в биомеханизме родов при лобном предлежании ведущей точкой является
2.2.Лобное предлежание.
Praesentatio frontis, deflexio capitis gradus secunda,
средняя степень разгибания головки.
Рис. 20. Лобное предлежание
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. Роды при лобном предлежании возможны если плод недоношенный или имеет небольшие размеры.
1 момент – extensio ( deflexio ) capitis gradus secunda – разгибание головки, средняя степень разгибания головки. Лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина лба.
Рис. 21. Лобное предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Средняя степень разгибания головки.
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки, который заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида; б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне.
Рис. 22. Лобное предлежание. Второй момент биомеханизма родов. Внутренний поворот головки.
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
3 момент – flexio capitis – сгибание головки. Оно происходит вокруг первой точки фиксации – верхняя челюсть (maxilla). В результате этого прорезывается лобная часть черепа.
Рис. 23. Лобное предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки.
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки вокруг второй точки фиксации – затылочный бугор (tuber occipitalis). Диаметр прорезывания – средний косой размер головки – diameter maxillaoccipitalis – 12-12,5 см; circumferentia maxillaoccipitalis– 36-38 см. Происходит рождение головки.
Рис. 24. Лобное предлежание. Четвертый момент биомеханизма родов. Разгибание головки.
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
Рис. 25. Лобное предлежание. Пятый момент биомеханизма родов.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков.
(из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
Рис. 26. Лобная конфигурация головки
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).
2.3. Лицевое предлежание.
Prаesentatio facies, deflexio capitis gradus tersa, 3 степень разгибания головки.
Рис. 27. Лицевое предлежание
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.
1 момент – deflexio capitis gradus tersa – максимальное разгибание головки. Проводная точка – подбородок. При этом продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз.
Рис. 28. Лицевое предлежание. Первый момент биомеханизма родов. Максимальное разгибание головки.
(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство»
2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки затылком кзади, подбородком к симфизу (передний вид). Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне.
Рис. 29. Лицевое предлежание.Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки подбородком кпереди, Б – внутренний поворот головки завершился, врезывание личика. (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).
3 момент – flexio capitis – сгибание головки, что обеспечивает ее рождение. Точка фиксации – подъязычная кость (os hyoideum). Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки – diameter sublinguo–bregmaticus – 9,5 см; circumferentia sublinguo–bregmaticus – 33 см.
Рис. 30. Лицевое предлежание. Третий момент биомеханизма родов. Сгибание головки.
(из: Э.К. Айламазян «Акушерство»
СПб: «Специальная литературы», 1998).
4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
Рис. 31. Лицевое предлежание. Четвертый момент биомеханизма родов.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков.
(из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
Рис. 32. Лицевая конфигурация головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).
IV. Биомеханизм родов при лобном предлежании
Очень часто лобное предлежание является состоянием временным и может в процессе родов перейти или в переднеголовное, или, что чаще наблюдается, в лицевое. Если этого не происходит, то прогноз при лобном вставлении как для
матери, так и для плода неблагоприятный.
Головка устанавливается лобным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Первый момент биомеханизма родов – разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа большим косым размером равным 13,5 см. Таких размеров в малом тазу нет. Головка резко конфигурируется, выпячивается вниз лбом в виде клина и с большим трудом преодолевает препятствия со стороны как входа в таз, так и со стороны широкой части полости малого таза. Дойдя до узкой части полости малого таза, она приостанавливает свое поступательное движение. Преодоление этого препятствия возможно, когда головка плода мала, а таз широкий. В этих случаях головка достигает тазового дна и здесь начинается второй момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Головка устанавливается в выходе таза лобным швом в прямом размере, а верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, где образуется точка фиксации. Спинка плода обращена кзади. Очень редко головка поворачивается затылком кпереди. В таком случае дальнейшее продвижение головки прекращается. Третий момент – сгибание головки вокруг точки фиксации между верхней челюстью и лоном. При этом рождается лоб, теменная область.
Четвертый момент биомеханизма родов – разгибание головки – вокруг второй точки фиксации затылочный бугор и копчик. При этом полностью рождается лицо.
Пятый момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершается так же, как и при переднеголовном предлежании.
Самопроизвольные роды при лобном предлежании возможны, когда оно превращается в лицевое или переднеголовное вставление. Если этого не произошло, то роды заканчивают оперативным путем.
Роды. Механизм нормальных родов
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода
Принято различать 6 моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.
В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.
В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить к своей форме. В результате взаимодействия плода и родовых путей и родовых путей форма плодного яйца и родового канала постепенно проходят в полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки. В результате создаются благоприятные условия для изгнания плода из родового канала.
Все процессы перемещения плода проходят под влиянием родовой деятельности и изгоняющей силы схваток, при наличии сопротивления мышц тазового дна.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: в данном случае (первая позиция) — на левой ягодице. Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую форму.
Биомеханизм родов при затылочном предлежании плода
Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении головки плода, и строго разграничения между ними нет.
Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины
Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закрывают стерильный маской.
Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра (ляписа). Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен быть свежим (меняться ежедневно), а надпись на этикетке — отчетливой. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку.
В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).
Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом.
Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Промывания глаз после закапывания не производится.
Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в 2 этапа. Перед приемом родов акушерка обрабатывает рука, как перед хирургической операцией одним из принятых методов.
Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают 2 зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.
Второй этап: отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5–0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания.
Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым, и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка.
Советы при выписке:
Уход за молочными железами:
Уход за телом:
Питание:
Гимнастику можно начинать уже со 2–3 дня после родов.
Упражнения должны быть направлены на:
Следует исключить чрезмерно сложные движения, требующие большой ловкости, гибкости, резких изменений положения тела.
Запрещается тяжелый физический труд, поднятие тяжестей. Рекомендуется работа, не требующая значительных мышечных усилий, не вызывающая значительного утомления.
111. Лобное предлежание. Этиология, диагностика, прогноз родов. Биомеханизм родов
Лобное предлежание встречается очень редко (0,021—0,026 %). Иногда лобное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой — большим родничком.
После рождения по конфигурации головы новорожденного можно подтвердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды (рис. 19.4).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование.
Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза (тем более при некотором сужении) и доношенном плоде (а особенно при крупном) невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возникают признаки клинически узкого таза. Механизм родов (рис. 19.5). Первый момент родов — разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоское ти широкой части в узкую, начинается второй момент механизма родов — внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода.
Третий момент механизма родов — сгибание головки. Происходит после образования первой точки фиксации; при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка, которая упирается в вершину копчика. Четвертый момент — разгибание головки. Как и при заднем виде затылочного предлежания, вокруг образованных точек фиксации происходит разгибание головки, в результате которого головка рождается полностью. Пятый момент — внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.
Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и гипоксия плода.
Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности, закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями (травма плода, родовых путей).
Ведение беременности и родов. При подозрении или выявлении лобного предлежания необходима госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение.
В течение первого периода родов при сохраненных водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарева сечения. Если момент для кесарева сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящейся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости (угроза образования свищей), производить профилактику гипоксии плода, при длительном безводном промежутке — антибактериальную терапию.
При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щипцов, однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаще приходится производить плодоразрушающую операцию (перфорацию головки) даже при живом плоде. Попытка изменить предлежание при головке, расположенной над входом в малый таз, результата, как правило, не дает.
Лобное предлежание
Первый момент биомеханизма родов — разгибание головки.Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.
Третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родовпроисходят так же, как при переднеголовном предлежании.
Лицевое предлежание
Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.
Второй момент — внутренний поворот головки.Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).
Третий момент биомеханизма родов — сгибание головки,когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головкизатылком в сторону позиции.
Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.