнуть следующие осложнения:

Что делать?

Медицинская помощь при этой болезни должна быть комплексной. Лечение включает в себя не только препараты, но и физиотерапевтические процедуры: теплые ванны, грелки, которые помогают снизить боль и настои различных трав (ортосифона тычиночного).

Во время лечения острого цистита у женщин пациент должен соблюдать строгую диету. Диета включает в себя:

Врачи назначают такие лекарства как:

У этих лекарств большое количество противопоказаний, их нельзя принимать без назначения специалиста.

Острый и хронический цистит лечат по-разному. Лечение хронического цистита направлено на восстановление нормального отвода мочи из мочевого пузыря. Обязательно выявляют и лечат все очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы). После посева мочи проводят длительную терапию антибиотиками, до полного исчезновения бактерий в клиническом анализе мочи.

Профилактика

Для того чтобы избежать цистита достаточно соблюдать несколько простых правил:

Источник

Хронический цистит: новое в диагностике и лечении

Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит

Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит. Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции [1, 2]. Как правило, циститом страдают женщины трудоспособного возраста. В случае распространения воспалительного процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение. По данным литературы хронизация процесса выявлена более чем в трети случаев. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [3, 4]. Хронический цистит сопровождается в той или иной мере выраженным болевым симптомом, приводит к социальной дезадаптации пациентов, временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных вложений [5]. Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [6]. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения. В случае самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [7].

Этиология и патогенез

Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращают инфицирование мочевых путей. Своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактериостатической активностью, особенно по отношению к кишечной палочке, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. Кроме того, моча может содержать специфические и неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса А и G. Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью. При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [9], в то же время в большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [1].

Нередко рецидивы обусловлены персистенцией инфекции, но в подавляющем большинстве случаев объясняются реинфекцией [10]. Под персистирующей инфекцией понимают наличие инфекции одного вида или штамма, и рецидив возникает, как правило, в течение 1–2 недель после прекращения лечения. Реинфекция это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем. Обычно она развивается через несколько недель после окончания терапии [5, 11].

Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 12]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие недели и месяцы, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [13]. Традиционно по времени возникновения хронического воспалительного процесса считается срок более 60 дней.

Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [14]. В результате при хроническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения, то при подостром и хроническом — пролиферативные, завершающиеся новообразованием соединительной ткани, то есть склерозом [15]. Подслизистые структуры в стенке мочевого пузыря играют основополагающую роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпителия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соединительной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [16].

Наличие очагов хронического воспаления зависит от возрастных и конституциональных особенностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувствительности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускорятся процесс мобилизации и деления незрелых эпителиальных клеток [12], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способностью клеток к бактериальной адгезии. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. (2003) в исследованиях, когда возбудителем цистита была кишечная палочка, обратили внимание на возраст пациенток. Так, у женщин до 55 лет рецидивы болезни в течение года происходили в 36%, в то время как рецидивы у женщин старше этого возраста возникли в 53% [17].

Классификация хронических циститов [18]:

В зависимости от характера и глубины морфологических изменений хронический цистит делится на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический.

Клиническая картина

Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит. Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т. д.). При обострении заболевания наиболее частой причиной жалоб пациенток является учащенное болезненное мочеиспускание. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения мочевого пузыря, боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в его конце. Следует помнить о том, что боль в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов [19].

Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Клинический этап обследования должен включать тщательный сбор анамнеза, с учетом данных о состоянии половой сферы пациентки, связи заболевания с половой жизнью; осмотр в «зеркалах» для исключения вагинизации уретры, наличия уретрогименальных спаек. Базово-диагностический этап включает лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и при необходимости рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевых путей, исследование пациенток на наличие ИППП. Анализ результатов бактериологических посевов мочи, выполненных в нашей клинике, у больных хроническим рецидивирующим циститом показал, что традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 10 5 КОЕ в 1 мл средней порции мочи был выявлен только в 21,3%. Многие исследователи обращают внимание на то, что в клинической практике феномен «малой бактериурии» недооценен [11, 20]. У пациенток с наличием хронического цистита и угрозой рецидива мы принимаем во внимание бактериурию 10 3 КОЕ в 1 мл.

Завершающим и обязательным этапом обследования является эндоскопическое обследование. Для выяснения причины хронизации процесса выполняется цистоскопия. Однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря [20]. Кроме того, хроническое воспаление сопровождается хронической индукцией регенерационного микроокружения, идентичного опухолевому, то есть в эпителии могут появляться гистологические изменения, относящиеся к предраковым: гиперплазия, дисплазия, метаплазия [12]. Многие авторы признают необходимость выполнения мультифокальных биопсий для понимания и правильной морфометрической характеристики процессов, происходящих в стенке мочевого пузыря [2, 21].

При хронических воспалительных заболеваниях в мочевом пузыре оптимально от 8 до 15 биоптатов, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [22, 23]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря.

Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонстрирует оптические свойства ткани в поперечном сечении. Изображение может быть получено в реальном времени с разрешением 10–15 мкм. Принцип ОКТ подобен B-скану ультразвука. Оптическое изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых слоев или структур — коэффициента обратного рассеяния тканей [22, 23]. КП ОКТ несет большую информацию о ткани, поскольку ряд компонентов слоистой структуры органов (например, коллаген) способен рассеивать зондирующее излучение не только в основную поляризацию (нижнее изображение), совпадающую с поляризацией зондирующей волны, но и в ортогональную (верхнее изображение). Компактный переносной оптический томограф, созданный в Институте прикладной физики РАН Нижнего Новгорода, оснащен съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводится через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимается под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполняется последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения — 1–2 секунды. Визуально измененные зоны изучаются прицельно. При необходимости из оптически подозрительных зон выполняются прицельные биопсии. Анализ клинических данных показал, что ОКТ с хорошей чувствительностью (98–100%) и специфичностью (71–85%) выявляет неоплазию в мочевом пузыре. В результате мониторирования хронических циститов с ОКТ, проведенных в нашей клинике, выполнение биопсии снизилось на 77,6% (рис. 1). На рис. 1 а цистоскопическое изображение, зонд — сканер оптического когерентного томографа под устьем: отек и умеренная гиперемия под устьем мочевого пузыря. На рис. 1 б оптическое изображение до лечения: эпителиальный слой утолщен, подслизистые структуры плохо дифференцируются от верхнего эпителиального слоя за счет инфильтрации; изображение отнесено к подозрительным на неоплазию в результате очаговой потери слоистости. На рис. 1 в динамическое исследование после комплексного лечения через 5 недель: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры хорошо дифференцируются.

Включение методов оптической визуализации ОКТ и КП ОКТ в исследование стенки мочевого пузыря на наш взгляд является перспективным, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, исключая/или минимизируя выполнение биопсий. Выявление на ОКТ-изображениях очаговой пролиферации эпителия, а также изображений с нарушенной структурной организацией (граница эпителий/подслизистые структуры нечеткая или неровная) позволяет выделить пациенток, требующих пристального внимания в отношении угрозы малигнизации и, следовательно, их длительного мониторинга.

Наличие тонкого/атрофичного эпителиального слоя слизистой оболочки мочевого пузыря на ОКТ-изображении позволяет заподозрить эстрогенный дефицит, направить больного на консультацию к гинекологу. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит является причиной урогенитальных расстройств.

У пациенток, длительно страдающих хроническим циститом, на КП ОКТ-изображении выявляется выраженное утолщение подслизистых структур, имеющих повышенный контраст, что свидетельствует о склеротическом процессе в стенке мочевого пузыря (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры, мышечный слой в норме. На рис. 2 б КП ОКТ-изображение мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите: эпителиальный слой атрофичен (прямая поляризация — нижнее изображение), подслизистые структуры разволокнены; слой, содержащий колагеновые волокна, менее контрастен, расширен и определяется практически на весь кадр изображения (обратная поляризация — верхнее изображение). На рис. 2 в КП ОКТ-изображение мочевого пузыря пациентки с травмой позвоночника. Изменения идентичны изображению 2 б.

Таким образом, КП ОКТ позволяет объективно оценивать изменения, происходящие в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря, и в зависимости от этого проводить коррекцию лечения.

Лечение

Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину возникновения заболевания. Лечение хронических циститов требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. В период становления болезни структурные изменения опережают клинические проявления, и, наоборот, в процессе выздоровления нормализация нарушенных функций наступает раньше восстановления поврежденных структур, т. е. морфологические проявления запаздывают по сравнению с клиническими [16]. Только зрелые эпителиоциты резистентны к бактериям, в то время как барьерная функция эпителия при наличии эпителиоцитов с умеренно дифференцированной ультраструктурой нарушена. Для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей применяется этиотропная антибактериальная терапия 7–10-дневными курсами. Исследования Возианова А. Ф., Романенко А. М. с соавт. (1994) показали, что полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [26]. Таким образом, при отсутствии настороженности у лечащего врача и отсутствии должного внимания к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это в свою очередь приводит к усилению коллагенообразования, дискорреляциям и склерозу подэпителиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [27]. Таким образом возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — реактивные изменения и рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенная регенерация эпителия — очередное обострение процесса.

Лечение хронических рецидивирующих циститов:

Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 7–10 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов возбудителей мочевой инфекции в России, являются: фосфомицин — 98,6%, мециллинам — 95,4%; нитрофурантоин — 94,8% и ципрофлоксацин — 92,3% [28]. Наиболее предпочтительными являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин из-за отсутствия нежелательных побочных реакций.

Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя, который при хронических циститах может локализоваться в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря [1, 5].

Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. сoli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение, в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры, и не могут являться препаратами выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей [18, 29].

Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови, моче и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1–2 раза в сутки. Их отличает хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности. Для норфлоксацина период полувыведения 3–4 часа, для лечения обострения цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день 7–10 дней. Ципрофлоксацин считается наиболее мощным антибиотиком из группы фторхинолонов, поскольку, обеспечивая бактерицидный эффект в небольших концентрациях, обладает широким спектром антибактериальной активности и быстро распределяется и накапливается в тканях и биологических жидкостях с высокими интрацеллюлярными концентрациями в фагоцитах (принимают 500 мг 2 раза в день). В настоящее время созданы препараты, обеспечивающие удобство приема — 1 раз в день. Примером может быть Ифиципро ® ОД, который является новой формулой с постепенным высвобождением ципрофлоксацина.

При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим контролем микрофлоры.

Патогенетическое лечение начинают с рекомендаций по соблюдению режима труда и отдыха и назначения соответствующего питания. Назначают обильное питье. Усиленный диурез способствует вымыванию бактерий и других патологических примесей. Уменьшаются дизурические явления вследствие действия концентрированной мочи на слизистую оболочку мочевого пузыря. Пища должна быть полноценной по содержанию белков и витаминов и способствовать кишечной перистальтике. В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [18].

Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов с развитием иммунодефицитных состояний. Важно, что иммунодефицитное состояние может не иметь клинических проявлений [30]. Понятие «иммунодефицит» включает состояния, при которых наблюдается отсутствие или снижение уровня одного или нескольких факторов иммунитета. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что у пациенток с хроническими циститами имеются отклонения в иммунном статусе в виде повышения или понижения показателей от среднестатистической нормы у 33,3%. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента при назначении иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Препарат выпускается в капсулах, имеет торговое наименование Уро-Ваксом. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей [31].

Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений [18].

Важнейшим звеном патогенетической терапии цистита, способной предотвратить хронизацию воспаления, является иммуномодулирующая терапия. Регуляторами иммунных реакций являются цитокины, основная их составляющая — интерфероны (ИНФ). Функции ИНФ в организме разнообразны, однако наиболее важной функцией ИНФ является антивирусная. Кроме того, ИНФ участвуют также в антимикробной защите, обладают антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами. ИНФ способны модулировать активность и других клеток, например нормальных киллеров, увеличивать лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами. Гамма-ИНФ ингибирует рост опухолевых клеток и подавляет внутриклеточное размножение бактерий и простейших [9, 30]. Существуют препараты, содержащие экзогенные ИНФ. Однако индукторы ИНФ имеют преимущества перед ними, поскольку лишены антигенных свойств, синтез их в организме всегда строго сбалансирован и, таким образом, организм огражден от перенасыщения интерферонами [32]. Впервые для комплексного лечения хронических рецидивирующих циститов нами был применен тилорон, торговое название препарата «Лавомакс ® » (таблетки 125 мг). Прием препарата «Лавомакс ® » позволил добиться ремиссии заболевания у 90%, эрадикация микрофлоры в моче достигнута в 66,7%. Результаты наших исследований показали несомненную перспективность использования Лавомакса ® не только для лечения, но и для профилактики хронических циститов.

Хронический процесс, с учетом сопутствующей патологии пациенток, требует обязательного применения препаратов для борьбы с гипоксией тканей — антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, курс 14 дней); венотоников (Эскузан 20); антиагрегантов, которые улучшают «текучесть» крови по капиллярам. Типичным представителем группы антиагрегантов является Трентал, оказывающий сосудорасширяющее, антиагрегантное, ангиопротективное действие (100 мг 2–3 раза в сутки, курсом до 30 дней), действующее вещество — пентоксифиллин. Пентоксифиллин-Акри удобен в приеме, так как имеет таблетированную форму 100 мг, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом в основном в конечностях, центральной нервной системе, в меньшей степени в почках. Существует масса препаратов, улучшающих артериальное и венозное кровообращение. Однако на сегодняшний день есть препарат, который способен восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; доказано его благотворное влияние на показатели иммунитета. Это хорошо зарекомендовавший себя в лечении заболеваний предстательной железы Простатилен — комплекс полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота [33]. Нас заинтересовала способность пептидов (цитомединов) выступать в организме в качестве биорегуляторов. Действие их предположительно осуществляется через рецепторы, расположенные на поверхности клеток. В результате их введения в организм происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, пролонгируется эффект цитомединов [34]. Традиционно используемый в лечении патологии мужской половой сферы препарат «Витапрост ® » (суппозитории ректальные 50 мг) был впервые применен в клинике урологии Нижнего Новгорода для лечения хронических рецидивирующих циститов у женщин. Изучая капиллярный кровоток в слизистой мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [35, 36], мы получили объективно доказанный эффект от применения этого препарата (рис. 3). На рис. 3 а мониторинг до лечения, показатель микроциркуляции (ПМ) — 4,7 перфузионных единицы. На рис. 3 б мониторинг после лечения (ПМ — 18,25 перфузионных единицы).

До лечения у больных выявлялся застойный тип кровотока со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла и ишемией тканей. Примененный в качестве патогенетической терапии в лечении хронических циститов биостимулирующий препарат «Витапрост ® » способствовал быстрому исчезновению воспалительного процесса, стимуляции регенераторных процессов, что мы контролировали КП ОКТ. Назначенный препарат позволил достичь быстрого эффекта анальгезии, помог достичь социальной адаптации пациенток в достаточно в короткий срок.

Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Образование мукополисахаридного слоя, покрывающего в норме эпителий мочевого пузыря, считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. Применение женских половых гормонов интравагинально ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровоснабжения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. Примером эстрогена для лечения урогенитальных нарушений является препарат эстриола — Овестин, имеется таблетированная форма 2 мг и в виде вагинальных свечей по 0,5 мг. При использовании любой формы Овестин назначается 1 раз в сутки.

При наличии выраженного болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов, оказывающие выраженное обезболивающее действие. Назначают индометацин, диклофенак и другие. Препараты используются в обычных дозах в течение 10–21 дня, поддерживающие дозировки до 2 месяцев. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 3–4 месяцев после их отмены [1].

Назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов необходимо для устранения этиологического и патогенетического факторов. Это может быть препарат «Перитол» — блокатор Н₁-гистаминорецепторов с выраженным антисеротониновым действием. Он также стабилизирует тучные клетки и препятствует их дегрануляции с освобождением биологически активных веществ. Антихолинэстеразная активность его сказывается на накопительной функции мочевого пузыря. Препарат принимают с 2 мг — 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 4 мг — 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Задитен (кетотифен) назначается в дозе 0,5–1 мг — 2 раза в сутки 2–3 месяца. Назначаются и другие антигистаминные препараты (Диазолин, Тавегил, Кларитин) в обычном режиме в течение 1–3 месяцев.

Местное лечение

Выраженным антигистаминным действием, а также способностью восстанавливать гликоз — амино-гликановый компонент муцина обладает природный мукополисахарид — Гепарин, который можно вводить внутрипузырно по 10 000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Местная противовоспалительная терапия включает инстилляции различных лекарственных препаратов или их сочетаний в мочевой пузырь. Для инстилляции используются растворы Диоксидина, нитрата серебра в разведении 1:5000, 1:2000, 1:1000 в 1–2% концентрации. Для инстилляции широко используются растворы коллоидного серебра. Антимикробный эффект коллоидного серебра зарегистрирован в отношении более чем 650 видов микроорганизмов, среди которых грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, простейшие, спорообразующие, анаэробы. Коллоидное серебро активно в отношении различных видов протея и синегнойной палочки, бактерии Коха [1, 5, 37].

Следует отметить, однако, что применение без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря является опасным, поскольку доказано, что 80% нозокомиальных инфекций связаны с введением уретральных катетеров [38].

Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, направлены на укрепление мышц тазового дна и нормализацию тазового кровообращения.

Профилактика

В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфомицин по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом ведет к снижению риска обострения заболевания до 11,8 раза по сравнению с плацебо [19, 28].

Анализ обращаемости пациенток по поводу обострений хронического цистита, проведенный на нашей кафедре, показал, что пик приходится на конец мая, начало июня, а также октябрь-ноябрь. В связи с этим целесообразно рекомендовать курсы профилактического лечения именно в эти периоды.

Таким образом, универсальный метод лечения хронических рецидивирующих циститов отсутствует. От лечащего врача требуется дифференцированный подход к методам лечения, адекватным этиологическим и патогенетическим факторам, а также индивидуальным особенностям течения заболевания пузыря у каждой пациентки.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. С. Стрельцова, кандидат медицинских наук
В. Н. Крупин, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «НижГМА», Нижний Новгород

Источник