Фосфатный нефролитиаз что это
Главное меню
Главное меню
Почечная остеодистрофия на фоне рецидивирующего фосфатного нефролитиаза: выбор лекарственной терапии
Фосфатный нефролитиаз сравнительно редкая форма мочекаменной болезни. По данным различных источников около 7% почечных камней состоят из фосфатных солей 3, которые имеют склонность к частому рецидивированию. Существенные сложности при повторных оперативных вмешательствах рано или поздно ставят перед урологами вопрос о необходимости противорецидивной терапии.
Ведущими урологическими клиниками разработаны подробные рекомендации по метафилактике мочекаменной болезни на основании химического состава камней. Главный принцип метафилактических мероприятий заключается в снижении экскреции основных химических компонентов камня и увеличении их растворимости. По общему мнению, принятому в урологии, фосфатные камни образуются вследствие перехода фосфата мочи из жидкой фазы в твердую вследствие щелочной реакции мочи, при которой растворимость фосфатов резко уменьшается. В свою очередь, щелочная реакция мочи объясняется деятельностью бактерий, способных расщеплять мочевину [3, 4]. Однако этим невозможно объяснить ни увеличение экскреции фосфата, ни поражение костей при нефролитиазе.
Изучение данной клинической ситуации с точки зрения нефрологии позволяет внести некоторую ясность. Увеличенная экскреция фосфата объясняется снижением его реабсорбции в почечных канальцах. Стойкая щелочная реакция мочи наряду с действием инфекции может быть обусловлена нарушением транспорта ионов водорода.
Поражение механизма реабсорбции фосфата обычно сочетается с канальцевым ацидозом проксимального типа и нарушением реабсорбции воды. В крайнем своем проявлении это состояние носит название фосфатдиабет. Потеря почками фосфата приводит к гипофосфатемии и выходу фосфата из костной ткани. Развивается почечная остеодистрофия [1, 2, 5]. У взрослых на фоне высокой фосфатурии закономерны фосфатные камни почек, а также прогрессирующее снижение минеральной плотности костной ткани [1, 2, 5, 6].
Для более точной оценки состояния костной системы наряду с рентгенографией в настоящее время применяется остеоденситометрия. Этот метод исследования позволяет не только диагностировать остеодистрофию на ранней стадии, но и количественно оценивать выраженность поражения и эффективность лечения. Результаты остеоденситометрии не позволяют определить этиологию поражения костей. Причину снижения минеральной плотности костей приходится оценивать, анализируя анамнез и все данные проведенных исследований 6.
Обзор лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ренальной остеодистрофии.
Лекарственных препаратов, эффективно воздействующих на транспорт ионов водорода и фосфата в проксимальном канальце, в настоящее время нет. В то же время целесообразность медикаментозного воздействия в этой точке сомнительна, так как предполагается влиять на сильно пораженную, исчерпавшую свои резервные возможности систему реабсорбции и секреции. С другой стороны, механизмы, регулирующие костный метаболизм, в этой ситуации не поражены, что подразумевает принципиальную возможность эффективной патогенетической терапии почечной дистрофии костей. При наличии синдрома Фанкони, остеодистрофии вследствие ХПН общепризнанными базовыми препаратами являются активные метаболиты витамина D [1, 2, 7, 9]. Их эффективность доказана в многочисленных исследованиях. Однако при наличии нефролитиаза применение этих препаратов становится не столь однозначным. Существует мнение, что витамин D, а тем более его активные метаболиты, способствуют рецидивированию нефролитиаза. Прямого запрета на применение препаратов витамина D при сопутствующем нефролитиазе нет. Инструкции по применению препаратов, а также официальный «Справочник лекарственных средств формулярного комитета» рекомендуют использовать витамин D и его активные метаболиты в этой ситуации «с осторожностью» [10].
Ситуация с законностью этих назначений становится еще более сомнительной, если учесть полное отсутствие официально принятого решения по поводу лечения почечной остеодистрофии в условиях нефролитиаза. Поэтому особенно важна безопасность проводимого лечения. Именно из соображений безопасности мы воздерживаемся от назначения витамина D и его активных метаболитов всем больным, имеющим мочекаменную болезнь.
В рассматриваемой ситуации основная задача замедлить прогрессирование остеодистрофии, поэтому особенно интересны препараты, тормозящие костную резорбцию. Кроме того, угнетение костной резорбции закономерно приводит к уменьшению фосфатемии и фосфатурии, что может замедлить рецидивирование нефролитиаза.
В настоящее время можно выбирать между бисфосфонатами и кальцитонином (миакальцик). Кальцитонин требует ежедневного применения в виде назального спрея или инъекций, часто вызывает неприятные, но малоопасные побочные эффекты: покраснение лица, жжение в ушных раковинах. А главное, его антирезорбтивный эффект существенно ниже, чем у бисфосфонатов [6], которые переносятся существенно лучше, некоторые из них могут быть назначены per os один раз в несколько дней. Анализируя фармакологические свойства различных групп препаратов, воздействующих на минеральный обмен, в изучаемой ситуации мы склоняемся именно к бисфосфонатам.
Самый первый бисфосфонат этидронат фигурирует в рекомендациях ведущих отечественных урологических клиник для метафилактики оксалатного нефролитиаза [3, 4]. Однако в основополагающей монографии «Bisphosphanates in bone disease» еще в 1997 году отмечено, что этидронат не может быть рекомендован в этой ситуации, так как его доза, минимально необходимая для торможения кристаллизации оксалата в растворе, настолько велика, что прием ее нарушает минерализацию костной ткани. А антирезорбтивная активность этидроната выражена слабо. В той же работе указывается теоретическая возможность применения бисфосфонатов для метафилактики нефролитиаза с учетом их антирезорбтивного эффекта на кость [11].
Из всех имеющихся на российском рынке бисфосфонатов нами выбран алендронат, который назначался в дозе 70 мг 1 раз в неделю сразу после постановки диагноза или после плановой операции в момент, когда становилось возможным пероральное назначение препаратов.
Материал и методы исследования.
В анализ вошли 27 больных с рецидивирующим фосфатным нефролитиазом, получавших лечение в НИИ урологии за период 1 января 2006 года по 1 января 2008 года.
Из анализа исключены больные, имеющие выраженную ХПН (СКФ 40 мл/мин. и меньше), гиперпаратиреоз, непереносимость бисфосфонатов.
Все больные проходили базовое обследование, общепринятое при мочекаменной болезни. Для оценки функционального состояния почек мы дополнительно исследовали следующие показатели: проба Реберга, кальций крови, суточная экскреция кальция, неорганический фосфор крови, суточная экскреция фосфата, суточная протеинурия. При наличии выделенного камня выполнялся его спектральный анализ.
Для изучения состояния костной системы наряду с рентгенографией применяли остеоденситометрию пяточной кости на аппарате «DXL Calscan» фирмы Lund (Швеция).
Для статической обработки применялась программа БИОСТАТИСТИКА (BIOSTAT.EXE).
Результаты лечения почечной остеодистрофии на фоне нефролитиаза можно оценивать разными путями. Оценка изменения минеральной плотности кости достаточно информативна, однако требует длительного периода наблюдения заметные сдвиги могут появиться не раньше, чем через 6 месяцев после начала терапии. С другой стороны, антирезорбтивный эффект бисфосфонатов в настоящее время очень подробно изучен и всесторонне доказан [6, 7, 10, 11]. Оценка частоты рецидивов камнеобразования очень показательна, она также требует длительного наблюдения. Однако самая большая проблема в необходимости набора однородных групп больных. К сожалению, это малореально, так как между больными всегда будут значимые различия по составу камней, наличию и выраженности ХПН, по возбудителям, вызывающим обострения хронического обструктивного пиелонефрита, по сопутствующим заболеваниям. Имеет смысл оценивать эффективность терапии по снижению экскреции фосфата. Вопервых, этот эффект развивается существенно быстрее. При введении различных бисфосфонатов до 80% абсорбированного вещества связывается с костными структурами в течение суток. Снижение экскреции фосфата проявится в течение 2-3 недель. Во-вторых, необходимо отметить, что фармакодинамика бисфосфонатов мало зависит от сопутствующих заболеваний и характера мочевой инфекции [6, 11].
Факт замедления рецидивирования нефролитиаза вследствие снижения экскреции основного компонента камня (в данном случае фосфат-ионов) следует считать доказанным. Именно на этом принципе основаны диетические рекомендации и схемы медикаментозной терапии, разработанные в НИИ урологии [3, 4].
Таблица 1. Результаты обследования больных до начала терапии
| Остеопороз | Остеопения | Норма | |
| Число больных | 8 | 15 | 4 |
| Пол м/ж | 5/3 | 4/11 | 3/1 |
| Возраст, лет | 44 ± 5 | 42 ± 6 | 40 ± 3 |
| Т-критерий | -3,1 ± 0,5 | -1,7 ± 0,5 | -0,3 ± 0,4 |
| Экскреция неорганического фосфата почками, ммоль/сут. | 50 ± 8 | 46 ± 6 | 47 ± 6 |
| Неорганический фосфор крови, ммоль/л | 1,2 ± 0,3 | 1,3 ± 0,2 | 1,2 ± 0,2 |
| Средняя скорость клубочковой фильтрации по пробе Реберга, мл/мин. | 64 ± 5 | 69 ± 7 | 67 ± 5 |
| Средняя суточная протеинурия, г/сут. | 224 ± 22 | 253 ± 35 | 244 ± 27 |
Результаты и обсуждение
При обследовании у 100% больных выявлены двухсторонние рентгенопозитивные камни. У 22 (81,48%) больных был выполнен спектральный анализ ранее удаленных или отошедших конкрементов. При этом у 16 больных камни состояли исключительно из фосфатов. У 6 (27,27%) больных были камни смешанного состава (фосфат + оксалат) с массовой долей фосфата 60% и выше. Больных, имеющих смешанные камни с меньшей массовой долей фосфата, мы в исследование не включали. У всех больных выявлена стойкая щелочная реакция мочи 7,5-9,0.
Всем больным выполнялась остеоденситометрия. Остеопению или остеопороз у больных, имеющих признаки нарушения канальцевых функций фосфатный нефролитиаз, гиперфосфатурию, стойкую щелочную реакцию мочи, полиурию, мы расценивали как проявление ренальной остеодистрофии.
У 8 (29,63%) больных отмечены признаки остеопороза. 15 (55,56%) человек соответствовали критериям остеопении. У остальных 4 (14,81%) признаков снижения минеральной плотности костной ткани выявлено не было.
По результатам остеоденситометрии всех больных разделили на 3 группы: остеопороз, остеопения, норма (таблица 1). Средний возраст больных во всех группах был без достоверных различий.
Выраженное снижение минеральной плотности кости закономерно при значительной фосфатурии, однако не найдено достоверной корреляции между уровнем экскреции неорганического фосфата почками и минеральной плотностью костной ткани.
Средняя скорость клубочковой фильтрации, была снижена во всех группах больных. Степень снижения соответствовала компенсированной стадии ХПН. Достоверных различий между группами выявлено не было.
Повышение суточной экскреции белка (норма 50 мг/сут.) наблюдалось у 19 (70,37%), также без достоверных различий между группами. Уровень неорганического фосфата крови у всех больных не превышал норму (1,5 ммоль/л) без достоверных различий между группами.
Таким образом, четкую закономерность между выраженностью поражения костей и состоянием почечных функций на данном этапе выявить не удалось.
Для сравнительного изучения влияния алендроната на экскрецию фосфатов почками в зависимости от выраженности нарушения почечных функций мы разделили больных по степени фосфатурии на две группы (таблица 2). В одну группу вошли больные с крайне выраженной фосфатурией более 45 ммоль/сут. (7 человек). У оставшихся 20 больных фосфатурия была менее выражена 35,5-45 ммоль/сут. Средняя суточная экскреция фосфата соответственно составляла 56,3 ± 7,4 и 40,2 ± 2,9 ммоль/сут. соответственно.
Таблица 2. Результаты применения алендроната в зависимости от предсуществующей фосфатурии
| Суточная экскреция фосфата до начала терапии, ммоль/сут. | 45-67 | 36-45 |
| Число больных | N = 7 | N = 20 |
| Средняя суточная экскреция фосфата до начала терапии, ммоль/сут. | 56,3 ± 7,4 | 40,2 ± 2,9 |
| Среднее снижение суточной экскреции фосфата после 7 недель терапии, ммоль/сут. | 13,4 ± 3,8 | 7,0 ± 3,1 |
| Число больных, не ответивших на терапию | 0 | 5 |
Эффективность проводимой терапии оценивалась через 2 месяца по степени снижения экскреции фосфата. Снижение экскреции фосфата в различной степени мы наблюдали у 22 (81,48%) больных. Полное отсутствие эффекта от алендроната в отношение экскреции фосфата отмечалось только у 5 (18,52%) больных со сравнительно невысокой фосфатурией.
Среднее снижение суточной экскреции фосфатов в группе больных с тяжелой фосфатурией (13,4 ± 3,8 ммоль/сут.) достоверно выше по сравнению с группой больных, у которых фосфатурия выражена слабее (7,0 ± 3,1 ммоль/сут.) (P Ключевые слова:
Причины появления камней в почках (и что с этим делать)
У кого и почему появляются камни в почках?
Риск формирования почечных камней для взрослых граждан США составляет приблизительно 9%, и весьма похоже на то, что глобальное потепление может увеличивать эту вероятность (по мере того, как климат становится более жарким, для человека возрастает риск обезвоживания, что в свою очередь повышает вероятность образования камней). На данный момент известно четыре типа почечных камней: они могут формироваться на основе оксалата или фосфата кальция, солей мочевой кислоты, струвита (сочетание фосфатов магния, аммония и кальция) и цистина.
Главным фактором риска в отношении всех камней, независимо от их химического состава, выступает дегидратация. Любой человек, знающий за собой предрасположенность к нефролитиазу, должен уделять особое внимание режиму потребления жидкости. Рандомизированное клиническое испытание показало, что потребление не менее двух литров жидкости в день снижает вероятность рецидива почечнокаменной болезни примерно вдвое. Руководство по лечению нефролитиаза, изданное Американской урологической ассоциацией, рекомендует пациентам с доказанной тенденцией к росту камней в почках ежедневно выпивать более 2,5 литров воды.
Любой человек с симптомами нефролитиаза должен обратиться к урологу. «Золотой стандарт» первичной диагностики включает анализы крови и мочи, а также одно из визуализирующих исследований. Решение о том, какой конкретно диагностический метод следует применить и какую избрать терапевтическую стратегию, должно приниматься совместно врачом и пациентом. Рассмотрим некоторые факторы риска и перспективы лечения основных типов камней в почках.
Кальций-оксалатные и кальций-фосфатные камни
Конкременты (камни), состоящие преимущественно из солей кальция, являются наиболее распространенным типом почечных камней; в свою очередь, они могут быть кальций-оксалатными или кальций-фосфатными ( оксалат – соль щавелевой кислоты, фосфат – соль мета-, орто- или другой фосфорной кислоты ). Как показано выше, достаточная гидратация очень важна в плане профилактики образования камней в почках. Однако в ходе рандомизированных исследований получены достоверные данные, которые могут показаться парадоксальными: люди с тенденцией к кальциевому конкрементогенезу не должны сокращать количество кальция в рационе. Рекомендованные суточные дозы кальция составляют 1 000 мг/день для женщин моложе 50 лет и мужчин моложе 70 лет, и 1 200 мг/день для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет. Почему? Кальций связывается с оксалатом в кишечнике и предотвращает его всасывание через кишечные стенки; соответственно, в моче остается меньше кальция и оксалата для образования или роста камней. В идеале кальций должен поступать с пищей. Проконсультируйтесь со своим врачом, прежде чем принимать какие бы то ни было содержащие кальций пищевые добавки; увеличение объемов потребляемой жидкости также должно быть полезным в зависимости от того, сколько кальция вы принимаете ежедневно.
Пищевые продукты с высоким содержанием оксалатов (орехи, шпинат, картофель, чай, шоколад и т.д.) могут повышать концентрацию оксалатов в моче. Следуйте чувству меры.
Камни с преобладанием фосфатов в химическом составе встречаются реже, чем кальций-оксалатные конкременты. К основным причинам образования камней фосфатного типа относится гиперпаратиреоз (повышенная секреция гормонов паращитовидных желез), ацидоз почечных канальцев (патология почек, ведущая к общему «закислению» организма) и инфекции мочевых путей. Важно установить, не кроется ли одна из этих причин за начавшимся ростом кальций-фосфатных камней в почках.
Достаточная гидратация может служить хорошим средством профилактики в отношении кальциевых конкрементов. Кроме того, усвоению кальция почками могут способствовать тиазидные диуретики (мочегонные), один из эффектов которых заключается в снижении содержания избыточного кальция для формирования камней. Еще одним средством может выступать цитрат калия, способный связывать кальций и тем самым препятствовать развитию кальций-оксалатной и кальций-фосфатной мочекаменной болезни.
Камни на основе солей мочевой кислоты
У большинства пациентов с конкрементами из уратов на самом деле не обнаруживается повышенный уровень мочевой кислоты, скажем, в крови или других тканях. Однако моча их слишком закислена. Если это имеет место, нормальные концентрации мочевой кислоты могут растворяться в моче и приводить к кристаллизации, следствием которой является образование конкрементов. Нормализация рН мочи, достигаемая чаще всего путем назначения цитрата калия, снижает риск формирования уратных почечных конкрементов, а также способствует растворению уже успевших образоваться камней. Бикарбонат натрия (более известный как пищевая сода) также может применяться для выщелачивания мочи. Однако у некоторых пациентов с уратными камнями в почках действительно выявляется повышенный уровень мочевой кислоты. Для таких пациентов рекомендуется сократить потребление животного белка; также может показано лекарство под названием аллопуринол.
Струвитные конкременты состоят, в основном, из фосфатов магния и аммония; они формируются из мочи при смещении рН в щелочную сторону. Наиболее распространенной причиной образования струвитных камней выступает бактериальная инфекция, повышающая рН мочи от нормально-кислотной к нейтральной или щелочной. Ацетогидроксамовая кислота (АНА) может снижать уровень рН мочи и концентрацию в ней аммиака, что способствует растворению камней.
Цистиновые камни (наиболее редкий тип)
Цистинурия является генетическим, наследуемым расстройством метаболизма. Оно проявляется повышенной концентрацией одной из аминокислот (цистина) в моче, что и ведет к образованию конкрементов из ее солей. В большинстве случаев цистиновые камни могут быть растворены повышенной гидратацией и приемом лекарственных средств, меняющих уровень рН мочи. Если этого оказывается недостаточным для того, чтобы взять патологическую тенденцию под терапевтический контроль, могут быть назначены дополнительные медикаменты
Все пациенты, страдающие камнями в почках, должны помнить ключевую фразу: «Растворение – решение загрязнения» ( каламбурно-рифмованная игра слов на английском языке: «Dilution is the solution to the pollution», где «solution» в зависимости от контекста может означать и «решение», и «раствор» ). Достаточное потребление жидкости – безопасная и эффективная терапия при любом варианте конкрементогенеза. Тем не менее, совершенно необходимой является консультация с урологом, в ходе которой вырабатываются оптимальные подходы к обследованию, лечению и профилактике образования новых камней в почках.