Чем занимается отделение гемодиализа

Гемодиализ

Гемодиализ — это один из методов внепочечного очищения крови. Он основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсические вещества и продукты метаболизма. Необходимость в гемодиализе возникает при тяжелых заболеваниях почек или при поступлении в кровь большего количества токсинов, чем здоровые почки могут вывести (например, в случае отравлений).

Показания к применению

Необходимость проведения гемодиализа устанавливается врачами в зависимости от диагноза и состояния пациента.

Основные показания к проведению гемодиализа следующие:

Следует понимать, что при хронических заболеваниях почек проводить гемодиализ начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию. Гемодиализ в такой ситуации является методом поддерживающей терапии.

Принцип действия

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора. Диализатор — основная часть аппарата. Важнейшим функциональным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из естественных материалов на основе целлюлозы, или из синтетических материалов. Забираемая из артерии больного кровь пропускается через диализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу аналогичный циркулирующей крови, накапливается с другой стороны от нее. Вода и содержащиеся в крови ненужные продукты жизнедеятельности организма и токсины фильтруются через эту мембрану. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через вену

Процедура гемодиализа

Перед началом процедуры диализа пациента осматривает врач, измеряет артериальное давление, пульс и температуру. Затем пациенту ставят сосудистый доступ и подключают к диализному аппарату. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за состоянием больного. По окончании гемодиализа на область установки катетера накладывают асептическую повязку. Продолжительность и частоту сеансов врач определяет индивидуально для каждого пациента.

Источник

Чем занимается отделение гемодиализа

Гемодиализ — это процедура очищения крови от токсичных веществ и избытка воды при помощи аппарата «искусственная почка».
Принцип действия гемодиализа следующий: через мембрану «искусственной почки» малые и средние молекулы токсинов переходят из крови пациента в специальный раствор, близкий по составу к плазме, по градиенту концентрации (из области большей в область меньшей концентрации). Мембрана эта имеет очень маленькие отверстия, не пропускающие белки в раствор.
Избыток воды и токсины с более крупными молекулами удаляются данным аппаратом путем ультрафильтрации.

Гемодиализ проводят в отделении интенсивной терапии в условиях стерильности. Аппарат «искусственной почки» соединяют с кровеносной системой пациента при помощи искусственной трубочки. На артериальной линии устанавливают насос, который под давлением прогоняет кровь через фильтр аппарата. Очищенная кровь поступает обратно в организм пациента через другие трубки.

Длительность одного сеанса гемодиализа в среднем 5–6 часов, обычно их требуется проводить через день. Пациент в это время находится в сознании, он может заниматься спокойными видами деятельности, например, смотреть телевизор или читать.

Гемодиализ проводят с целью удаления из крови вредных веществ, которые образовались в организме в процессе обмена веществ (мочевина, креатинин и др.) или попали извне (яды, токсины). При некоторых состояниях (отек легкого, сердечные отеки) с помощью данной процедуры из крови удаляют избыток жидкости.

Возникли вопросы / жалобы / предложения?

Источник

Гемодиализ

Что такое гемодиализ?

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Показания к гемодиализу

Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:

Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:

Противопоказания к гемодиализу

Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:

Относительными противопоказаниями являются:

При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.

Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.

Как устроен гемодиализ?

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

Осложнения гемодиализа

Источник

Тюлячинская центральная районная больница

Мы сегодня работаем с 8:00 до 16:00

Это важно

Гемодиализ, его особенности

Процедура очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка», или гемодиализ, является одним из распространенных методов терапии терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Об особенностях диализного лечения рассказал заведующий отделением гемодиализа Республиканской клинической больницы, врач-хирург, врач-нефролог первой квалификационной категории Гатиятуллин Наиль Рафисович.

— Что подразумевает под собой диагноз «хроническая почечная недостаточность»?

— Хроническая почечная недостаточность, или, по современной классификации, хроническая болезнь почек (ХБП), определяется как поражение почек, длительность которого превышает три месяца, и характеризуется морфологическими или функциональными нарушениями со снижением или без него скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут выступать различные воспалительные заболевания (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит), нарушение работы почек при системных аутоиммунных заболеваниях (таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), туберкулез почек, ВИЧ-нефрит, метаболические и эндокринные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, цистиноз), наследственные и врожденные заболевания (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия и др.), токсические и лекарственные нефропатии, обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы и др.), сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия).

Однако, независимо от причины, суть хронической почечной недостаточности – всегда уменьшение работающей ткани почек, вызывающее нарушение гомеостаза всей внутренней среды организма. Оставшиеся нефроны работают при этом с усиленной нагрузкой, что в свою очередь также обусловливает их изменения и гибель. К изменениям гомеостаза относятся гипергидратация, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, метаболический ацидоз, азотемия, гиперурикемия и другие нарушения, клиническими проявлениями которых являются признаки отравления организма: отвращение к пище (в большей степени к мясным продуктам), тошнота, рвота, слабость, упадок сил, артериальное давление свыше 180/100 мм рт.ст., боли в костях, сухость и желтушность кожи, отеки, одышка, запах аммиака при дыхании и так далее.

Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности. На латентной стадии пациент обычно не предъявляет жалоб, а биохимическое исследование крови выявляет незначительные нарушения электролитного состава. Компенсированная стадия характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин, увеличивается количество суточного выделения мочи (до 2,5 л), пациент жалуется на утомляемость, повышение артериального давления.

Интермиттирующая стадия характеризуется выраженными нарушениями работы почек, что отражается на результатах анализов, выявляющих стойкое увеличение в крови продуктов азотистого обмена – это повышение уровня мочевины, креатинина; скорость клубочковой фильтрации снижается до 15-40 мл/мин. У больных наблюдается общая слабость, утомляемость, жажда и сухость во рту, сухость кожи.

Конечной стадией хронической почечной недостаточности является терминальная стадия, для которой свойственны такие признаки, как снижение скорости клубочковой фильтрации до 15 и менее мл/мин, олигурия, гипергидратация, выраженная и трудноконтролируемая артериальная гипертензия, снижение аппетита у пациента, тошнота, рвота, кожный зуд, боли в мышцах и суставах, отмечается появление запаха изо рта. На этой стадии появляются признаки нарушения работы внутренних органов и систем – желудочно-кишечной (уремический энтероколит), нервной (симптомы энцефалопатии), эндокринной, иммунной и других.

По современной классификации ХБП (KDIGO, 2012) включает пять стадий: 1-я стадия – СКФ≥90 мл/мин/1,73 м 2 ; 2-я – 60-89 мл/мин/1,73 м 2 ; 3-я «а» стадия – 45-59 (умеренно сниженная СКФ) мл/мин/1,73 м 2 ; 3-я «б» – 30-44 (существенно сниженная) мл/мин/1,73 м 2 ; 4-я – 15-29 (резко сниженная) мл/мин/1,73 м 2 и 5-я стадия – менее 15 мл/мин/1,73 м 2 (терминальная почечная недостаточность).

— Когда пациенту показано проведение гемодиализа?

— Если говорить о показаниях, то сначала нужно разграничить острый и хронический, или программный, гемодиализ. Экстренный, или неотложный, гемодиализ проводится при отравлениях ядами, лекарственными веществами, алкоголем, при выраженных отеках тканей и органов, нарушении электролитного баланса крови (например, при ожогах) для выведения токсичных веществ и излишней жидкости из организма, профилактики острой почечной и печеночной недостаточности, восстановления баланса электролитов.

Хронический гемодиализ является более частотным, и показанием для него служит терминальная стадия почечной недостаточности. Наиболее часто хроническая почечная недостаточность развивается на фоне хронического гломерулонефрита и сахарного диабета, при котором поражается большой спектр органов и тканей, в том числе почки. Нередко сопутствующим заболеванием является аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек – генетическое прогрессирующее заболевание, также вызывающее почечную недостаточность. Показателем для постановки диагноза «терминальная почечная недостаточность (ТХПН)» является снижение скорости клубочковой фильтрации менее чем 15 мл в минуту.

— От каких факторов зависит эффективность гемодиализа?

— Прежде всего нужно понимать, что гемодиализ лишь частично замещает почечную функцию, он не способен полностью воссоздать функцию здоровых почек. С помощью этой процедуры кровь пациента очищается от накопленных азотистых шлаков, которые, аккумулируясь в организме, вызывают негативные изменения самочувствия и состояния организма пациентов (диспепсию, нервные и дыхательные расстройства, кожный зуд и др.).

Во-вторых, с помощью гемодиализа удается удалить лишнюю жидкость, которая накапливается в организме пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие приема пищи и жидкости. В-третьих, гемодиализ корригирует электролитные изменения, возникающие в организме человека с ненормально функционирующими почками, например, гиперкалиемию (известно, что переизбыток калия может привести к остановке сердца).

На эффективность гемодиализа влияет не только качество оборудования для очистки крови (аппарат искусственной почки), но и наличие специальной системы водоподготовки. Это важный фактор эффективности процедуры. Суть водоподготовки в том, что большая система фильтров-колонн очищает водопроводную воду, делая ее фактически ультрачистой, или деионизированной.

Другими факторами являются регулярность и длительность сеансов гемодиализа. Процедура проводится в специализированном отделении клиники или в амбулаторном центре. Современный мировой стандарт программного гемодиализа – не менее 12 часов в неделю, то есть четыре часа три раза в неделю (фактически пациент ходит к нам в отделение «как на работу»). Единовременный сеанс диализа длительностью менее четырех часов считается неэффективным, так же как и его регулярность менее трех раза в неделю, потому что во время процедуры происходит снижение уровня азотистых шлаков в крови, удаление жидкости, но затем пациент едет домой, живет обычной жизнью, принимает пищу, напитки, и этот уровень рикошетом начинает вновь расти.

Если вовремя не корректировать эту «синусоиду», то можно спровоцировать осложнения, и прежде всего перегрузку организма жидкостью, а это уже чревато отеком легких, нагрузкой на работу сердца и его износ и так далее. На сегодняшний день нами используется бикарбонатный гемодиализ, от ацетатного мы давно отказались, поскольку он ухудшает функцию печени, а также оказывает выраженное гипотензивное действие. Противопоказаний же к бикарбонатному диализу нет, он успешно применяется в России и в мире.

— А существуют ли противопоказания к проведению процедуры гемодиализа в целом?

— Такие противопоказания есть. Например, прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, при которой сердце не может справиться с повышенной нагрузкой. Иными словами, снижение глобальной сократительной функции миокарда, когда фракция выброса крайне низкая, и формирование постоянного венозного доступа (артериовенозной фистулы) будут вызывать прогрессирование уже имеющейся хронической сердечной недостаточности.

Кроме того, противопоказанием является тяжелый онкологический процесс с доказанными отдаленными метастазами, интоксикацией и прогнозируемой продолжительностью жизни больного менее шести месяцев. В данном случае гемодиализ послужил бы негативным фактором усугубления имеющегося заболевания и более широкого распространения метастазов в организме.

Активная форма туберкулеза внутренних органов, выраженная гипотензия, геморрагический инсульт с прогрессирующим кровотечением (и в целом различные виды кровотечений, в том числе внутренние) также являются противопоказанием к проведению гемодиализа, поскольку он предполагает прием антикоагулянтов, способных усилить кровотечение.

И, наконец, психическое расстройство больного, когда он опасен для себя и окружающих. Поэтому перед назначением данной процедуры каждый пациент проходит консультацию диализного врача.

— Есть ли альтернатива гемодиализу?

— Всего существует три вида заместительного лечения хронической почечной недостаточности – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки, которые не являются альтернативой друг другу, так как для каждого метода существуют свои показания и противопоказания. Перед трансплантацией почки, к примеру, обязательно проводится диализное лечение для стабилизации состояния пациента. В остром периоде, с выраженными нарушениями показателей операция по пересадке почки не может быть проведена.

Перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость через специальный катетер систематически (четыре раза в день, ежедневно) вливается диализирующий раствор. Из крови азотистые шлаки, избыток жидкости, электролиты по законам физики перемешаются в раствор, после чего он сливается, и процедура залива повторяется. Роль полупроницаемой мембраны, как при гемодиализе диализатор, в данном случае выполняет специальная пленка, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной полости, а именно париетальная брюшина.

Перитонеальный диализ достаточно молодое направление, в нашей республике оно развивается с 2009 года, в Москве и Санкт-Петербурге – с 1995 года. На сегодняшний день мировая рекомендация такова – начинать диализное лечение именно с перитонеального диализа, когда еще сохранена остаточная функция почек. Этот вид диализа проводится амбулаторно и не требует применения аппарата «искусственная почка» и приема антикоагулянтов, дольше и лучше сохраняет остаточную функцию почки, применим у детей и пожилых людей, при непереносимости гемодиализа или нежелании больного лечиться данным видом заместительной почечной терапии, а также в случаях, когда исчерпаны возможности сосудистого доступа (речь идет об артериовенозной фистуле, с помощью которой возможно подключить пациента к аппарату).

На данный момент на перитонеальном диализе в отделении гемодиализа РКБ в Казани находятся 13 пациентов, один пациент в ДРКБ, в Набережных Челнах – пять пациентов. Лечение проходит успешно, есть пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе уже шестой год, и с хорошими показателями. Это направление при поддержке Министерства здравоохранения Татарстана сегодня активно развивается. Потребность в диализном лечении стабильно высока: только в РКБ ежемесячно выявляется в среднем 5-6 пациентов с ТХПН, которым необходим диализ.

В целом Татарстан в этом отношении можно считать вполне благополучным регионом. Так, у нас нет очередности на диализное лечение (по республике работает 11 амбулаторных центров гемодиализа и два отделения стационарного диализа, доступность в пределах 100 км удаленности от пациента), хороший уровень обеспеченности современным оборудованием и расходными материалами от ведущих мировых производителей.

Источник

Диализное лечение пациентов при остром повреждении почек, программный гемодиализ пациентов при хронической болезни почек, перитонеальный диализ пациентов при хронической болезни почек

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь 18.07.2013 №806

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диализного лечения пациентов при остром повреждении почек,
программного гемодиализа пациентов при хронической болезни почек
перитонеального диализа пациентов при хронической болезни почек

1. Настоящие клинические протоколы диализного лечения пациентов при острой и хронической почечной недостаточности определяют требования к процессу оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных (далее- РУ), межрайонных (далее-МУ), городских (далее- ГУ), областных (далее- ОУ) и республиканских (далее-Респ.У) организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Пациенты с острым изолированным повреждением почек, стабильной гемодинамикой при отсутствии системных осложнений получают диализную терапию в типовых отделениях гемодиализа. Лица с комбинированными формами острой почечной недостаточности должны сразу направляться в отделения реанимации всех уровней, где имеется специальная аппаратура, в том числе и для проведения диализотерапии в медленно поточном варианте и продленных/непрерывных режимах. После стабилизации их клинического статуса и необходимости продолжения стандартных прерывистых сеансов гемодиализа пациенты продолжают лечение в отделениях гемодиализа.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью получают лечение методами диализотерапии в амбулаторных условиях и госпитализируются в специализированный стационар только для диагностики и лечения возникших осложнений.

Лечение

3.Показания для диализотерапии при ОПП
При определении показаний к прекращению консервативного лечения и начала диализотерапии у пациентов с острыми повреждениями почек любого происхождения следует пользоваться критериями современной международной классификации RIFLE, представленной в таблице 1.

Стратификация стадий 01111 по классификации RIFLE

Показания к проведению методов почечно-заместительной терапии при 01111

9. Выбор диализирующего раствора
У большинства «стабильных» пациентов с 01111, требующих заместительной почечной терапии, применяется диализирующий раствор стандартного состава, который готовится из концентрата промышленного или собственного производства. В зависимости от складывающейся конкретной ситуации этот стандартный состав может быть изменен. В таблице 4 приведены некоторые варианты композиции диализирующего раствора для лечения ОПП.

10. Лабораторный контроль течения ОПП при гемодиализе

Сроки начала восстановления деятельности почек непредсказуемы и зависят от причины ОПП, интенсивности и адекватности проведенного лечения. Существуют некоторые лабораторные и клинические предикторы, указывающие на хорошую перспективу полного или даже частичного улучшения как парциальных, так и суммарных функций почек. В этой связи важное значение отводится данным биохимического исследования, частота определения которых приведена в таблице 5.
Таблица ориентирует на ежедневную оценку клинико-лабораторных показателей у пациентов с ОПП, получающих стандартный гемодиализ. Некоторые из этих показателей могут исследоваться чаще (например, до и после диализа), хотя особой необходимости в этом нет и достаточно иметь данные результатов анализа утром или утром и вечером, но не сразу после процедуры диализа.
Для правильной оценки эффективности сеанса гемодиализа забор крови для анализа необходимо делать через 10-15 минут после отключения аппаратуры. В этот промежуток времени произойдет выравнивание концентрации метаболитов в циркулирующей крови и тканях, что свидетельствует об истинном эффекте элиминации.

11. Применение перитонеального диализа при Olili
Брюшина является биологической полупроницаемой мембраной и создание условий для диффузии метаболитов и ультрафильтрации жидкости (движение молекул из крови в брюшную полость и наоборот) используется для интракорпорального искусственного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Для проведения перитонеального диализа у больного с ОПП требуется:
наличие катетера (дренажа) в полости брюшины для заливания и сливания диализирующего раствора;
наличие стерильных диализирующих растворов промышленного производства различного состава вместе с магистралями;
наличие аппарата-циклера, осуществляющего заполнение и дренаж брюшной по заданной программе полости (не обязательно!);
наличие персонала, владеющего методикой ручного и автоматического (на циклере)перитонеального диализа.

14. Кратность заливки и время экспозиции
Частота замены раствора в брюшной полости является важной составляющей метода перитонеального диализа, т.к. обеспечивает постоянный градиент концентрации метаболитов и токсинов между кровью в капиллярах брюшины и диализатом. Оптимальным временем нахождения диализа в брюшной полости, обеспечивающим максимальный эффект при ОПП, является период 1 час. При этом раствор в объеме 2 л
заливается в течение 10 минут, а сливается за 20 минут. Таким образом, процесс диализа в каждом цикле (экспозиция) продолжается 30 минут, а общий расход диализирующего раствора в сутки составляет 48 л.
Такой режим обмена должен применяться у наиболее тяжелой категории пациентов с гиперазотемией или большой массой тела. У более стабильных пациентов время экспозиции можно увеличивать до 1,5-2 часов с уменьшением расхода диализирующего раствора.
У пациентов с анурией и высоким ЦВД, отеком легких и/или головного мозга необходимо для первых нескольких обменов использовать растворы с высоким содержанием глюкозы, которые обладают максимальной осмолярностью. Следует помнить, что низкий уровень альбумина и глюкозы в крови реанимационных пациентов опасен угрозой гиповолемии вследствие быстрого удаления жидкости из русла циркуляции в брюшную полость.
Кроме того, высокое содержание глюкозы в растворах неблагоприятно отражается на морфологическом состоянии брюшины, т.к. продукты ее деградации нарушают механизмы проницаемости, вызывая фиброз ее стенок. Отрицательной стороной растворов с большим содержанием глюкозы является быстрая ее реабсорбция, что приводит к гипергликемии и ухудшению состояния пациентов, особенно при наличии септицемии. Поэтому через 15-30 минут экспозиции гиперосмолярные растворы требуют слива из брюшной полости и замены на новый объем.

16. Показания для перитонеального диализа при ОПП
Перитонеальный диализ при ОПП является не только альтернативным методом гемодиализу, но иногда и единственной возможностью спасения жизни человека. В этой связи прямыми показаниями для острого перитонеального диализа служат:
пациенты с ОПН при тяжелых травмах внутренних органов; пациенты с внутренними и внутричерепными кровотечениями; послеоперационные пациенты;
пациенты, у которых по любым причинам невозможен сосудистый доступ для гемодиализа;
лица с выраженной сердечной недостаточностью; пациенты с низким и нестабильным артериальным давлением; дети и люди преклонного возраста.

17. Противопоказания для перитонеального диализа при ОПП
Абсолютных противопоказаний для проведения перитонеального диализа у пациентов с ОПН немного, у большинства они носят относительный характер, но, тем не менее, к ним следует отнести:
полостные операции с оставлением дренажей (плевральная и брюшная полости);
динамическая непроходимость или атония кишечника; профузные кровотечения любого происхождения, требующие хирургической остановки;
тяжелая дыхательная недостаточность; массивные спайки брюшной полости; вторая половина беременности;
грыжи передней брюшной стенки или паховых каналов.
Некоторые из указанных противопоказаний устранимы и такие пациенты должны предварительно оцениваться в отношении возможности применения всех методик коррекции с последующим началом перитонеального диализа.

20. Способ введения реинфузата
Замещающий раствор – обязательный компонент гомофильтрации и гемодиафильтрации – представляет собой комбинацию солей, компенсирующий их потерю через полупроницаемую мембрану. Он вводится или из пластиковых контейнеров (ex line) или путем дополнительной очистки диализирующего раствора (on line). Существует две основные точки введения этого раствора. Если он вводится перед гемофильтром (гемодиафильтром), то способ называется предилюцией, а если после него – постдилюцией, которая применяется чаще.
В таблице 7 представлены положительные и отрицальные стороны обоих способов замещения.

Особенности методов введения замещающего раствора

Постдилюция является наиболее распространенным методом замещения, однако, при этом следует помнить, что удаление большого объема жидкости из организма повышает вязкость крови и создает условия для тромбоза капилляров гемофильтра. Для профилактики этого требуется увеличение дозы антикоагулянтов и /или увеличение скорости кровотока до 150-200 мл/мин.
Основным недостатком предилюции является разбавление крови в гемофильтре и клиренс токсических продуктов снижается. Предилюция показана при необходимости удаления большого количества фильтрата (более 25 л/сутки), при исходной гиперкоагуляции или сгущении крови любого происхождения. Предилюция требует увеличения расхода субституата, что экономически невыгодно.

21. Доза медленно поточных процедур при ОПП
Доза или адекватность диализа – тот индивидуально подобранный режим диализотерапии, позволяющий обеспечить медицинскую реабилитацию и физическую активность пациента. Она включает несколько компонентов работы технических средств искусственного очищения крови – характеристику депурационных свойств диализаторов (фильтров) скорость потоков крови и диализирующего раствора, продолжительность процедуры и объем крови, прошедший обработку в массообменных устройствах. На сегодняшний день дозы каждой из медленно поточных процедур для пациентов с ОПП четко не определены, что связавается с индивидуальными особенностями течения почечной недостаточности. Если у больного с ОПП и нестабильной гемодинамикой, но невысоким уровнем катаболизма применяется продленный гемодиализ, то продолжительность сеанса может составлять 6-8 часов при скорости кровотока 100 мл/мин, а диализирующего раствора 1,5-2 л/час.
Если для удаления молекул более крупных, чем мочевина, применяется продленная гемодиафильтрация, то ее продолжительность может составлять 12-24 часа, с удалением до 36 л ультрафильтрата и соответствующим замещением, учитывающим потребление жидкости.
При проведении гемофильтрации с режимом постдилюции у пациентов как с изолированной ОПН, так и при сепсисе наиболее оптимальной рекомендуемой дозой служит 45 мл/кг/час или 68 л/сутки. Проведение гемодиафильтрации в течение 16 часов в сутки со средней дозой 1,5 л/час требуется у более стабильных пациентов весь период анурии. При этом оставшиеся 8 часов отводятся на диагностические процедуры и лечение других осложнений.

22. Преимущества и недостатки медленно поточных процедур при лечении ОПП
Вопросы преимуществ и недостатков продленных и непрерывных методов очищения крови при лечении пациентов с ОПП четко не определены, а результаты лечения зависят от технических возможностей отделения и опыта медицинского персонала. Среди явных положительных сторон выявлены следующие:
благодаря реинфузату (субституату) снижения ОЦП не происходит, и центральная гемодинамика остается стабильной весь срок проведения процедуры;
компенсация минимальных потерь Na сохраняет осмотическое давление крови и поддерживает тонус сосудов;
устойчивость осмотического давления крови и межклеточной жидкости предотвращает отек нервных клеток и сохраняет мозговое кровообращение
постоянство осмоляльности крови уменьшает стимуляцию РАА системы и снижает потребность во введении как вазопрессоров, так и гипотензивных средств.
К недостаткам медленно поточных методов относят:
ниличие специальной аппаратуры и расходных материалов;
проблемы с сосудистым доступом;
высокий риск системных кровотечений;
длительная иммобилизация;
частые проблемы с фильтрами (тромбозы, разрывы мембран);
дорого.

23. Результаты запланированного лечения
Результат лечения пациентов с ОПП зависит от сроков диагностики и времени начала заместительной почечной терапии. При этом следует знать:
при правильной методике и опыте прерывистый гемодиализ, не требующий специальной дорогостоящей аппаратуры, может с успехом применяться и у гемодинамически нестабильных пациентов;
доза диализа несомненно влияет на результат, в связи с чем следует ее максимально увеличить;
медленно поточный ежедневный длительный, но прерывистый гемодиализ на высоко поточных мембранах, является методом выбора у пациентов с ОПН, т.к. включает преимущества медленного потока и переносится лучше, стоимость его ниже, но время для диагностики причин и проведения лечебных вмешательств удлиняется;
методы внепочечного очищения крови, основанные на конвекционном транспорта токсинов, должны широко применяться в реанимационных отделениях для лечения наиболее сложных пациентов с комбинированными формами ОПП.
Исходами лечения ОПП при использовании современных методов диализотерапии могут быть как полное восстановление здоровья, так и восстановление здоровья с частичным улучшением функции почек и переходом нефропатии в хроническую болезнь почек, что в соответствии с классификатором исходов заболеваний относится к кодам 1, 3,4, 8 и 9.

Источник