Цитомегаловирусная инфекция что это у беременных

Данная страница не существует!

Услуги инфекционной клиники

Диагностика, профилактика и лечение

Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости

Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты

Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH

Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять

Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом

Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии

Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания

Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить

Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.

Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология

Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой

В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидеров рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.

Источник

Диагностика, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции у беременных

Каков комплекс диагностических процедур при подозрении на ЦМВИ? Какая терапия проводится у беременных с ЦМВИ? Существуют ли профилактические меры для предупреждения заражения плода ЦМВИ? Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у беременных относится

Каков комплекс диагностических процедур при подозрении на ЦМВИ?
Какая терапия проводится у беременных с ЦМВИ?
Существуют ли профилактические меры для предупреждения заражения плода ЦМВИ?

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у беременных относится к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование и акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных цитомегаловирусом (ЦМВ).

Цитомегаловирусная инфекция может протекать атипично, с латентными, инаппарантными формами проявлений и поражением тканей органов, что представляет большие трудности для своевременного распознавания инфекции и является причиной диагностических ошибок.

Комплекс диагностических мероприятий должен включать раннее выявление ЦМВИ, определение степени ее активности, сопутствующей патологии беременности, плода и новорожденного.

Вирусологический мониторинг предусматривает возможность следующих исследований.

Клинические и лабораторные исследования, имеющие по большей части вспомогательное значение в диагностике ЦМВИ, тем не менее необходимы для оценки состояния матери и новорожденного. Эти методы включают:

Диагностика во время беременности асимптоматичной первичной ЦМВИ может быть проведена на основании данных серологических исследований. Присутствие антител IgG к ЦМВ указывает либо на ранее перенесенную, либо на имеющуюся в настоящий момент инфекцию. Высота титра, к сожалению, не помогает установить, идет ли речь о первичной инфекции или ее обострении, которое также может сопровождаться подъемом титра антител.

Присутствие антител IgM позволяет предположить наличие первичной ЦМВИ, однако при интерпретации теста надо иметь в виду, что антитела IgM к ЦМВ могут сохраняться до 12 недель или дольше после перенесенной первичной ЦМВИ.

Выявление культуры вируса в моче, слюне или цервиковагинальных выделениях не позволяет отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ, особенно при асимптоматичном течении.

Вирусоносительство, независимо от формы перенесенного заболевания, может наблюдаться у женщин в течение многих лет. Кроме того, присутствие культуры ЦМВ у беременной женщины еще не означает, что имеет место инфицирование или заболевание плода.

ЦМВИ у плода может быть также установлена путем изолирования вируса из амниотической жидкости. Наличие антител IgM в крови плода, полученной с помощью кордоцентеза, служит указанием на возможность инфицирования плода ЦМВ. Отсутствие культуры ЦМВ и отрицательные серологические показатели еще не исключают наличия ЦМВИ. Кроме того, следует отметить, что при двойнях может быть инфицирован только один ребенок.

Лабораторные исследования у новорожденных позволяют выявить анемию, тромбоцитопению, изменение функции печени (АсТ, АлТ ).

У новорожденных диагностика ЦМВИ с использованием крови, слюны, мочи проводится в первые 3 недели жизни.

Инфицирование эмбриона ЦМВИ может быть установлено пренатально с помощью трансабдоминального амниоцентеза с последующим вирусологическим исследованием амниотической жидкости, а также с помощью кордоцентеза — исследования пупочной крови плода.

Методы пренатальной диагностики, включающие УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию, позволяют выявить сопутствующую или обусловленную ЦМВИ патологию беременности (маловодие, многоводие, задержку внутриутробного развития), а также патологию внутренних органов плода (гепатоспленомегалия, асцит плода, водянка, кишечная непроходимость, микроцефалия, гидроцефалия, церебральная вентрикуломегалия, внутричерепные или внутрипеченочные кальцификаты).

Важное значение для верификации внутриутробной ЦМВИ имеют морфологические и вирусологические исследования плаценты и плодных оболочек.

Специальные методы определения внутриутробной ЦМВИ становятся ведущими при планировании стратегии родов и служат для педиатра сигналом о возможности возникновения у новорожденного целого ряда проблем.

Первичная ЦМВ-инфекция может быть диагностирована путем определения в крови плода специфических ЦМВ-антител IgM и исследования амниотической жидкости.

В отличие от тех случаев, когда у ребенка пренатально диагностируются генетические заболевания, последствия которых могут быть предсказаны с определенной точностью, у детей с врожденной ЦМВИ нередко наблюдаются патологии, характеризующиеся бессимптомным и атипичным течением. Длительное выделение ЦМВ со слизью из шейки матки и влагалища или со слюной обусловливает большую вероятность инфицирования плода во время и после родов.

Диагностические исследования в полном объеме должны проводиться при малейшем подозрении на наличие цитомегаловирусной инфекции у женщины. Особенно важно проводить эти исследования у первородящих, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ЦМВИ во время беременности.

Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное значение для определения тактики ведения родов.

Вопросы антивирусной химиотерапии остаются до настоящего времени недостаточно разработаны. Наиболее эффективными средствами являются препараты (ганцикловир, фоскарнет и др.), которые оказывают ингибирующий эффект на вирусы герпеса. Однако длительный прием их чаще всего невозможен из-за высокой токсичности. Применение ганцикловира у новорожденных с генерализованной формой ЦМВИ может уменьшить летальность, быстрее купировать проявления пневмонии, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, смягчить неврологическую симптоматику, а также тяжесть поражения зрительного и слухового нервов.

Фоскарнет (препарат дифосфомуравьиной кислоты) эффективен, но и высокотоксичен. Фоскарнет и циклические аналоги гуанозина, ингибирующие ДНК-полимеразу цитомегаловируса и препятствующие его внутриклеточной репликации (ганцикловир, цимевен) пока находят ограниченное применение в перинатологии в связи с их большой токсичностью (гепатотоксичность, депрессия кроветворения) для новорожденного.

Однако эффективность использования различных препаратов в терапии плода, равно как и лечения беременных женщин с первичной ЦМВИ с целью уменьшения перехода вируса к плаценте и плоду, до конца не исследованы.

У беременных женщин с установленной ЦМВИ проводится симптоматическая терапия. Необходимо проводить с ними беседы об опасности, которую представляет для плода ЦМВИ, и методах профилактики этой инфекции.

Методы лечебной терапии у новорожденного с врожденной ЦМВИ нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Специфическая терапия у детей с внутриутробной ЦМВИ должна проводиться только после верификации диагноза, подтвержденного данными клинических, иммунологических, вирусологических исследований.

Терапия ЦМВИ включает в первую очередь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 25–50 Е/ кг массы тела — не менее 6 доз препарата с интервалом в 2 — 3 недели.

В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста показано лечение препаратами рекомбинантного интерферона — виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме: 500 тыс — 1 млн. МЕ 1 раз в день в течение 14 дней и далее через день до 1,5 — 3 месяцев; и до 3 — 6 месяцев от начала лечения курсы по 4 недели при хронической инфекции) или индукторами интерферона — ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ в тех случаях, если у ребенка появляются признаки реактивации вируса цитомегалии (обнаружение анти-ЦМВ антигена в моче и/или крови или появление анти-ЦМВ IgМ в сыворотке).

При тяжелой генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме: 5 — 7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий в течение 14 — 21 дней), в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином (Сytotect) (в дозе 2 мл/ кг капельно через 2 дня — до исчезновения клинических симптомов).

Назначение ганцикловира наиболее обоснованно у детей с врожденной ЦМВИ, поражением центральной нервной системы и пневмонией.

При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами интерферона — роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 — 5 раз в неделю в течение 4 недель) или стимуляторами интерфероногенеза — ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения — 5 — 7 инъекций), неовир (по 1 дозе ежедневно внутримышечно в течение 3 дней, затем по 1 дозе через день в течение последующих 4 дней).

Лечебная терапия у новорожденного должна включать комплекс мероприятий по уменьшению явлений инфекционного токсикоза путем проведения инфузионной терапии: растворов глюкозы, полидеза, реополиглюкина, реополиглюкама, альбумина и др. (по схеме: общим объемом 100–200 мл/кг массы тела в сутки).

При возникновении органной патологии (гепатит, пневмония, панкреатит, энцефалит и др.) дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения органа.

При присоединении бактериальной инфекции или угрозе возникновения осложнений назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов (II — III поколения), аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов и др. в дозировках по общепринятым схемам и в соответствии с возрастом ребенка.

Все дети с цитомегаловирусной инфекцией должны получать высококалорийное физиологическое питание, а также поливитаминные препараты (пентовит, витогепат, ревит, глутамевит, мультибонта плюс, мультифит, витанова D, лековит, витамакс и др.).

Выздоровление констатируется на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных результатах обследования на ЦМВ-антиген в моче и крови; а также на основании отсутствия анти-ЦМВ IgМ в сыворотке при положительном результате обследования на анти-ЦМВ IgG.

Однако этот контингент детей подлежит динамическому диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара.

Что необходимо делать при ЦМВИ во время беременности. Специальных способов профилактики инфицирования плода не существует, в связи с чем беременным с острой ЦМВ-инфекцией следует принимать обычные меры предосторожности. Однако, если женщину сильно беспокоит риск развития заболевания у ребенка, в таких случаях необходим индивидуальный подход. Медикаментозная терапия у беременных лишь уменьшает выраженность симптомов. Противовирусная терапия имеет потенциальный риск для плода. Женщины, которые активно выделяют вирус во время беременности, могут рожать самостоятельно, так как кесарево сечение не обеспечивает в этом случае никаких преимуществ для ребенка.

Цитомегаловирусная инфекция представляет наибольшую опасность для беременных, плода и новорожденного.

Принимая во внимание особенности патогенеза цитомегаловирусной инфекции, а также социальную и медицинскую значимость данной проблемы, необходимо проводить целый комплекс мероприятий, направленных на профилактику материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при подтвержденной лабораторными методами цитомегаловирусной инфекции следующая беременность допустима только на фоне достижения устойчивой ремиссии, после проведения специфического лечения. Для этого в остром периоде наиболее эффективным является использование комплекса антивирусных препаратов, а в период ремиссии, с целью профилактики рецидивов и достижения стойкой ремиссии, — противоцитомегаловирусной вакцины.

Профилактика с помощью иммунизации крайне желательна. Однако отсутствие доступной вакцины для предотвращения ЦМВИ требует особенно тщательного соблюдения принципов личной гигиены, кроме того, необходимо исключить возможность близкого контакта с носителями ЦМВ.

В настоящее время имеются надежные и недорогие серологические методы исследования ЦМВ, которые необходимо рекомендовать женщинам в детородном возрасте. Особенно важно следить за своим серологическим статусом серонегативным к ЦМВ женщинам.

В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, необходимо соблюдать эпидемический режим и меры профилактики.

Предлагаемая диагностическая и лечебная тактика у беременных и у женщин в родах может быть достаточно эффективной и успешно реализоваться в условиях родовспомогательного учреждения.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Источник

Цитомегаловирусная инфекция что это у беременных

Цитомегаловирус (ЦМВ) является возбудителем одной из наиболее распространенных в мире вирусных инфекций, которая обычно протекает бессимптомно [1]. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит очень редко и только у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного (СПИД, цитостатическая, иммуносупрессивная терапия и т. д.) или физиологического характера, что свойственно, например, новорожденным. Именно это последнее обстоятельство и предопределяет особый интерес к проблеме ЦМВ-инфекции во время беременности [2].

Этиология и патогенез

ЦМВ представляет собой ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae, к которому также относятся вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы и вирус Эпштейна—Барр. Главной биологической особенностью этих вирусов являются их пожизненное персистирование и возможная реактивация в организме инфицированного человека.

При размножении ЦМВ действует цитопатически с образованием гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями [1]. Впервые эти клетки были обнаружены в почках мертворожденного и описаны немецким патологоанатомом H. Ribbert в 1881 г. Впоследствии другие исследователи выявляли подобные клетки в легких, печени, слюнных железах и других органах у плодов, погибших внутриутробно, но причина их возникновения долгое время оставалась неизвестной. Поэтому в 20-х годах прошлого века с учетом характерных особенностей пораженных клеток было предложено называть это состояние цитомегалией. Позднее с появлением электронной микроскопии появилось предположение, что причиной гигантоклеточных изменений является вирусная инфекция. Сам вирус, названный цитомегаловирусом, был выделен в 1956 г. M. Smith [1].

Эпидемиология

Согласно последним эпидемиологическим данным [3, 4], 65—70% людей в течение своей жизни инфицируются ЦМВ. При этом частота развития инфекции варьирует в различных популяциях в зависимости от ряда географических, этнических, возрастных и социально-экономических факторов. Так, в Великобритании и США среди взрослого населения среднего и высокого социально-экономического уровня серопозитивны 40—60%, а в популяции с низким социальным статусом — 80%. В развивающихся странах распространенность ЦМВ-инфекции еще более высока — 80% детей и почти все взрослое население [5—7]. Среди беременных специфические антитела к ЦМВ определяются у 40% в экономически развитых и у 100% в развивающихся странах (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность ЦМВ-инфекции среди женщин, %

Хотя ЦМВ — широко распространенный возбудитель, и большинство людей заражаются им на каком-то этапе своей жизни, данный вирус не отличается высокой контагиозностью, и для его передачи требуется близкий или интимный контакт между инфицированными людьми (передача вируса через кровь, мочу, слюну, сперму, цервикальное отделяемое и т. д.) [3]. Считается, что 43—53% случаев источником ЦМВ для взрослых являются инфицированные дети, которые в течение многих лет выделяют вирус с мочой и слюной. Поэтому к группе повышенного риска инфицирования относятся женщины, работающие с детьми в детских садах и других дошкольных учреждениях. В США ежегодно число случаев инфицирования ЦМВ в таких группах составляет 8—40%, тогда как в обычной популяции — 3—5%. Другие пути передачи инфекции среди взрослых: при половых контактах, переливании препаратов крови, пересадке органов и тканей [3].

Течение ЦМВ-инфекции у беременных

Первичная ЦМВ-инфекция во время беременности, когда серонегативная беременная впервые инфицируется ЦМВ и происходит сероконверсия, встречается в 1—2% случаев [7]. Однако эта ситуация наиболее опасна в отношении внутриутробной передачи инфекции плоду (см. ниже). Еще около 13—14% серопозитивных женщин подвержены во время беременности вторичной инфекции, которая может представлять собой как активацию латентной инфекции (рецидив), так и реинфекцию новым штаммом вируса [6, 7].

В более 90% случаев клинические проявления заболевания отсутствуют. Однако у некоторых пациенток возможно появление симптомов, характерных для инфекционного мононуклеоза (субфебрильная температура, слабость, головная боль, миалгия, кашель, боли в горле, тошнота, диарея, лимфаденопатия, редко гепатоспленомегалия и сыпь) [8]. При лабораторном исследовании крови отмечают незначительное повышение уровня печеночных трансаминаз, лимфопению или лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами в мазке периферической крови, тромбоцитопению. Длительность проявлений составляет 1—2 нед при легком течении и до 6 нед при тяжелом течении заболевания [8]. Редко, при выраженной иммуносупрессии, возможны тяжелые осложнения: интерстициальная пневмония, гепатит, менингоэнцефалит, миокардит, гемолитическая анемия [8].

Течение ЦМВ-инфекции у плода и новорожденного

ЦМВ-инфекция — самая распространенная из выявленных к настоящему времени врожденных инфекций и хорошо известная причина патологии плода и новорожденного. Инфицирование плода возможно как внутриутробно, при трансплацентарной передаче вируса от матери, так и во время родов при прохождении по инфицированному родовому каналу [9]. В постнатальном периоде ЦМВ чаще всего передается новорожденному через грудное молоко или при гемотрансфузии. Число случаев внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2—2,2%, в среднем составляя 1% в популяции. Интранатальное и постнатальное инфицирование в течение первых 6 мес жизни встречается еще у 1—15% всех новорожденных (табл. 2) [9].

Таблица 2. Пути передачи и число случаев ЦМВ-инфекции у плода и новорожденного

Врожденная ЦМВ-инфекция. Наиболее часто внутриутробное инфицирование плода происходит при первичной ЦМВ-инфекции у беременных — в 30—40% случаев (табл. 3) [10]. Однако ЦМВ в отличие от большинства других вирусов может передаваться от матери плоду и при рецидивирующей инфекции (реактивация или реинфекция), хотя это происходит значительно реже — 1—2% [10].

Таблица 3. Число случаев ЦМВ-инфекции у беременных и риск внутриутробного инфицирования

ЦМВ-инфекция передается плоду трансплацентарно, при первичном инфицировании плацентарной ткани с последующим проникновением вируса в амниотические клетки. В дальнейшем плод заглатывает инфицированные околоплодные воды. Передача ЦМВ плоду возможна с одинаковой частотой в любом триместре беременности, возрастая по мере увеличения ее срока [8—10]. Имеются предположения, что внутриутробная ЦМВ-инфекция может сопровождаться самопроизвольными выкидышами или антенатальной гибелью плода [11].

У 90—95% новорожденных внутриутробная ЦМВ-инфекция протекает бессимптомно (см. рисунок). Таким образом, клинические проявления при рождении имеются только у 5—10% внутриутробно инфицированных детей и чаще всего характеризуются гепатоспленомегалией (75%), петехиями (65—80%), задержкой роста (70%), желтухой (65%), микроцефалией (45—50%) и перивентрикулярной кальцификацией головного мозга (45%) [3, 8, 12—15]. В связи с высоким тропизмом ЦМВ к центральной нервной системе у 70—90% таких детей в дальнейшем возможны тяжелые отдаленные последствия — потеря слуха, нарушение зрения, задержка умственного развития и церебральный паралич [12, 15]. Вероятность развития тяжелых форм заболевания значительно возрастает при первичной ЦМВ-инфекции у матери, особенно если вирус попадает к плоду в первой половине беременности. Смертность при тяжелых формах заболевания составляет 30% [15, 16].

Врожденная ЦМВ-инфекция.

Большинство детей, инфицированных ЦМВ внутриутробно, родившихся без клинических проявлений заболевания, развиваются абсолютно нормально. Однако у 5—10% из них впоследствии вероятны те или иные неврологические расстройства, среди которых наиболее распространена нейросенсорная глухота. К остальным отдаленным последствиям следует отнести церебральный паралич, эпилепсию, задержку психомоторного развития, хориоретинит [3, 14, 16, 17].

Нейросенсорная глухота. ЦМВ, способный повреждать различные структуры внутреннего уха, является одной из главных причин потери слуха у детей. Поражение слуха наблюдается у 5—11% инфицированных новорожденных и может быть одно- или двусторонним. Многие исследователи отмечают, что данное заболевание чаще встречается у пациентов с симптомным течением внутриутробной ЦМВ-инфекции — 23—58%, чем у детей без симптомов заболевания — 4—15%. При этом в 1-й группе детей заболевание проявляется в более тяжелых формах [5, 18].

Данные отдельных исследований свидетельствуют о том, что, к сожалению, скрининговое обследование слуха у новорожденных позволяет выявить меньше половины случаев нейросенсорной глухоты, вызванной ЦМВ, поскольку это заболевание может проявляться и в более позднем возрасте. Более того, невозможно выявить среди новорожденных и группу риска развития поздней нейросенсорной глухоты, так как у многих из них внутриутробная ЦМВ-инфекция протекает бессимптомно [5, 18, 19].

Хориоретинит. У 10—15% новорожденных с симптомным течением внутриутробной ЦМВ-инфекции развивается ретинит. Как показали длительные наблюдения, у таких детей в будущем высока вероятность задержки умственного развития (почти 100%) [18, 19].

Микроцефалия. Микроцефалия, выявляемая у 50—70% новорожденных, имеющих симптомы заболевания, также является прогностическим признаком отсроченных неврологических расстройств, хотя риск их развития не так высок, как при ретините.

Кроме того, о возможной задержке умственного развития могут свидетельствовать и другие неврологические отклонения (гипотония, сонливость, судороги, слабый сосательный рефлекс), обнаруживаемые у детей при обследовании в течение первого года жизни, хотя их диагностическая ценность точно не установлена [20, 21].

Перивентрикулярная кальцификация головного мозга. Перивентрикулярные кальцификаты в головном мозге, которые также характерны для внутриутробной ЦМВ-инфекции, выявляют при исследовании методом компьютерной томографии у 70% новорожденных с симптомным течением заболевания. Эти находки являются существенными, так как впоследствии у многих таких детей наблюдается потеря слуха или возможны проблемы при обучении в школе (IQ

Источник