Чем защитить желудок при приеме диклофенака

Как защитить желудок при длительном приёме НПВП

В каждой домашней аптечке лежит хотя бы одно нестероидное противовоспалительное средство (НПВП) – аспирин, диклофенак, ибупрофен и т.д. С их помощью можно быстро избавиться от боли, однако при длительном курсе лечения проявляется очень опасное побочное действие: эти лекарства вызывают поражение верхнего отдела пищеварительных путей, которое медики называют НПВП-гастропатией. Не все знают, как можно уберечь кишечник от этого заболевания.

Чем вызвано негативное влияние НПВП

Обезболивающие средства оказывают влияние на функционирование желудка: стимулируют выработку соляной кислоты и одновременно блокируют циклооксигеназу, защищающую стенки желудка. В результате желудочный сок начинает понемногу разъедать слизистую оболочку желудка и/или 12-перстной кишки, вызывая гастриты, эрозии, а впоследствии – язвенную болезнь этих отделов пищеварительного тракта. Поэтому врачи стараются не назначать нестероидные противовоспалительные лекарства курсом дольше месяца. Однако иногда без длительного приёма НПВП не обойтись, и тогда одновременно с этими лекарствами пациенты принимают гастроэнтеропротекторы.

Эффективная защита пищеварительного тракта

Гастроэнтеропротекторы используют для защиты желудка и кишечной стенки естественные механизмы, предусмотренные природой. В их функции входит:

стимуляция выработки простагландинов клетками слизистой оболочки, благодаря чему усиливается кровообращение в стенках желудка и кишечника;

Комплексный защитный эффект существенно снижает поражение тканей слизистых оболочек, поэтому очень важно принимать гастроэнтеропротекторы одновременно с НПВП.

Защита, которая не помогает

Некоторые пациенты считают, что не стоит тратиться на гастроэнтеропротекторы, когда можно защитить желудок простыми домашними средствами. К сожалению, защитный эффект оказывается недостаточным. Не пытайтесь заменить препарат, назначенный врачом, народными способами, в число которых входит:

Следует помнить, что у большинства лекарств есть побочные эффекты, и негативное действие нестероидных противовоспалительных средств сегодня могут купировать только гастроэнтеропротекторные препараты.

Источник

Поражение органов пищеварения у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: факторы риска, тактика ведения

Представлена сравнительная характеристика нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП). Рассмотрены применение НПВП в клинической практике, побочные эффекты их применения, методы диагностики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и так

The comparative characteristic of non-steroid anti-flammation preparations (NPVP) are presented. The application of NPVP in the clinical practice, side effects of their application, methods of the upper divisions of gastrointestinal tract affection diagnostics and tactics of conducting patients, taking NPVP are examined.

Благодаря широкому спектру показаний нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) стали популярным классом лекарственных средств и на сегодняшний день являются лидерами по продажам в аптечной сети.

По данным проведенного в Европе опроса НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов. В России в 2007 г. было продано 105,8 млн упаковок НПВП [1]. Самостоятельное потребление НПВП пациентами в 7 раз превышает объем врачебных назначений [1]. С учетом масштаба применения НПВП, вопросы их эффективного использования и безопасности данной терапии чрезвычайно актуальны.

Сравнительная характеристика нестероидных противоспалительных препаратов

Класс НПВП представлен примерно 20 различными по химической структуре препаратами: производными салициловой, индоловой, гетероарил­уксусной, энолиоковой и других кислот, имеющими общие фармакологические эффекты. Основной механизм фармакологического действия всех НПВП заключается в блокаде фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI₂) и тромбоксан А₂ (ТхА₂). Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противоспалительной и анальгетической активности данного класса препаратов (рис.).

Применение НПВП в клинической практике

В клинической практике НПВП применяются в ряде ситуаций [1–3].

1. Ургентное обезболивание и купирование лихорадки при:

2. Комплексное анестезиологическое пособие.

3. Купирование боли при заболеваниях опорно-двигательной системы.

Перспективно использования НПВП в практике онкологов. Эффективность НПВП в профилактике развития и рецидивов злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хорошо обоснована теоретически и подтверждена данными эпидемиологических и когортных наблюдательных исследований. Длительное применение НПВП (сулиндак, целекоксиб) позволяет снизить темпы прогрессирования заболевания при семейном аденоматозном полипозе и уменьшить риск рецидивов спорадических аденоматозных полипов толстой кишки. НПВП являются эффективным средством для купирования хронической боли у онкологических больных. Имеются данные, свидетельствующие об эффективности НПВП в качестве дополнительного компонента традиционной химиотерапии.

Побочные эффекты применения НПВП

Терапевтические эффекты, обусловленные ингибированием различного типа ЦОГ (табл. 1), сопряжены с развитием ряда побочных эффектов.

Подавление активности ЦОГ-1 ассоциируется с высокой частотой поражения ЖКТ. Подавление ЦОГ-2-зависимого синтеза ПГ I₂-клетками сосудистого эндотелия при отсутствии влияния на контролируемый ЦОГ-1 синтез ТхА₂-тромбоцитами на фоне применения селективных НПВП обусловливает высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Помимо этого регистрируются и другие класс-специфические побочные эффекты (табл. 2).

Патология органов пищеварения, ассоциированная с приемом НПВП

Прием НПВП, в первую очередь неселективных в отношении ЦОГ-1, ассоциируется с широким спектром поражения органов пищеварения, от функциональных нарушений до тяжелой органической патологии, способной привести к летальному исходу. Прием селективных НПВП, напротив, сопряжен с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Возможно поражение любого отдела ЖКТ — от полости рта до прямой кишки. Различные желудочно-кишечные симптомы (изжога, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, гастралгии) испытывают от 10% до 40% больных, при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) гастропатии (эрозии, язвы) регистрируется у 15–30% обследованных, тяжелые осложнения в виде прободений, перфораций, кровотечений — у 0,5–3%, поражение тонкой, толстой кишки, печени отмечается у 1–5% пациентов, принимающих НПВП.

Особенностью НПВП-ассоции­ро­ванных язв являются следующие характеристики:

Риск желудочно-кишечных кровотечений становится максимальным при приеме большинства НПВП к 84-му дню лечения, а для индометацина — в течение первых 7 дней (T. Lee, 2007).

Негативное влияние на ЖКТ не ограничивается только верхними отделами. В последние годы все большее внимание уделяется проблеме лекарственного поражения тонкой кишки, прежде всего т. н. НПВП-энтеропатии. Эта патология характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов, приводящей к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии, а также повреждению слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осложнений — кровотечения и перфорации, появлением циркулярных стриктур и нарушением проходимости ЖКТ.

Бессимптомное повышение трансаминаз отмечается у 1–5% больных, регулярно принимающих НПВП, серьезные гепатотоксические реакции отмечаются в 1 случае на 10 000 больных, регулярно принимающих НПВП (U. Boelsterli и соавт., 2002; A. Walker, 1997). Патогенез этой патологии неизвестен. Определенную роль могут играть: поражение митохондрий гепатоцитов, как результат блокады ферментных систем цикла Кребса и разобщения окислительного фосфорилирования, блокада фосфодиэстеразы, нарушение экскреции желчи вследствие образования комплексов с желчными кислотами и энтерогепатической рециркуляции НПВП, иммуногенетические нарушения и др. Поражение печени — редкая, но потенциально угрожающая жизни патология, связанная с приемом НПВП, имеющая характер метаболической или иммунологической идиосинкразии.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики патологии ЖКТ

Основными методами диагностики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта является ЭГДС, которую в группах риска необходимо провести в первый месяц от начала лечения. Вспомогательное значение может иметь исследование кала на скрытую кровь чувствительным методом.

Проведение диагностических мероприятий для выявления патологии тонкой кишки показано больным, регулярно принимающим НПВП, в случае наличия у них клинических симптомов (диарея, метеоризм, абдоминальная боль), признаков кишечного кровотечения или железодефицитной анемии, гипоальбуминемии. Для диагностики поражения слизистой тонкой кишки используют эндоскопические методы, позволяющие визуализировать тощую и подвздошную кишку — энтероскопию, для диагностики стриктур — энтерографию с контрастным веществом, для диагностики воспаления — кал на кальпротектин. Обязательным является исследование кала на скрытую кровь высокочувствительными методами (иммунохимический метод или тест на трансферрин и гемоглобин в кале).

С целью диагностики гетатотоксических реакций необходим мониторинг биохимических показателей печени (табл. 3).

Тактика ведения пациентов, получающих НПВП

При ведении пациентов, получающих НПВП, необходимо:

При наличии факторов риска необходимо проведение соответствующей профилактики. При риске ЖКТ-осложнений назначаются ингибиторы протонной помпы, при кардиоваскулярном риске — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Динамическое наблюдение за пациентами с различной степенью риска гастропатий [1]

1. Степень риска гастропатий отсутствует.

Если факторов риска нет, но длительность приема НПВП составляет более 4 недель, следует назначить селективные НПВП + ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: общий анализ крови (ОАК), определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль артериального давления (АД) — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите. При появлении признаков патологии ЖКТ необходимо провести эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин.

Лечебная тактика. Возможно назначение неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, напроксен) или могут быть назначены селективные НПВП.

В группах риска применение ИПП должно продолжаться на протяжении всего курса лечения НПВП или низкими дозами Аспирина.

2. Риск умеренный.

Имеется 1 фактор риска (пожилой возраст без дополнительных факторов риска (нет тяжелой сопутствующей патологии), или прием кортикостероидов, или курение и прием алкоголя, или инфицированность Н. рylori, или диспепсия в анамнезе).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах; оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите, при появлении признаков патологии ЖКТ необходимо эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин; дополнительно ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика. Может назначаться любой селективный НПВП или неселективный НПВП + ИПП (следует стремиться к назначению НПВП в малых дозах, коротким курсом).

3. Риск высокий.

Имеется 1 фактор риска (язвенный анамнез, или прием Аспирина, или тяжелая сопутствующая патология).

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах, оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите, при появлении признаков патологии ЖКТ — эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь чувствительным методом, кал на кальпротектин; дополнительно: ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика. Назначить по выбору: селективный НПВП + ИПП (стремиться к назначению в малых дозах, коротким курсом).

4. Риск очень высокий.

У пациента есть язвы, осложненные кровотечением или перфорацией в анамнезе, или часто рецидивирующие язвы, или комбинация двух факторов риска и более.

Контроль за нежелательными эффектами. Необходимые исследования: ОАК, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина; контроль АД — перед лечением, через 3 недели от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме в средних и высоких дозах, оценка субъективных жалоб (со стороны ЖКТ, отеки и т. д.) при каждом визите. При появлении признаков патологии ЖКТ необходимо эндоскопическое исследование (ЭГДС, колоноскопия, капсульная эндоскопия), кал на скрытую кровь, кал на кальпротектин; дополнительно: ЭГДС через 1 месяц после начала приема НПВП, при появлении признаков НПВП-гастропатий определить наличие Н. рylori любым методом в соответствии со стандартами, общий анализ крови 1 раз в месяц.

Лечебная тактика: назначить селективный НПВП + ИПП. У лиц с язвенным анамнезом и лиц, получающих препараты, влияющие на свертываемость крови, использование селективных НПВП без ИПП не является эффективным методом профилактики гастропатий и осложнений. В группах риска применение ИПП должно продолжаться на протяжении всего курса лечения НПВП или низкими дозами Аспирина.

При сочетании ЖКТ-факторов риска и кардиоваскулярных осложнений следует назначить селективный НПВП + ацетилсалициловую кислоту + ИПП.

Тактика ведения пациентов с различным сердечно-сосудистым риском в настоящей статье не рассматривается.

При приеме нимесулида контроль показателей, отражающих состояние печени (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), необходимо осуществлять 1 раз в месяц.

Лечение язв, ассоциированных с приемом НПВП [1, 4]

Прекращение приема НПВП само по себе не приводит к рубцеванию язв, но может повышать эффективность противоязвенной терапии.

Ингибиторы протонной помпы (40 мг в сутки омепразола (Омез®), или рабепразола, или 60 мг лансопразола) являются основным средством лечения гастродуоденальных язв и эрозий, превосходящими по лечебному действию Н2-гистаминоблокаторы и мизопростол (уровень доказательности рекомендаций А). Длительность курсовой терапии при локализации небольших язв в двенадцатиперстной кишке должна быть не менее 4–6 недель, а при больших размерах и локализации язв в желудке — 8–12 недель. Эффективность противоязвенной терапии может быть повышена комбинацией ИПП с препаратами висмута (уровень доказательности рекомендаций С).

С профилактической целью в группах риска используются ИПП (20 мг в сутки омепразола (Омез®) или рабепразола или 30 мг лансопразола) на протяжении всего приема любых НПВП, включая низкие дозы Аспирина.

Лечение НПВП-энтеропатий

Подходы к медикаментозному лечению НПВП-энтеропатии не разработаны. Применение ИПП не уменьшает риск развития НПВП-энтеропатии. Использование селективных НПВП снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки. По сравнению с неселективными НПВП селективные НПВП существенно безопаснее в плане развития НПВП-энтеропатии. По некоторым данным, прием сульфасалазина и коллоидного субцитрата висмута способствовал уменьшению кровопотери при приеме НПВП. Одновременное назначение НПВП и сульфасалазина в дозе 2 г/сутки редуцировало увеличенную проницаемость кишечного эпителия, индуцированную приемом индометацина (J. Hayllar, 1994). Дополнительное назначение метронидазола в дозе 400 мг 2 раза в сутки 7 дней способствовало редукции изменений кишечной проницаемости, вызванной приемом индометацина (G. Davies, 1993).

Особенности применения нимесулида

Один из наиболее популярных в России селективных НПВП — нимесулид (Найз®). Эффективность нимесулида подтверждена длительным периодом (более 20 лет) клинического использования. Немаловажно, что генерики нимесулида в нашей стране по цене доступнее других представителей группы селективных НПВП.

Продемонстрировано преимущество нимесулида перед другими НПВП по быстроте действия и выраженности анальгетического эффекта. Благодаря своим биохимическим особенностям, нимесулид легко попадает в область воспаления (в частности, в пораженные суставы при артрите), накапливаясь в большей концентрации, чем в плазме крови. Через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в крови достигает

50% от пиковой и отмечается отчетливый обезболивающий эффект. Через 1–3 ч наступает пик концентрации препарата и, соответственно, развивается максимальное анальгетическое и противовоспалительное действие.

Молекула нимесулида в отличие от многих других представителей лекарственной группы НПВП имеет свойства основания. Это затрудняет ее проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ, тем самым уменьшая возможность контактного раздражения слизистой желудка и развития диспепсии. Нимесулид в целом лучше переносится, чем неселективные НПВП. На сегодняшний день отсутствуют данные метаанализа о безопасности нимесулида, как и ряда других селективных НПВП, в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ [5].

Все НПВП, включая селективные, способны вызывать эндоскопическое поражение ЖКТ, развитие тяжелых ЖКТ-осложнений.

При наличии факторов риска, к которым относится пожилой возраст, наличие соматической патологии и др. использование только селективных НПВП недостаточно профилактики гастропатий и ЖКТ-осложнений. Назначение ингибиторов протонной помпы требуется на весь период лечения НПВП.

В каждом случае выбор нимесулида, как препарата для длительного применения, должен сопровождаться тщательным анализом факторов риска и последующим активным контролем нежелательных эффектов.

Противопоказанием для назначения являются: наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, активное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника, нарушения свертывания крови, печеночная почечная недостаточность, активное заболевание печени или сопутствующее применение любых потенциально гепатотоксичных средств.

У лиц с язвенным анамнезом и лиц, получающих препараты, влияющие на свертываемость крови, использование нимесулида необходимо на фоне сопутствующего приема ИПП. Применение нимесулида у больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, как и других НПВП, возможно только на фоне их эффективной медикаментозной коррекции. В силу обсуждаемой проблемы гепатотоксических осложнений, нимесулид, как и все НПВП, не следует назначать больным с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением функции, или лицам, имеющим в анамнезе лекарственные гепатотоксические реакции.

Таким образом, во всех клинических ситуациях, даже если планируется кратковременное применение препаратов в низких дозах, выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических особенностей препарата, клинической ситуации и наличия факторов риска появления нежелательных эффектов. Врач должен осуществлять контроль за нежелательными эффектами. Пациенту также должна быть предоставлена необходимая информация о возможных нежелательных эффектах и методах самоконтроля в процессе лечения.

Литература

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
** ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Источник

Диклофенак в лечении болевых синдромов

Издревле известна связь боли и воспаления. И сегодня самыми распространенными лекарственными средствами для снятия боли являются препараты, обладающие одновременно противовоспалительным и анальгетическим действием — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История создания диклофенака

Прототипом современных НПВП была ацетилсалициловая кислота, которую впервые сумел синтезировать молодой ученый Феликс Хоффман в конце XIX века. Химическое строение и свойства ацетилсалициловой кислоты стали теми ориентирами, по которым создавались новые представители этого класса медикаментов (поначалу их принято было обозначать как «аспириноподобные»). Не столько недостаточная эффективность, сколько токсичность высоких доз ацетилсалициловой кислоты послужила мощным стимулом для разработки новых, «несалицилатных», НПВП. В 1966 году в ходе реализации программы по разработке противовоспалительного препарата с улучшенными биологическими свойствами в исследовательской лаборатории фирмы «Гейги» для создания молекулы с необходимыми параметрами было синтезировано более 200 аналогов 0-аминоуксусной кислоты, среди которых наиболее интересные результаты показал диклофенак натрия — натриевая соль 0-[(2,6 дихлорфенил)-амино]-фенил-уксусной кислоты.

Первоначально диклофенак применялся главным образом в лечении ревматологических заболеваний, где важны оба компонента: выраженный противовоспалительный и мощный анальгетический эффект, но, в последующем, область применения диклофенака существенно расширилась. В настоящее время диклофенак применяется в хирургии, травматологии и спортивной медицине (при поражении опорно-двигательного аппарата, повреждении мягких тканей (ушибах, растяжениях), для постоперационного обезболивания), в неврологии (для лечения боли в спине, туннельных синдромов, мигрени), в гинекологии при дисменорее, аднекситах, в онкологии в качестве средства первой ступени обезболивания лестницы ВОЗ. Внутримышечное введение диклофенака натрия — эффективный метод борьбы с почечной и печеночной коликой. Специальная лекарственная форма диклофенака в виде капель нашла применение в офтальмологии. Врачи общей практики также назначают диклофенак при различных болевых синдромах (табл. 1).

Механизм действия диклофенака

Противоболевой эффект диклофенака обусловлен несколькими механизмами. Основным механизмом действия диклофенака является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины — медиаторы воспаления, боли, лихорадки [3].

Диклофенак и селективность ЦОГ

В начале 90-х годов ХХ века были обнаружены две изоформы фермента ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство положительных эффектов НПВП (подавление воспаления, боли, лихорадки) связывают с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных реакций (главным образом в виде поражения желудочно-кишечного тракта) — с подавлением синтеза ЦОГ-1 [4].

Однако существует ряд исключений из этого правила. Было показано, что ЦОГ-1 также может играть определенную роль в развитии воспалительного процесса. ЦОГ-1 вместе с ЦОГ-2 вырабатывается синовиальной оболочкой больных ревматоидным артритом (РА) [5]. Вероятно, с этим связана меньшая эффективность селективных ЦОГ-2 при некоторых болевых синдромах. Последние исследования обнаружили повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений при применении высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 [6].

Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, в большей степени ЦОГ-2. Ингибирование ЦОГ-1 у диклофенака меньше по сравнению с ибупрофеном и напроксеном, в связи с чем диклофенак реже вызывает поражение ЖКТ. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ЦОГ-2 ингибиторами (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1 (например, при РА). Ингибирование ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обуславливает уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений [6]. Такой сбалансированный эффект диклофенака обеспечивает высокую терапевтическую активность при хорошей переносимости лечения.

Другие механизмы анальгетического действия диклофенака

Помимо ингибирования простагландинов, выявлены и другие механизмы действия диклофенака. В экспериментальном исследовании было показано, что диклофенак натрия может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления [7]. В определенной мере диклофенак натрия может влиять и на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина-6 и повышая содержание интерлейкина-10 [8]. Такое изменение соотношения этих продуктов благоприятствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани [9].

Помимо выраженной противовоспалительной активности, диклофенак натрия обладает и мощным анальгетическим потенциалом, не связанным с его влиянием на воспаление [10]. Он оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Препарат оказывает как центральное, так и периферическое антиноцицептивное воздействие.

Центральная анальгетическая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами, о чем свидетельствует то, что этот эффект блокируется налоксоном [11]. Он, по-видимому, связан с влиянием диклофенака натрия на обмен триптофана. После введения препарата в головном мозге значительно повышается концентрация метаболитов триптофана, способных уменьшать интенсивность болевых ощущений [12].

Локальный антиноцицептивный эффект диклофенака натрия, по-видимому, связан не только с подавлением синтеза простагландинов, поскольку на нескольких экспериментальных моделях болевого синдрома местное применение таких ингибиторов синтеза простагландинов, как индометацин и целекоксиб, в отличие от диклофенака натрия, не позволяло добиться значительного анальгетического эффекта [13]. Периферическое обезболивающее воздействие диклофенака натрия не связано с опиоидным эффектом, поскольку не устраняется налоксоном. В то же время применение соединений, блокирующих образование NO и активацию гуанилатциклазы, подавляло анальгетическое воздействие диклофенака натрия. Подобный эффект давали также ингибиторы различных типов калиевых каналов [13–16]. В культуре клеток мозжечка крысы диклофенак натрия усиливал активность калиевых каналов, повышая выход калия из клетки [17]. Эти результаты позволяют предположить, что периферический антиноцицептивный эффект диклофенака натрия может быть связан с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфат (цикло-ГМФ).

Таким образом, анальгетический эффект диклофенака может быть обусловлен его воздействием на различные уровни и звенья патогенеза болевого синдрома. Помимо обезболивающего эффекта, связанного со снижением воспаления в зоне повреждения за счет ингибирования простагландинов (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), диклофенак может снижать боль, уменьшая воспаление и через другие механизмы (сдерживая миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, влияя на баланс цитокинов) воздействуя на калиевые каналы на периферическом уровне, а также уменьшать восприятие боли через центральные механизмы (за счет увеличения синтеза предшественника серотонина (триптофана) в мозговой ткани).

Показания для применения диклофенака

Несмотря на широкий спектр существующих в настоящее время НПВП и создание в последние годы нового класса симптоматических противовоспалительных средств (селективные ингибиторы ЦОГ-2), наиболее популярным препаратом среди НПВП остается диклофенак натрия.

Применение диклофенака в ревматологии

С самого начала своего появления диклофенак нашел широкое применение в ревматологии. Важной особенностью, позволившей диклофенаку вытеснить другие препараты из группы НПВП, применявшиеся до этого, была его высокая противоболевая и анальгетическая активность, наряду с хорошей переносимостью.

Действие диклофенака проявляется уменьшением продолжительности утренней скованности, уменьшением боли (в покое и при движении), снижением припухлости, отечности суставов, а также улучшением функциональной способности суставов, что способствует увеличению объема движений. Диклофенак является препаратом выбора при большинстве ревматологических заболеваний, применяется для лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний (артриты, артрозы, др.).

Применение диклофенака в общемедицинской практике, ортопедии, травматологии, спортивной медицине

Наиболее часто в общемедицинской практике встречаются нарушения опорно-двигательного аппарата. Патология опорно-двигательного аппарата разнообразна по этиологии и патогенезу. Боль при этой группе поражений может быть вызвана травмой, дегенеративными процессами, воспалением, дисплазиями, трофическими изменениями (остеопороз). Механизмы развития заболевания могут быть воспалительные, механические, неврогенные и др. Выраженное анальгезирующее действие диклофенака при умеренной и сильной боли, воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстрое облегчение спонтанной боли и боли при движении, уменьшение воспалительного отека на месте раны сделали этот препарат одним из самых необходимых для лечения нарушений опорно-двигательного аппарата, которые встречаются в общеврачебной практике, ортопедии, травматологии, спортивной медицине, неврологии.

При лечении ортопедических и травматических повреждений также имеет значение форма выпуска препарата. Возможность комбинирования местных и общих форм диклофенака позволяет добиться максимальной эффективности при сведении к минимуму возможных побочных эффектов. Местные формы диклофенака наиболее широко применяются при заболеваниях внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), травмах сухожилий, связок, мышц и суставов. Общие же формы, такие как таблетки, суппозитории, растворы для инъекций,?— при массивных повреждениях (сочетанные и комбинированные травмы, послеоперационные состояния, травмы головы, переломы крупных костей и т. п.).

Применение диклофенака в неврологии

Диклофенак нашел широкое применение для купирования болевых синдромов в неврологической практике. Диклофенак показан для лечения острой боли в спине, при туннельных синдромах (синдром запястного канала, синдром кубитального канала, др.), при мигрени.

Длительность применения и способ введения препарата зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия, в течение 7–10 дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения диклофенака натрия в течение 3–7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы [18]. Имеются сообщения о более высокой эффективности фонофореза с диклофенаком по сравнению с применением мазевых форм препарата [19].

Применение диклофенака в гинекологии

Способность устранять болевые ощущения и снижать выраженность кровопотери при первичной дисменореи позволили применять диклофенак в гинекологической практике [20]. При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза должна составлять 50–100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее можно повысить до 150 мг/сут. Прием диклофенака следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней. Диклофенак может использоваться также при воспалительных заболеваниях малого таза, в том числе при аднекситах.

Способ применения и дозы: какую лекарственную форму выбрать?

Несомненным преимуществом диклофенака является многообразие лекарственных форм, включающих таблетки (быстрого и ретардированного действия), раствор для парентерального введения, суппозитории, а также формы, используемые для локальной терапии: мази, кремы, гели, спрей, что создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способа применения препарата у разных больных. Возможность комбинировать различные пути введения у одного и того же пациента позволяет снизить риск развития побочных реакций.

Диклофенак в таблетках

Таблетированные формы диклофенака выпускаются в различных дозировках (табл. 2). Дозу и способ введения препарата для каждого пациента устанавливают индивидуально с учетом тяжести заболевания. Средняя рекомендуемая доза для взрослых — 100–150 мг/сут. Максимальная суточная доза диклофенака — 200 мг. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно суточной дозы 75–100 мг. Суточную дозу следует разделить на несколько разовых доз. При необходимости воздействовать на ночную боль или утреннюю скованность в дополнение к приему препарата в течение дня можно назначить диклофенак в виде свечей перед сном; при этом суточная доза не должна превышать 150 мг. По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной, поддерживающей.

Детям в возрасте от 6 до 15 лет (включительно) назначают только таблетки по 25 мг. Суточная доза составляет 0,5–2 мг/кг массы тела (в 2–3 приема, в зависимости от тяжести заболевания).

Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет можно назначать таблетки по 50 мг. Таблетки следует запивать большим количеством жидкости, желательно до еды. Таблетки нельзя делить или разжевывать.

Диклофенак в виде таблеток замедленного действия

Особую форму препарата представляет диклофенак в виде таблеток пролонгированного действия. В результате замедленного высвобождения активного вещества при приеме ретардированных форм диклофенака натрия эффект наступает позже, но сохраняется более длительно. Указанные особенности фармакокинетики позволяют добиться сокращения количества приемов препарата больными (1–2 раза в сутки вместо 3–4 раза в сутки) при сохранении стабильной высокой концентрации препарата в очаге воспаления. Это делает предпочтительным применение диклофенака в ретардированной форме при необходимости длительного приема препарата (при хронических болевых синдромах, в основном в ревматологической практике).

Рекомендуемая начальная доза для взрослых — 75 мг, то есть 1 таблетка ретард в сутки. Такая же доза применяется в относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии. В тех случаях, когда симптомы заболевания имеют наиболее выраженный характер ночью или утром, таблетки ретард желательно назначать на ночь.

Таблетки следует проглатывать целиком, желательно во время еды. При необходимости повышения дозы применяют дополнительно 1–2 таблетки диклофенака по 25 мг. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.

В настоящее время швейцарская фармацевтическая компания Sandoz выпускает двухслойные таблетки 75 мг, уникальность которых в том, что каждая таблетка состоит из двух слоев и включает в себя 12,5 мг диклофенака натрия немедленного высвобождения и 62,5 мг диклофенака натрия замедленного высвобождения, что обеспечивает как быстрое начало действия, так и пролонгированность действия препарата.

Детям и подросткам до 18 лет не следует назначать таблетки ретард.

Диклофенак в виде ректальных суппозиториев

Лекарственная форма диклофенака в виде суппозиториев имеет ряд преимуществ. Свечи не вызывают тех осложнений, которые возможны при парентеральном введении лекарственных средств (развитие мышечных некрозов, инфильтратов и нагноений на месте инъекции). Свечи целесообразно назначать при невозможности принимать препараты через рот (у ослабленных больных, при наличии стриктур пищевода и т. д.). При приеме per os существует непосредственный повреждающий эффект диклофенака на клетки слизистой желудка. При других способах введения препарата (свечи, мази) риск повреждения желудочно-кишечного тракта сохраняется, но он существенно ниже. Вот почему при наличии признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки отдается предпочтение свечевым формам диклофенака.

Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции, или таблетки, а на ночь — свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови. При этом суммарная суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг.

Детям в возрасте от 6 до 15 лет (включительно) назначают только суппозитории по 25 мг. Суточная доза составляет 0,5–2 мг/кг массы тела (суточную дозу, в зависимости от тяжести проявлений заболевания, следует разделить на 2–3 разовые дозы). Для лечения РА суточная доза может быть увеличена до максимальной — 3 мг/кг (в несколько введений). Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет можно также назначать суппозитории по 50 мг.

Суппозиторий вводят в прямую кишку, по возможности глубоко, желательно после предварительного очищения кишечника. Суппозитории не следует разрезать на части, так как подобное изменение условий хранения препарата может привести в дальнейшем к нарушению распределения диклофенака.

Диклофенак в виде раствора для инъекций

Диклофенак в форме инъекций предпочтительно применять, когда необходим более быстрый противоболевой эффект, обычно при более выраженной острой боли (при почечной или печеночной колике, при острой боли, связанной с повреждениями мягких тканей (ушиб, растяжение), при острой боли в спине, послеоперационной боли. Обычно назначают 1 ампулу в сутки, однако в тяжелых случаях можно назначить 2 инъекции в сутки с интервалом в несколько часов, меняя стороны введения. Применение инъекций можно сочетать с другими лекарственными формами диклофенака. Продолжительность парентерального применения не должна превышать двух дней; при необходимости лечение продолжают тем же диклофенаком, но в виде таблеток или ректальных суппозиториев. При внутримышечном использовании препарат вводят глубоко в верхний наружный квадрант ягодицы; в течение суток применяют не более 2 ампул (150 мг) препарата. При почечной и печеночной колике введение диклофенака обычно сочетают с применением спазмолитиков. При выраженном мышечном компоненте боли в спине введение диклофенака сочетают с применением миорелаксантов.

Следует избегать комбинации двух НПВП или более, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Диклофенак в виде средств для наружного (местного) применения

Нежелательное действие НПВП на организм резко ограничивается, если они применяются в виде локальных аппликаций. Лекарственная форма для такой терапии представляет собой смесь активного препарата с основой, которая обеспечивает всасывание под кожу. Такой способ лечения позволяет вводить препарат непосредственно в очаг поражения. При этом воздействие на другие органы и ткани оказывается минимальным.

За рубежом существуют лекарственные формы в виде пластин для приклеивания к коже, содержащих 1,3% диклофенака эполамина. Впервые диклофенак в виде пластин появился в Швейцарии 1993 году, в настоящее время диклофенак в виде пластин зарегистрирован в 43 странах мира. Пластины с диклофенаком предназначены, прежде всего, для тех, кто не может принимать оральную форму диклофенака из-за противопоказаний. Их используют при повреждении мягких тканей (ушиб, растяжение, сдавление, остеоартроз) при условии сохранения целостности кожного покрова 2 раза в день. Пластины удобны для применения, но стоят дороже других лекарственных форм.

Эти препараты удобны для применения и легко дозируются. После нанесения препарата на кожу активное соединение накапливается в региональных мягких тканях и в кровоток попадает не более 6% активного вещества. При этом содержание препарата в мышцах в зоне аппликации примерно в три раза превышает его уровень в отдаленной мышечной ткани. Это делает применение гелевых форм диклофенака предпочтительным при широком круге нарушений мышечно-скелетной системы. Гелевые формы диклофенака относятся к безрецептурным лекарственным средствам и пользуются большой популярностью.

Диклак гель — единственный на рынке России препарат диклофенака с 5% максимальной концентрацией действующего вещества, что позволяет снизить дозу препарата, принимаемую внутрь, а в отдельных случаях и вовсе заменить таблетки. Разрешен к применению детям с 6 лет.

Диклофенак в составе комбинированных препаратов для лечения боли

Существуют также лекарственные формы (мази, гели), в которых диклофенак является одним из основных компонентов. Сочетание нескольких лекарственных препаратов с различными механизмами действия позволяет повысить эффективность лечения.

Безопасность

Диклофенак обладает оптимальным сочетанием анальгезирующего и противовоспалительного эффектов и хорошей переносимостью. Поэтому при отсутствии противопоказаний может применяться даже на протяжении длительного времени. Исследования подтвердили, что лечение диклофенаком в достаточно высоких дозах (150 мг) при длительном применении (до 8 месяцев и более) хорошо переносилось пациентами [2]. Разумеется, что у диклофенака, как и у любого НПВП, могут быть побочные эффекты и противопоказания. Однако следует отметить, что побочные эффекты, среди которых в первую очередь следует опасаться ульцерации слизистой желудочно-кишечного трата (ЖКТ), развиваются чаще у лиц с факторами риска.

К факторам риска поражения ЖКТ относятся:

В связи с этим лечение необходимо начинать с наименьшей рекомендуемой дозы, особенно в группах риска. У лиц, относящихся к группам риска, суточная доза диклофенака не должна превышать 100 мг, предпочтение следует отдавать короткоживущим лекарственным формам диклофенака и назначать его либо по 50 мг 2 раза в сутки, либо по 25 мг 4 раза в сутки. Диклофенак нужно принимать после еды. При длительном приеме препарата следует воздержаться от употребления алкоголя, так как диклофенак, как и алкоголь, метаболизируется в печени. При появлении жалоб со стороны ЖКТ необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), а при систематическом приеме диклофенака эту процедуру следует назначать каждые 4–6 месяцев, так как НПВП-гастропатии часто бывают бессимптомными — «немыми».

При необходимости длительного применения диклофенака, что особенно актуально в ревматологии, целесообразно назначать диклофенак вместе с мизопростолом, защищающим слизистую желудка от повреждения.

У пациентов с гипертонией необходимо контролировать уровень артериального давления, у больных бронхиальной астмой на фоне приема диклофенака может наблюдаться обострение. У больных с хроническими заболеваниями печени и почек нужно применять небольшие дозы препарата, контролируя уровень печеночных ферментов.

Перед назначением диклофенака врачу необходимо уточнить, принимает ли пациент какие-либо другие лекарства в связи с сопутствующими заболеваниями, чтобы избежать возможных осложнений при использовании диклофенака в сочетании с другими лекарственными средствами. Известно, что диклофенак повышает концентрацию в плазме дигоксина, лития, циклоспорина А, в том числе повышает его нефротоксичность; усиливает токсичность метотрексата. На фоне калийсберегающих диуретиков диклофенак усиливает риск гиперкалиемии, а на фоне антикоагулянтов — риск кровотечений. Диклофенак снижает эффект диуретиков, гипотензивных и снотворных средств. Одновременный прием противодиабетических средств может привести как к гипо-, так и гиперкалиемии.

После внедрения диклофенака в клиническую практику прошло уже более 30 лет. За это время появилось много новых НПВП. Это значительно расширило возможности оказания эффективной помощи больным, поскольку индивидуальная реакция на лечение весьма вариабельна. Однако диклофенак в этом лечебном арсенале занимает особое место. Сочетание высокой эффективности, хорошей переносимости и разнообразие лекарственных форм препарата позволяют подобрать оптимальную терапию при широком круге болевых синдромов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук

ФППОВ им. И. М. Сеченова, Москва

Таблица 1. Показания для применения диклофенака

Препараты для системного применения (таблетки, инъекции, свечи)

Ревматология:

Неврология, травматология, ортопедия, спортивная медицина, общемедицинская практика:

Онкология:

Общемедицинская практика:

Гинекология:

Травматология, хирургия, стоматология:

Оториноларингология:

Препараты для наружного и местного использования

Травматология, спортивная медицина:

Ревматология:

Ревматология, неврология:

Травматология, хирургия:

Офтальмология:

Источник