Чем заменить преднизолон таблетки при ревматоидном артрите
Новое в лечении ревматоидного артрита
В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.
Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.
Ревматоидный артрит в цифрах
По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.
Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.
Новейшие принципы лечения РА
В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.
Принцип первый – ранее выявление
Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.
Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:
ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.
Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.
Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии
Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:
Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.
Принцип третий – сокращение симптоматической терапии
Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.
Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.
Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.
Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.
В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).
Принцип четвертый – двигательная активность
Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.
Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.
Препараты для медикаментозного лечения
Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.
Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.
НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.
Глюкокортикоидные гормоны
Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.
Синтетические базисные противовоспалительные препараты
Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.
Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность
В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами? Какие виды гормональной терапии используются? История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была изве
В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами?
Какие виды гормональной терапии используются?
История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «. открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».
В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.
В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).
Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:
В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:
Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.
Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.
Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.
Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:
В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.
Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).
Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.
Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.
С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.
В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены
Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.
Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.
Как работают НПВП?
Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.
Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.
Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.
Классификация НПВП
Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.
Некоторые лекарства в ревматологии
Наша клиника специализируется в ревматологии, неврологии и иммунологии. Подробнее о некоторых лекарствах,применяемых при лечении суставов.
Нестероидные противовоспалительные (НПВП, НПВС)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, НПВП) уменьшают воспалительный ответ организма, поэтому хороши, как симптоматическое средство. Препараты НПВС помогают снять боль, значительно уменьшить отёк и снизить температуру, если она есть. Для полноценного лечения аутоиммунных заболеваний мы используем, в основном, подходящий вариант базисной терапии, иммуноглобулины, иммуномодуляторы.
При плохой переносимости нестероидные противовоспалительные препараты подлежат замене на препараты других групп. Исходя из ситуации, мы обычно подбираем комбинацию из противовоспалительного и обезболивающего препаратов.
При необходимости Ваш лечащий врач подберет препарат в зависимости от нужного эффекта и преобладающего симптома: отёка, боль и т.д.
В нашей практике чаще всего используются следующие нестероидные противовоспалительные препараты: Аспирин, Диклофенак, Вольтарен, Ортофен, Ибупрофен, Нурофен, Индометацин, Нимесил, Найз, Аэртал, Мовалис, Парацетамол, Кетопрофен, Кетонал, Целебрекс, Ксефокам.
Препараты НПВС могут быть использованы в виде таблеток, мазей, инъекций или в свечах
В ответ на воздействие какого-либо повреждающего фактора (инфекция, травма, ожог, аутоиммунная агрессия и др.), организм отвечает защитной реакцией, т.е. воспалением. В поврежденном участке тела синтезируются особые вещества – простагландины, которые создают условия для борьбы с повреждением:
Нестероидные противовоспалительные препараты обладают тремя основными эффектами:
Мы стараемся использовать НПВП селективного действия, которые блокируют преимущественно ЦОГ2 (ЦОГ1 и ЦОГ2 – ферменты, участвующие в развитии воспаления). Это намного безопаснее для желудочно-кишечного тракта. При необходимости прием нестероидных противовоспалительных препаратов может быть проведен под прикрытием противоязвенного препарата.
Принимать НПВП следует с едой, и такой периодичностью, чтобы препарат не накапливался в избыточной концентрации.
Когда мы видим пациентов, «подсевших» на НПВП, обычно обнаруживается недостаточное внимание к причине и механизмам развития болезни.
В подобных случаях мы выполняем анализы крови и мочи, в поисках более тонких и безопасных способов воздействия на течение заболевания. Даже когда болезнь имеет генетические корни, в большинстве случаев это удается.
Стероидные гормональные противовоспалительные средства / глюкокортикостероиды / ГКС
Тпичные и часто используемые прелставители этой группы препаратов: преднизолон и метилпреднизолон (Солу-Медрол, Метипред и др.), гидрокортизон, Кеналог,Дипроспан, Дексаметазон. Существуют глюкокортикостероиды для введения внутривенно, внутримышечно, внутрисуставно, приема внутрь, наружно, в суппозиториях (свечах).
Действие ГКС и принцип их работы
Стероидные препараты (глюкокортикостероидные, ГКС) – это самые мощные, гормональные, противовоспалительные лекарства. ГКС обладают следующими основными эффектами:
Что такое воспаление? В ответ на воздействие какого-либо повреждающего фактора (инфекция, травма, ожог, внедрение чужеродного белка и др.), организм отвечает защитной реакцией, т.е. воспалением. В поврежденном участке тела синтезируются особые вещества – медиаторы воспаления, которые создают условия для борьбы с повреждением: увеличивается приток крови, повышается температура, нервная система извещается о происходящем через болевые рецепторы. Активизируется иммунитет, иммунные сигнальные белки (цитокины), антитела и белые кровяные клетки в очаге воспаления становятся более агрессивными. Отсюда и характерные симптомы воспаления: боль, отек и припухлость, повышение местной и общей температуры, покраснение.
ГКС подавляют воспалительный ответ организма, блокируя в организме синтез медиаторов воспаления и подавляя агрессивность иммунитета. Симптомы воспаления быстро уменьшаются, но причина заболевания остается. Если симптомы болезни столь разрушительны, что требуется гормональное противовоспалительное лечение, мы выполняем исследования, в поисках более тонких и безопасных способов воздействия на течение заболевания. Даже когда болезнь имеет генетические корни, в большинстве случаев это удается.
Возможные побочные явления. Меры безопасности. Диета
Чаще всего мы сталкиваемся с:
Нарушение обмена веществ с повышением массы тела мы встречаем довольно редко; в последние годы препараты ГКС стали безопаснее, и медицина научилась их деликатному использованию.
Мы сделаем все возможное, чтобы избавить Вас от приема гормональных противовоспалительных лекарств. Если прием ГКС – вынужденная мера, мы предложим Вам безопасную схему приема и диету, препятствующую нарастанию веса.
Как снизить риск побочных явлений? В первую очередь – это выбор препарата. Например, в последнее время получил распространение метилпреднизолон, обладающий большим лечебным и меньшим побочным действием, по сравнению с преднизолоном. При необходимости прием противовоспалительных препаратов может быть проведен под прикрытием противоязвенного препарата. При длительном приеме должна также проводиться профилактика остеопороза.
Во-вторых, имеет значение правильный режим приема. Ваш доктор расскажет, как правильно пользоваться лекарством в течение дня. При длительном лечении практикуются периодические изменения дозы и перерывы.
В-третьих, нельзя полагаться только на ГКС. Надо понимать, что это симптоматическое лечение. Мы будем искать и лечить причины и первичные механизмы болезни.
В-четвертых, следует помнить о правильном питании, и Ваш вес останется под контролем.
Как отказаться от ГКС?
Если Вы не можете отказаться от ГКС из-за нарастания симптомов болезни, скорее всего, недостаточно уделяется внимания негормональной базисной терапии.
Также важна регулярность иммуномодулирующего лечения, и борьбы с инфекцией. Отменить ГКС часто удается после коррекции состояния иммунной системы и лечения хронических инфекций. Нервный стресс, нарушение сна, нервное истощение – также возможные причины Ваших трудностей. Для отмены продолжительного приема ГКС иногда достаточно курса антидепрессивного лечения.
Иммуноглобулины для внутривенного (ВВИГ) и внутримышечного введения в ревматологии. ВВИГ при системной красной волчанке, болезни Бехтерева, ревматоидном артрите и др
Бывает, что классические схемы базисной терапии в ревматологии приводят к чрезмерному подавлению иммунитета и какой-либо инфекции. Инфекция может протекать скрыто, но при этом провоцировать дальнейшее развитие аутоиммунного ревматического заболевания. В этом случае хорошо работает лечение нормальным иммуноглобулином. Иммуноглобулин человеческий нормальный может одновременно снизить аутоиммунную агрессию к соединительной ткани (снизить активность воспаления в суставах) и подавить инфекцию, провоцирующую воспаление.
У нас накоплен большой позитивный опыт использования препаратов иммуноглобулина для лечения:
Иммуноглобулины – это антитела, взятые от большого количества доноров (по стандарту – несколько тысяч). В иммуноглобулинах есть антитела практически ко всем инфекциям, с которыми человек встречается на протяжении жизни. При этом иммуноглобулин тормозит аутоиммунное воспаление. Также иммуноглобулины могут связывать некоторые аутоагрессивные факторы иммунной системы.
Иммуноподавляющая (иммуносупрессивная, гормональная) терапия, принятая в лечении ревматических заболеваний, подавляет не только звенья иммунитета, агрессивные к соединительной ткани, но и противомикробный и противовирусный иммунитет. В итоге может активизироваться инфекция, которая провоцирует дальнейшие обострения аутоиммунного заболевания. Иммуноглобулины могут быть использованы и для лечения аутоиммунных заболеваний, когда есть повышенная агрессия иммунитета к соединительной ткани, и для лечения сопутствующей инфекции.
Три основных варианты использования иммуноглобулина для внутривенного введения:
К какому специалисту обращаться в нашей клинике: вы можете обратиться в врачу ревматологу или иммунологу.
Хондропротекторы и заместители внутрисуставной жидкости
Артра, Дона, Структум, Терафлекс, Хондроитин, Глюкозамин, Адгелон, Пиаскледин, Алфлутоп, Гиалуроновая кислота, Синвиск, Остенил, Нолтрекс, Синокром, Ферматрон
Хондропротекторы – это лекарства, заживляющие суставы. Мы используем их, если нарушено питание сустава (артроз, остеохондроз, обменные нарушения), или сустав был поврежден воспалением или травмой. Полноценное лечение хондропротекторами начинаем после купирования воспаления.
Лечение хондропротекторами для приема внутрь должно быть длительным: действие обычно начинается спустя 3 месяца, а устойчивый эффект – как минимум через 6 месяцев. Эти лекарства специально разработаны для длительного приема и, обычно, хорошо переносятся.
Хондропротекторы для введения в сустав или внутримышечно оказывают более быстрый эффект, подчас заметный уже после 1 инъекции. Всего на курс мы выполняем от 1 до 5 внутрисуставных или 10-20 внутримышечных инъекций, с последующим переходом на прием препаратов внутрь.
Инъекции создают высокую концентрацию лекарства непосредственно в пострадавшем суставе
Помогают работать хондропротекторам и часто используются совместно лекарства, улучшающие кровообращение и обмен веществ.
Хондропротекторы для приема внутрь. Часто используемые лекарства.
Пиаскледин – препарат растительного происхождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани. Содержит неомыляемые соединения масел авокадо и сои. Препарат способствует замедлению развития дегенеративного процесса в хрящевой ткани, снимает боль (связанную с этим процессом) и восстанавливает двигательную функцию больного. Стимулирует синтез протеогликанов и коллагена. Способствует восстановлению хрящевой ткани. Уменьшает выработку коллагеназы.
Хондроитин и/или Глюкозамин содержатся в препаратах Артра, Дона, Структум, Терафлекс.
Хондроитин – средство, влияющее на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, является высокомолекулярным мукополисахаридом. Замедляет разрушение костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани, тормозит процесс дегенерации хрящевой ткани. Препятствует сжатию соединительной ткани и играет роль своеобразной смазки суставных поверхностей. При наружном применении замедляет прогрессирование остеоартроза. Нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани. Стимулирует регенерацию суставного хряща.
Глюкозамин – средство, влияющее на обмен в хрящевой ткани. Восполняет естественный дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновойкислоты синовиальной жидкости; увеличивает проницаемость суставной капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща. Способствует фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты, облегчает нормальное отложение кальция в костной ткани, тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливает их функцию и уменьшает боли. При однократном приеме внутрь среднетерапевтической дозы максимум концентрации в плазме достигается через 3-4 ч, в синовиальной жидкости – через 4-5 ч.
Инъекционные препараты и заместители внутрисуставной жидкости. Часто используемые препараты.
Адгелон – это препарат, стимулирующий процесс регенерации хрящевой ткани. Активное вещество препарата представляет собой гликопротеин, выделенный из сыворотки крови крупного рогатого скота. Препарат способствует быстрому накоплению массы молодых хрящевых клеток и их дифференцировке, что приводит к более быстрому образованию замещающей хрящевой ткани, восстановлению ровной суставной поверхности в области повреждения и улучшению подвижности сустава. При применении препарата происходит заполнение области повреждения молодыми хрящевыми клетками. При внутрисуставных инъекциях вырабатываемое клетками хрящевой ткани основное вещество имеет более упорядоченную структуру: оно становится таким же плотным, как в нормально функционирующей хрящевой ткани.
Алфлутоп (Alflutop) – инъекционный препарат натурального происхождения. Это биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы Килька (Sprattus sprattussprattus), Мерланг черноморский (Odontogadus merlangus euxinus), Пузанок черноморский (Alosa tanaica nordmanni), Анчоус черноморский (Engraulis encrassicholusponticus). Препарат Алфлутоп регулирует обмен веществ в хрящевой ткани, состит из мукополисахаридов, хондроитин сульфата, аминокислот, пептидов, ионов натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка. Алфлутоп предотвращает разрушение макромолекулярных структур нормальных тканей, стимулирует процессы восстановления в интерстициальной ткани и ткани суставного хряща, что объясняет его обезболивающее действие. Противовоспалительное действие Алфлутопа и регенерация тканей основаны на угнетении активности гиалуронидазы и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты. Эти эффекты синергичны и обусловливают активацию процессов восстановления в тканях (в частности, восстановление обменных процессов в хрящевой ткани).
100% синтетический полимер Нолтрекс не содержит веществ животного происхождения и не является естественным метаболитом. Благодаря наличию ионов серебра в составе препарата Нолтрекс обладает антибактериальными свойствами. При введении Нолтрекса на первом этапе происходит физическое разведение соприкасающихся и трущихся поверхностей сустава пораженного остеоартрозом в результате увеличения вязкости синовиальной жидкости. Уменьшаются боли, улучшается подвижность сустава. На втором этапе за счет уникальных свойств Нолтрекс как губка всасывает суставную жидкость и воду из хряща и субхондральнойкости, обеспечивает декомпрессию болевых окончаний. На третьем этапе биохимические фрагменты суставной жидкости – ферменты воспаления и протеолиза – адсорбируются и инактивируются на строго ориентированных активных центрах полимера. Одновременно с этим происходит миграция ионов серебра к поверхности сустава, в результате чего происходит подавление эндогенной инфекции. Нолтрекс является на сегодняшний день одним из самых легко применяемых средств борьбы с артрозом. Весь процесс применения препарата сводится к обычной и очень широко распространенной процедуре — внутрисуставной инъекции, не требующей от врача никаких дополнительных навыков.
Заместители внутрисуставной жидкости – препараты гиалуроновой кислоты (Синвиск, Остенил, Синокром, Ферматрон). Терапевтический эффект Гиалуронатанатрия связан с “восполнением вязкости” внутрисуставной жидкости пораженного сустава. Кроме того, действие Гиалуроната натрия базируется на эффекте “пускового механизма” – непосредственно восстанавливает способность сустава вырабатывать гиалуронан и, таким образом, возвращает его в состояние биохимического равновесия, которое сохраняется в течение нескольких месяцев. Как показывают накопленные клинические материалы, при применении Гиалуроната натрия имеют место следующие моменты:
Замедление разрушения суставного хряща в комплексе с процессами восстановления биохимического равновесия синовиальной жидкости приводят к быстрому снятию болевых симптомов и регрессу явлений ограниченной подвижности в суставе.
Полезное действие Гиалуроната натрия проявляется постепенно в течение курса и сохраняется в течение нескольких месяцев. После прохождения полного курса из 5 инъекций симптомы обычно снимаются на срок от 6 до 12 месяцев.
Базисная терапия. Делагил, Сульфасалазин, Плаквенил, Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфан, Ремикейд, Инфликсимаб, Хумира и другие
Базисная терапия используется для лечения аутоиммунных болезней, когда воспаление суставов и других тканей, обусловлено избыточной агрессивностью иммунитета к собственному организму. Симптомы болезни появляются после того, как иммунитет распознает какую-либо ткань организма как чужеродную. Продолжительное лечение невысокими дозами специальных «антиаутоиммунных» препаратов называется базисной терапией. Препараты для базисной терапии угнетают продукцию в организме агрессивных иммунных клеток и других агентов воспаления (провоспалительные цитокины, антитела и др.). В процессе базисной терапии проявления аутоиммунного заболевания становятся мягче или исчезают полностью. Эффект от базисной терапии обычно наступает не сразу, а спустя две недели или более.
Препараты для базисной терапии мы подбираем исходя из особенностей течения заболевания именно в Вашем случае. Препараты выбора для базисной терапии: Делагил, Сульфасалазин, Плаквенил, Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфан, Ремикейд, Инфликсимаб, Хумира и другие.
Базисная терапия ревматоидного артрита, системной красной волчанки или другого аутоиммунного заболевания может проводиться под лабораторным контролем и только после обследования. Вместе с аутоиммунным заболеванием базисная терапия тормозит работу противоинфекционного иммунитета. Отсюда основной риск базисной терапии – развитие инфекций из-за подавления иммунитета к ним. Поэтому до назначения базисной терапии мы проверим Вас на носительство инфекций. Если инфекции будут обнаружены, потребуется некоторое время на лечение инфекционного процесса. Иногда противоинфекционное лечение можно сочетать с базисной терапией. Инфекционный фон подлежит проверке и по ходу базисной терапии. Для профилактики и лечения инфекций удобно использовать иммуноглобулин.
Самые известные аутоиммунные ревматические болезни, при которых мы используем базисную терапию:
Чтобы «не перестараться» с подавлением иммунитета, доза, обычно, повышается постепенно, с периодическим контролем анализа крови. Затем выработка агрессивных иммунных факторов снижается, но уже выработанные воспалительные агенты еще некоторое время продолжают атаковать организм, затем воспаление затихает.
Как долго продолжается прием лекарства?
Базисная терапия ревматоидного артрита или другого аутоиммунного заболевания может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно, мы будем менять дозы или препараты по ходу лечения, исходя из результатов контрольных лабораторных исследований.
Перед началом базисной терапии мы выполняем лабораторные анализы, чтобы определиться с исходными показателями агрессивности иммунитета, функции печени и почек, наличия инфекций. По ходе лечения эти показатели периодически отслеживаются – это основа безопасности лечения.
Обязательная профилактика инфекций при базисной терапии
Особое внимание мы уделяем сопутствующим инфекциям. Так или иначе, препараты для базисной терапии приводят к некоторому снижению иммунитета. И Ваша сопротивляемость болезнетворным микробам может пострадать. Если Вы, до базисной терапии, были носителем скрытой (или явной) инфекции, на фоне лечения микроорганизмы могут размножиться. Результат – микробное или вирусное воспаление где-либо (кишечник, миндалины, околоносовые пазухи, бронхи, почки, простата и др.). Чаще всего инфекционные осложнения при базисной терапии – это герпес, молочница, частые респираторные инфекции. В большинстве случаев можно справиться с ними, не отменяя базисную терапию.
Иммуномодуляторы
Иммуномодуляторы – лекарства для коррекции работы иммунной системы. Мы прибегаем к иммуномодуляторам, когда необходимо повысить, понизить или отрегулировать активность того или иного иммунного механизма.
Иммунная система – наш главный защитник. Она спасает нас от болезнетворных микробов, грибков, паразитов и раковых клеток. В медицинских целях принято рассматривать три звена иммунной системы:
Все звенья иммунитета работают в тесной взаимосвязи друг с другом.
Подбор иммуномодуляторов производится по данным иммунологического анализа крови. Современные иммуномодуляторы позволяют избирательно воздействовать на то или иное отклонение в работе иммунной системы.
Индукторы интерферона (Циклоферон, Панавир, Неовир, Кагоцел, Амиксин и др). Они повышают продукцию интерферонов. Мы часто используем их при хронических вирусных инфекциях, совместно с противовирусными препаратами.
Препараты интерферона (Виферон, Интерферон человеческий, Анаферон и др.). Замещают собственный интерферон и за счет этого улучшают функцию иммунной системы. Мы используем их в случаях значительного дефицита интерферонов.
Регуляторы клеточного иммунитета (Галавит, Полиоксидоний, Ликопид и др.). Они стимулируют (регулируют) активность и продукцию белых кровяных клеток. Препарат Полиоксидоний разрешен для использования при ревматической патологии, т.к. не стимулирует аутоиммунные реакции. Препарат Галавит интересен тем, что блокирует выработку ФНО (фактора некроза опухолей), который участвует в воспалении суставов при аутоиммунных артритах.
Тимодепрессин – новый перспективный препарат для подавления избыточной продукции агрессивных иммунных клеток. Один из самых безопасных иммунодепрессантов. Хорошо зарекомендовал себя в лечении псориатического артрита. Перспективен в лечении ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, васкулитов.
Лекарства для лечения остеопороза: бисфосфонаты, кальций и витамин Д3
Остеопороз (остеопения) сопровождается потерей кальция и постепенным разрушением костей, которое легче предотвратить в начальных стадиях заболевания. Но и запущенные формы остеопороза поддаются лечению: в большинстве случаев удается купировать боль и улучшить подвижность пациента. Мы окажем Вам помощь и в случае упорных болей из-за ущемления нервов и спинного мозга при деформациях позвонков. Подробнее о лечении остеопороза
Наша задача – не просто восполнить дефицит строительного материала для костей, а обеспечить удержание кальция в костях, предотвратить дальнейшее разрушение костей и обеспечить их восстановление, насколько это только возможно.
Мы часто рекомендуем кальций, витамин D3 и Миакальцик (в т.ч. Вепрена или другие аналоги) в следующих случаях:
Бифосфонаты (Бонефос, Аредиа, Теванат, Фосамакс, Бонвива, Бондронат, Зомета) – препараты, препятствующие разрушению костной ткани при остеопорозе и некоторых других болезнях. Бифосфонаты накапливаются в костях и способствуют замедлению потери, а затем и постепенному нарастанию костной массы.
Лучше всего работают бисфосфонаты в комплексе и другими препаратами: кальцием и витамином Д3.
На фоне снижения содержания кальция в крови препарат будет работать хуже: для кости нужен строительный материал. Поэтому мы контролируем содержание кальция в крови до начала лечения, и обычно рекомендуем принимать бисфосфонат в комплексе с кальцием.
Как проверить свою потребность в дополнительном употреблении кальция?
Оценить содержание кальция в костях можно по данным рентгеновских исследований (рентгенография, остеоденситометрия). В крови следует оценивать содержание общего и ионизированного кальция; правильнее оценивать его вкупе с содержанием фосфора. При различных видах остеопороза кальций в крови может быть в избытке или в дефиците. Также показателен анализ мочи, на предмет потери кальция с мочой.