Фосфомицин или норфлоксацин что лучше

ТОП-15 препаратов при цистите

Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.

Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.

Классификация препаратов

Причины развития

Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.

Рейтинг препаратов от цистита

Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.

Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.

№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)

Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.

Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.

Источник

Тактика применения уросептиков в общей практике

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

Источник

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ЦИСТИТОВ

Профессор Л.С. Страчунский, к.м.н. В.В. Рафальский
Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии
Смоленской государственной медицинской академии

Клиническая антимикробная химиотерапия, 1999, т.1, №3, стр.84-91.

Содержание

Резюме

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике [1]. По характеру течения ИМВП подразделяются на неосложненные и осложненные. Острый цистит (ОЦ) относится к неосложненным ИМВП, которые возникают при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

Под термином ОЦ подразумевают воспаление мочевого пузыря, установленное с помощью клинических, лабораторных, бактериологических методов и при необходимости, цистоскопически. ОЦ является наиболее частым проявлением неосложненных ИМВП. При неосложненном ОЦ поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой. Пациенты с ОЦ обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. Заболевание встречается преимущественно у женщин и проявляется дизурией, учащенным мочеиспусканием.

Распространенность ОЦ

Частота возникновения ОЦ довольно высока и, например, для женщин в возрасте 20-40 лет составляет 25-35% [2]. Встречаемость ОЦ у женщин составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность ОЦ в России, по расчетным данным, 26-36 млн случаев в год [3]. Заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 случаев ежегодно на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет [4].

Распространенность ОЦ зависит от возраста и пола т.к. связана с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей (МВП) в разные возрастные периоды у представителей разного пола. У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу [1]. Существенным фактором риска развития ОЦ у молодых женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения ОЦ выше при использовании диафрагм и спермицидов.

Социально-экономическая значимость ОЦ

Значение ОЦ обусловлено не только медицинским, но и социальными, и экономическими факторами. Это определяется тем, что заболевание возникает внезапно, преимущественно у здоровых трудоспособных женщин. ОЦ представляет серьезные неудобства для пациентов в связи с неожиданным началом, острым течением заболевания и социальной дезадаптацией в связи с дизурическими явлениями. Установлено, что в среднем при каждом эпизоде ОЦ клинические симптомы сохраняются в течение 6-7 дней, снижается активность на 2-3 дня, пациенты не могут посещать учебные заведения и работу в течение 1-2 дней [4].

Ежегодно в США для лечения ОЦ у молодых женщин затрачивается около 1 млрд долл. Прямые затраты на один эпизод ОЦ составляют от 40 до 80 долл США на пациента. В США ОЦ послужил поводом для 7 млн обращений к врачу ежегодно [5].

Этиология острого цистита

Более 95% инфекций мочевыводящего тракта вызывается одним возбудителем. По данным литературы, наиболее часто (70-95% случаев) неосложнённые ИМВП вызываются Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus встречается в 5-20% случаев [4]. Реже выделяют другие энтеробактерии – Proteus mirabilis, Klebsiella spp. или энтерококки. В результате проведенного в России в 1998 году многоцентрового исследования (Москва, Смоленск, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск) было выявлено, что в 80% ОЦ вызывался кишечной палочкой, в 8,2% – Proteus spp., в 3,7% – Klebsiella spp., в 2,2% – Enterobacter spp., в 0,7% – Pseudomonas aeruginosa, в 3% – S.saprophyticus и в 2,2% – Enterococcus faecalis.

Диагностика острого цистита

Диагностику ОЦ производят на основании клинической картины, физических методов обследования и лабораторных данных.

К основным симптомам относятся частое, малыми порциями, с императивными позывами болезненное мочеиспускание мутной мочой, иногда в моче заметна примесь крови. Некоторые пациенты отмечают повышенную температуру тела и дискомфорт или боль в надлобковой области.

К лабораторным методам исследования при ОЦ относятся микроскопическое исследование лейкоцитов, эритроцитов и бактерий в моче, а также культуральный метод с количественным определением степени микробной обсеменённости мочи.

Для получения достоверных результатов необходимо перед сбороммочи произвести туалет половых органов обычной водой с туалетным мылом. Не рекомендуется использовать антисептики, так как это может привести к искусственному снижению числа колониеобразующих единиц (КОЕ) и, вследствие этого, к недостоверным результатам. В идеале моча должна быть исследована не позднее 1 часа от момента сбора. Если это невыполнимо, допустимо её хранение при 4 о С, но не более 24 часов. Возможно добавление в контейнер с мочой в качестве консерванта 1,8% борной кислоты, что также даёт возможность её хранения в течение 24 часов.

Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму имеет низкую чувствительность, так как позволяет определять бактериурию, превышающую 10 5 КОЕ/мл, а при ОЦ диагностически значимым считается показатель 10 2 КОЕ/мл и выше, и лишь в приблизительно 50% случаев ОЦ бактериальное число превышает 10 6 КОЕ/мл.

Посев мочи с определением бактериального числа в 1 мл является дорогостоящим методом, поэтому с практической точки зрения его использование не обязательно у небеременных женщин с ОЦ, так как возбудители и их чувствительность к антибиотикам легко предсказуемы [4].

Следует помнить, что культуральный метод имеет некоторые неоспоримые преимущества перед микроскопией и другими быстрыми методами диагностики. Во-первых, он обладает высокой чувствительностью (≥10 2 КОЕ/мл), обеспечивает возможность отличить инфекцию, вызываемую одним видом микроорганизмов, от контаминации (вызываемую, как правило, несколькими видами). Во-вторых, позволяет определить чувствительность возбудителя, что имеет важное значение для рационального применения антибактериальных препаратов. В-третьих, обеспечивает врача эпидемиологическими данными как о структуре возбудителей, так и об их антибиотикорезистентности.

Чувствительность возбудителей острого цистита к антибактериальным препаратам

Изучение спектра возбудителей ОЦ и их чувствительности к антибактериальным препаратам имеет решающее значение для выработки рекомендаций по эмпирической терапии. На практике наиболее значимым является исследование антибиотикорезистентности E.coli как основного этиологического агента ОЦ.

По данным литературы, штаммы кишечной палочки, вызывающие неосложнённые ИМВП, практически всегда чувствительны к пероральным антибиотикам [4]. По результатам проведенного в России в 1998 году многоцентрового исследования (Москва, Смоленск, Новосибирск) чувствительности возбудителей ИМВП (Таблица 1) установлено, что основной проблемой является распространённость уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к ампициллину (33,3%) и ко-тримоксазолу (18,4%) [6]. Исходя из этого, указанные антибиотики не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения ИМВП в России.

Таблица 1. Резистентность к антибиотикам уропатогенных штаммов E.coli, выделенных в России в 1998 году, (%)

Не смотря на длительное использование в клинической практике нитрофурантоина,резистентность к ниму уропатогенных штаммов кишечной палочки относительно невысока и составляет 2,9%.

Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) оказались наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделенных при ОЦ. Уровень резистентности к ним составил 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно активны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к ранним хинолонам: налидиксовой и пипемидиновой кислотам. Так, они подавляют рост 53% штаммов, резистентных к налидиксовой кислоте, и 41% – к пипемидиновой кислоте. Так, они подавляют рост 53% штаммов, резистентных к налидмксовой кислоте, и 41% штаммов, устойчивых к пипемидовой кислоте.

Нитроксолин прояви низкую активность in vitro в отношении уропатогенных штаммов E.coli. К нему умереннорезистентны 94,1% штаммов кишечной палочки. На сегодняшний день нет достаточных данных о механизме действия и фармакокинетике нитроксолина. Всего лишь 1% принятого внутрь нитроксолина в течение 12 часов экскретируется с мочой в неизменном виде, а 30% – в виде конъюгированных метаболитов. Поэтому по результатам определения чувствительности in vitro, с использованием только нитроксолина, а не его метаболитов, на данном этапе невозможно адекватно оценить его микробиологическую активность.

У амбулаторных пациентов, как и у стационарных больных, возбудителями ОЦ могут быть штаммы кишечной палочки можественно-устойчивые к различным группам антимикробных препаратов (ампициллин, гентамицин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин, налидиксовая кислота и ципрофлоксацин). Так, по результатам нашего исследования, в России 18% E.coli были устойчивы к 2 антибиотикам и более.

Лечение острого цистита

ОЦ не вызывает нарушения функции почек, даже при многократных обострениях в течение года. Известно, что в 50-70% случаев ОЦ может наступать самоизлечение, однако в этом случае симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Поэтому, терапия ОЦ необходима, и основными ее целями являются быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, профилактика рецидивов [2].

Одним из подходов, позволяющих уменьшить затраты на терапию ОЦ,является применение в клинической практике алгоритмов диагностики и лечения. Это связано с тем, что тактика ведения пациентов с ОЦ может значительно варьировать. Например, в исследовании с учпстием 137 семейных врачей было установлено, что для лечения ОЦ использовались 82 различные схемы терапии [4]. Разработка и использование рекомендаций по терапии ОЦ позволяет значительно снизить затраты как на обследование, так и на лечение пациентов. После введения таких рекомендаций стоимость лечения снизилась на 35% [7]. Необходимо подчеркнуть, что прямое использование зарубежных рекомендаций по лечению ОЦ в России не всегда целесообразно. В первую очередь это связано с особенностями резистентности возбудителей.

Критерии выбора антибиотика при ОЦ

При выборе антибактериальной терапии для лечения ОЦ врач должен учитывать ряд требований к антибиотику. Факторами, которые должны учитываться при выборе препарата, в первую очередь являются:

И, наконец, при выборе препарата необходимо ориентироваться на результаты контролируемых клинических испытаний, доказывающих высокую эффективность его применения. Это положение особенно актуально при использовании коротких курсов терапии или применении антибиотика однократно. К антибиотикам, эффективность которых при ОЦ доказана в контролируемых клинических испытаниях относятся: ко-тримоксазол, фторхинолоны, нитрофурантоин, фосфомицин, пероральные цефалоспорины и некоторые другие [8].

Особенности отдельных групп препаратов

Высокая частота выделения резистентных к ампициллину и амоксициллину штаммов E.coli (до 34%) является одной из причин более низкой эффективности этих антибиотиков при лечении одной дозой или короткими курсами (до 5 дней) [9]. Другим не менее важным фактором, ограничивающим их применение является короткий период полувыведения, не позволяющий поддерживать высокие концентрации антибиотика в моче. Вероятно, этими факторами обусловлен высокий уровень рецидивирования ОЦ при применении ампициллина и амоксициллина.

Ампициллин, как и цефалоспорины I поколения не могут рассматриваться в качестве препаратов выбора для лечения ОЦ у небеременных женщинпрежде всего из-за их короткого периода полувыведения и сохранения высоких концентраций антибиотика в моче в течение относительно короткого периода времени, а также высокого уровня резистентности к ним E.coli [4].

Амоксициллин/клавуланат эффективен при лечения ОЦ (в том числе вызванным ампициллинрезистентными E.coli), но его назначение сопровождается относительно более высокой частотой нежелательных лекарственных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Последние развиваются значительно реже при проведении коротких курсов терапии.

Нитрофураны

Другие производные нитрофурана имеют ограниченное значение для лечения ОЦ. Фурагин переносится лучше, чем нитрофурантоин, но в целом препарат не изучен с помощью современных метотодов. Фуразолидон не следует применять при ИМВП, поскольку он не создает высоких концентраций в моче.

Фосфомицин

Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активен против основных возбудителей ИМВП. Период полувыведения составляет 2,5 ч, что определяет кратность применения препарата 3-4 раза в сутки. Фосфомицин трометалол по сравнению с обычным фосфомицином лучше всасывается из ЖКТ (60%) и имеет более длительный период полувыведения – (4 ч).

Однократный приём 3 г фосфомицина трометамола также может быть использован в качестве альтернативного режима терапии ОЦ [2]. При сравнении фосфомицина трометалола в лечении ОЦ с другими препаратами установлено, что он более эффективен, чем амоксициллин и ко-тримоксазол, но уступает по эффективности норфлоксацину.

Нитроксолин

Нитроксолин используется в лечение ИМВП, вызванных грамотрицательными бактериями, в частности E.coli, более 20 лет. Он активен против грибков Candida. Фармакокинетические исследования показывают, что нитроксолин быстро всасывается из ЖКТ, обладает коротким периодом полувыведения (1 ч), что обуславливает необходимость его назначения 3-4 раза в сутки. Экскреция нитроксолина с мочой очень быстрая, высокий уровень антибиотика в моче сохраняется в течение 1 ч после введения. Показано, что лишь 1% от принятой дозы нитроксолина определяется в моче, а 30% препарата – в виде его метаболитов.

В то же время поиск в библиографической базе данных Medline за последние 20 лет не выявил ни одного сравнительного рандомизированного исследования, посвященного клинической или микробиологической эффективности нитроксолина при ИМВП. Поэтому целесообразность его применения при ОЦ требует переоценки.

Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол является одним из самых часто применяемых в мире антибиотиков для лечения ОЦ. Доказана его клиническая эффективность как при терапии короткими курсами, так и терапии одной дозой. Широкое использование ко-тримоксазола было обусловлено высокой активностью в отношении основных возбудителей ОЦ, высокими концентрациями в моче, длительным периодом полувыведения, низкой ценой.

Факторам, который в настоящее время серьезно ограничивают применение ко-тримоксазола, являются нарастание частоты выделения резистентных штаммов E.coli. В США с 1992 по 1996 г. уровень резистентности E.coli к ко-тримоксазолу увеличился в 2 раза и достиг 18% [9]. Кроме того, ко-тримоксазол наиболее часто вызывает развитие аллергических реакций (крапивница, макулопапулезная сыпь), тяжелых кожных синдромов (синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла).

Фторхинолоны

Фторхинолоны быстро и хорошо всасываются из кишечника, создают высокие концентрации в моче, которые сохраняются достаточно длительное время, на уровне значительно превышающем МПК для основных возбудителей ОЦ. Фторхинолоны эффективны как в отношении E.coli, так и других, менее частых возбудителей ОЦ (S.saprophyticus).

Доступные для клинического использования фторхинолоны практически равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким как биодоступность, период полувыведения, экскреция почками и метаболизм. Поэтому, каждый препарат должен рассматриваться индивидуально. Например, особенностью норфлоксацина является преимущественное накопление в почках, МВП и кишечнике с развитием низких концентраций в других тканях (кровь, легкие, мягкие ткани, ЦНС и др.).

Норфлоксацин для лечения ОЦ рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами, рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацин с периодом полувыведения около 10 ч может применяются однократно в дозе 800 мг.

Клинические исследования показали, что терапия одной дозой фторхинолонов менее эффективна, чем лечении короткими курсами. Например, использование 500 мг ципрофлоксацина однократно достоверно менее эффективно, чем его назначение по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (частота эрадикации возбудителя 89 и 98% соответственно). Также была показана более низкая эффективность норфлоксацина, офлоксацина при применении однократно по сравнению с терапией в течение 3 дней [4].

В 1998 г. в России закончено многоцентровое исследование эффективности норфлоксацина при цистите у женщин в амбулаторных условиях. Его проводили на базе пяти центров в Москве, Санкт-Петербурге, Смоленске, Новосибирске, Екатеринбурге. Было включено 219 женщин с симптомами неосложненного цистита. Норфлоксацин назначался по 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Исследование подтвердило высокую эффективность норфлоксацина у пациенток с ОЦ (рис. 2). После 3 дней терапии дизурия и поллакиурия сохранялись у 50%, после 7 дней – у 6%. После прекращения лечения дизурические явления исчезли через 3-4 дня у всех пациентов. На фоне применения норфлоксацина наблюдалось как уменьшение числа пациентов с бактериурией, так и снижение ее степени. На 3-5 день терапии бактериурия была отмечена только у 1% женщин. В целом эрадикация была достигнута у 90,9% пациентов (рис. 1) [6].

В настоящее время фторхинолоны являются наиболее адекватными препаратами для лечения ОЦ, включая случаи, когда он вызван поли резистентными штаммами при аллергии на ко-тримоксазол и другие антибиотики. В регионах, где уровень резистенности к ко-тримоксазолу превышает 10%, фторхинолоны должны рассматриваться как препараты выбора при эмпирической терапии ОЦ.

Рисунок 1. Бактериологическая эффективность норфлоксацина у женщин с острым циститом [6].

Рисунок 2. Клиническая эффективность норфлоксацина у женщин с острым циститом [6].

Сравнительная характеристика различных схем антибиотикотерапии острого цистита

ОЦ – поверхностная инфекция слизистой мочевого пузыря, и терапии короткими курсами антибиотиков.

Лечение одной дозой

В ряде ранних исследований было показано, что эффективность лечения ОЦ одной дозой антибиотика сопоставима с эффективностью терапии в течение нескольких дней. Однако в последствии в широкомасштабных контролируемых исследованиях установлено, что терапия одной дозой менее эффективна чем лечение в течение 7-14 суток.

Результаты метаанализа 25 контролируемых клинических исследований лечение одной дозой антибиотиков неосложнёных ИМВП у женщин (W.E. Stamm, 1997):

Кроме того, терапия одной дозой менее эффективна в случае наличия факторов риска (беременность, диабет, анатомические или функциональные аномалии МВП). Однократный прием антибиотика является субоптимальной терапией в случае скрытой инфекции верхних отделов МВП [4]. При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и как следствие, клинические симптомы могут сохранятся более длительное время. Только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся пациентов – в течение двух дней. У некоторых пациентов клиника ОЦ может сохраняться до 3-5 дней после окончания терапии [6].

Несмотря на единичные исследования, демонстрирующие достаточно высокую эффективность терапии ОЦ одной дозой антибиотика, большинство сравнительных исследований и метаанализ данных литературы доказывают более высокую эффективность терапии курсами 3-7 дней.

Результаты метаанализа 28 контролируемых клинических исследований лечения острых неосложнёных ИМВП у женщин короткими курсами антибиотиков (W.E. Stamm, 1997):

Терапия короткими курсами антибиотиков

Курс ко-тримоксазола в течение 3 дней может являться терапией выбора при ОЦ у женщин в тех регионах, где уровень резистентности E.coli к нему невысокий.

Эффективность при лечении ОЦ 3-дневными курсами показана для норфлоксацина, ципрофлоксацина, офлоксацина, ломефлоксацина [5]. Ранее фторхинолоны не всегда использовали как препараты для терапии первой линии при ОЦ прежде всего в связи с их большей стоимостью, но высокая эффективность их применения короткими курсами существенно снижает стоимость лечения. В современных условиях, в связи с ростом резистентности к ко-тримоксазолу значение фторхинолонов значительно возросло.

Терапия коротким курсом имеет ряд преимуществ:

Однако при оценке потенциальных фармакоэкономических преимуществ коротких курсов необходимо учитывать возможную неэффективность терапии или развитие рецидива. С короткими курсами антибиотикотерапии связана психологическая проблема, заключающаяся в том, что в первые 2-3 дня терапии может не отмечаться купирования симптомов. В течение этого периода пациенты могут предполагать неэффективность проводимого им лечения.

В настоящее время основным критерием выбора продолжителоности антибиотикотерапии при ОЦ считается наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их осутствии – 3-дневный.

Противопоказания к проведению терапии ОЦ одной дозой и 3-х дневными курсами являются:

Рецидивирующий острый цистит

Для ОЦ характерно рецидивирование, которое, более чем в 90% случаев связанно с реинфекцией. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, у некоторых женщин рецидивы отмечаются более 3 раз в год [5]. У 27% молодых женщин в течение 6 месяцев после первого эпизода развивается рецидив ОЦ. В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного ОЦ. У женщин молодого и среднего возраста рецидивирующий ОЦ может приводить к снижению трудоспособности вследствие частых обострений [5].

Рецидив ОЦ, который возникает в течение курса терапии или первых недель после его окончания, может свидетельствовать о возможном обострении и требует проведения бактериологического исследования мочи с обязательным определением чувствительности к антибиотикам и лечения фторхинолонами в течение 7 дней. В случаях более позднего обострения цистита эффективными являются короткие 3-х дневные курсы антибиотикотерапии [4].

Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 месяцев, или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена профилактическая терапия. Профилактическую антибактериальную терапию ОЦ можно свести к трем схемам [2]:

У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов содержащих эстрогены (0,5 мг/г) каждую ночь в течение 2 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений цистита и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов [2].

Лечение острого цистита у беременных

Таблица 2. Сравнительная характеристика антибиотиков, применяемых для лечения острого цистита.

Источник