Чем защитить желудок при приеме нпвс

Как защитить желудок от НПВП — советы эксперта

Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».

«Волшебные» пилюли

Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.

НПВП-гастропатия

В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.

Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.

Немного цифр

Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.

Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.

Как это работает?

Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:

Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и кишки.

Диагностика

Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.

Что же делать в таком случае?!

Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.

Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике

Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток

Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.

Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)

В данном случае они не эффективны.

Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно

Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.

Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)

Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.

Как выбрать лекарство

На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.

Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.

Про Helicobacter pylori

Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).

Резюме

Итак делаем выводы:

Источник

Чем защитить желудок при приеме нпвс

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2): 77-82

Корнеева О. Н., Драпкина О. М. Профилактика желудочно-кишечных осложнений при приеме антитромбоцитарных препаратов. Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2):77-82.
Korneeva O N, Drapkina O M. Prophylaxis of gastrointestinal complications associated with the intake of antiplatelet age. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2012;(2):77-82.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Антитромбоцитарные препараты, служащие обязательным атрибутом современной терапии ишемической болезни сердца, ассоциируются с повреждением слизистой желудочно-кишечного тракта. Клинические исследования показали, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) уменьшают число рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, относящихся к группе высокого кардиологического риска и получающих антитромбоцитарные средства. В связи с длительным приемом такими пациентами множества лекарственных средств встает вопрос об их взаимодействии. При назначении ИПП больному с кардиологической проблемой из группы риска по развитию гастропатии необходимо также учитывать безопасность препарата. Препаратом выбора среди ИПП может служить оригинальный пантопразол (Контролок, Никомед), обладающий свойством минимального лекарственного взаимодействия и доказанной высокой безопасностью и эффективностью.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

В Российской Федерации распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) достигла масштаба эпидемии. Пациенты с кардиологическими нарушениями преобладают на приеме не только у терапевтов, но и у врачей других специальностей. О каких больных из этой группы думает гастроэнтеролог? Конечно, речь идет о тех из них, кто принимает антитромбоцитарные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Согласно современным рекомендациям, с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) показано применение антитромбоцитарных препаратов (аспирин, клопидогрел, тиклопидин) [1]. Между тем для купирования боли, обусловленной сопутствующими заболеваниями (артриты, костно-мышечная патология и др.), больные зачастую бесконтрольно принимают множество самых разнообразных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Учитывая повсеместное назначение антитромбоцитарных препаратов для продолжительного приема, вопросы безопасности данной терапии становятся весьма актуальными. Использование антитромбоцитарных препаратов и НПВС ассоциируется с повреждением слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая эрозивно-язвенные поражения, желудочно-кишечные кровотечения и перфорацию [2, 3].

У лиц, регулярно принимающих НПВС, в 25% случаев возникает язвенное поражение ЖКТ, а частота развития кровотечений и перфораций составляет 2-4% [4, 5].

Частота крупных желудочно-кишечных кровотечений при применении аспирина составляет от 1,8 до 3,7%, а при приеме двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин и клопидогрел) от 3,0 до 4,9% в зависимости от дозы аспирина (75-325 мг) [6]. Развитие кровотечений верхних отделов ЖКТ на фоне малых доз аспирина составляет 0,5% в год (относительный риск (ОР) по сравнению с плацебо составляет 2,07; 95% ДИ 2,61-2,66) [7]. В семь раз увеличивается риск развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне комбинации клопидогрела и аспирина (отношение шансов (ОШ): 7,4; 95% ДИ 3,5-15) по сравнению с монотерапией аспирином [8].

Оценка риска нежелательных эффектов НПВС и антитромбоцитарных препаратов на желудочно-кишечный тракт

Факторы риска негативного действия антитромбоцитарных средств и НПВС на ЖКТ сформулированы в рекомендациях, приведенных в American College of Gastroenterology, по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП. Выделены градации по степени риска негативного действия НПВС на ЖКТ: высокий, умеренный и низкий риск [9]. Кроме того, наличие инфекции пилорического хеликобактера служит независимым и дополнительным фактором риска, который необходимо рассматривать отдельно (см. таблицу).

Исходя из данных рекомендаций, многие пациенты кардиологического профиля даже при отсутствии язвенного анамнеза относятся к группе высокого риска по развитию желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВС и антитромбоцитарных средств.

НПВС и аспирин чаще всего принимают пациенты старше 60 лет, из-за своего возраста сразу оказываясь в группе высокого риска. Повышенная частота развития желудочно-кишечного кровотечения и перфорации в пожилом возрасте по сравнению с более молодыми лицами объясняется возрастным уменьшением эндогенного синтеза простагландинов. Кроме того, доказано, что в пожилом возрасте непосредственно страдают защитные механизмы гастродуоденальной слизистой оболочки: снижаются кровоток, синтез муцина и секреция бикарбонатов. Старший возраст негативно влияет на течение язвенной болезни [10].

Более того, большинство пожилых пациентов вынуждено длительно принимать аспирин, клопидогрел, двойную, а иногда и тройную антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрел, варфарин). Не редкость и параллельный прием НПВС.

Ингибиторы протонной помпы: целесообразность профилактического назначения

Врачам-клиницистам приходится оценивать соотношение риск/польза и балансировать между положительными эффектами антитромбоцитарной терапии в предотвращении сердечно-сосудистых нарушений и соблюдением древнего врачебного принципа «не навреди».

Очевидно, что необходимо проводить профилактику НПВС-гастропатии и желудочно-кишечных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии. Действенным способом снижения высокого риска желудочно-кишечных осложнений, обусловленного антитромбоцитарными препаратами, может служить дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Согласно международным рекомендациям, ИПП служат препаратами выбора для терапии и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий и поражений ЖКТ на фоне антитромбоцитарной терапии.

Эффективность такого подхода продемонстрирована при лечении НПВС, при монотерапии аспирином и при двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелом.

Так, риск язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированного приемом НПВС, снижается на фоне применения ИПП (ОР 0,37; 95% ДИ 0,27-0,51) [11].

В исследовании А. Lanas и соавт. [12] с участием 2777 пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и 5532 из группы контроля прием ИПП ассоциировался со снижением риска кровотечений как для принимающих низкие дозы аспирина (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,22-0,51), так и для принимающих клопидогрел (ОШ 0,19; 95% ДИ 0,07-0,49).

У пациентов с ИБС, получающих двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелом, профилактическое назначение ИПП приводит к уменьшению частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Такие результаты были получены в ходе крупного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования COGENT с участием больных в количестве 3761 человека, нуждающихся в длительной двойной антитромбоцитарной терапии (перенесших острый коронарный синдром или коронарное стентирование) [13].

Добавление омепразола в дозе 20 мг в сутки к комбинации аспирина и клопидогрела сопровождалось достоверным уменьшением риска желудочно-кишечных кровотечений на 45%. В группе больных, получавших ИПП, реже отмечались как любые желудочно-кишечные нарушения (ОР=0,34; 95% ДИ 0,18-0,63; р Рисунок 1. Алгоритм отбора пациентов для терапии ИПП при сопутствующем антитромбоцитарном лечении [14].

Как избежать лекарственного взаимодействия

В настоящее время в медицинском мире активно обсуждается вопрос о взаимодействии и безопасности сочетания клопидогрела с ИПП (особенно с омепразолом), так как ИПП потенциально способны уменьшить количество активного метаболита клопидогрела и выраженность его антитромбоцитарного действия. Определенный генетический полиморфизм, высокая вероятность лекарственных взаимодействий в системе цитохрома P-450 при добавлении ИПП может приводить к изменениям антитромбоцитарной эффективности клопидогрела ИПП [15].

Метаболизм клопидогрела и 2-оксо-клопидогрела в большой степени зависит от индукции или ингибирования CYP2C19, что обусловлено влиянием различных лекарственных препаратов, а также индивидуального генетического полиморфизма [16].

Применение ИПП может ингибировать превращение клопидогрела в активный метаболит за счет влияния на CYP2C19, приводя к ослаблению его антитромбоцитарной активности. Риск отсутствия эффективности лекарственного препарата возрастает, когда его концентрация зависит от изменчивой активности единственного пути метаболизма. Такой высокий фармакокинетический риск обнаружен у клопидогрела [17].

Другим объяснением влияния ИПП на активность клопидогрела может служить изменение внутрижелудочного рН на фоне приема ИПП, что меняет всасывание клопидогрела. ИПП блокируют протонную помпу париетальных клеток желудка, и восстановление внутрижелудочного рН возможно лишь с прекращением длительного терапевтического эффекта ИПП, через 12-24 ч.

Кроме того, фармакокинетическое и антитромбоцитарное тестирование активного метаболита клопидогрела показало, что концентрация и антитромбоцитарные эффекты препарата различаются в зависимости от генетического полиморфизма фермента CYP2C19. Аллель CYP2C19*1 обусловливает полностью функционирующий метаболизм клопидогрела. Аллели CYP2C19*2 и *3 не обеспечивают эффективного метаболизма клопидогрела. У пациентов с двумя аллелями сниженной активности (гомозиготы) наблюдается медленная метаболизация клопидогрела. Определенный генетический полиморфизм может приводить к увеличению сердечно-сосудистого риска на 50% и к трехкратному увеличению риска тромбоза стентов у больных, получающих клопидогрел [18].

Клиническая эффективность совместного применения ингибиторов протонной помпы и клопидогрела

Лишь одно рандомизированное клиническое исследование, упомянутое выше COGENT, было посвящено взаимосвязи между клопидогрелом и ИПП. Доказано отсутствие влияния ИПП на увеличение сердечно-сосудистого риска при параллельном статистически достоверном снижении риска желудочно-кишечных осложнений.

Возможности пантопразола в профилактике желудочно-кишечных осложнений на фоне антитромбоцитарных препаратов

На сегодняшний день последние рекомендации (ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines) не указывают на приоритетное назначение того или иного ИПП на фоне антитромбоцитарной терапии. Ретроспективное исследование (W. Ray, 2010) с участием 20 596 больных не показало значимого влияния ни одного из используемых ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, рабепразол, пантопразол) на увеличение частоты сердечно-сосудистых эпизодов [22].

Последний метаанализ S. Shukla и S. Guba не позволяет сделать вывод о том, что ИПП снижают активность клопидогрела. Но все же одновременно с клопидогрелом авторы рекомендуют назначать не омепразол, а пантопразол или рабепразол, поскольку последние не влияют на систему цитохрома 2C19.

Исходя из знаний фармакокинетических свойств ИПП и их влияния на систему цитохрома Р-450, можно говорить о преимуществах назначения пантопразола (Контролок, Никомед) пациентам с сердечно-сосудистой патологией, получающим антитромбоцитарные препараты.

Пантопразол имеет более низкую афинность к печеночной системе цитохрома Р-450, не влияет на ее активность и не дает клинически значимых реакций со многими лекарственными препаратами, в том числе с антитромбоцитарными средствами и НПВС. Это значительно расширяет область его применения, поскольку пантопразол больше подходит для назначения совместно с другими медикаментами, позволяя с большей уверенностью предположить, что их действие не изменится в сторону усиления, ослабления или извращения. В результате действие других лекарственных препаратов, метаболизирующихся с участием ферментных систем данного цитохрома, не ослабляется, что особенно актуально у пожилых больных с кардиологическими проблемами, вынужденных одновременно принимать несколько препаратов.

При более широком диапазоне рН пантопразол накапливается в париетальных клетках и вступает во взаимодействие с тиольной группой протонной помпы. Будучи более стабильным соединением, пантопразол с меньшей вероятностью прореагирует с тиольными группами белков вне париетальной клетки, что позволяет рассчитывать на его прогнозируемые фармакокинетические свойства [24].

Если говорить о лекарственном взаимодействии между антитромбоцитарными препаратами и пантопразолом, то последний обладает низкой способностью вступать в данное межлекарственное взаимодействие. Это связано с меньшей афинностью пантопразола по сравнению с другими ИПП к изоферментам CYP2C19 и CYP3A4.

В отличие от большинства продуктов, образующихся в фазе I биотрансформации других ИПП, первоначальный метаболит пантопразола 4-гидроксипантопразол, образуемый системой CYP, очень быстро покидает систему цитохрома Р-450, в результате чего нивелируется возможность конкуренции с разными лекарственными препаратами на уровне изоферментов CYP. 4-гидроксипантопразол затем биотрансформируется вторично (фаза II) посредством конъюгации с сульфатом в цитозоле. Эту реакцию конъюгации часто расценивают как причину более низкой способности пантопразола вступать в межлекарственные взаимодействия.

Заключение

Необходимость длительного приема антитромбоцитарных препаратов связана с повышением риска развития поражения желудочно-кишечного тракта. Дополнительный профилактический прием ИПП достоверно снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, но вызывает противоречивые мнения по поводу ослабления антитромбоцитарной эффективности и по проблеме лекарственного взаимодействия. Метаболизм как ИПП, так и антитромбоцитарных средств изоферментами CYP печеночной системы цитохрома Р-450, а также индивидуальный генетический полиморфизм определяют эффективность и безопасность данной комбинации. Среди ИПП оригинальный препарат пантопразола (Контролок, Никомед) обладает наименьшей способностью межлекарственного взаимодействия и может служить препаратом выбора при назначении пациентам кардиологического профиля с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений, вынужденным постоянно получать антитромбоцитарную терапию.

Источник

НПВС. Профилактика желудочно-кишечных побочных эффектов

Аспирин и сердечно-сосудистые заболевания. Информация для пациентов.

Как и зачем применять аспирин при заболеваниях сердца, как.

Счет идет в прямом смысле слова на десятки тонн НПВС в год. Одним из наиболее частых побочных эффектов НПВС является поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что, учитывая количество людей, принимающих НПВС, и длительность приема этих лекарственных средств, становится значимой клинической проблемой.

ЭТО ИНТЕРЕСНО
Первым синтезированным препаратом группы нестероидных противовоспалительных средств является ацетилсалициловая кислота (аспирин). В мире в год принимают более 40 тонн аспирина.

Подробнее о том, как НПВС поражают желудок, пищевод и двенадцатиперстную кишку читайте здесь.

О кишечнорастворимых формах НПВС

Одним из самых известных методов снижения токсичности НПВС для желудочно-кишечного тракта является использование кишечнорастворимых форм НПВС. Однако, как показал целый ряд исследований, эффективность таких попыток далека от желаемой.

Здесь следует напомнить, что эрозивное поражение ЖКТ не является клинически значимым поражением желудка. О причинах такого положения дел мы писали в статье, посвященной НПВС и желудку.

Стратегии первичной профилактики побочных эффектов НПВС

Учитывая значимость проблемы, постоянно разрабатываются методы профилактики нежелательных явлений НПВС, которые кратко можно классифицировать следующим образом:

Методы снижения риска нежелательных явлений НПВС

Как отмечалось выше, в многочисленных исследованиях оценивались различные стратегии профилактики язв у пациентов, которым требуется длительный прием нестероидных противовоспалительных средств. Ниже представлены рекомендации, основанные на имеющихся данных и консенсусе экспертов. Значительная доля профилактических мер проводится врачом, в этих случаях задача пациента обсудить свои страхи и ожидания.

НПВС, болезни желудка и/или желудочно-кишечного тракта. Первичная профилактика

Риск побочных эффектов со стороны ЖКТ связан с факторами риска, статусом пациента по хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), а также конкретным типом, дозой и длительностью приема НПВС. Значимые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта обычно возникают в течение нескольких недель, но могут проявиться уже на 7й день приема с достижением максимального риска к 84 дню лечения.

Если пациенту без факторов риска НПВС назначены на срок менее 7 дней в дозах, не превышающих максимальный, то вероятность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта минимальна.

НПВС и желудок

Десятки, а то и сотни миллионов людей ежегодно принимают пре.

К сведению: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, используемые в лечении депрессий и депрессивных расстройств, являются самостоятельным фактором риска желудочно-кишечных кровотечений. При сочетанном приеме СИОЗС и НПВС этот риск возрастает.

НПВС в лечении боли

Как правильно принимать НПВС

Простые правила приема НПВС позволят снизить вероятность нежелательных явлений:

Источник