Цистоскопия мочевого пузыря у детей что такое
Цистоскопия — что видят урологи
Цистоскопия это осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора. Цистоскоп с микрокамерой вводится через мочеиспускательный канал и позволяет врачу своими глазами увидеть, что же происходит внутри.
Несмотря на то, что современное оборудование позволяет провести эту процедуру с минимальными неприятными ощущениями, у пациентов часто возникают вопросы: действительно ли так необходимо выполнить это обследование, можно ли обойтись без него и т.д. В этой статья я собрал несколько реальных изображений слизистой мочевого пузыря, полученных при проведении цистоскопии, чтобы продемонстрировать, насколько разными могут быть выявленные проблемы и как цистоскопия помогает определится с диагнозом и лечением.
Показания для данной процедуры определяет врач. Цистоскопия проводится:
При проведении цистоскопии может быть сделана биопсия слизистой мочевого пузыря. Биопсия выполняется во всех случаях пролиферативного цистита, подозрении на метаплазию, интерстициальный цистит. Благодаря биопсии можно точно исследовать структуру и клеточный состав измененной ткани, для постановки точного диагноза. Биоптаты берутся только из измененной слизистой, их количество определяется количеством типов изменений слизистой оболочки.
В зависимости от увиденной картины, врач выбирает адекватную тактику лечения. Некоторые состояния, которые можно выявить с помощью цистоскопии:
1. Кистозный цистит. Цистоскопия позволяет точно диагностировать проблему благодаря видимым изменениям. После установки диагноза лечение проводится инстиляциями лекарственными составами.
2. Полипоидный/буллезный/папиллярный цистит. Лечение медикаментозное, в некоторых случаях более эффективна лазерная абляция слизистой мочевого пузыря.
3. Инкрустирующий цистит. Цистоскопия позволяет увидеть участки измененной ткани слизистой. Для лечения удаляется измененная ткань.
4. Метаплазия слизистой мочевого пузыря. Выполняется лазерная абляция слизистой.
5. Эмфизематозный цистит. Довольно редкая патология, лечится медикаментозно, с помощью инстиляций.
Цистоскопия является рутинным методом при обследовании пациентов с различными патологиями мочевыделительной системы и переносится достаточно легко. На просторах интернета можно найти негативные отзывы о цистоскопии, но чаще всего эти отзывы связаны с несовременным оборудованием, либо с недостаточным обезболиванием или несоблюдением техники процедуры.
В норме может быть учащение мочеиспускания, небольшие рези при мочеиспускании, следы крови в моче, которые проходят в течение 1-2 суток.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
Содержание статьи
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – заболевание, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Этот процесс обуславливается неправильной работой сфинктера, который запирает ток мочи в обратном направлении к мочеточнику и почке.
Это одна из самых распространенных урологических патологий, особенно среди детей. Врожденный ПМР диагностируется у 1 % детей. В первый год жизни девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков. В более взрослом возрасте ситуация меняется в противоположную сторону. Многие пациенты в результате ПМР становятся инвалидами, потому что это заболевание имеет высокий риск серьезных осложнений – почечная недостаточность, гнойные патологии почек, вторичная артериальная гипертензия. Источник:
Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, С.Н. Иванов, Г.П. Филиппов
Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал, 2008, №4 (выпуск 2), с.111-119
Формы и степени ПМР у детей
Заболевание может быть первичным и вторичным. Причина ПМР первичного типа – врожденный дефект устья мочеточника либо стенки мочевого пузыря. Вторичное заболевание – это продолжение болезней мочевыводящей системы, например рецидивирующего цистита.
Также болезнь может быть постоянной или транзиторной. Постоянный ПМР присутствует всегда, а транзиторный появляется при других заболеваниях – остром простатите, цистите.
Степени ПМР
Рефлюкс малого объема мочи ограничен тазовым отделом мочеточника, который не расширен. Симптомов нет, риск осложнений минимален.
Заброс мочи по всей протяженности мочеточника, но без его расширения. Моча не доходит до почек и чашечно-лоханочной системы. Ярко выраженных симптомов нет, появляется небольшой риск получения инфекции, рефлюкс быстро прогрессирует.
Моча попадает в почки, но лоханки не расширяются. Почечная функция может быть снижена на 20 %. Мочеточник расширяется, моча застаивается в выделительной системе, что повышает риск инфекционного осложнения. Появляются средне выраженные симптомы.
Мочеточник существенно расширен, чашечно-лоханочная область деформирована, функция почек снижена на 50 %, вырабатывается меньше мочи. Выражена симптоматика, повышается температура тела, появляются отеки. Если ПМР двухсторонний, могут развиваться угрожающие жизни ребенка состояния.
Сохраняются все признаки предыдущих степеней, почки сильно поражены, их паренхима истончена. Мочеточник приобретает коленообразные изгибы. Нарастают симптомы почечной недостаточности – тошнота, рвота, снижение мочевыделения, кожный зуд.
Причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса
Общие причины появления пузырно-мочеточникового рефлюкса:
Какие симптомы ПМР могут быть у ребенка?
На ранних стадиях болезнь может протекать без симптомов. Первые признаки появляются при отсутствии лечения или присоединении инфекции.
При врожденном или приобретенном рефлюксе в раннем возрасте для детей характерны:
При утяжелении состояния развивается задержка мочи, повышается температура тела. Это признаки того, что присоединилась инфекция. У детей грудного возраста признаки инфекции – это отсутствие аппетита, диарея, раздражительность, лихорадка. Источник:
Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова
Особенности течения и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2008, т.87, №3, с.31-36
Чем старше ребенок, тем выраженнее рефлюкс, если отсутствует лечение:
Диагностика заболевания у детей
Диагноз ставит детский уролог. Обычно достаточно опроса пациента и его осмотра. Дополнительные методы диагностики позволяют определить причину и тяжесть патологии:
Методы лечения у детей
Для коррекции ПМР у детей может применяться диета, медикаментозное лечение, физиотерапия и операция, если у ребенка есть к ней показания.
Диета
Детям с таким заболеванием показан стол №7 по Певзнеру. Общие клинические рекомендации по диете №7 при ПМР у детей:
Необходимо исключить пряности, острые блюда, ограничить белок. В качестве источников белка разрешены яйца, нежирная птица, мясо, рыба. Количество белковых продуктов в рационе ребенка назначает его лечащий врач.
Полностью исключают из рациона:
Медикаментозное лечение
Для профилактики и лечения инфекций мочевыделительной системы ребенку показаны антибиотики, уросептики, фитотерапия или иммунотерапия. Применение антибиотиков оправдано тем, что чем меньше рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития ПМР. После курса лечения, через полгода-год, делаю контрольную цистографию.
При I-III степени ПМР эффективность медикаментозного лечения достигает 70 %, у маленьких детей – до 90 %.
Физиотерапия
Физиотерапия – вспомогательный способ лечения, который сильно повышает эффективность основного лечения. Методы физиотерапии зависят от рефлекторной функции мышечной оболочки мочевого пузыря.
При гипорефлекторности назначают электрофорез с хлоридом кальция, прозерином, ультразвук на мочевой пузырь, электростимуляцию.
При гиперрефлекторности показаны: электрофорез с папаверином, атропином, ультразвук на мочевой пузырь, расслабляющая электростимуляция, магнитотерапия.
Хирургическое лечение
Если у ребенка высокая степень ПМР или неадаптированный мочевой пузырь, то показана операция. Она проводится по эндоскопической методике. Показания к операции:
Эндоскопическая операция проводится для того, чтобы усилить клапанный механизм. Для этого какое-либо вещество («Уродекс», коллаген или «Вантрис») имплантируется в подслизистый отдел устья мочеточника. Эта методика малоинвазивна, дети быстро восстанавливаются, есть возможность проводить вмешательства повторно. Недостаток – постепенное рассасывание или миграция введенного вещества, что приводит к необходимости оперировать снова.
Классическая хирургическая операция может быть, в зависимости от доступа, внутрипузырной, внепузырной или комбинированной. Общий принцип всех вмешательств – создание клапанного механизма путем формирования подслизистого тоннеля. Отношение диаметра мочеточника к длине тоннеля – 1:5. Самые распространенные операции – Коэна, Политано-Леадбеттера, Жиль-Вернэ, Гленн-Андерсона, Лич-Грегуара.
Если рефлюкс возникает вторично, то лечение сосредоточено на устранении тех факторов, которые его вызывают.
Если у ребенка присутствует такая врожденная патология, как клапан задней уретры, то створки это клапана резицируются эндоскопически. После этого устанавливается уретральный катетер и мочевой пузырь дренируется. Через 10 дней делают контрольную уретроскопию для решения вопроса о дальнейшем дренировании.
Методы профилактики
Если у ребенка хронический ПМР, то повышается риск инфицирования. Поэтому нужно регулярно показывать ребенка детскому урологу. Чтобы моча не задерживалась в мочевом пузыре, надо своевременно лечить болезни, которые вызывают такое состояние, – МКБ, стриктуры и др.
Цистоскопия мочевого пузыря в Перми
Цистоскопия мочевого пузыря (уретроцистоскопия) – это эндоскопическая процедура, в ходе которой врач может визуально осмотреть мышечные стенки, слизистые оболочки органа, уточнить диагноз с помощью видеокамеры. Метод позволяет установить локализацию и характер дефекта, дает другие важные сведения. С помощью цистоскопа также проводят лечебные мероприятия и берут биопсию пораженных тканей для исследования.
Сделать цистоскопию мочевого пузыря в Перми можно в клинике «Альфа-Центр Здоровья». Мы используем местную анестезию, поэтому процедура проходит без боли, в условиях комфортного кабинета. Современное цифровое оборудование позволяет получать максимально точную информацию о состоянии мочевого пузыря и мочевыводящих путей пациента. Стоимость исследования указана в прайсе на сайте.
Показания к процедуре
Цистоскопию мочевого пузыря у женщин и мужчин назначают для диагностики следующих состояний:
Цистоскопия мочевого пузыря у детей может проводиться с целью извлечения инородного тела. Любопытные малыши часто вводят в мочеиспускательный канал различные бусинки, палочки, детали от конструктора. Инородные тела во внутренних органах обнаруживаются и у более взрослых пациентов с психическими отклонениями, в состоянии сильного наркотического или алкогольного опьянения.
Во время цистоскопии удаляют опухоли, полипы, разрушают и выводят конкременты, убирают обструкции, останавливают внутренние кровотечения, промывают мочеиспускательный канал лекарственным средствами. Метод малоинвазивный, и при этом дает врачу-урологу широкие возможности для проведения лечебно-диагностических манипуляций. Как правило, цистоскопию сочетают с уретроскопией — в этом случае процедура называется уретроцистоскопия.
Инструменты для обследования
Осмотр проводится с помощью цистоскопа. Аппарат представляет собой длинную трубку с микролампочкой и полым внутренним каналом. Через этот канал врач может ввести инструментарий для биопсии, диатермэлектроды или другие приспособления.
Существует два вида цистоскопов:
Как делается уретроцистоскопия у мужчин и женщин
Эндоскоп вводят через мочеиспускательный канал и удаляют из пузыря остатки мочи. После этого орган заполняют физраствором и производят осмотр стенок на наличие патологий, подозрительных участков. Исследование начинают с передней стенки и продвигаются по часовой стрелке. Особое внимание уделяется осмотру треугольника Льето – это участок в дне мочевого пузыря с максимальной частотой развития патологий. Врач также изучает состояние устьев мочеточников, их симметричность, форму, расположение.
По окончанию манипуляций физраствор сливают, инструменты извлекают. По результатам уретроцистоскопии составляют протокол (входит в цену обследования), по которому лечащий врач сделает заключение и поставит диагноз. В среднем обследование занимает от 5 до 60 минут. Точные сроки зависят от поставленных диагностических целей, от необходимости проведения лечебных манипуляций, забора анализов и т. д.
В ходе подготовки к процедуре мы используем анестезию, поэтому пациенту не больно. При обследовании ребенка обсуждается вопрос об общем наркозе. На первой консультации вы также получите подробные рекомендации по самостоятельной подготовке к цистоскопии мочевого пузыря.
Восстановление после процедуры
Цистоскопия мочевого пузыря у мужчин и женщин не требует госпитализации. После обследования врач дожидается окончания действия обезболивающих препаратов и отпускает пациента домой. В течение нескольких часов возможна небольшая боль, дискомфорт, жжение во время мочеиспускания. После цистоскопии с биопсией мочевого пузыря последствия более ярко выражены. Возможно окрашивание мочи в розовый цвет. В течение 1-2 дней рекомендуется пить больше жидкости, чтобы ускорить процесс восстановления слизистой.
Врач дает больному подробные рекомендации. Восстановительный период может включать следующие мероприятия:
Если после уретроцистоскопии у мужчины или у женщины развилось обильное кровотечение, поднялась температура, появилась сильная боль в животе, необходимо обратиться к врачу. Доктор поможет справиться с осложнениями.
Записаться на цистоскопию мочевого пузыря в клинику в Перми
Врачи клиники «Альфа-Центр Здоровья» проведут обследование в удобное для вас время. Мы гарантируем индивидуальный подход, комфортные условия, внимательное отношение. Исследование проводится в соответствии с медицинскими протоколами. При необходимости мы также запишем вас на консультацию к врачу-урологу для расшифровки результатов, назначения лечения.
Цистоскопия — это диагностическое обследование мочевого пузыря с помощью эндоскопа. Доступ к мочевому пузырю осуществляется через уретру. Также в ходе цистоскопии врач может взять ткани на биопсию, удалить новообразования и т.д.
В мочевой пузырь вводится специальная трубка, которая на своем конце имеет камеру. Это позволяет увидеть изнутри состояние внутренних органов и диагностировать их патологии.
При данном методе обследования возможно получить информацию, недоступную при УЗИ мочевого пузыря.
Цистоскопия проводится для установления диагноза, связанного с болезнью мочеполовой системы. А именно циститов, опухолей, в том числе злокачественных. Процедуру назначают при мочекаменной болезни, а также если пациент испытывает неприятные, болезненные ощущения при мочеиспускании.
Показания и противопоказания
Эндоскопическую цистоскопию проводят в рамках диагностики:
Процедуру также проводят для оценки эффективности урологического лечения.
При острых урологических патологиях, кровотечениях и травмах органов мочевыделительной системы, гемофилии и беременности цистоскопию назначают только в случаях, когда неинвазивные методы обследования мочевого пузыря неинформативны. Процедуру не проводят при декомпенсированных мочекаменной болезни, печеночной недостаточности и инфаркте миокарда.
Подготовка
За несколько дней до исследования отменяют прием антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов. При общем наркозе за 10-12 часов показан отказ от еды, за 3-4 часа до процедуры перестают пить.
Перед манипуляцией проводят гигиеническую обработку наружных половых органов. Для профилактики инфекционных осложнений однократно принимают дозу антибиотика широкого спектра действия.
Как проводится обследование
Цистоскоп представляет собой длинную тонкую трубку с осветительной и оптической видеосистемой на конце. Полученное изображение выводится на монитор.
Ход проведения процедуры у мужчин и женщин отличается из-за анатомических отличий в строении уретры. У мужчин мочеиспускательный канал в 3-4 раз длиннее, поэтому манипуляции более болезненные. Для комфорта пациентов их проводят под спинальным либо общим наркозом (тогда как у женщин под местным). В зависимости от показаний к процедуре используют жесткий либо гибкий цистоскоп (если нет клинических ограничений, предпочтение отдают гибкой модификации).
Непосредственно перед началом процедуры пациенту нужно полностью опорожнить мочевой пузырь. Врач вводит анестезию, затем обрабатывает глицерином прибор для лучшего скольжения. После введения цистоскопа в уретру через него вводится физраствор, чтобы улучшить видимость. Если цель цистоскопии — оценка работы почек, то перед процедурой внутривенно вводится специальное красящее вещество, контролируя с помощью него скорость выделения мочи.
В ходе осмотра оценивают состояние структур передней стенки и верхушки мочевого пузыря. Затем камеру поворачивают по ходу часовой стрелки и осматривают слизистую полностью. Тщательно оценивают состояние зоны между устьями мочеточников и внутренним отверстием шейки. Важные критерии – цвет слизистой, наличие изъязвлений, новообразований, очагов перерождения, форма устьев и расположение мочеточников. В зонах, вызывающих сомнения, в ходе цистоскопии производят забор образцов тканей для гистологического анализа.
Продолжительность цистоскопического исследования составляет 10-15 минут. Общие результаты процедуры будут известны практически сразу, результаты биопсии будут готовы примерно через неделю.
Цистоскопия в «СМ-Клиника»
«СМ-Клиника» заслужила доверие благодаря значительному опыту и индивидуальному подходу специалистов к каждому пациенту.Здесь проводятся различные мероприятия по диагностике и лечению заболеваний мочевого пузыря. Опытные медики диагностируют заболевание и назначат эффективное лечение.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика
Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [1]. При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна.
Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [1]. При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики. Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот [2].
Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.). Анатомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом уретеро-везикального «клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника, который при сокращении детрузора смыкает устье.
К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.
Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза [3, 4]. Представить аномалии ПМС можно следующим образом:
Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) [3].
В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба [5]. Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.
НДМП встречаются у 20% детей в возрасте 4–7 лет. К 14 годам число страдающих этими дисфункциями сокращается до 2% [6]. НДМП проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы НДМП: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия. При этих состояниях ПМР также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре. Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.
С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III — всего в 40% случаев. Объяснение этому дает теория «матурации» ПМС (Hutch, 1961), которая приобрела себе сторонников позднее (Kellerman, 1967; King, 1974). Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация ПМС — удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.
Современная лечебная стратегия при ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Выбор метода коррекции ПМР, безусловно, определяется его формой.
Суть консервативной терапии должна сводиться к эрадикации инфекции мочевых путей и устранению функциональных расстройств мочевого пузыря и профилактике гибели почечной паренхимы. По данным Ю. Ф. Исакова, эффективность консервативной терапии при I–III степени ПМР составляет 60–70%. Основными осложнениями (проявлениями) ПМР являются хронический пиелонефрит (50–70%) и рефлюксогенная нефропатия (60–70%) [2]. Этиологическая структура хронического пиелонефрита (по А. Ф. Возианову и др., 2002) представлена следующим образом: кишечная палочка — 40–60%, протей — 9–16%, клебсиелла — 7–20%, стрептококк — 4–10%, L-формы — 15%, микробные ассоциации — 10–15%, энтерококк — 2–5%, синегнойная палочка — 2–7%, энтеробактер — 5–15%, стафилококк — 5–14%.
Антимикробная терапия должна носить длительный характер (6–12 мес) и применяться по результатам посевов мочи. Наиболее удобными для детей являются препараты пероральных форм. При лечении в стационаре применяются внутримышечные или внутривенные формы. Для эрадикации возбудителя нашли применение следующие препараты:
– аугментин, 25–50 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;
– амоксиклав, 20–40 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;
– цефуроксим (зиннат), 20–40 мг/кг/сут (в два приема) в течение 7–10 сут;
– цефаклор (цеклор), 20–40 мг/кг/сут (в три приема) в течение 7–10 сут;
– цефиксим (супракс), 8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;
– цефтибутен (цедекс), 7–14 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;
После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическая терапия:
– налидиксовая кислота — 60 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
– пипемидовая кислота (пимидель, палин) — 200–400 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
– нитроксолин (5-НОК) — 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.
С целью купирования аллергического компонента назначаются десенсибилизирующие средства:
Важную роль играет применение лекарственных средств, улучшающих внутриклеточный обмен. С антиоксидантной целью назначаются:
С целью коррекции митохондриальной недостаточности применяются:
Обязательным компонентом консервативной терапии является применение фитопрепаратов: листья и плоды брусники, клюквы, смородины, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника, мать-и-мачеха и др.
Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяется местная терапия — внутрипузырные инстилляции, к которым надо относиться с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объем растворов не должен превышать 20–50 мл. Используются растворы: протаргол; солкосерил; гидрокортизон; хлоргексидин; фурациллин.
Курс лечения рассчитан на 5–10 инстилляций, при буллезном цистите повторяют 2–3 курса. Эффективно дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.
Особое место в лечении инфекции мочевых путей у детей следует уделять нормализации функции кишечника. Нарушение нормального ритма опорожнения толстой кишки приводит к компрессии нижней трети мочеточника, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, инфицированию мочевых путей (лимфогенный путь).
НДМП наблюдается у пациентов с миелодисплазией и различными ее проявлениями: менингомиелоцеле, рахишизисе, Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) и др. Лечению НДМП отводится важное звено в комплексной терапии. Устранение функциональных расстройств мочевых путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.
При гипорефлекторном детрузоре рекомендуются:
При гиперактивности детрузора назначаются:
Физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер, однако значительно повышает эффективность терапии. Этот метод применяется как при НДМП, так и при воспалительных заболеваниях мочевых путей.
Отдельное место в лечении ПМР отводится эндоскопическим методам. Так, согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии [7].
Приоритет в медицинском применении тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold, использовавшему ее с целью коррекции голосовой щели (1962). Внедрение в урологическую практику тефлона состоялось в 1974 г., когда V. Politano выполнил парауретральную инъекцию по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Е. Маtouschek. В 1981 г. он с положительным результатом выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника [8]. Впоследствии O. Donnel совместно с P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР [9]. За 25 лет опробовано большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток [8–16]. Наиболее полная классификация инъецируемых материалов выглядит следующим образом [17]:
Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах [18–20]. Современными экспериментальными и клиническими работами доказана инертность и гипоаллергенность, безопасность используемых в настоящее время биоматериалов [12, 13]. Положительные результаты эндоскопического лечения ПМР, по данным недавних исследований, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) достигают 70–90%.
Показаниями к эндоскопическому способу коррекции ПМР являются неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес. Отсутствие острой фазы воспаления мочевого пузыря — обязательное условие для эндоколлагенопластики.
Эндоскопический способ коррекции ПМР благодаря простоте выполнения и достаточно высокой при этом эффективности прочно входит в алгоритм лечебной тактики. Несомненно, важная роль должна отводиться правильному выбору показаний к этому методу. Коллагенизация устья мочеточника оправдана при нормальном его строении, т. е. отсутствии зияния устья и латеральной дистопии. При IV и V степенях ПМР и снижении секреторной функции почки > 50% показано выполнение открытой реимплантации мочеточника.
Метод эндоскопического лечения, направленный на удлинение интрамурального отдела мочеточника и уменьшение диаметра устья, выполняется по следующей методике. Производится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений. Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится длинный инъектор (диаметр 5Сh), присоединенный к шприцу с коллагеном. Коллаген представлен субстанцией в виде геля. Стандартный объем коллагена в шприце — 2 мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществляется под устье мочеточника — на 6 ч условного циферблата, на всю глубину. Для профилактики осложнений перед коллагенопластикой возможна катетеризация устья мочеточниковым катетером 5Сh. При давлении на поршень шприца с коллагеном в зоне вкола иглы постепенно образуется валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника, вводится от 1 до 2 мл субстанции. При этом устье мочеточника приобретает точечную или щелевидную форму, после чего инструмент удаляется. Мочевой пузырь на сутки дренируется двупросветным уретральным катетером Фоли 8–14Сh, баллон которого наполняется на 5 мл.
Самым эффективным способом коррекции ПМР остается оперативный — 93–97% случаев [21]. Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь. Наиболее удачной признана техника тоннельного анастомоза, благодаря способности тоннеля противостоять высокому гидростатическому давлению внутри мочевого пузыря (как при наполненном мочевом пузыре, так и при мочеиспускании), препятствуя рефлюксу мочи в мочеточник.
Показаниями к хирургическому лечению являются: рефлюксирующий мегауретер (при ПМР IV, V степени), рецидивирующий характер ПМР при более низких степенях и отсутствии положительного эффекта от консервативного или эндоскопического лечения, сочетание рефлюкса с обструктивным компонентом в зоне ПМС.
В послеоперационный период всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия в течение 3–4 сут с последующим переходом на уросептическую терапию в течение 2–3 нед.
Публикации, касающиеся первого опыта использования тоннельной техники уретероцистоанастомоза, принадлежат D. Williams и J. Hutch и появились они в 60-х годах прошлого столетия [3]. По разным данным, известны от 80 до 120 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Одни выполняются со вскрытием мочевого пузыря (операции Коэна, Политано-Лидбеттера и др.) [22], другие без цистотомии (операции Лича–Грегуара [23, 24], Барри [22]). В любом возрасте эти операции проводятся с применением эндотрахеального наркоза. Осложнения открытых операций в большинстве случаев общие — кровотечение, развитие стриктуры анастомоза, нарушение эвакуации мочи на уровне пузырно-мочеточникового соустья в результате ангуляции и как следствие развитие ретенции верхних мочевых путей, рецидив ПМР, послеоперационный цистит и пиелонефрит [25].
В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано–Лидбеттера. Уретероцистоанастомоз по Коэну выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путем его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа, особенностями и слабыми сторонами уретероцистоанастомоза по Коэну являются пересечение всех слоев стенки мочевого пузыря с развитием рубца, препятствующего нормальной сократительной способности пузыря; невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника и выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходимость в которых возникает при IV и V степенях ПМР (на долю IV и V степеней приходится до 60% среди всех оперативных вмешательств).
В основе принципа уретероцистоанастомоза по Политано–Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и рассечение слизистой оболочки мочевого пузыря в трех местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие рубца в месте вскрытия пузыря; развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника из-за использования техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни). Применение столь травматичного способа уретероцистоанастомоза при отсутствии расширения мочеточника ограничено или неоправданно.
Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР (98%). В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надежного клапанного механизма ПМС, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. Использование экстравезикальной методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время дает возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана хирургом произвольно.
Появление новых эффективных препаратов при фармакологическом консервативном лечении ПМР у детей, с одной стороны, и внедрение в практическую медицину новых оперативных способов лечения, включая лапароскопическую хирургию, робототехнику — с другой, безусловно, в будущем изменит значение обычных открытых способов коррекции ПМР. Но сегодня в стратегии лечения ПМР открытые оперативные вмешательства играют ключевую роль, так как они позволяют ликвидировать самые сложные формы ПМР.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что выбор метода коррекции ПМР должен быть строго индивидуальным и основываться на объективном анализе врачом данных обследования и оценке возможности применения всех имеющихся способов устранения ПМР у данного конкретного больного.
Литература
А. Ю. Павлов, доктор медицинских наук
С. А. Маслов
Н. В. Поляков, кандидат медицинских наук
А. А. Лисенок, кандидат медицинских наук
Г. В. Симонян
НИИ урологии, Москва