Чем заменить клопидогрел после стентирования

Правила жизни пациентов после коронарного стентирования

Дорогие друзья. Этот текст мы написали специально для наших пациентов после ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Надеемся, что Вы найдете здесь ответы на основные вопросы.

4 совета пациентам после стентирования

Стентами мы восстанавливаем кровоток по артериям. Но не вылечиваем ишемическую болезнь сердца. Все теперь зависит от правильного медикаментозного лечения и Вашего образа жизни. Что самое важное?

Не ограничен. Важный период- первые 12 месяцев, пока стент «врастает» в стенку артерии. Риск рестеноза в первый год в «покрытых» стентах, которые мы используем, не выше 1-2%. Дальше все зависит от правильного лечения, прежде всего от приема статинов. Сужения в стенте, которые возникают через 2 года и позже, почти всегда связаны с новыми холестериновыми бляшками.

Практически любую. Если мы не планируем дальнейшего стентирования, то считаем кровоснабжение миокарда достаточным. А значит и ограничений в физической нагрузке у Вас нет. Вы можете жить полноценной жизнью: бег, бассейн, силовые тренировки не противопоказаны начиная со следующего дня после выписки из стационара. Часто для того, чтобы убедиться в качестве выполненной операции, мы проводим нагрузочный тест- стресс-эхокардиографию. Почти всегда ее можно выполнять в первые дни после операции. Тест покажет не только есть ли признаки ишемии (нехватки крови сердцу), но и адекватность медикаментозной терапии.

Да. Через год мы, скорее всего, отменим часть антитромботиков, но основные препараты (статины, аспирин, гипотензивные препараты) нужно будет принимать всегда.

Да, без всяких ограничений. Коронарные стенты очень тонкие и не создадут никаких проблем в этих ситуациях.

Очень важно обратиться к врачу если Вы наблюдаете: 1. возобновление стенокардии, т.е. кратковременная тяжесть или дискомфорт в груди/шее/нижней челюсти, возникающий при физической нагрузке. 2. Любые непонятные боли в груди или внезапная одышка. 3. Кровотечение.

Позвонить в Клинику в любое время (телефон реанимации работает круглосуточно). Лечащий врач или заведующий отделением рентгенхирургии свяжутся с Вами.

Источник

Ответы на вопросы

Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:

— Уважаемые коллеги, вопросы к Елизавете Павловне. У меня поступил один вопрос в виде записки. Конечно, формулировка немного необычная, но суть дела понятна. Я читаю так, как написано.

Вопрос: Лечение ОКС у больных с эрозией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки.

Я думаю, что коллега имел в виду: как быть в этой ситуации.

Елизавета Павловна Панченко, профессор, доктор медицинских наук:

— Больным, которые имеют какие-то проблемы с ЖКТ или имели в прошлом, считается правильным назначить какую-то защиту желудка.

Если мы лечим «Клопидогрелем» («Clopidogrel»), то лучше не назначать «Омепразол» («Omeprazole»). Хотя мнения расходятся. Но FDA, Российские Рекомендации не рекомендуют совместное использование «Клопидогрела» с «Омерпазолом». У «Тикагрелора» («Ticagrelor») таких взаимодействий нет. «Тикагрелор» можно. Во всяком случае, пока в этом направлении он себя не скомпрометировал.

Михаил Руда: Иными словами, если у человека имеется язвенная болезнь в анамнезе, мы назначаем «Тикагрелор»?

Елизавета Панченко: Можем назначить. Но для защиты желудка при активном кровотечении антиагреганты назначать нельзя. Но если в анамнезе есть язвенная болезнь желудка, нужно не полениться сделать гастроскопию, уточнить состояние ЖКТ. Можно назначать совместно с ингибиторами протонного насоса.

В таком же случае можно использовать «Клопидогрел», но только с другими ингибиторами протонного насоса. Например, «Пантопразол» («Pantoprazole»). Или просто использовать НВ блокаторы. Такие препараты есть.

Михаил Руда: Если возьмем другой пример. Допустим, у больного нет язвенного кровотечения, а весеннее обострение язвенной болезни. К сожалению, возникли проблемы с коронарным кровообращением. Что делать с «Тикагрелором»?

Елизавета Панченко: Трехкомпонентная терапия для лечения язвенной болезни, профилактика. Если есть такая необходимость (поставили стент), то, конечно, надо назначать «Тикагрелор» или «Клопидогрел».

«Тикагрелор» назначать можно вне зависимости от того, какой ингибитор протонного насоса принимается больным.

Михаил Руда: Еще несколько вопросов. Вопрос сразу от трех авторов. Группа коллег Власова, Грамович, Проваторов.

Вопрос: Нас смущает высокая частота фатальных кровотечений, почти 6%. Просим прокомментировать.

Елизавета Панченко: Что комментировать цифры. Какие они получились – такие они получились.

Кровотечения неизбежны при использовании любого антитромботического препарата. Баланс риска кровотечений и риска тромбоза всегда должен учитываться. Как вы видели по результатам исследования «PLATO», польза существенно превалирует над риском кровотечений. По большим кровотечениям в сумме, по фатальным кровотечениям у «Тикагрелора» не было ничего плохого по сравнению с «Клопидогрелем».

В отношении инсульта двойная антитромбоцитарная терапия – это всегда было плохо. Были исследования, где пытались комбинировать «Клопидогрел» с «Аспирином» («Acetylsalicylic acid») во вторичной профилактике инсульта. Исследование не завершилось хорошими результатами, потому что это повышало риск кровотечений.

Двойная антитромбоцитарная терапия у больных с высоким риском ишемического инсульта, особенно перенесших инсульт, всегда выше. Это характерно для всех видов препаратов Р2Y12 рецепторов. Я бы так ответила.

Михаил Руда: Я боюсь, что ваш ответ не снизит частоту фатальных кровотечений.

Елизавета Панченко: Нет, конечно.

Михаил Руда: Следующий вопрос мне не совсем понятен, но я его прочитаю. Может быть, у вас будут какие-то комментарии.

Вопрос: В исследовании «Comet» была указана доза «Аспирина» 162 мг. С какого времени изменилась доза «Аспирина» в сторону увеличения?

Доза больше может даваться больному с ОКС, как правило, один раз, если он поступает и до этого предварительно не принимал «Аспирин». Обычно мы даем дозу 250 – 325 мг. Доза 160 г «Аспирина», с моей точки зрения, появилась, исходя из двух таблеток «Аспирина» 81 мг, который зарегистрирован в западных странах.

Есть такая таблетка, которая содержит 81 мг. Наверное, это была просто удобная форма. Я так предполагаю.

Михаил Руда: Есть еще одна стандартная таблетка, которая представляет из себя…

Я долго ломал голову, почему в исследовании «GISSI-2» указана доза 162 мг. Если быть более точным, должно быть указано 162,5 мг.

Дело в том, что стандартная таблетка, которая чаще всего встречается во многих зарубежных странах – это 325 мг. Ее просто ломали пополам. Большой науки здесь нет. Ее ломали пополам и давали такую дозу «Аспирина».

В наших условиях нашим практическим врачам (и не только практическим врачам) абсолютно нет никакой необходимости стремиться использовать именно ту дозу «Аспирина» (162 мг), которая указана в некоторых исследованиях. Доза 100 мг соответствует той таблетке, которая получила широкое распространение в нашей стране. С моей точки зрения, она практически идеальна для поддерживающей терапии.

Вопрос: Есть ли данные об отдаленных результатах тромбоза покрытых стентов в сроки больше года?

Елизавета Панченко: Есть данные. Если говорить вообще, то данные есть. В ряде случаев тромбозы могут возникать и позже, если отменить лечение, спустя год. Это имеется в виду только в отношении «Клопидогрела», потому что пока мы располагаем в отношении «Тикагрелора» данными только годичного наблюдения. Мы ничего сказать не можем.

Что касается «Клопидогрела» – такие данные есть. Иногда, когда люди прекращают принимать «Клопидогрел»…

Михаил Руда: Елизавета Павловна, я думаю, что все-таки автор имел в виду «Тикагрелор».

Елизавет Панченко: Если «Тикагрелор», то нет. Ответ короткий – нет.

Михаил Руда: Следующий вопрос. Авторы те же трое.

Вопрос: Можно ли считать, что если у больного есть показания к терапии «Клопидогрелем» и он гипоответчик, то автоматически переходит в группу «Тикагрелора», даже если еще нет исследований для данной клиники?

Женский голос: Имеется в виду – стент не в коронарной артерии. В подключичной артерии, в почечной артерии или в какой-то другой артерии. Или это коронарное шунтирование или еще какая-то ситуация. Показания к «Клопидогрелу» и «Тикагрелору».

Елизавета Панченко: Все, что касается ишемической болезни, то ответ очень короткий – да, этим больным должен назначаться «Тикагрелор». Зачем назначать препарат, который заведомо неэффективный.

Что касается других возможностей применения «Тикагрелора» по поводу стентов в сонной артерии – пока таких данных нет. Мы не располагаем такими данными. Пока на этот вопрос вам никто не ответит.

Но с точки зрения здравого смысла, может быть. Но пока мы этого не знаем. Вообще после стентирования сонных артерий, артерий других локализаций, назначение Р2Y12 рецепторов не является обязательным. Там достаточно одного «Аспирина».

Вопрос: Продолжительность действия «Тикагрелора» вдвое меньше, чем «Клопидогрела». Отмена «Тикагрелора» перед операцией предполагается также за 7 дней. Нет ли здесь противоречия?

В Европе за 7 дней, в Америке за 5 дней. Противоречий нет, потому что сравнивалось с «Клопидогрелем». Для «Клопидогрела» такие цифры оказались не хуже, поэтому и взяли 7 дней.

Михаил Руда: Вопрос: Изучалось ли совместное назначение «Клопидогрела» и «Тикагрелора» при ОКС? Есть ли преимущества совместного назначения того и другого препарата?

Елизавета Панченко: Мне кажется, препараты воздействуют на одно и то же. Были больные, которых переключали с «Клопидогрела» на «Тикагрелор»…

Михаил Руда: Нет, одновременное использование.

Елизавета Панченко: Одновременное не изучалось.

Михаил Руда: Такая своеобразная двойная антитромбоцитарная терапия, но только такими двумя препаратами.

Елизавета Панченко: Это все равно, что назначать одновременно гепарин и низкомолекулярный препарат.

Михаил Руда: Не было таких исследований?

Елизавета Панченко: Не было.

Михаил Руда: Вопрос: В исследовании «PLATO» 25% больных (одна четверть) от всех пациентов составляли больные с сахарным диабетом (СД). Отличалась ли эта группа по конечным точкам наблюдения от больных без СД?

Елизавета Панченко: Нет, не отличалась. Все было также.

Михаил Руда: Вопрос: Какое место тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST на сегодняшний день? Сочетание с антитромбоцитарной терапией и с черезкожной реваскуляризацией.

Елизавета Панченко: Для нашей страны тромболизис, в связи с тем, что высокотехнологическая помощь не всем доступна, останется на какое-то время весьма существенным для лечения больных с инфарктом миокарда. Хотя в высокоразвитых странах процент первичной ангиопластики, если взять структуру реперфузий, достигает 80 – 90%.

Михаил Руда: Достигает и больше. Я не говорю о Дании, Швеции, Израиле, где 97% реваскуляризации. Но я разговаривал с профессором Эхо из Эстонии. За последние 6 лет ни одного тромболизиса. Только транслюминальная ангиопластика.

Елизавета Панченко: Во всяком случае, профессор Метта, который является известным инвазивным кардиологом (как у нас говорят, это эквивалент) сказал, что тромболизис – это лучше, чем ничего. Но, конечно, превалировать должно черезкожное коронарное вмешательство.

Михаил Руда: Я с вами согласен, что если реально смотреть на вещи и пытаться приложить ситуацию к нашей стране, то тромболизис в обозримом будущем будет занимать существенные позиции. Учитывая современные тенденции и комбинации восстановления перфузии миокарда на догоспитальном и госпитальном этапе, это еще будет широко использоваться.

Вопрос: Пациент, перенесший инфаркт миокарда с установленным стентом, вынужден принимать много препаратов: «Аспирин», «Плэкс», бета-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статин, нитрат, «Престариум» («Prestarium»). Вы добавляете «Брилинту» с дозировкой две таблетки в сутки. Может, все-таки стремиться к уменьшению количества таблеток?

Елизавета Панченко: Мы не добавляем «Брилинту. Мы «Брилинтой» заменяем «Клопидогрел». Можно уменьшить «Престариум», если больной принимает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Это тоже выход.

Михаил Руда: Вопрос: Ряд статинов метаболизируется теми же изоформами Р-450 (имеется в виду знаменитый печеночный фермент), что и «Тикагрелор». Возможны ли кровотечения или статин-индуцированные миопатии при их одновременном назначении?

Елизавета Панченко: Здесь будет сообщение по побочным эффектам. Там некие взаимодействия теоретически возможны. Но они не являются критическими. Сейчас есть выбор статинов. «Аторвастатин» («Atorvastatin») в больших дозах (свыше 40 мг в сутки) – могут быть какие-то потенциальные взаимодействия.

Михаил Руда: Потенциальные проблемы – это «Симвастатин» («Simvastatin»), «Ловастатин» («Lovastatin»).

Елизавета Павловна, остается только поблагодарить вас за интересное сообщение. Спасибо.

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России

1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар

2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗ КК, Краснодар

3 ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Архангельск

4 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург

5 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», Москва

6 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово

7 ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск

8 ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

9 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

10 ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ, Новосибирск

11 ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва

12 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва

13 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ, Москва

14 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

15 ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», Москва

16 ФГБОУ «РМАНПО» МЗ РФ, Москва

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет», Краснодар; e-mail: pobeda_zib@mail.ru

Для цитирования: Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Афончиков В.С., Буланов А.Ю., Григорьев Е.В., Грицан А.И., Замятин М.Н., Курапеев И.С., Лебединский К.М., Ломиворотов В.В., Лубнин А.Ю., Овечкин А.М., Потиевская В.И., Ройтман Е.В., Синьков С.В., Субботин В.В., Шулутко Е.М. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:7–19. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-7-19

Реферат

В обзоре представлены клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, пересмотренные в 2018 г. В основу рекомендаций положены обзор публикаций и современные международные руководства Британского комитета по стандартам в гематологии (BSH, 2016), Европейского общества кардиологов в содружестве с Европейским обществом кардиоторакальных хирургов (ESC и EACTS, 2018), Американского общества регионарной анестезии и боли (ASRA, 2018), Европейского общества анестезиологов (ESA, 2010), а также согласительный документ междисциплинарной группы экспертов Российской Федерации.

Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую (антиагрегантную и/или антикоагулянтную) терапию, может быть проблематичным, т. к. как перед хирургическим вмешательством им чаще всего требуется прерывание антитромботической терапии. В данной ситуации необходимо поддержать баланс между эффективностью антитромботической терапии и ее безопасностью, минимизировав частоту как геморрагических, так и тромботических осложнений. Представленные в обзоре рекомендации направлены на достижение стратегической цели периоперационной антитромботической терапии — минимизации риска кровотечений при условии соблюдения минимально необходимого антитромботического потенциала.

Ключевые слова: антикоагулянтная терапия, антиагрегантная терапия, прерывание антитромботической терапии, экстренная реверсия, регионарная анестезия

Принята к печати: 01.03.2019

Введение

В последнее время врачам любых специальностей (в том числе и анестезиологам-реаниматологам) все чаще приходиться сталкиваться с пациентами, получающими длительную антитромботическую (антиагрегантную и/ или антикоагулянтную) терапию в связи с повышенным риском тромбоза (чаще всего при механическом протезировании клапанов сердца, фибрилляции предсердий, ангиопластике со стентированием различных органных сосудистых бассейнов).

Периоперационное ведение таких пациентов может быть проблематичным, т. к. перед хирургическим вмешательством им чаще всего требуется прерывание антитромботической терапии. С одной стороны, прекращение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов повышена вероятность геморрагических осложнений. В данной ситуации рекомендации каждому пациенту должны быть индивидуальны: необходимо поддержать баланс между эффективностью антитромботической терапии и ее безопасностью, минимизировав частоту как геморрагических, так и тромботических осложнений. Стратегической целью периоперационной антитромботической терапии является минимизация риска кровотечений при условии соблюдения минимально необходимого антитромботического потенциала.

В основу рекомендаций положен обзор публикаций и современные международные руководства Британского комитета по стандартам в гематологии (BSH, 2016) [1], Европейского общества кардиологов в содружестве с Европейским обществом кардиоторакальных хирургов (ESC и EACTS, 2018) [2], Американского общества регионарной анестезии и боли (ASRA, 2018) [3], Европейского общества анестезиологов (ESA, 2010) [4], а также согласительный документ междисциплинарной группы экспертов Российской Федерации [5].

Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии при плановых оперативных вмешательствах

Антитромбоцитарная терапия является ключевым фармакологическим элементом вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Это относится особенно к клопидогрелу после ишемической цереброваскулярной болезни и к двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после стентирования коронарной артерии, когда назначается комбинация ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокатора рецепторов аденозиндифосфата (АДФ-рецепторов). В данной ситуации увеличение риска кровотечения, связанное прежде всего с ДАТ, перевешивается клинической выгодой. Однако продолжение приема антиагрегантов в периоперационном периоде ассоциировано с существенным увеличением риска кровотечения. ДАТ рекомендуется в течение не менее 4 недель после установки цельнометаллического стента и в течение 12 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием. Согласно последним европейским рекомендациям по ДАТ [2] после имплантации коронарного стента плановое внесердечное хирургическое вмешательство может быть выполнено через 1 месяц независимо от типа стента.

В большинстве хирургических ситуаций (особенно в кардиохирургии) антиагрегантная терапия АСК долж- на быть продолжена (IC) [1, 2]. В случае высокого риска кровотечений АСК отменяют за 5 дней до операции (IC) [1, 2].

В метаанализе 41 исследования Burger et al. [6] продемонстрировали, что терапия АСК связана с увеличением частоты послеоперационных кровотечений, но при этом не усугубляет степени тяжести кровотечений. Авторы делают заключение, что прием АСК в низкой дозе (до 100 мг) может быть продолжен во время большинства хирургических процедур, за исключением нейрохирургии и простатэктомии. Данный подход не может быть применен у пациентов, получающих ДАТ, что связано со значительно большей частотой кровотечения во время хирургического вмешательства (14,7 %) по сравнению с АСК (4,1 %) [7]. Риск кровотечения должен быть сбалансирован с повышением тромботического риска, связанного с прекращением или прерыванием монотерапии антитромбоцитарными препаратами [8] или ДАТ [9, 10].

Клопидогрел должен быть отменен за 5 дней до операции (IC), тикагрелор — за 3 дня до операции (IIaC) [1, 2], прасугрел — за 7 дней до операции (IIaC) [1, 2].

Индивидуальная чувствительность к антагонистам АДФ-рецепторов, особенно к клопидогрелу, позволяет у некоторых пациентов получить более короткий период прерывания препарата перед операцией (например, 3 дня для клопидогрела или тикагрелора и 5 дней для прасугрела). Данный факт особенно актуален в ситуациях неотложной хирургии, когда оценка функции тромбоцитов может помочь идентифицировать тех пациентов, у которых более ранние сроки операции могут быть безопасны. В качестве методов оценки функции тромбоцитов предлагаются тромбоэластография или агрегатометрия [11–13].

Пациенты, находящиеся на ДАТ после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющие низкий риск периоперационного кровотечения (табл. 1), должны вестись без прерывания антиагрегантной терапии (IC) [2].

У пациентов, находящихся на ДАТ после недавнего острого коронарного синдрома или стентирования коронарных артерий и имеющих высокий риск периоперационного кровотечения, плановое хирургическое вмешательство должно быть отложено. Если хирургическое вмешательство невозможно отложить, то прием АСК следует продолжать, клопидогрел или тикагрелор отменить за 5 дней до операции, а прасугрел — за 7 дней до операции (IC) [2].

Инвазивные вмешательства у пациентов после не- давно перенесенного коронарного стентирования, имеющих низкий риск кровотечения, могут быть проведены без отмены ДАТ. При высоком тромботическом риске, в идеале, хирургическое вмешательство следует отложить, пока не уменьшится степень риска ретромбоза. Если операцию нельзя отложить, то рекомендуется продолжать прием АСК с временным прекращением терапии блокаторами АДФ-рецепторов. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa обычно начинают вводить за 3 дня до оперативного вмешательства и останавливают за 4–6 ч до операции, прием возобновляют через 4–6 ч после окончания операции, продолжая до тех пор, пока не будет снова начат прием блокатора АДФ-рецепторов, которые в данном случае даются в нагрузочной дозе [14].

Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии при плановых оперативных вмешательствах

Терапия варфарином не должна прерываться при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии (даже если выполняется биопсия, но не полипэктомия!), при небольших офтальмологических операциях (на передней камере, катаракта) (IC) [1].

При низком и умеренном риске тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2-ASc ≤ 4 [табл. 2, 3], при рецидивах венозной тромбоэмболии [ВТЭ] с лечением более 3 месяцев) терапию варфарином прекращают за 5 дней до операции; мост-терапия гепаринами не требуется; за 1 день до операции обязателен мониторинг показателя международного нормализованного отношения (МНО); в том случае, если значения МНО превышают 1,5, рекомендуется прием 5 мг витамина К1 (фитоменадиона) (IC) [1].

При умеренном и высоком риске тромбозов введение НФГ или НМГ должно быть возобновлено через 6–48 ч после операции, а прием варфарина — как только будет достигнут устойчивый гемостаз. Введение НМГ/ НФГ на фоне возобновленного приема варфарина следует продолжить до достижения целевого МНО по результатам двух анализов, взятых с интервалом не менее 12–24 ч (IC) [1].

Варфарин имеет период полувыведения приблизительно 36 ч, поэтому его прием следует остановить за 5 дней до плановой операции для того, чтобы состояние системы гемостаза успело вернуться к норме. За день до операции рекомендуется определить МНО, и если оно будет выше 1,5 — назначить пациенту витамин К1 (фитоменадион). К сожалению, в нашей стране пероральная форма витамина К1, назначение которой позволяет в течение суток снизить МНО до целевых значений, не зарегистрирована. Имеющийся в России препарат менадиона натрия биосульфат не является аналогом пероральной формы витамина К1. Он способствует синтезу витамин К-зависимых факторов свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно и он бесполезен для быстрого восстановления витамин К1- зависимых факторов свертывания. При плановых хирургических вмешательствах с высоким риском паренхиматозного кровотечения менадиона натрия биосульфат назначают за 3–4 дня до операции.

Благодаря медленному началу действия, прием варфарина можно возобновить вечером после плановой операции или утром следующего дня [18].

Опубликовано достаточно много обзоров, оценивающих риск периоперационного тромбоза после отмены варфарина [19–24]. Главный вопрос, который обсуждается: в каких ситуациях пациент нуждается в дооперационной мост-терапии? Метаанализ, опубликованный Siegal et al. [23], не обнаружил различий в риске тромбоэмболических событий в 8 исследованиях, сравнивавших группы пациентов с мост-терапией и группы без нее (отношение шансов [ОШ] — 0,80; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] — 0,42–1,54). Однако в группах пациентов с мост-терапией наблюдался повышенный риск крупных кровотечений в 5 исследованиях (ОШ — 3,60; 95% ДИ — 1,52–8,50).

Было рекомендовано при назначении дооперационной мост-терапии ориентироваться прежде всего на риск тромбоэмболических событий. Так, например, пациентам, у которых после тромбоэмболического случая, по поводу которого был назначен варфарин, прошло более 3 месяцев, может быть назначена обычная послеоперационная тромбопрофилактика без дооперационной мост-терапии [25].

Выполнение инвазивных процедур, ассоциированных с низким риском кровотечений (при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии, небольших офтальмологических операциях), возможно без отмены непрямых оральных антикоагулянтов (НОАК) (IIaС) [1, 5].

Терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) прекращают за 24 ч до операции, при высоком геморрагическом риске — не менее чем за 48 ч. Мост-терапия не требуется (IIaС) [1, 5].

Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина > 30 мл мин прекращают за 48 ч до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 ч при умеренном геморрагическом риске. У пациентов с клиренсом креатинина

* Когда транексамовая кислота недоступна, используется аминокапроновая кислота. Ее применяют в нагрузочной дозе 150 мг/кг с последующей непрерывной инфузией 15 мг/кг/ч.

Антидотом дабигатрана этексилата является идаруцизумаб — препарат на основе моноклональных антител. Если последняя доза дабигатрана этексилата была принята в течение последних 2–4 ч, в качестве средства, направленного на снижение степени всасывания антикоагулянта из желудочно-кишечного тракта, может рассматриваться активированный уголь в стандартной дозе 30–50 г [5].

Другие общие стратегии исключают одновременный прием других антикоагулянтов и или антиагрегантов и любых других препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и коллоиды (декстраны и крахмалы), которые могут еще больше усилить гипокоагуляцию. Дабигатрана этексилат минимально связан с белком и поэтому может быть в значительной мере удаляться при проведении диализа [36, 37]. Эта стратегия не применима к ривароксабану, апиксабану и эдоксабану, которые имеют высокую способность связывания с белками.

Купирование эффекта клопидогрела, тиклопидина, тикагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa: тромбоцитный концентрат — 1 доза/7 кг массы больного или активированный VII фактор свертывания при наличии у пациента выраженного кровотечения (IIaC) [29–31].

Опубликованы результаты исследований in vitro [38, 39] и in vivo [40], показывающих, что переливание донорских тромбоцитов может улучшить гемостаз в ситуации, когда требуется срочная операция с высоким риском кровотечения и нет времени для отмены принимаемых пациентом антитромбоцитарных препаратов. Тромбоцитный концентрат следует вводить не ранее 2 ч после приема последней дозы АСК и 12–24 ч после последней дозы клопидогрела; данный подход позволяет избежать ингибирования вливаемых тромбоцитов циркулирующими антиагрегантами или их активными метаболитами.

Выполнение регионарной анестезии на фоне антитромботической терапии

Одним из самых опасных осложнений центральных (нейроаксиальных) блоков является эпидуральная гематома и связанная с ней параплегия. Риск данного осложнения невысок и составляет приблизительно 1 случай на 190 000 эпидуральных анестезий и 1 случай на 220 000 спинальных анестезий [41]. Почти 90 % случаев гематом зафиксировано у пациентов, которым выполняется регионарная анестезия на фоне антикоагулянтной терапии, проводимой с целью профилактики тромбообразования после хирургических вмешательств [3].

К факторам риска возникновения эпидуральной гематомы на фоне антикоагулянтной терапии относятся [3]:

Целевые значения гемостазиологических показателей, обеспечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии, следующие [4]:

Нейроаксиальная анестезия требует, как правило, отмены антитромботических препаратов для нормализации системы гемостаза к началу процедуры. На основе имеющихся данных, изолированный прием НПВС, включая АСК, не увеличивает риск развития эпидуральной гематомы и не является противопоказанием к нейроаксиальной блокаде. Спинальная анестезия в этой ситуации более безопасна, чем эпидуральная. Высокий уровень осложнений наблюдался у больных, получавших одновременно с АСК гепарин. Следует быть осторожным при проведении предоперационной тромбопрофилактики в присутствии АСК, и более целесообразно начинать ее после операции. Выполнение хирургического вмешательства на фоне приема тиенопиридинов может привести к тяжелым хирургическим кровотечениям, в 2,5 раза увеличить необходимость переливания крови и в 5–10 раз — риск повторных хирургических вмешательств [3, 4].

Во время установки катетера необходимо по возможности избегать повреждений сосудов, неправильно- го размещения катетера. Кроме этого, после выполнения нейроаксиальной анестезии необходимо отсрочить введение очередной дозы антикоагулянта до нормализации параметров гемостаза. Истечение крови из катетера во время его установки увеличивает риск развития эпидуральной гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен рассмотреть альтернативные методы анестезии, а также возможность отложить оперативное вмешательство для контроля неврологических осложнений [3, 41].

Причиной формирования эпидуральной гематомы обычно является повреждение венозного сплетения эпидурального пространства. Компрессия спинного мозга ведет к его ишемии с высокой вероятностью развития параплегии. У данных пациентов сохраняется (может прогрессировать) моторный и сенсорный блок (слабость и онемение конечностей) и дисфункция тазовых органов (кишечника и мочевого пузыря) [3, 41].

У пациентов с подозрением на эпидуральную гематому диагностические исследования (основной метод диагностики — МРТ) и хирургическое вмешательство должны быть выполнены в кратчайший срок. Больному показана экстренная декомпрессионная ламинэктомия. Восстановление исходного неврологического статуса маловероятно, если операция отложена более чем на 8 ч [3, 41].

Нейроаксиальная анестезия и введение гепарина натрия (НФГ)

Пункция эпидурального пространства должна выполняться через 4–6 ч после остановки внутривенного введения НФГ (IА) [3, 4]. Пункция эпидурального пространства должна выполняться через 4–6 ч после подкожного ведения НФГ у пациентов, получающих стандартную тромбопрофилактику (по 5000 ЕД 2 или 3 раза в сутки) (IIaС) [3, 4]. Пункция эпидурального пространства должна выполняться через 12 ч после подкожного ведения НФГ у пациентов, получающих повышенные дозы препаратов для тромбопрофилактики (более 20 000 ЕД в сутки) (IIaС) [3, 4]. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиальная анестезия, внутривенное введение НФГ должно быть отсрочено, по крайней мере, на 1 ч после установки катетера (IА) [3, 4]. Удаление катетера возможно через 4–6 ч после остановки внутривенного введения НФГ и при условии нормализации АЧТВ (IА) [3, 4]. Удаление катетера возможно через 4–6 ч после подкожного введения НФГ (IIaC) [3, 4]. После удаления катетера внутривенное введение НФГ может быть начато через 1 ч (IА) [3, 4]. После удаления катетера подкожное введение НФГ может быть выполнено через 1 ч (IIaC) [3, 4].

Нейроаксиальная анестезия и введение низкомолекулярного гепарина

Пункция эпидурального пространства должна выполняться через 12 ч от последнего введения НМГ в профи- лактической дозе (IC) [3, 4]. У пациентов, получающих терапевтические дозы НМГ, пункция эпидурального пространства должна выполняться через 24 ч от последнего введения НМГ (IC) [3, 4]. Нейроаксиальной анестезии необходимо избегать, если НМГ введен за 2 ч до операции, потому что в этом случае концентрация антикоагулянта достигнет своего пика во время оперативного вмешательства (IА) [3, 4]. Введение очередной профилактической дозы НМГ рекомендуется через 12 ч после пункции или катетеризации эпидурального пространства (IC) [3, 4]. Удаление катетера возможно через 12 ч после введения последней дозы НМГ (IC) [3, 4]. Очередную дозу НМГ необходимо вводить не ранее чем через 4 ч после удаления катетера (IC) [3, 4].

Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор фактора Ха (фондапаринукс натрия)

Пункция эпидурального пространства должна выполняться через 36 ч от последнего введения фондапаринукса натрия. Удаление катетера возможно через 6 ч после введения последней дозы препарата (IIaC) [3, 4].

Нейроаксиальная анестезия и применение антагонистов витамина К₁

Антагонисты витамина К₁ должны быть отменены как можно раньше перед проведением нейроаксиальной анестезии (не менее чем за 5 дней для варфарина) и заменены в случае необходимости на другие антикоагулянты (предпочтительно НМГ (IВ) [3, 4]. Катетер может быть удален при значениях МНО ≤ 1,5 (IIaC) [3, 4].

Нейроаксиальная анестезия и применение непрямых оральных антикоагулянтов

Прием ривароксабана и апиксабана должен быть прекращен за 72 ч до нейроаксиального блока (IIaC). Рекомендуется прекратить прием дабигатрана этексилата за 72 ч до нейроаксиального блока у пациентов с клиренсом креатинина 80 мл/мин и больше (IIaC) [3, 4]. Рекомендуется прекратить прием дабигатрана этексилата за 96 ч до нейроаксиального блока у пациентов с клиренсом креатинина от 50 до 79 мл/мин (IIaC) [3, 4]. Рекомендуется прекратить прием дабигатрана этексилата за 120 ч до нейроаксиального блока у пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин (IIaC) [3, 4]. Рекомендуется удалить нейроаксиальный катетер за 6 ч до первой (послеоперационной) дозы ривароксабана, апиксабана или дабигатрана этексилата (IIaC) [3, 4].

Нейроаксиальная анестезия и применение антиагрегантных препаратов

НПВС не увеличивают риск развития эпидуральных гематом, поэтому их отмена перед операцией не обязательна. В послеоперационном периоде, после проведения нейроаксиальной анестезии, НПВС могут быть назначены немедленно (IС) [3, 4]. Необходимо соблюдать осторожность в отношении выполнения нейроаксиальных методов у пациентов, получающих НПВС в комбинации с препаратами, влияющими на свертывание крови, такими как другие антиагреганты, пероральные антикоагулянты, НФГ и НМГ (IIaC) [3, 4].

Перед выполнением нейроаксиальной анестезии клопидогрел должен быть отменен за 5–7 дней, тиклопидин — за 10 дней, прасугрел — за 5–7 дней. После операции данные препараты в стандартных дозах могут быть применены немедленно (IC) [3, 4]. У пациентов, которым в послеоперационном периоде немедленно возобновлен прием тиклопидина или клопидогрела, нейроаксиальные катетеры могут быть оставлены в течение 1–2 дней, при условии, что не вводилась нагрузочная доза антиагрегантов (IIaC) [3, 4]. Перед выполнением нейроаксиальной анестезии тикагрелор должен быть отменен за 3 дня (IC) [3, 4]. Терапия тикагрелором может быть возобновлена через 24 ч после операции (IА) [3, 4]. Нейроаксиальные катетеры должны быть удалены до возобновления терапии тикагрелором (IIaC) [3, 4]. Терапия тикагрелором может быть возобновлена немедленно после удаления катетера. Если вводится нагрузочная доза препарата, то после удаления катетера необходим интервал времени в 6 ч (IIaC) [3, 4].

Не рекомендуется и чаще всего противопоказано выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне применения внутривенных антагонистов рецепторов GPIIb/IIIa. Их введение должно быть прекращено за 24–48 ч до выполнения регионарной методики или удаления катетера (IIaC) [3, 4].

Источник