Чем защитить печень при приеме нестероидных препаратов

Стратегия снижения риска повреждения печени у пациентов, получающих нестероидные противовоспалительные средства

Вопрос гепатотоксичности тех или иных лекарственных средств (ЛС) часто поднимается как пациентами, так и практикующими врачами, особенно в «трудных» случаях. На наш взгляд, это один из наиболее сложных аспектов клинической практики, требующий подробного обсуждения. При подготовке данной работы мы опросили наших пациентов (n = 15), коллег-терапевтов (n = 10) и гепатологов (n = 5). Нас интересовало, какие лекарственные препараты и субстанции, по их субъективному мнению, являются наиболее гепатотоксичными. Результаты представлены в таблице 1. Данный опрос приведен для ознакомления с мнением врачей и пациентов и не претендует на отдельное исследование, поэтому воздержимся от его подробных комментариев.

Гепатотоксичность с точки зрения пациента

Многие пациенты исключительно обеспокоены состоянием печени, назначенное даже по жизненным показаниям лечение может самостоятельно прерываться, чтобы «дать печени отдохнуть». Нередко это служит причиной повторных госпитализаций в стационар в связи с декомпенсацией основного заболевания. Опасения больных в отношении риска повреждения печени «подогреваются» различными ангажированными передачами, популярной литературой, которая, как правило, выпускается с рекламными целями. Нередко пациенты самостоятельно начинают прием «гепатопротекторов», проходят небезопасные процедуры «очистки печени», которые могут включать в себя уринотерапию, употребление керосина [1] и других субстанций.

Механизм выбора лекарственного препарата нашими соотечественниками в аптеке заслуживает отдельного психологического исследования: по нашим наблюдениям, при выборе лекарств люди спрашивают мнение фармацевта, а не врача. Часто люди самостоятельно решают начать прием биологически активных добавок (БАД), считая их полезными и безопасными, хотя комитеты экспертов регулярно публикуют данные о том, что многие БАД не проходят необходимых испытаний [2]. Больные могут не сообщать лечащим врачам об употреблении такого рода средства. В результате это может привести к формированию лекарственных взаимодействий и резко снизить безопасность и эффективность схемы терапии в целом. При этом информированность населения о веществах, которые обладают реальным риском развития гепатотоксических реакций, исключительно низкая.

Гепатотоксические реакции в клинической практике

Наш опыт показывает: многие врачи считают наиболее гепатотоксичными те препараты, которые вызывали повреждение печени в их клинической практике. Большое значение придается также мнению коллег. Безусловно, опыт имеет исключительное значение в искусстве врачевания, но субъективная оценка риска побочных эффектов может оказаться недостаточно точной. Причины тому самые разнообразные: отсроченная гепатотоксичность, давление компаний, продвигающих на рынок гепатопротекторы, неучтенные лекарственные взаимодействия, применение препаратов на фоне предсуществующей, но не диагностированной патологии печени и, наконец, врачебная инертность.

Яркий пример переоценки потенциала гепатотоксичности ЛС – статины, а ведь транзиторное повышение АСТ и АЛТ на фоне их приема1 практически никогда не сопровождается клинической симптоматикой. Кроме того, при тщательном анализе литературы мы не обнаружили работ, которые бы подтвердили, что бессимптомное повышение уровня АСТ или АЛТ на фоне приема статинов сопряжено с субклиническим повреждением печени, по данным референсных методов (морфологическое исследование, магнитно-резонансная томография и др.).

На другом полюсе – фитотерапевтические препараты, которые, к сожалению, воспринимаются пациентами как безопасные для печени. При этом в Азии именно применение фитопрепаратов служит самой частой причиной развития гепатотоксических реакций [6]. В современной клинической практике нередко приходится наблюдать пациентов с поражением печени или почек, индуцированным именно приемом фитопрепаратов [7]. Эти факты должны разрушить опаснейший миф о безопасности фитопрепаратов, который часто используется в самых разных целях. Препараты с наиболее выраженным гепатотоксическим действием собраны в таблице 2 [8, 9].

В действительности по причине гепатотоксичности происходит отмена примерно трети всех назначенных лекарственных препаратов. Среди наиболее гепатотоксичных средств можно назвать антимикробные препараты, фитопрепараты, противогрибковые средства и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), на долю которых приходится примерно 10% всех случаев гепатотоксических реакций [10].

НПВС как потенциально гепатотоксичные препараты

Парацетамол (Ацетаминофен). По статистике, этот препарат – один из лидеров по числу случаев гепатотоксичности и нефротоксичности. Только в США применение парацетамола приводит к развитию 1600 эпизодов острой печеночной недостаточности в год. Большинство из них связаны с передозировками, длительным бесконтрольным приемом и взаимодействием с алкоголем, причем в последнем случае нередки случаи развития фульминантной печеночной недостаточности при применении в дозах менее 4 г в сутки [13].

Следует отметить, что парацетамол наиболее опасен при применении у лиц с алкоголизмом ввиду высокой активности системы цитохрома Р450 и нуклеофильных протеинов гепатоцитов, которые и приводят к образованию токсичных метаболитов. В то же время при применении у детей препарат практически безопасен, ввиду преимущественного метаболизма путем глюкуронирования, не приводящего к образованию токсических метаболитов [14].

Нимесулид (Найз, Нимулид, Нимесил). Этот препарат, относящийся к группе преимущественных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), требует особого освещения. В свое время на препараты из класса ингибиторов ЦОГ-2, действие которых должно быть ограничено очагом воспаления, возлагались большие надежды, которые во многом оказались оправданы. Применение селективных НПВС действительно снижало риск развития побочных эффектов, в первую очередь – нежелательное влияние на ЖКТ. Но вскоре во многих клинических исследованиях было обнаружено, что высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) способны вызывать серьезные сердечно-сосудистые осложнения [11], после чего большинство из них были спешно отозваны с рынка (рофекоксиб, вальдекоксиб, лумиракоксиб), а в отношении оставшихся рекомендуется определенная клиническая настороженность (например, Аркоксиа). После громкой истории с «жесткими» коксибами интерес врачей и пациентов переключился на «мягкие» ингибиторы ЦОГ-2 – нимесулид и оксикамы (Мовалис), которые хорошо зарекомендовали себя с позиции кардиологической безопасности.

Нимесулид обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической активностью, которая определяется не только ингибированием ЦОГ, но и снижением продукции цитокинов [15]. Антипиретическое действие нимесулида отличается от такового других ингибиторов ЦОГ. Оно определяется не только снижением синтеза простагландинов, но и ингибированием активации нейтрофилов, в том числе вызванной их адгезией. Помимо того, нимесулид снижает продукцию свободных радикалов и активацию лизосомальных ферментов [16].

Разработанный в США, но так и не зарегистрированный там в качестве лекарства, нимесулид завоевал большую популярность в Европе [16]. Это обстоятельство объясняется его высокой эффективностью в отношении контроля болевого синдрома даже у сложных пациентов, в том числе перенесших травмы, с тяжелым остеоартрозом и зубной болью. При этом риск развития эрозивно-язвенного поражения слизистой органов ЖКТ на фоне приема нимесулида представлялся даже более низким, чем при применении таких высокоселектиных ингибиторов ЦОГ- 2, как целекоксиб и рофекоксиб [15]. Благодаря тому что многие врачи (особенно ортопеды, хирурги и стоматологи) в Италии и Португалии начали назначать нимесулид практически всем пациентам с выраженным болевым синдромом, в начале XXI века в этих странах нимесулид вышел на первое место по продажам среди НПВС [16].

Однако постепенно отношение к нимесулиду в странах Европы стало меняться, и причиной тому послужили сообщения о развитии на фоне его применения гепатотоксических реакций, включая фульминантную печеночную недостаточность. При этом гепатотоксические реакции, связанные с приемом нимесулида, протекают особенно тяжело [17] и в ряде случаев заканчиваются фатальным исходом [18], даже при лечении с использованием исключительно эффективных методов, таких как молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система (MARS) [19].

По всей видимости, из всех НПВС, присутствующих на отечественном рынке, нимесулид является наиболее гепатотоксичным препаратом. Согласно исследованию, проведенному в Финляндии, побочные эффекты на фоне приема нимесулида возникали в сто раз чаще, чем при применении других НПВС [20]. В Испании было зарегистрировано около десяти случаев гепатотоксичности в расчете на каждый миллион проданных пакетиков нимесулида [21]. Повреждение печени при применении нимесулида развивается, как правило, спустя 1–4 месяца после начала приема, однако имеют место и отсроченные до 8–14 месяцев гепатотоксические реакции [22]. Острая печеночная недостаточность может сопровождаться тяжелой гемолитической анемией [23], а также почечной недостаточностью [24].

На сегодняшний день механизм поражения печени на фоне применения нимесулида не вполне ясен. Основными факторами, ассоциированными с развитием гепатотоксических реакций, представляются возраст пациентов [16], а также пол (женский) [25]. Морфологически нимесулидиндуцированное повреждение печени проявляется в виде мостовидного и центролобулярного некроза [26], в ряде случаев может наблюдаться и холестатическое повреждение печени [19]. Восстановление протекает длительно, в ряде случаев до 16 месяцев [22]. Нередко единственным эффективным методом лечения нимесулид-индуцированной фульминантной печеночной недостаточности служит трансплантация печени [27]. Именно в связи с высоким риском гепатотоксических реакций была аннулирована регистрация нимесулида в Финляндии (2002) и в Испании, при этом было инициировано специальное расследование надзорными инстанциями.

В сентябре 2007 г. Европейское медицинское агентство (EMEA) выпустило специальное постановление относительно гепатотоксичности нимесулида, в котором подчеркивалось, что период применения нимесулида не может превышать 15 дней, а все пачки нимесулида, содержащие более 30 доз препарата, должны быть отозваны с рынка в связи с высоким риском поражения печени [28]. В США же, благодаря активной позиции FDA, как уже упоминалось выше, препарат так и не был зарегистрирован. Этому примеру последовали регуляторные органы ряда других стран (Канада, Австралия, Великобритания, Новая Зеландия).

Кроме того, были поставлены и вопросы относительно безопасности нимесулида для органов желудочно-кишечного тракта. Появились сообщения о том, что на фоне его длительного приема могут развиваться множественные перфорации тонкой и толстой кишки [29]. Возможным объяснением могут служить топическое действие нимесулида на стенку кишки ввиду его недостаточной растворимости. Некоторые авторы считают, что ингибирование ЦОГ-2 нимесулидом в поврежденной слизистой оболочке кишки может замедлять заживление эрозий и впоследствии потенцировать перфорации и пенетрации язв [30]. Другими побочными эффектами нимесулида были тяжелые кожные реакции (в том числе острые экзантематозные пустулезные высыпания [31], эритематозно-сквамозные элементы [32]), а также эозинофильные инфильтраты в легких [33]).

Источник

ТОП-10 препаратов для печени

Печень — одна из важнейших желез в человеческом организме, отвечает за пищеварительные и обменные процессы, очищение, синтез желчи и белка. Ее правильное функционирование обеспечивает правильную работу всего организма. Из-за того, что на печень приходится большая нагрузка, она чаще других органов требует поддержки.

Таблетки для печени нужно принимать при определенных клинических состояниях, которые сопровождаются ухудшением работы внутреннего органа и появлением признаков интоксикации. В некоторых случаях требуется комплексная терапия. Для повышения эффективности медикаментозного лечения рекомендуется исключить факторы, которые приводят к разрушению клеток печени. Необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания и пересмотреть рацион.

Чтобы определить подходящее лекарство для печени, ознакомьтесь с классификацией препаратов. Выбор медикаментозных средств зависит от причины болезни и степени прогрессирования осложнений. Ценность заключается в том, что используемые активные вещества восстанавливают целостность мембранных клеток печени и ускоряют обменные процессы.

Изучите рейтинг препаратов для печени, чтобы определить наиболее действенный и подходящий. Предварительно проконсультируйтесь с врачом для предотвращения развития нежелательных последствий проведенной терапии.

Классификация препаратов для печени

В медицине лекарства для печени по происхождению подразделяются на несколько основных видов, которые различны механизмом действия. Препараты не только улучшают процессы метаболизма, но также повышают устойчивость печени к патогенному воздействию, восстанавливая функции внутреннего органа.

Фосфолипиды

Разработаны на основе соевых бобов. Растительные компоненты по строению схожи с веществами, находящимися в гепатоцитах. Поэтому они естественным образом встраиваются в поврежденные структуры печени, восстанавливая их. Фосфолипиды не вызывают побочных реакций. Возможны несущественные аллергические проявления у лиц, которые имеют индивидуальную непереносимость действующего вещества.

Биофлавоноиды

Таблетки основаны на природных соединениях – естественных антиоксидантов. Активность растительных флавоноидов направлена на обезвреживание свободных радикалов. За основу взяты лекарственные растения: расторопша дымянка чистотел и пр.

Биофлавоноиды практически не имеют побочных эффектов. Препараты не только оказывают гепатопротекторное действие, но также снимают спазм желчного пузыря, восстанавливают выработку желчи и улучшают ее отток. Рекомендуется соблюдать дозировки и учитывать лекарственное взаимодействие.

Производные аминокислот

Лекарства изготовлены на основе белковых компонентов и иных веществ, необходимых для организма. Препараты данного типа принимают участие в обменных процессах. Эффективность направлена на нормализацию метаболизма. Производные аминокислот обладают выраженным дезинтоксикационным воздействием и поддерживают защитные функции организма.

Назначаются при печеночной недостаточности и при тяжелых формах интоксикации. Недостаток производных аминокислот заключается в наличии большого количества побочных эффектов (диарея, тошнота, боли в животе).

Препараты урсодезоксихолевой кислоты

За основу взята желчь гималайского медведя – урсодезоксихолевая кислота. Действующее вещество улучшает растворимость и выводит желчь из организма. Эффективность препаратов направлена на предотвращение гибели гепатоцитов (клеток печени).

Назначаются при алкогольной интоксикации, билиарном циррозе, жировом гепатозе и желчнокаменной болезни. Среди противопоказаний: воспаление желчного пузыря, острая язва, панкреатит и почечная недостаточность.

Селеносодержащие гепатопротекторы

Препараты селена назначаются только после определения селенового статуса организма, а также уровня витамина С и А. В терапевтических дозировках эффективны при фосфорной интоксикации организма.

Гепатопротекторы предназначены для восстановления клеток печени. Рекомендуется использовать на протяжении длительного времени и даже пожизненно. Оказывает положительное воздействие на поджелудочную железу, воздействуя на организм комплексно.

Синтетические средства

Речь идет о синтетических аналогах СОД (фермента супероксиддисмутазы), а также о препаратах на основе координационных соединений. Назначаются при хронических гепатитах, желчнокаменной болезни, печеночной недостаточности и циррозах печени. Синтетические гепатопротекторы обладают выраженным мембраностабилизирующим, иммуностимулирующим и противовоспалительным действием.

Лекарства других групп

В гепатопротекторных целях часто используют препараты витаминов, которые оказывают стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов. Лекарственные средства других групп предотвращают нарушения состава жирных кислот. Эффективны при гепатитах и при дистрофических болезнях печени. Такие препараты обладают щадящим воздействием, рекомендованы для комплексной терапии.

К лекарствам других групп относят аскорбиновую кислоту, токоферол, ретинол и другие витамины. Преимущество заключается в быстром усвоении в организме. Препараты витаминов отличаются энтерогепатической циркуляцией, оказывают противовоспалительное воздействие, подавляют фиброгенез и восстанавливают печень.

Причины болезни печени

Препараты для печени назначаются для борьбы со следующими факторами, провоцирующими развитие патологических нарушений:

Вредоносные бактерии и вирусные инфекции. Лекарственные средства помогают справиться с воспалением печени (гепатитом), предотвращая развитие цирроза.

Жировой дисбаланс. Возникает при неправильном питании, сахарного диабета и панкреатита, дисфункций щитовидной железы и бесконтрольного приема медикаментов. Приводит к тому, что печень перестает нормально функционировать.

Алкоголизм или злоупотребление алкоголем. Даже качественные спиртные напитки наносят вред организму, в т. ч. и печени. Для здоровья можно употреблять не более 150-300 мл вина или 20-50 мл водки в день.

Интоксикация. Возникает преимущественно после прохождения антибактериальной терапии. Антибиотики оказывают негативное воздействие на печень, приводя к развитию хронических заболеваний.

Чем раньше будут приняты лечебные меры, тем лучше. Своевременно начатая терапия – гарантия скорейшего выздоровления и отсутствия осложнений.

Рейтинг препаратов для печени

ТОП-10 эффективных медикаментозных средств, с помощью которого можно определить, какое лекарство лучше для печени:

Активное вещество: урсодезоксихолевая кислота.

Эффективность: нормализует выработку холестерина.

Преимущества: замещение вредных желчных кислот нетоксичной УДХК, стимуляция защитных функций организма, улучшение секреторных функций гепатоцитов.

Противопоказания: воспаление желчного пузыря, камни в желчном пузыре более 1,5 см.

Активное вещество: аденозилметионин в форме бутандисульфоната.

Эффективность: обладает нейропротекторным, антифиброзирующим, детоксикационным и регенерирующим воздействием.

Показания: гепатиты, внутрипеченочный холестаз, алкогольная абстиненция.

Минусы: не рекомендуется принимать при циррозе печени, при беременности, лактации, а также пациентам пожилого возраста.

Активное вещество: кислота глицирризиновая и фосфолипиды.

Эффективность: обладает регенеративным действием, восстанавливает структуру мембран и функции клеток печени. Нормализует липидный и белковый обмен в организме.

Показания: вирусный гепатит, цирроз и токсическое поражение печени.

Преимущества препарата: исключает ферментную недостаточность, стимулирует работу печени, предотвращает развитие цирроза, повышает защитные функции организма, формирует соединительную ткань.

Основные недостатки: обладает побочными эффектами (гипертония, аллергические реакции), требует длительного курса терапии.

Действующее вещество: адеметионин.

Эффективность: восстановление функций печени, снятие спазма и нормализация выработки желчи. Обладает гепатопротективным, антидепрессивным, холеретическим и антиоксидантным действием.

Показания к применению: цирроз, хронический гепатит, жировая дистрофия печени, холангит, алкогольный абстинентный синдром.

Побочные эффекты: суставные боли, мышечные спазмы, сыпь и зуд, потливость, головные боли и головокружения.

Активное вещество: силимарин (плоды расторопши).

Эффективность: оказывает выраженное стабилизирующее действие, стимулирует выработку фосфолипидов, нормализует обменные процессы.

Плюсы: повышает аппетит и улучшает общее состояние организма.

Минусы: противопоказан при острой интоксикации и детям до 12 лет. Требует проведения длительной терапии.

Действующее вещество: L-орнитин, L-аспартат.

Эффективность: оказывает детоксикационное и гепатопротекторное действие.

Показания: назначается при жировой инфильтрации печени, печеночной энцефалопатии, гепатите и циррозе.

Недостатки: препарат противопоказан при почечной недостаточности, беременности и в период лактации.

Активный компонент: морфолиний-метил-триазолин-тиоацетат.

Эффективность: иммуномодулирующее, антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие.

Назначение: хронические гепатиты, цирроз печени и алкогольное поражение организма.

Минусы: много побочных действий (со стороны ЖКТ, иммунной и нервной системы, кожи, дыхательной системы и т. д.).

Активное вещество: тиоктовая кислота.

Эффективность: связывает свободные радикалы, оказывает гепатопротекторное действие и улучшает трофические процессы в нервной ткани. Нормализует углеводный обмен, снижает уровень глюкозы в крови, повышает содержание гликогена в печени.

Показания к применению: алкогольная и диабетическая полинейропатия.

Противопоказания: возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость, беременность и лактация.

Активное вещество: флавоноиды (бессмертник песчаный).

Эффективность: оказывает антибактериальное, желчегонное, холеретическое, спазмолитические и противовоспалительное воздействие.

Показания к применению: хроническое воспаление печеночной ткани и желчных протоков, воспаление желчного пузыря.

Противопоказания к использованию: холелитиаз, гиперчувствительность, обтурационная желтуха.

Действующий компонент: тиоктовая кислота.

Эффективность: связывает свободные радикалы, принимает участие в митохондриальных обменных процессах, оказывает выраженное антитоксическое воздействие.

Показания: диабетическая полиневропатия.

противопоказания: беременность, лактация, индивидуальная непереносимость тиоктовой кислоты.

Вывод

Самостоятельно подобрать лекарство для печени непросто. Предварительно нужно проконсультироваться с врачом и пройти обследование для определения причины дисфункций внутреннего органа. Лечащий врач назначает лабораторные исследования и инструментальную диагностику, после чего на основании полученных результатов выписывает эффективный препарат.

Несмотря на то, что многие лекарства разработаны на основе растительных компонентов, прием без назначения может стать причиной негативного влияния на здоровье. Только врач учитывает все нюансы: противопоказания, показания и наличие сопутствующих заболеваний. Принимать препараты для печени следует в полном соответствии с рекомендациями, приведенными в инструкции по применению. При этом необходимо учитывать пожелания врача.

Покупать препараты для печени следует в проверенных местах. Интернет-аптека WER предлагает сертифицированные лекарственные средства по низким ценам в Москве и в регионы РФ. Организуем доставку в любой уголок страны удобным для покупателя способом.

Источник

Лекарственная болезнь печени на фоне приема нестероидов

На многие лекарственные препараты у пациентов наблюдаются побочные реакции. Как правило, информация об этом порождает в обществе страх и скепсис по поводу деятельности всех фармацевтических компаний в целом.

Проблема индуцированного лекарственного повреждения печени некоторыми препаратами (ИЛПП), к сожалению, является реальной проблемой, в результате которой из свободной продажи регулярно изымаются лекарства, ранее одобренные специалистами.

Влияние лекарственных препаратов на работу печени

Печень находится между поверхностью ЖКТ, обладающей способностью к абсорбции, и рядом органов-мишеней. Именно в печени происходит большая часть всех метаболических процессов: все вещества, поступающие в организм, проходят через неё.

Лекарственные препараты обладают высокой степенью липофильности. Они проникают сквозь мембраны клеток кишечника. Что же касается лекарств, их гидрофильность обусловлена явлениям метаболизма, происходящим на уровне гепатоцитов. Результатом этого процесса становятся продукты, растворяющиеся в воде и выводимые с желчью и мочой.

Подобным биотрансформационным процессам свойственны и пути окисления, производимые ферментной системой цитохрома. По окончании сложных этапов метаболизма, включающих в себя взаимодействие с другими активными веществами (сульфат, глутатион, глюкуронид) происходит экспорт гидрофильного метаболита в желчь и плазму. Его транспортируют определённые виды белков, которые находятся на мембранах печёночных клеток. После этого происходит выведение остаточных продуктов с желчью, калом и мочой.

Большая часть лекарственных препаратов не повреждают структуры печени. Все реакции являются специфическими, как правило, в соотношении 1 к 1000 пациентов. Проявление идиосинкразических реакций происходит не сразу либо имеет скрытый период, продолжающийся от пяти до девяноста дней с того момента, как больной впервые принял препарат. К сожалению, идиосинкразические проявления часто чреваты летальным исходом, если приём лекарства продолжается невзирая на тревожную симптоматику.

При повторном приёме препарата, токсичного для печени, реакция происходит более бурно и не зависит от того, были первые симптомы выраженными или нет. Есть лекарства (например, парацетамол), повреждающие печёночные клетки при применении большой дозировки. Кроме дозы, на реакцию также влияют:

Среди больных с диагнозом лекарственного поражения печени, женщин больше, чем мужчин. Более 79% всех токсических реакций, вызванных препаратом Ацетаминофен, приходится на пациенток женского пола. Идиосинкразических проявлений насчитывают примерно столько же: более 70%.

Существует ряд веществ (в том числе, содержащихся в пищевых продуктах), которые изменяют уровень концентрации лекарственных препаратов в плазме крови, например:

Подобные изменения иногда приводят к появлению внепечёночной симптоматики и тому, что лекарства начинают активно взаимодействовать между собой. Вещества, индуцирующие ферменты, усиливают гепатотоксичность. Яркий пример — взаимодействие ацетаминофена и этанола. В данном случае этанол является индуктором, повреждающим печёночные структуры. При одновременном приёме обоих веществ оба субстрата начинают конкурировать друг с другом. Метаболизм ацетаминофена становится медленнее, поэтому даже если его дозировка была в пределах терапевтической нормы, она может стать роковой для больного.

Специалисты выделяют, как минимум, шесть реакций, связанных с клетками печени, которые вызывают её повреждение. От того, какой путь воздействия на внутриклеточные структуры имел место, зависят течение и характер заболевания. Когда в патологических реакциях принимают участие ферменты цитохрома Р450, это приводит к тому, что лекарственный препарат начинает связываться с белками, расположенными внутри клеток. Вероятно, именно это приводит к внутриклеточному дисбалансу. В результате происходит потеря ионных градиентов, актин разрушается, клетки набухают, а целостность мембраны нарушается.

Есть препараты, оказывающие прямое влияние на функции транспортных белков, расположенных на канальцевой мембране. Они нарушают отток желчи, связывая белки-транспортёры, что приводит к холестазу (застою желчи) и повреждению печёночных клеток.

Если белки-транспортёры имеют генетические дефекты, при сочетании приёма гормонов с другими лекарственными средствами может произойти застой желчи у женщин во время беременности. Бывают и смешанные формы поражения печёночных клеток, когда в результате недостаточности насосов канальцев и других внутриклеточных нарушений происходит накопление в организме желчных кислот. Это вызывает вторичные дефекты в гепатоцитах. При повреждении клеток желчных протоков возникает холестаз, имеющий длительный либо постоянный характер. Такое расстройство получило название «синдрома исчезающего желчного протока».

Молекулы лекарственных препаратов не обладают большими размерами и едва ли способны к вызову бурного иммунного ответа в организме. Тем не менее, в результате биотрансформации образуются молекулы (аддукты), связанные с ферментами ковалентным образом. Аддукты не могут стать иммунными мишенями, но они накапливаются на поверхности гепатоцитов, способствуя образованию антител. В данном случае речь идёт о токсическом поражении клеток, вызываемой опосредованным воздействием антител. Также в ряде случаев и Т-клетки дают цитолитический ответ.

В результате вторичной индукции цитокинов развиваются воспалительный процесс и гепатотоксичность нейтрофильноё природы. Апоптоз, или «запрограммированная» гибель клеточных структур, происходит в одно и то же время с иммунными повреждениями, разрушающими клетки печени. Здесь играют роль фактор опухолевого некроза и ФАС-белки.

Ещё один гепатотоксический механизм — это повреждение митохондриальной структуры клеток. В результате патологического процесса окисляются жирные кислоты, и энергия в клетках перестаёт вырабатываться. Во время связывания лекарственных средств возникают реакция окислительного стресса и анаэробный метаболизм. В результате происходит накопление триглицеридов (жировой ткани) в клетках. Её называют микровезикулярным жиром, а сам процесс- стеатогепатитом. Во время стеатогепатита возникает воспаление межклеточного пространства печени. Аналогичная реакция происходит при алкогольном циррозе.

В печени есть «клетки-мишени», особенно уязвимые к лекарственным повреждениям либо служащие в качестве модуляторов патологического процесса. К примеру, активацию цитокинов обеспечивают купферовские клетки, а макрофаги (их ещё называют звёздчатыми клетками) усиливают повреждение, вызывая гранулематоз или фиброз.

Лекарственные препараты, применяемые во время химиотерапии, иногда вызывают повреждение клеток эндотелия, то вызывает венооокклюзионную болезнь. Гормоны могут вызвать доброкачественные опухоли в области печени. Злокачественные образования, или карциномы, как правило, возникают реже.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Факторы риска, приводящие к заболеванию

Факторы риска могут быть связаны:

Известно, что злоупотребление алкоголем, ожирение и наличие сопутствующих хронических болезней повышает риск появления лекарственного поражения печени. Безусловно, многое зависит и от конкретных препаратов.

Есть ряд веществ, которые тоже повышают этот риск:

У женщин намного чаще встречаются реакции аутоиммунного и гепатоцеллюлярного типа. Больные, имеющие в анамнезе хронические заболевания печени, тоже находятся в группе риска, так как фармакокинетика лекарственных препаратов в данном случае будет изменена.

В целом, лекарственные поражения печени являются серьёзной проблемой для клиницистов вследствие нескольких причин:

Самую тяжёлую симптоматику и течение имеют следующие поражения печени:

Нестероидные противовоспалительные средства

Их широко используют при лечении разных болезней, так как они обладают противовоспалительным и обезболивающим действием. Тем не менее, они оказывают пагубное влияние на сердце, почки и печень. Большая часто побочных эффектов уже официально задокументирована. Гепатототоксиичность, как осложнение приёма этих препаратов, встречается редко.

Проблема заключается в том, что люди во всём мире принимают НПВС бесконтрольно, так как их можно свободно купить в любой аптеке. Именно поэтому поражения печени встречаются всё чаще. На данный момент около 10% всех подобных заболеваний вызвано именно бесконтрольным применением НПВС.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать широкий спектр симптомов повреждений печени. Иногда болезнь протекает без выраженной клинической симптоматики, но в ряде случаев известны её молниеносные течения с острой печёночной недостаточностью и последующим летальным исходом. Недооценивать лёгкие случаи, в связи с этим, не стоит: даже минимальные изменения в печёночных пробах могут стать угрозой для здоровья и жизни пациента.

Токсичность для печени стала причиной изъятия из продажи следующих нестероидных препаратов:

Широко известное лекарство Нимесулид одно время продавалось в ряде стран, но начиная с 2002 года было запрещено к использованию в Испании и Финляндии.

Гепатотоксичность, вызываемая нестероидами, может стать в 6-9 раз выше, если при их приёме пациент употребляет антибиотики и барбитураты (к примеру, клавунат или фенобарбитал). Также и употребление алкогольных напитков во время лечения парацетамолом усиливает риск повреждения клеток печени.

Клинический случай злоупотребления нескольких НПВП с летальным исходом

Пациентка С., 1947 г.р. Госпитализирована в стационар в экстренном порядке в отделение гастроэнтерологии. Жалобы: боли в области печени (правое подреберье), тошнота, отсутствие аппетита, бессонница в ночное время. При осмотре: склеры имеют желтушный оттенок, на коже — следы расчёсов по причине постоянного зуда. Голени отёкшие, дёсна кровоточат, на коже имеются синяки.

Анамнез: артралгии в течение последних 30 лет, головные боли. По этой причине пациентка постоянно принимает анальгин и разные нестероиды. С 2011 года её ежедневная доза парацетамола составляет 500 мг, а нарушения сна она пытается скорректировать корвалолом, содержащим фенобарбитал.

Осенью 2016 года у неё наблюдалось появление желтухи. Был проведён осмотр врачом-терапевтом и поставлен предварительный диагноз гепатита А. Пациентку направили в инфекционное отделение местной городской больницы. Взятие анализов показало повышение общего билирубина, АЛТ и АСТ. Маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Окончательный диагноз: хронический гепатит (неуточнённый), опухолевое образование печени под вопросом.

Далее больную выписали из стационара с рекомендациями провести несколько дополнительных обследований с целью уточнения диагноза опухолевого образования в печени. Анализ крови на онкомаркеры — отрицательный, на антитела к эхинококкам — тоже отрицательный. При этом, компьютерная томография показала наличие следов жидкости в области малого таза и брюшной полости, а также диффузные печёночные изменения, увеличение печени и селезёнки.

После этого больная находилась под амбулаторным наблюдением участкового терапевта. Несмотря на то что она регулярно получала лечение, желтуха, слабость и отёки не исчезали более того: появились геморрагические высыпания и печёночная энцефалопатия. Зимой 2017 года больную снова госпитализировали в гастроэнтерологическое отделение. При сборе анамнеза она категорически отрицала употребление алкоголя, химических веществ и НПВП. При осмотре: начальные явления печёночной энцефалопатии, желтуха склер и кожи, «сосудистые звёздочки» в области груди, симптом «печёночных ладоней», отёчность ног, асцит, увеличение печени с деформацией суставов рук и ног. Также обследование показало симптомы тяжёлого цитолиза:

Было назначено лечение с положительным эффектом. Билирубин удалось снизить до 63 мкмоль/л, цитолиз до 5. Также стали значительно меньше холестаз и печёночная недостаточность, энцефалопатия и асцитический синдром. Диагноз при выписке — лекарственный цирроз печени, этиология неуточнена, класс С.

После выписки врачи настойчиво рекомендовали больной не принимать лекарственные препараты класса НПВП, а также воздержаться от употребления алкоголя, травяных сборов и биологически активных добавок. Назначено поддерживающее лечение (УХДК, орнатина аспартат, лактулоза, рифаксимин).

Осенью 2017 года у больной снова пожелтели кожа и склеры с рецидивом всей остальной симптоматики. В крови при поступлении в стационар — избыток билирубина, до 200. Пациентку направили в гастроэнтерологическое отделение. Она категорически отрицала приём НПВП, но родственники сказали, что имел место приём обезболивающих препаратов. После взятия анализов и проб было назначено лечение гормонами (преднизолон, пентоксифилин, лактулоза, адеметионин). Улучшение наступило быстро, и больную выписали под амбулаторное наблюдение с рекомендациями полностью исключить приём нестероидов.

Тем не менее, спустя три месяца она в очередной раз была госпитализирована с сильным ухудшением состояния и нарастанием энцефалопатических явлений. Моча потемнела, склеры пожелтели, больная постоянно жаловалась на тошноту, отёчность ног. Несмотря на назначенное лечение, явления энцефалопатии стали усиливаться: больная могла часами сидеть и смотреть в одну точку. Был проведён осмотр врачом-неврологом с целью исключения ОНМК.

После этого пациентка вскоре впала в коматозное состояние, продолжавшееся несколько суток. Интенсивная терапия не дала результатов, и она умерла. Позже в её сумке был обнаружен целый «букет» нестероидных противовоспалительных препаратов. Соседи по палате подтвердили, что она по ночам постоянно их принимала, тайком от лечащего врача.

Подобные примеры, к сожалению, не редкость среди больных с печёночными патологиями. Они не могут прекратить приём нестероидов, ссылаясь на сильный болевой синдром и их эффективность. Пациенты не хотят понимать, что эта группа препаратов является гепатотоксичной, и бесконтрольное их употребление часто приводит к трагическим последствиям.

Проблема, которую в ближайшее время трудно решить — это, безусловно, доступность НПВП на мировом фармацевтическом рынке. Они отпускаются без рецепта, а контроля за их приёмом нет, как и регулярного медицинского наблюдения за больными. В связи с этим, невозможно провести объективную оценку риска и наличия противопоказаний.

Для того, чтобы риск был минимальным, следует назначать НПВП в самых низких дозировках, избегая лекарств с высокой гепатотоксичностью. Рекомендуется отдавать предпочтение более безопасным препаратам нового поколения.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Источник