Цистит при беременности 2 триместр чем лечить причины возникновения
Хронический цистит у беременных
Особенности лечения хронического цистита у беременных
При хроническом цистите у беременных женщин происходит воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Хронический цистит у беременных может возникать самостоятельно или сопровождать другие заболевания мочевыводящих путей, например, мочекаменную болезнь, пиелонефрит, или половых органов, к примеру, кольпит или бактериальный вагиноз.
Причины цистита у беременных
У женщин цистит возникает чаще, чем у мужчин. Все дело в особенностях строения женской уретры (мочеиспускательного канала). У женщин она короткая, широкая и практически прямая. Поэтому микробам проникнуть в нее не составляет труда, а по уретре они легко могут добраться и до мочевого пузыря. Это восходящий путь проникновения инфекции — самый частый.
Еще одна особенность женского организма заключается в том, что мочевой пузырь и половые органы соединены лимфатическими сосудами. По ним при воспалении половых органов инфекция свободно проникает в мочевой пузырь.
Эти две анатомические особенности являются факторами риска возникновения у женщин цистита. У беременных хронический цистит может возникнуть как впервые, так и обостриться после периода ремиссии. Благоприятных условия для появления хронического цистита во время ожидания малыша несколько: увеличение в крови гормона беременности прогестерона, снижение иммунитета.
Влияние прогестерона на развитие цистита
Прогестерон помимо мышц матки оказывает расслабляющее действие и на гладкие мышцы других органов. И мочевой пузырь не исключение. За счет снижения тонуса стенок органа в нем может оставаться немного мочи после мочеиспускания. А это хорошая среда для размножения попавших в мочевой пузырь микробов. Снижение иммунитета, которое абсолютно естественно для беременности (организму мамы нужно не отторгнуть плод, который для нее наполовину чужой) для возникновения инфекционных заболеваний только «на руку». Вот и получается, что помимо чисто женских особенностей, беременность создает дополнительные благоприятные условия для возникновения цистита.
Симптомы цистита у беременных
Боли, рези, жжение преимущественно в конце мочеиспускания
Учащение мочеиспускания (ходить в туалет приходится каждые 30-60 минут)
Болезненные ощущения над лобком, которые становятся сильнее при надавливании в этой области и по мере наполнения мочевого пузыря
Сильные позывы на мочеиспускание, а вот количество мочи, которое выделяется за один раз совсем небольшое
Моча становится мутной, может приобрести розоватый оттенок;
слабость, снижение работоспособности
Иногда повышение температуры тела до 37,50 С.
Диагностика цистита у беременных
Диагностика хронического цистита совсем не сложная. Диагноз цистит ставится на основании жалоб беременных. Они очень характерны. Основным исследованием является общий анализ мочи. Главное его правильно сдать. Так же необходимо выполнить УЗИ мочевого пузыря и почек, общий анализ крови.
Правила сбора мочи для общего анализа для диагностики хроническом цистите
Необходимо подготовить емкость. Подойдет стеклянная баночка, которую нужно обдать кипятком, или заранее приобретенная в аптеке тара, предназначенная специально для сбора мочи. Далее нужно тщательно подмыться, промокнуть половые органы полотенцем и закрыть влагалище ватным тампоном. Теперь сама процедура сбора мочи: первую порцию нужно «отправить» в унитаз, а вот вторую в подготовленную емкость, третью порцию также мимо баночки. Осталось плотно закрыть тару крышкой и доставить мочу в лабораторию.
При хроническом цистите у беременных в моче обнаруживают много лейкоциты (клетки, свидетельствующие о воспалении), а также небольшое количество эритроцитов, белок и много бактерий. Именно эти изменения будут отмечены на бланке анализа.
Так как для лечения хроническог цистита врач назначит антибиотики, то проводится также посев мочи на флору. Этот анализ помогает узнать, какой именно микроб привел к заболеванию, а также узнать, к каким именно антибактериальным препаратам он чувствителен.
Возможные осложнения цистита у беременных
Возникновение у беременной цистита какого-либо отрицательного влияния на течение беременности и родов не оказывает. А вот его осложнение – пиелонефрит (воспаление чашечек и лоханок почек) – уже не безопасно. Это заболевания является фактором риска возникновения у будущей мамы гестоза – осложнения беременности, которое проявляется повышением давления, отеками и появлением белка в моче.
Лечение цистита у беременных
Обязательным при лечении цистита у беременных является соблюдение диеты. Необходимо отказаться от всех продуктов, которые могут оказывать раздражающее действие на мочевой пузырь. Список запретных яств возглавляют острое, соленое, копченое и маринованное. Стоит на время сократить количество потребляемого белка (уменьшить в рационе количество рыбы, мяса, творога, сыра и др.). Рекомендуется воздержаться от продуктов, богатых крахмалом (картофель, хлебобулочные изделия), а также газировки и сладостей. Под строгим запретом алкоголь, крепкий чай и кофе.
Беременным при цистите нужно как можно больше пить, конечно если к этому нет противопоказаний. В день стоит выпивать 2-2,5 л жидкости. Это поможет как можно скорее вывести из организма продукты воспаления. Наилучшие напитки – клюквенный морс или сок. В этих напитках есть вещества, которые оказывают противомикробное действие. Арбуз, морковный и яблочно-свекольный соки помогут снять жжение при мочеиспускании. Стоит отдать предпочтение кашам из цельной крупы, овощам, фруктам и свежевыжатым овощным сокам.
Лекарственные травы (толокнянка, ромашка, шиповник и др.) обладают антибактериальным действием. Они входят в состав сборов, которые можно приобрести в аптеке. Из них готовят отвары и принимают их несколько раз в день.
Лекарственные препараты для лечения цистита у беременных
Беременным при цистите назначают антибиотики, но только те, которые разрешены при беременности для лечения цистита. В первом триместре это препараты из группы аминопенициллина. Со второго триместра разрешено принимать нитрофураны, аминопенициллина, антибиотики из группы цефалоспоринов. Лечение цистита во время беременности занимает в среднем 5-7 дней. Грелки, горячие ванны будущей маме использовать при цистите нельзя. Это может спровоцировать угрозу прерывания беременности.
Профилактика цистита у беременных
Если однажды вы уже встречались с циститом, то стоит соблюдать ряд мер, чтобы болезнь не проявилась вновь. Также меры предосторожности помогут избежать и возникновения болезни впервые.
Носите нижнее белье из натуральных материалов.
Пейте больше жидкости. Подойдут обычная кипяченая вода, минеральная вода без газа, клюквенный, брусничный морс.
Соблюдайте правила интимной гигиены. При подмывании обращайте внимание на то, чтобы струя воды и все движения были направлены спереди назад. Только так можно избежать попадания микробов из области ануса на область наружного отверстия уретры.
Регулярно посещайте туалет. Ведь застой мочи в мочевом пузыре может быть фактором риска цистита.
Не купайтесь в водоемах со стоячей водой, а также в загрязненных реках.
Более подробную информации вы можете получить, позвонив по телефону +7 (916) 657-27-89.
ТОП-15 препаратов при цистите
Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.
Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.
Классификация препаратов
Причины развития
Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.
Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.
Рейтинг препаратов от цистита
Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.
Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.
№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)
Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.
Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.
Цистит. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Инфекция может принимать острое или хроническое, а также неосложненное или осложненное течение. Типичные симптомы включают жжение при мочеиспускании, судорожную боль в нижней части живота и постоянные позывы к мочеиспусканию.
Цистит является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которое чаще встречается у женщин. От 50 до 70% взрослых сталкиваются с этой проблемой хотя бы один раз в жизни. Примерно у 1/3 женщин инфекция повторяется. Также часто страдают от болезни дети в течение первых шести лет жизни.
Беременность или менопауза благоприятствуют инфекции. Измененный гормональный баланс позволяет мочеточникам расширяться, предоставляя патогенам больше места. Другие благоприятствующие факторы включают ослабленную иммунную систему, из-за предварительного заболевания ВИЧ или химиотерапии, стресса и психологического напряжения.
Строение и функции уретры и мочевого пузыря
Женщины гораздо чаще страдают от цистита, чем мужчины. Это имеет, прежде всего, анатомические причины. Потому что длина женской уретры составляет около 2,5-4 см, а мужская – около 12 см.
Таким образом, у женщин воспалительные стимуляторы, такие как бактерии, должны пройти более короткий путь. Кроме того, отверстие уретры у женщин ближе к анальной области, где чаще встречаются определенные бактерии, которые являются одними из распространенных триггеров.
Цистит у мужчин встречается значительно реже, но является гораздо более стойким, чем у женщин. Кроме того, инфекции также становятся более распространенными у мужчин с возрастом, потому что они часто сталкиваются с увеличением предстательной железы.
Виды цистита
Болезнь может иметь острую и хроническую форму. Говоря об остром течении, подразумевается впервые возникшее заболевание. Хроническая форма – когда обострение происходит два и более раз в течение полугода или 3 и более раз на протяжении 12 месяцев. Если в этот период не начать лечение, то происходит переход патологического процесса в хроническую форму.
Особенности у беременных
Поскольку цистит во время беременности может привести к серьезным осложнениям, важно начать соответствующее лечение как можно раньше. Поэтому женщинам и мужчинам, которые замечают у себя типичные симптомы цистита, следует немедленно обратиться к врачу.
Кроме того, лечение во время беременности основано на антибиотиках. Тем не менее, при этом прибегают к препаратам, имеющим хорошую переносимость на этом этапе жизни. Это активные ингредиенты из групп пенициллинов и цефалоспоринов, а также фосфомицинтрометамола.
Особенности течения цистита
Слизистая оболочка нарушается. Это может вызвать боль и повлиять на частоту мочеиспускания. Атакуемая стенка более чувствительна к стимулам растяжения и быстрее дает команду на опорожнение. В результате возникают частые позывы к мочеиспусканию.
В большинстве случаев это асцендирующая, то есть восходящая инфекция, наиболее частой причиной, которой являются грамотрицательные палочки из микрофлоры кишечника (Escherichia coli в 80% случаев), а также грамположительные кокки, микоплазмы, уреаплазмы, дрожжи, хламидии, вирусы и химические или механические раздражители.
Клиническая картина
Симптомы цистита у женщин и мужчин в основном идентичные. В детском и пожилом возрасте проявления заболевания выражены не так ярко.
Женщины часто сталкиваются с необходимость тужиться в процессе мочеиспускания. Не исключено непроизвольное недержание мочи. Мужчины чаще всего страдают от учащенных позывов к мочеиспусканию в ночные часы (никтурия).
Возможные осложнения
Особую осторожность следует соблюдать беременным женщинам из-за повышенного риска выкидыша или преждевременных родов. Поэтому при первых симптомах следует обратиться к врачу для постановки диагноза.
Диагностические меры
Медикаментозная терапия
Лечение в первую очередь направлено на облегчение симптомов и борьбу с причиной заболевания. Для устранения дискомфорта при мочеиспускании предлагаются болеутоляющие таблетки с активными ингредиентами ацетаминофена или ибупрофена. Кроме того, врач может назначить лекарства, которые расслабляют мышцы.
Самолечение при данном заболевании недопустимо. Это может стать причиной развития осложнений и серьезных проблем со здоровьем. Обратитесь к врачу, который проведет диагностику и на основании полученных результатов назначит эффективное лечение цистита.
Список лучших препаратов от цистита для мужчин и женщин, который подобран на основании безопасности, эффективности и соотношения цена-качество:
№1 – «Канефрон Н» (Бионоррика СЕ, Германия).
Фитопрепарат широко применяется при заболеваниях мочевыводящих путей. Содержит экстракт лекарственного любистока, розмарина и золототысячника. Диуретическое средство оказывает противомикробное и мочегонное действие. Снимает спазм и боль. Назначается для лечения цистита у беременных женщин и в период лактации.
Производитель: Бионорика CE, Германия
№2 – «Цистон» (Himalaya Drug Company, Индия).
Разработан на экстрактах лекарственных растений. Обладает противовоспалительным, литолитическим и диуретическим действием. Рекомендуется использовать вкупе с антибактериальными средствами.
Производитель: Himalaya Drug Company [Хималая Драг Компани], Индия
№3 – «5-НОК» (Lek d. d., Россия).
Антибиотик разработан на основе нитроксолина. Уроантисептик ингибирует синтез бактериальной ДНК. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против некоторых видов грибов. Практически моментально снимает спазм, улучшая общее самочувствие.
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Россия
№4 – «Фитолизин» (Акрихин, Польша).
Диуретик растительного происхождения, который снимает воспаление, обладает мочегонным и спазмолитическим действием. Препарат способствует вымыванию мелких конкрементов и песка из мочевых путей, предотвращая осложнения.
Производитель: Акрихин, Польша
№5 – «Монурал» (Zambon, Италия).
Уроантисептик относится к группе производных фосфорной кислоты. Антибиотик разработан на основе фосфомицина трометамола. Назначается для подавления признаков цистита и эффективно борется с причинами происходящих нарушений.
Производитель: Zambon [Замбон], Италия
№6 – «Уролесан» (Галичфарм, Украина).
Фитопрепарат способствует устранению спазмов, облегчая состояние. Имеет комбинированный состав, снимает воспаление и уничтожает патогенные микроорганизмы. Увеличивает выделение мочевины, изменяя pH мочи в кислую сторону. Выпускается в форме капсул и капель.
Производитель: Галичфарм, Украина
№7 – «Нитроксолин» (Биосинтез, Россия).
Антибактериальное средство на основе нитроксолина. Эффективно при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевых путей. Противопоказан при лактации и беременности, т. к. может причинить вред.
Производитель: Биосинтез, Россия
№8 – «Фурагин» (Olainfarm, Латвия).
Противомикробное средство на основе фуразидина. Угнетает процессы жизнедеятельности патогенным микроорганизмов, оказывая бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от дозировки. Помогает быстро вылечить цистит, практически моментально нормализуя самочувствие.
Производитель: Olainfarm [Олайнфарм], Латвия
№9 – «Бисептол» (Adamed Consumer Healthcare, Польша).
Сульфаниламидный препарат обладает комбинированным эффектом и широким спектром действия. Может быть использован для детей от 3-х лет. С осторожностью назначается при дисфункциях щитовидной железы и при бронхиальной астме.
Производитель: Adamed Consumer Healthcare [Адамед Консьюмер Хелскеа], Польша
№10 – «Нолицин» (KRKA, Словения).
Относится к группе фторхинолонов. Противомикробное средство обладает широким спектром действия. Обладает устойчивостью к действию β-лактамаз. Показан для эффективной терапии цистита.
Производитель: KRKA [КРКА], Словения
№11 – «Но-шпа» (Chinoin, Франция).
Назначается для симптоматического лечения боли, вызванной спазмом органов мочеполовой системы. Разработан на основе дротаверина гидрохлорида. Назначается детям в возрасте от 6-ти лет и старше, а также взрослым. Используется для быстрого лечения симптомов происходящих нарушений в организме.
Производитель: Chinoin [Хиноин], Франция
№12 – «Урифлорин» (МосФарма, Россия).
Диуретическое средство, разработано на основе листьев толокнянки. Снимет воспаление, борется с патогенными микроорганизмами и обладает диуретическим действием. Используется в составе комплексной терапии для лечения болезней мочеполового тракта.
Производитель: Московская фармацевтическая фабрика, Россия
№13 – «Фитолизин» (Herbapol, Польша).
Назначается для лечения цистита у женщин, используется для предотвращения рецидива мочекаменной болезни. Препарат растительного происхождения показан как для женщин, так и для мужчин. Устраняет симптомы заболевания и борется с причинами его возникновения.
Производитель: Herbapol [Хербапол]
№14 – «Триампур композитум» (Pliva, Германия).
Препарат для лечения цистита эффективно устраняет признаки и причины заболевания. Диуретическое комбинированное средство (триамтерен и гидрохлоротиазид) обладает гипотензивным и диуретическим свойством. Противопоказан в I триместре беременности и в период лактации.
Производитель: Pliva [Плива], Германия
№15 – «Юнидокс Солютаб» (Зио-Здоровье, Россия).
Антибиотик из группы тетрациклинов. Оказывает бактериостатическое действие, подавляя синтез белка возбудителей. Назначается взрослым и детям с восьмилетнего возраста. Помогает справиться с признаками и причинами цистита.
Производитель: ЗиО-Здоровье, Россия(Подольск)
Лечение должно проводиться под контролем специалиста. Важно определить возбудителя болезни, грамотно рассчитать дозировку и учесть возможные противопоказания. В противном случае есть риск развития серьезных побочных реакций и осложнения цистита.
Меры профилактики цистита
Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП), они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины. По различным данным, практически каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, у 25–40% из них в течение ближайших 6–12 мес. отмечается рецидив заболевания. Осложнениями ИМП у беременных являются: анемия, тромбоцитопения, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, рождение детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевыделительной системы, респираторный дистресс-синдром новорожденных, преэклампсия, артериальная гипертензия, увеличение частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. В связи с этим актуальным является проведение своевременного и адекватного лечения данной патологии.
Учитывая необходимость исключения отрицательного воздействия на организм матери, плода и новорожденного, фосфомицин (например, Фосфомицин Эспарма) в однократной дозе является препаратом первой линии для эмпирического лечения неосложненных ИМП у женщин молодого и среднего возраста, а также беременных, превосходя по удобству применения фторхинолоны, нитрофураны и ингибитор-защищенные аминопенициллины.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, бессимптомная бактериурия, цистит, фосфомицин, Фосфомицин Эспарма.
Для цитирования: Балушкина А.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(8(I)):37-40.
Modern view on the treatment of urinary tract infections in pregnant women
A.A. Balushkina, N.E. Kan, V.L. Tutunnik
Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow
Despite achieved successes in recent years in diagnosis and treatment of urinary tract infections (UTI), they continue to be one of the most important areas of modern medicine. According to various data, almost every second woman in the world suffers an episode of UTI at least once in their life, 25–40% of that women over the next 6-12 months experience a relapse of the disease. In pregnant women, complications of UTI are: anemia, thrombocytopenia, preterm birth, placental insufficiency, intrauterine growth restriction, low birth weight and diseases of the urinary system, Infant Respiratory Distress Syndrome, pre-eclampsia, hypertension, increased incidence of purulent-septic complications in mother and fetus. In this regard, it is important to conduct timely and adequate treatment of this pathology.
Given the need to avoid negative effects on mother, fetus and newborn body, fosfomycin (e.g., Fosfomycin Esparma) in a single dose is a first-line drug for the empirical treatment of uncomplicated UTI in young and middle-aged women and pregnant women, exceeding in application convenience of fluroquinolone, nitrofuran and inhibitor-protected aminopenicillins.
Key words: urinary tract infections, pregnancy, asymptomatic bacteriuria, cystitis, fosfomycin, Fosfomycin Esparma.
For citation: Balushkina A.A., Kan N.E., Tutunnik V.L. Modern view on the treatment of urinary tract infections in pregnant women // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(I). P. 37–40.
Статья посвящена современным возможностям терапии инфекций мочевыводящих путей у беременных. Показано, что фосфомицин в однократной дозе является препаратом первой линии для эмпирического лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин молодого и среднего возраста, а также беременных.
Введение
Патогенез, диагностика и лечение ИМП
Наиболее частыми ИМП у беременных являются ББ (2–13%), острый цистит (1–2%) и пиелонефрит (2–10%) [5, 7].
ББ — стойкая бактериальная колонизация мочевого тракта у пациенток без клинических проявлений, количественно соответствующая 105 и более микробных тел в 1 мл мочи при отсутствии клинических симптомов мочевой инфекции. Острый цистит отличается от ББ наличием соответствующей клинической картины (дизурия, учащенное мочеиспускание).
Традиционные диагностические критерии бактериурии включают культуру 105 колониеобразующих единиц
(КОЕ/мл) одного уропатогена в двух последовательных образцах мочи [7]. Известно, что более низкие уровни бактериальной обсемененности (102–103 КОЕ/мл) могут
служить маркером активации инфекции и в конечном итоге привести к развитию пиелонефрита у беременных женщин [5, 7, 8]. В основном при ББ обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B.
ББ выявляют примерно у 2–13% беременных. Специфические клинические проявления отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.
Выделяют следующие предрасполагающие к ББ факторы: низкий социально-экономический статус, возраст, трое и более родов в анамнезе, перенесенные ИМП в детском и юношеском возрасте. Распространенность ББ также заметно увеличивается у пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, такой как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, ВИЧ, анатомические аномалии мочевыводящих путей и травмы спинного мозга. ИМП в анамнезе являются предиктором развития ББ в период беременности [7, 9].
У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, но лечение заболевания существенно снижает риск данных осложнений, а также частоту развития пиелонефрита при беременности, рождение детей с низким весом, задержку развития плода. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, т. к. синтезируемые местно или системно простагландины служат важными медиаторами сократительной активности матки. Осложнениями гестации при бактериурии могут быть: угроза прерывания беременности, анемия беременных, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка развития и антенатальная гибель плода [5, 9, 10].
По данным метаанализа, выполненного R. Romero et al., риск преждевременных родов у беременных с ББ в 2 раза превышает таковой в группе без ББ, а риск рождения маловесных детей выше в 0,56 раза [11]. Эти выводы были подтверждены данными Кокрейновского обзора 2010 г., которые также продемонстрировали снижение частоты развития пиелонефрита и рождения детей с низкой массой тела при своевременном начале адекватной терапии ББ [12]. Последний Кокрейновский обзор 2015 г. включал анализ исходов беременностей для 2000 женщин с ИМП, которые были подразделены на группы в зависимости от проведения или отсутствия терапии. Полученные данные также подтвердили снижение частоты пиелонефрита (ОР 0,23, 95% ДИ от 0,13 до 0,41; 11 исследований, 1932 женщины), рождения маловесных детей (ОР 0,64, 95% ДИ от 0,45 до 0,93; 6 исследований, 1437 новорожденных) и преждевременных родов (ОР 0,27, 95% ДИ от 0,11 до 0,62; 2 исследования, 242 женщины) [13].
Скринингу на ББ каждые 4–6 нед. подлежат беременные, имеющие факторы риска ее развития в период гестации: ББ и рецидивирующие ИМП в анамнезе; почечную патологию, особенно способствующую развитию обструктивной уропатии и рефлюксной нефропатии; структурную и нейропатическую патологию мочевыделительной системы; мочекаменную болезнь; существовавший до беременности сахарный диабет 1-го типа; низкий социально-экономический уровень; угрозу прерывания беременности, артериальную гипертензию [14].
Пациенток с 2 и более отмеченными эпизодами ББ или острым циститом в период беременности необходимо тщательно обследовать с целью выявления возможных структурных аномалий, обструктивной патологии мочевыделительной системы [6, 9].
Целью лечения ББ при беременности является снижение риска развития острого гестационного пиелонефрита. Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% случаев, недоношенность — в 5–10% [8].
При беременности возможно применение следующих схем терапии: короткий курс лечения (в течение 3–7 дней) пероральными формами таких антибактериальных препаратов, как ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота и цефалоспорины, которые эффективны в 79–90%; или однократный прием фосфомицина, который снижает риск симптоматической инфекции мочевых путей на 80–90%. Возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериурией также считают повторные короткие курсы уросептиков [6, 15–17].
В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации следует проводить общий анализ и бактериологическое исследование мочи.
Цистит является наиболее частой формой мочевой инфекции у женщин, в т. ч. в период беременности. Частота острого цистита составляет 0,5–0,7 эпизода на 1 женщину в год [7, 18]. В зависимости от клинической картины выделяют острые и хронические, неосложненные и рецидивирующие циститы.
Острый цистит представляет собой наиболее частое проявление неосложненной ИМП, которая возникает при отсутствии структурных изменений в почках и других мочевыводящих органах, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. При неосложненных циститах поражается только слизистая мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой [3, 4].
Частота возникновения острого цистита у женщин фертильного возраста составляет 25–35%. Острый цистит развивается у 1–3% беременных [19]. Он может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний. Так, у большинства беременных с пиелонефритом имеются указания на перенесенный ранее цистит, у 10% имеет место хронический рецидивирующий цистит. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26–36 млн случаев в год [3, 6, 7].
Цистит может протекать в виде единичных эпизодов острого воспаления, которые купируются короткими курсами антимикробной терапии, и как хронический воспалительный процесс с персистирующей симптоматикой.
У беременных наиболее часто встречается острый цистит. Циститы неинфекционного происхождения возникают при повреждении слизистой оболочки физическими и химическими агентами. В большинстве случаев асептическое воспаление является дебютом последующей реализации инфекционного поражения.
При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще неинфекционных циститов, возбудителями в большинстве случаев бывают Escherichia coli (70–90%) и Staphylococcus saprophyticus (10–12%), реже — другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis и др.), Candida spp., Chlamidia trachomatis, Streptococcus spp., уреа- и микоплазмы. Мочевой пузырь чаще всего инфицируется восходящим путем через уретру микроорганизмами нижних половых путей и кишечника, инфекция также может быть занесена при катетеризации мочевого пузыря для забора мочи [2, 7, 18].
В развитии цистита немаловажную роль играют нарушения функции мочевого пузыря, обусловленные беременностью: снижение тонуса, увеличение емкости, повышенная смещаемость, стаз мочи, обусловленный вышеперечисленными факторами, рост восприимчивости мочевых путей к инфекции.
Острый цистит в период беременности может стать причиной угрозы ее прерывания и преждевременных родов. Инфекционный процесс способен распространиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и его осложнения [5, 8, 20].
По течению различают острый и хронический цистит. Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Основные его симптомы — частые и болезненные мочеиспускания, дискомфорт и боль в надлобковой области, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря, пиурия (лейкоцитурия). Помимо пиурии при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия, которая, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), связана с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Неосложненный цистит не оказывает существенного влияния на течение беременности, однако он может свидетельствовать о начальных проявлениях пиелонефрита, мочекаменной болезни, инфекционных поражений половых органов [4].
Диагностические критерии острого цистита: клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком); пиурия (10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи); бактериурия: выявление роста микроорганизмов в количестве 103 КОЕ/мл для колиформных типов, 10 5 КОЕ/мл и более — для других уропатогенов. Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита [7].
Для антибактериальной терапии острого цистита при беременности используют следующие препараты: амоксициллин/клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 р./сут в течение 5–7 дней; ампициллин/сульбактам по 375 мг 3 р./сут в течение 5–7 дней; цефуроксим по 250–500 мг 2–3 р./сут в течение 5–7 дней; цефтибутен по 400 мг 1 р./сут в течение 7 дней; цефалексин по 250–500 мг 4 р./сут в течение 5–7 дней; нитрофурантоин по 100 мг 3 р./сут в течение 3 дней; фосфомицин 3 г 1 р./сут дважды [18, 21].
В поддерживающей терапии используют нитрофурантоин по 100 мг на ночь; амоксициллин по 250 мг на ночь; цефалексин по 250 мг на ночь или фосфомицин по 3 г на ночь. В комплексное лечение включают препараты растительных уросептиков.
Американское общество по инфекционным болезням в качестве препаратов выбора в лечении неосложненного острого цистита у женщин рекомендует: фосфомицин 3 г однократно, либо нитрофурантоин по 100 мг 5 дней, либо триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг 3 дня. Фторхинолоны отмечены только в качестве препаратов резерва [22, 23].
Европейская ассоциация урологов в своих рекомендациях считает препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии неосложненной инфекции нижних мочевых путей фосфомицин, нитрофураны и пивмециллин (не зарегистрирован в России) [19].
Американская ассоциация акушеров и гинекологов для лечения неосложненных инфекций мочевых путей считает целесообразным применять фосфомицин, сульфаметоксазол/триметоприм, триметоприм в режиме монотерапии, ципрофлоксацин и др., однако критерии выбора препарата не указывает [24].
Кокрейновский обзор 2015 г. на тему длительности применения антибактериальных препаратов при ББ у беременных не выявил значимых преимуществ длительного или короткого курса антибиотикотерапии в отличие от однократного приема фосфомицина [25].
Российские клинические рекомендации также препаратом выбора в лечении неосложненного острого цистита и ББ как у беременных, так и у пациенток репродуктивного возраста без сопутствующей патологии называют однократный прием 3 г фосфомицина [3, 7].
Фосфомицин обладает уникальной химической структурой, ингибируя синтез пептидогликана на ранней стадии по сравнению с β-лактамами без перекрестной резистентности с другими агентами [14].
Коррекция дозы фосфомицина не требуется у пожилых пациентов, у беременных или при почечной или печеночной недостаточности. Фосфомицин демонстрирует благоприятный профиль безопасности, и клинические испытания продемонстрировали его эффективность против ИМП, что было сопоставимо с ципрофлоксацином, нитрофурантоином и триметоприм/сульфаметоксазолом. Активность фосфомицина in vitro против общих уропатогенов, его благоприятный профиль безопасности (в т. ч. у беременных), взаимодействие с лекарственными средствами и данные клинических испытаний, демонстрирующие эффективность относительно ИМП, привели к тому, что канадские, американские и европейские руководства рекомендуют фосфомицин в качестве первой линии терапии ИМП [18].
Фосфомицин — бактерицидный антибиотик широкого спектра действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий. Он обладает преимуществом перорального однократного применения, более высокой скоростью уничтожения бактерий в течение 48 ч, отличной переносимостью и безопасностью во время беременности [25].
Фосфомицин одобрен во многих странах мира, главным образом для лечения неосложненных ИМП. Он обладает хорошей активностью in vitro против распространенных уропатогенов, таких как Escherichia coli (включая E. coli, продуцирующую β-лактамазы расширенного спектра), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus saprophyticus, а восприимчивость уропатогенов к фосфомицину остается относительно стабильной в течение долгого времени. Резистентность E. сoli к фосфомицину в настоящее время встречается сравнительно редко. По этому параметру фосфомицин примерно соизмерим с цефтазидимом и существенно превосходит неантисинегнойные цефалоспорины III поколения, ингибитор-защищенные аминопенициллины и фторхинолоны [16–18, 26].
Одна пероральная доза фосфомицина 3 г (одобренная доза) достигает высоких концентраций в моче. Результаты недавних исследований показывают, что одна доза фосфомицина имеет сходную клиническую и/или бактериологическую эффективность с таковой при 3–7-дневных режимах ципрофлоксацина, норфлоксацина, ко-тримоксазола или нитрофурантоина у женщин с неосложненными ИМП. Кроме того, однократный прием фосфомицина имел сходную бактериологическую эффективность с 5-дневным курсом цефуроксима аксетила или 7-дневным курсом амоксициллина/клавулановой кислоты у беременных женщин с бессимптомной бактериурией и аналогичную клиническую и/или бактериологическую эффективность с 5-дневным курсом цефуроксима аксетила, или амоксициллина/клавулановой кислоты, или 3-дневного курса цефтибутена. Однократное применение фосфомицина (например, препарата Фосфомицин Эспарма), как правило, хорошо переносится, редко вызывает нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (диарею, тошноту) [17, 27, 28].
В терапии ИМП необходимо помнить про частую сопутствующую патологию нижних отделов половых путей — воспалительные процессы во влагалище, приводящие к дисбиозу и превалированию патогенной микрофлоры, которые могут поддерживать инфекционный процесс в мочевыводящей системе. Наиболее часто при ИМП у беременных встречается кандидозный кольпит, в лечении которого приоритетным будет местное применение препарата Клотримазол 2%. Преимущество препарата Клотримазол в виде вагинального 2% крема заключается в более быстром облегчении симптомов кандидоза и высоком профиле безопасности [29].
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей