Фраксипарин при беременности на ранних сроках для чего назначают
Фраксипарин при беременности на ранних сроках для чего назначают
Г.В. Сердюк, З.С. Баркаган
Алтайский филиал ГНЦ РАМН и ЦНИЛ Алтайского медицинского университета, Барнаул
Введение
Связь акушерских осложнений с различными дефектами в системе гемостаза давно привлекает к себе внимание клиницистов. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема репродуктивных потерь, обусловленная приобретенными и наследственными нарушениями гемостаза. Наиболее частой причиной таких нарушений, в 35-42 % случаев, является первичный антифосфолипидный синдром (АФС), приводящий не только к таким акушерским осложнениям, как упорное невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, гестозы, но и к рецидивирующим тромбозам различной локализации [4, 5, 8-10, 12]. Вместе с тем, первичный АФС далеко не единственный вид нарушений гемостаза, приводящих к акушерским осложнениям. Так, дефицит физиологических антикоагулянтов (плазменного антитромбина III, протеинов С и S), резистентность фактора Va к активированному протеину C, гипергомоцистеинемия, синдром липких тромбоцитов и другие также являются причиной различных осложнений беременности [5, 6, 8-9, 16].
Вместе с тем, наличие гестоза (преэклампсии) приводит к эндотелиозу и патологической активации разных звеньев системы гемостаза (клеточного, коагуляционного и др.), являясь причиной нарушения кровообращения плацентарного ложа и самой плаценты.
В связи с вышеизложенным становится понятно, что профилактика и терапия тромботических осложнений в настоящее время является актуальной, поскольку именно с этими причинами во многом связаны акушерские осложнения и материнская смертность.
Современная фармакотерапия обогатилась большим числом высокоэффективных антитромботических лекарственных средств, воздействующих на разные звенья системы гемостаза, позволяющие включать их в комплексную профилактику и терапию у беременных с высоким риском акушерских осложнений.
Препаратами выбора антикоагулянтной терапии являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) в связи с их достаточно высокой эффективностью и меньшим риском нежелательных реакций. Эти препараты вводятся подкожно один раз в сутки в дозе, подобранной с учетом массы тела, не требуют лабораторного мониторирования, не поступают трансплацентарно в организм плода, редко осложняются геморрагиями и почти не вызывают гепарин-индуцированной тромботической тромбоцитопении, не вызывают остеопороза [1-2, 4, 5, 8-17].
В связи с этим нами была исследована целесообразность использования НМГ надропарина (Фраксипарина) у беременных с высоким риском тромботических осложнений.
Материалы и методы исследования
Влияния НМГ надропарина (Фраксипарина) на показатели системы гемостаза и маточно-плацентарного кровотока изучено нами у 210 беременных, средний возраст которых составил 28,4 ± 0,6 лет.
Все обследованные женщины были разделены на две группы. Первую составили 162 беременных, имевших в анамнезе повторные потери плода с различными видами тромбофилий, диагностика которых проводилась по методикам, описанным в наших руководствах [3-4, 7]. Так, у 103 женщин был диагностирован первичный АФС, у 31 беременной – гипергомоцистеинемия, у 10 – снижение уровня плазменного АТ-III, у 18 – нарушения в системе протеина С. Во вторую группу включены 48 женщин, беременность которых осложнилась гестозом, из них у 12 была диагностирована преэклампсия.
Исследовались такие лабораторные показатели, как подсчет количества тромбоцитов в крови, определение маркеров тромбинемии по наличию растворимого фибрина в плазме, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность плазмы.
Всем женщинам проводилась допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.
Эффективность антитромботической терапии НМГ надропарином (Фраксипарином) оценивалась по вышеперечисленным лабораторным показателям и по клиническим проявлениям осложнения беременности.
Для объективной оценки все регистрируемые параметры были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета статистических программ «Statistica». Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей проводили с определением критерия Стъюдента (t) и уровня значимости (p). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости (p) которых был менее 0,05.
Результаты исследования
У всех обследованных женщин нами были обнаружены нарушения в системе гемостаза, наибольшая выраженность которых отмечалась в группе женщин с гестозом, осложненным преэклампсией (табл. 1).
В связи с выявленными тромбогенными нарушениями гемостаза нами применялся НМГ надропарин (Фраксипарин) в профилактической дозе по 0,3 мл с учетом массы тела один раз в сутки под кожу живота. Эффективность терапии оценивалась нами по показателям гемостаза, по частоте развития тромботических, геморрагических осложнений, тромбоцитопении, остеопорозу, а также по результатам допплерометрии маточно-плацентарного кровообращения и улучшению клинических проявлений течения беременности.
У беременных с различными тромбофилиями профилактические дозы Фраксипарина использовались нами в комплексном лечении на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. У женщин с первичным АФС комплексное лечение включало в себя использование дискретного плазмафереза, мини-доз аспирина и витаминно-фолатного комплекса. При проведении лечения Фраксипарином у беременных в этой группе отмечалось снижение концентрации фибриногена, уменьшение растворимого фибрина в плазме, повышение лизиса эуглобулинов по показаниям XII-а зависимого фибринолиза (табл. 2). Одновременно было зарегистрировано и улучшение маточно-плацентарного кровотока, устранение явлений фетоплацентарной недостаточности по результатам допплерометрии.
Из 36 беременных женщин с гестозом, протекающим с фетоплацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП), Фраксипарин применялся нами в профилактической дозе по 0,3 мл с учетом массы тела под кожу живота один раз в сутки в течение одного месяца. Использование в комплексной терапии этих женщин Фраксипарина позволило улучшить показатели гемостаза (табл. 2). Результаты допплерометрии показали устранение фетоплацентарной недостаточности и ЗВРП.
У 12 женщин с гестозом, осложненным преэклампсией, использование в комплексной терапии профилактических доз Фраксипарина по 0,3 мл с учетом массы тела под кожу живота один раз в сутки в течение месяца позволило значительно улучшить как параметры гемостаза, так и показатели маточно-плацентарного кровообращения (табл. 2).
У беременных женщин в обеих группах переносимость НМГ Фраксипарина была хорошей. Аллергические проявления в виде кожных реакций нами не наблюдались.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения при лечении Фраксипарином встречалась только у двух женщин с первичным АФС на фоне имеющейся умеренной тромбоцитопении.
Мы не наблюдали тромбоэмболических осложнений во время беременности у женщин с тромбофилиями при применении в комплексной терапии профилактических доз НМГ Фраксипарина. Клинически значимые геморрагические осложнения при применении НМГ Фраксипарина нами не зарегистрированы. Клинических проявлений гепарин-индуцированного остеопороза при применении НМГ Фраксипарина не наблюдалось.
Обсуждение
Проведенные исследования показали, что использование в комплексной терапии беременных НМГ надропарина (Фраксипарина) у беременных с тромбофилиями и гестозом позволило улучшить показатели гемостаза, избежать тромбоэмболических осложнений, нормализовать, а в некоторых случаях значительно улучшить плацентарное кровообращение, тем самым добиться успешного завершения беременности.
Таблица 1
Показатели гемостаза у беременных с тромбофилиями и акушерской патологией (X ± m)
| Тесты | Группы беременных | |||
| Первичный АФС (n = 103) | Тромбофилии (n = 59) | Гестоз | ||
| с фетоплацентарной недостаточностью и ЗВРП (n = 36) | с преэклампсией (n = 12) | |||
| Количество тромбоцитов, 1×109/л | 143,1 ± 2,1* | 187,9 ± 2,6 | 205,5 ± 2,4 | 162,3 ± 2,3* |
| Концентрация фибриногена, г/л | 4,8 ± 0,6* | 5,4 ± 0,9* | 5,7 ± 0,7* | 6,4 ± 0,9* |
| Растворимый фибрин в плазме, мг % | 8,5 ± 0,4* | 11,9 ± 0,5* | 13,3 ± 0,7* | 16,9 ± 0,9* |
| XII-а зависимый фибринолиз, мин | 14,8 ± 0,6 * | 18,4 ± 0,5 * | 24,7 ± 1,1* | 32,3 ± 1,2* |
* Рк Таблица 2
Показатели гемостаза у беременных на фоне лечения Фраксипарином
(Х ± m)
Когда нужно принимать Фраксипарин?
Каждый конкретный случай рассматривает специалист, изучает данные анализов, выясняет, были ли у женщины случаи невынашивания беременности и только после оценки возможных рисков для здоровья малыша назначает уколы Фраксипарина.
Это средство показано, если у беременной выявлено стойкое увеличение гемостаза, при этом время свертываемости сильно уменьшено.
Решающим значением для назначения Фраксипарина становится наличие у женщины в анамнезе нескольких невыношенных беременностей. Препарат делает кровь более жидкой, что снижает риск тромбообразования.
Фраксипарин помог спасти не одну женскую и детскую жизнь, поэтому его и применяют для лечения и профилактики тромбоза у беременных женщин.
Иногда приходится применять препарат длительно, на протяжении всего периода беременности. Не стоит волноваться по поводу его влияния на ребенка. Вредное влияние на плод не было доказано.
Когда применяют препарат
Инъекционный способ введения лекарства Обычно врач делает назначение Фраксипарина при беременности по прошествии 1-го триместра. Если нет особых противопоказаний, то, оценив возможный риск для матери и ребенка, препарат применяют уже со 2-го триместра. Часто его применяют вплоть до родоразрешения и еще неделю спустя.
Во время беременности плацента постоянно растет, в ней увеличивается количество сосудов, снабжающих всем необходимым малыша. Кровь должна быть жидкой, чтобы процесс не нарушался. А при тромбозе часть сосудов перестает выполнять свои функции, и плод страдает кислородным голоданием.
Увеличивающаяся матка давит на вены, расположенные в малом тазу. Это приводит к застою крови в нижних конечностях. Образовавшиеся тромбы могут стать причиной закупорки легочной артерии, что грозит летальным исходом как для матери, так и для плода.
Правила введения лекарства
Использование лекарственного средства требует соблюдения правил введения и некоторых навыков. Каждая беременная, которой был назначен Фраксипарин, должна ознакомиться с данными, изложенными в инструкции по применению.
Укол в околопупочную складку Вот несколько рекомендаций:
Длительное лечение данным препаратом может вызвать необходимость самостоятельно производить уколы. В этом случае медицинские работники рассказывают, как колоть Фраксипарин при беременности.
Женщина несколько раз тренируется делать это в присутствии медсестры, только после этого ей разрешают самостоятельно производить уколы в домашних условиях.
Возможные побочные эффекты
Препарат, согласно инструкции по применению, относится к группе эффективных и сильнодействующих лекарственных средств. У него имеется ряд побочных эффектов, а также противопоказаний к применению.
Не назначают Фраксипарин или его аналог в следующих случаях:
Женщины отмечают возникновение таких побочных эффектов при лечении Фраксипарином:
Передозировка может вызвать кровотечение. Поэтому важно придерживаться рекомендаций врача и использовать препарат в прописанной дозе.
Препараты аналогичного действия
К антикоагулянтам, действие которых схоже с Фраксипарином, относятся:
Аналоги имеют сходное действие, но замену препарата должен сделать именно врач. Беременные женщины должны проводить профилактику тромбообразования и уменьшения застойных явлений в нижних конечностях. Сделать это можно при помощи аналогов Фраксипарина.
Например, для этой цели подойдет мазь Гепатромбин. В ее составе кроме гепарина натрия присутствуют дополнительные активные вещества — аллантоин и декспантенол. Применение данного средства — отличная профилактика тромбообразования у беременных.
При аллергической реакции на Фраксипарин врач может заменить его на аналог, имеющий сходное действие, но другой состав.
Самостоятельно выбирать препараты не рекомендуется. Беременность — это особое состояние, рисковать жизнью малыша не стоит.
Фраксипарин (Fraxiparine) инструкция по применению
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Вторичная упаковка и выпускающий контроль качества:
Контакты для обращений:
Лекарственные формы
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Фраксипарин
Раствор для п/к введения прозрачный или слабо опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета.
| 1 мл | |
| надропарин кальция | 9500 МЕ анти-Ха |
Фармакологическое действие
Проявляет высокую способность к связыванию с белком плазмы крови антитромбином III (АТ III). Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора Xа, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина.
Другие механизмы, обеспечивающие антитромботический эффект надропарина, включают активацию ингибитора превращения тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).
Надропарин характеризуется более высокой активностью в отношении фактора Xа по сравнению с активностью в отношении фактора. Обладает как немедленной, так и продленной антитромботической активностью.
По сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) надропарин обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и их способность к агрегации и мало выраженным влиянием на первичный гемостаз.
Фармакокинетика
Фармакокинетические свойства надропарина определяются на основе биологической активности, т.е. измерения анти-Ха-факторной активности.
После п/к введения максимальная анти-Ха активность (C max ) достигается через 3-5 ч. Биодоступность практически полная (около 98%). При в/в введении максимальная анти-Ха активность достигается менее чем через 10 мин, T 1/2 составляет около 2 ч.
После п/к введения T 1/2 составляет около 3.5 ч. Однако анти-Ха активность сохраняется в течение как минимум 18 ч после инъекции надропарина в дозе 1900 анти-Ха ME.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Пациенты пожилого возраста. Как правило, функция почек снижается с возрастом, поэтому элиминация надропарина может замедляться. Возможная почечная недостаточность в этой группе пациентов требует оценки и соответствующей коррекции дозы.
Показания препарата Фраксипарин
Режим дозирования
Надропарин следует вводить п/к или в/в болюсно.
Гемодиализ: введение в артериальную линию экстракорпорального контура гемодиализа. Не вводить в/м.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
При общехирургических вмешательствах
Рекомендуемая доза Фраксипарина составляет 0.3 мл (2850 анти-Ха ME) п/к за 2-4 ч до операции. Затем препарат вводят 1 раз/сут в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней) и до перевода пациента на амбулаторный режим.
При ортопедических вмешательствах
Таблица 1. Дозирование Фраксипарина при профилактике тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах