Функциональная абдоминальная боль что это

Боль абдоминальная

Причины абдоминальной боли

Можно выделить два наиболее распространенных вида боли:

Спастическая (судорожная) абдоминальная боль (колика). Обычно она проявляется волнообразными приступами, интенсивность которых увеличивается или уменьшается. Боль обусловлена деформациями в кишечнике (растяжениями или сжатиями), и, как правило, является следствием гиперактивной перистальтики. Такую боль вызывает избыточное газообразование в кишечнике, инфекционные воспалительные процессы или стресс.

Постоянная абдоминальная боль. Этот тип боли в животе характеризуется относительно постоянным и устойчивым течением. Пациенты часто описывают его как «горение в животе», острую, режущую или «голодную» боль. Такой вид боли является следствием серьезных воспалений органов брюшной полости, язвенных поражений, приступов желчекаменной болезни, абсцессов или острого панкреатита.

Самые опасные и неприятные состояния объединены в понятие “острый живот” (острый панкреатит, перитонит). Боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие: плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. В этой ситуации нельзя давать какие-то обезболивающие лекарства до осмотра врача, а срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар.

Существуют и такие абдоминальные боли, которые не связаны с заболеваниями кишечника или других внутренних органов: невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего-то боится или не хочет или после каких-то психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли очень сильные, напоминающие “острый живот”. Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога. Можно зайти и к кардиологу, если боли в животе являются частью вегето-сосудистой дистонии, при этом у ребенка, кроме болей в животе может быть потливость, утомляемость, повышенное сердцебиение.

Часто абдоминальные боли сопровождается другими неприятными симптомами, такими как:

урчание (особенно при принятии горизонтального положения или смены позиции).

Симптомы являются важными факторами, указывающими на нарушения функции кишечника, желудка, желчных путей или воспалительных процессов в поджелудочной железе. Озноб и лихорадка обычно сопровождают опасные кишечные инфекции или закупорку желчевыводящих протоков. Изменение цвета мочи и кала также является признаком блокады желчных путей. При этом моча, как правило, приобретает темный цвет, а кал светлеет. Интенсивная судорожная боль, сопровождаемая черным или кровянистым стулом, указывает на наличие внутреннего кровотечения и требует немедленной госпитализации.

Абдоминальная боль

Интенсивная абдоминальная боль, которая заставляет Вас просыпаться ночью. Она может появляться до или после приемов пищи. Боль зачастую может предшествовать опорожнению кишечника, или проявляется сразу после акта дефекации. «Режущая» боль, характерная при язве кишечника, проявляется непосредственно перед приемом пищи. Интенсивная боль, обусловленная желчекаменной болезнью, как и боль при панкреатите, обычно развивается после еды. Наиболее частыми причинами, определяющими абдоминальную боль, являются синдром раздраженного кишечника и дискинезия желчных путей.

Для людей, страдающих синдромом раздраженного кишечника характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией.

Воспалительные заболевания кишечника, сопровождаемые поносом (диареей), также могут вызывать спазм и боли обычно до или после опорожнения кишечника. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущий симптом встречается в 30% случаев.

Диагностика

Место локализации боли является одним из главных факторов диагностики заболевания. Боль, сосредоточенная в верхних отделах брюшной полости обычно вызвана нарушениями в пищеводе, кишечнике, желчевыводящих путях, печени, поджелудочной железе. Боль, возникающая при желчекаменной болезни или воспалительных процессах в печени, локализуется в верхнем правом отделе брюшины; (может иррадиировать под правую лопатку). Боль при язве и панкреатите, как правило, иррадиирует через всю спину. Боли, вызванные нарушениями в тонком отделе кишечника, обычно сосредоточены вокруг пупка, тогда как боли, обусловленные толстым кишечником, распознаются в середине брюшины и ниже пупка. Тазовые боли обычно ощущаются как сдавливание и дискомфорт в ректальной области.

При синдроме абдоминальной боли, боль, как правило, небольшой интенсивности, сосредоточена в верхней средней части брюшной полости, или в левом нижнем ее отделе. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов от нескольких минут до нескольких часов. В 70% случаев боль сопровождается нарушением моторики кишечника (понос или запор).

Лечение

Наиболее распространенной причиной абдоминальной боли является пища, которую мы употребляем. Вам следует обратиться к гастроэнтерологу если Вы:

часто испытываете сильные боли в животе;

наблюдаете потерю своего привычного веса;

страдаете хроническими заболеваниями ЖКТ.

Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином пища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Не секрет, что многие люди имеют непереносимость к определенного рода продуктам, например, молоку, молочному сахару или лактозе. Употребление их в пищу приводит к спастическим болям в животе, вздутиям живота и поносам.

Источник

Абдоминальная боль

Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:

— Разрешите перейти к следующему докладу и с удовольствием предоставить слово Александру Станиславовичу Воротынцеву, который сделает сообщение на глобальную тему: «Абдоминальная боль».

Александр Станиславович Воротынцев, кандидат медицинских наук, доцент:

Мне хочется представить проблему абдоминальной боли с точки зрения хирурга, с точки зрения терапевта. Осветить эту проблему, потому что проблема является очень актуальной.

Во-первых, количество больных с патологией пищеварительной системы прогрессивно увеличивается и занимает первое место среди других заболеваний, даже опережая темпы роста таких важных и опасных для здоровья как сердечно-сосудистые заболевания.

При анализе статистических исследований из разных регионов процент встречаемости таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищеварительной системы составляет от 40% до 60%. По анализу заболеваемости по городу Москве в 2008-2010-м годах он составил 4000 на 100 тысяч населения, что говорит о большом количестве пациентов с данной патологией.

Боль в животе – это наиболее яркий и частый симптом, с которым больной обычно обращается к врачу-терапевту, врачу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом указывает часто на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни. Наиболее частая жалоба, с которой больной обращается и так далее.

Еще актуальностью проблемы является то, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику.

По определению боль – это особый вид чувствительности, который формируется под действием патогенного раздражителя. Она обычно характеризуется субъективно неприятным ощущением, физическим, душевным страданием, эмоциональным переживанием. А также существенными изменениями в организме вплоть до серьезных нарушений его жизнедеятельности.

Боль имеет положительное сигнальное и патогенетическое значение. В первую очередь, ощущение боли – это сигнал реальной или потенциальной опасности повреждения организма, конкретного органа. Он обеспечит мобилизацию организма для защиты от патогенного фактора, а также выработку какого-то охранительного режима организмом, чтобы уменьшить действие этого фактора.

Патогенное значение боли заключается в том, что боль является причиной или компонентом различных патогенетических механизмов, которые сопутствуют данному заболеванию. Боль может вызвать шок, потенцировать его развитие и таким образом еще более ухудшать состояние пациента. Значительно нарушать жизненно важные функции, приводить к таким общим реакциям как снижение/повышение артериального давления и нарушение функции сердечной деятельности.

Хочется остановиться на основных компонентах боли. Во-первых, это осознаваемое ощущение боли, которое позволяет определить локализацию, интенсивность, характер повреждения, а также формирование специфического неприятного психоэмоционального ощущения. Боль всегда воспринимается пациентом как неприятные ощущения и страдания.

Также активизируются центральные и периферические звенья автономной нервной системы, в основном симпатического отдела. Активизируется эндокринная система, особенно за счет гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса. При этом возникает значительное изменение реакции метаболических, физиологических процессов, что также участвует в патогенетическом механизме.

Угнетение центральных и периферических звеньев иммунной системы также имеет существенное патогенетическое значение. При этом организм и данный орган становится менее устойчивым к различным воздействиям, в том числе и к инфекциям.

Активизируется также катаболические процессы в организме. Активизация поведения, направленного на устранение причины и последствий повреждения. В конечном итоге на основании распознания боли человек формирует свое отношение к повреждению и, как минимум, обращается за медицинской помощью.

Какие же существуют механизмы возникновения боли. Хочется выделить следующие механизмы.

Это спастическая боль или колика, которая возникает в результате спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Чаще всего такая боль характеризуется резкими спазмами сфинктеров, гладкой мускулатуры, характерных для полых органов, таких как желчный пузырь, желчные протоки. Сфинктеры – допустим, сфинктер Одди. А также тонкий и толстый кишечник.

Дистензионная боль возникает вследствие растяжения полых органов брюшной полости.

Часто возникает сочетание спастического и дистензионного механизма, когда возникает спазм сфинктера. Допустим, сфинктера Люткенса, находящегося в шейке в пузырном протока, или сфинктера Одди при гиперкинетическом типе дискинезии желчного пузыря и желчных протоков. В результате возникает растяжение вышенаходящихся участков желчевыделительной системы с формированием определенного болевого синдрома.

Следующий вид боли – это боль вследствие структурных изменений и повреждений, которые в основном вызваны воспалением, некрозом и язвообразованием.

Наиболее тяжелой и серьезной является перитонеальная боль. Она обусловлена патологическим процессом в брюшине, в основном в париетальной брюшине, вследствие распространения воспалительного процесса при воспалении внутренних органов (желчного пузыря, червеобразного отростка, поджелудочной железы) на париетальную брюшину. А также при пенетрации, перфорации полого органа – перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки и развитие распространенного перитонита.

А также сосудистая, связанная в основном с ишемией органов брюшной полости вследствие тромбоза или эмболии магистральных артерий.

Для клинической практики наиболее целесообразно выделение таких видов боли как париетальная боль и висцеральная боль. Париетальная боль в основном возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, которая иннервируется спинальными нервами.

Боль обычно эта четко локализуется и может определяться строго в определенном квадранте живота. Она соответствует патологически измененному органу и связывается с этим органом. Также происходит усиление боли при изменении положения тела, при кашле.

При вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова часто отмечается диффузное отсутствие дыхательных движений или ограничение передней брюшной стенки в дыхании. Пальпаторно определяется локальная или распространенная болезненность из защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, а также симптома раздражения брюшины.

Висцеральная боль. Источником ее в основном являются полые органы желудочно-кишечного тракта. Висцеральные болевые волокна главным образом чувствительны к механическим стимулам, таким как выраженный спазм, натяжение, растяжение висцеральной брюшины.

Таким образом, спазм и нарушение моторики выступают, в основном, в качестве универсального патофизиологического механизма и мало отличаются при локализации органов, в которых возникают эти процессы.

Боль обычно бывает плохо локализованной, диффузной, ощущается преимущественно в области средней линии живота. По сравнению с париетальной болью, живот в акте дыхания обычно участвует. Пальпаторная болезненность в месте локализации умеренная и не сопровождается симптомами раздражения брюшины.

Какие же причины болей в животе существуют. Самая основная причина, конечно, это заболевания органов брюшной полости. Хочется выделить следующие заболевания, варианты:

1. острые хирургические заболевания, которые требуют неотложной операции или срочной или отсроченной операции. К таким больным необходимо относиться наиболее серьезно. Это основной контингент больных, которые поступают в хирургические стационары;

2. больные, требующие плановой операции. Допустим, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит после купирования приступа желчной колики;

3. заболевания, не требующие операции. Это язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки при обострении без наличия осложнений. А также гастрит и колиты, энтероколиты и так далее, и функциональные расстройства кишечника;

4. следующую группу составляют заболевания органов, расположенных вне брюшной полости,

5. системные заболевания.

На следующем слайде хочется представить основные причины экстраабдоминальных болей. Таким образом, видно, что такие опасные для жизни заболевания как инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит могут вызывать иррадиацию болей в область живота, которая является основным, наиболее существенным симптомом. Об этом нужно помнить, чтобы не совершить диагностическую ошибку.

Основные клинические характеристики абдоминальной боли:

6. время возникновения;

7. симптомы, сопровождающие боль;

8. провоцирующие факторы.

Наиболее важным является локализация, по нашему мнению. Часто при анализе локализации боли удается поставить уже предварительный диагноз.

Для более точной локализации болей в животе передняя брюшная стенка делится на четыре квадранта живота. При этом обычно боли, которые вызываются воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (а тем более при воспалении париетальной брюшины) четко локализуются в конкретном квадранте живота и связаны с теми органами, которые в этой области находятся. Заболевания, которые сопровождаются висцеральной болью, чаще всего имеют нечеткую локализацию в основном в средней части живота, в эпигастральной области, вокруг пупка и в гипогастральной области.

А теперь позвольте остановиться на конкретных локализациях болей, связанных с наиболее часто встречающимися заболеваниями органов брюшной полости.

Правый верхний квадрант. В основном боли в правом верхнем квадранте возникают при желчнокаменной болезни, желчной колике, остром холецистите. При обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При перфоративной язве, при остром панкреатите.

Обычно больной жалуется на боли в эпигастральной области при таких заболеваниях как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, обострение язвенной болезни (в том числе и при таком осложнении как перфорация язвы), острый панкреатит.

В левом верхнем квадранте живота обычно боль ассоциируется с заболеванием селезенки, с язвенной болезнью, с гастритом, с воспалением поджелудочной железы, с формированием кисты поджелудочной железы, при осложненном хроническом панкреатите.

Боль в околопупочной области обычно возникает при механичной острой кишечной непроходимости, при остром аппендиците в начальной стадии или при атипических формах, при остром нарушении мезентериального кровообращения, при функциональных расстройствах кишечника.

В правом нижнем квадранте наиболее часто боли возникают при остром аппендиците, при воспалении дивертикула Меккеля, при правосторонней почечной колике и при заболевании женских половых органов.

В левом нижнем квадранте в основном при дивертикулезе и раке сигмовидной кишки, при заболевании женских половых органов, при ущемлении паховой грыжи.

По характеру следует выделить постоянную и схваткообразную боль.

Постоянная боль усиливается, ослабевает, но никогда полностью не проходит. Она в основном характерна для острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: аппендицит, холецистит, панкреатит.

Схваткообразная боль обычно сопровождается приступами, которые могут многократно повторяться и быть одинаково независимы от локализации поражения. В основном характерны для желчной колики, кишечной непроходимости, почечной колики.

Такие субъективные характеристики боли как жгучая, тупая, ноющая часто не играют большого значения. Они имеют субъективную психоэмоциональную окраску и не могут точно охарактеризовать интенсивность боли и степень повреждения.

А вот такие показатели как продолжительность боли в животе (от нескольких часов до нескольких суток) характерны для острой боли при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Эпизодические кратковременные боли характерны для функциональных нарушений. А умеренные боли, которые продолжаются более трех месяцев, характерны для хронической боли при хронических заболеваниях.

Выделяют четыре степени интенсивности боли. Наиболее сильной является боль 4-й степени, которая относится к непереносимой. Возникает чаще всего при перфорации полого органа, при перитоните, остром расстройстве мезентериального кровообращения.

Но при этом следует серьезно относиться к болям не очень интенсивным. Часто они являются признаками начинающегося тяжелого хирургического заболевания, требующего неотложной хирургической операции.

Большое значение в диагностике имеет иррадиация боли или отраженная боль. Она играет большую роль в дифференциальной диагностике. Примером может служить иррадиация боли в правую половину шеи, в правое надплечье, в правую лопатку при желчной колике, при остром холецистите. А также иррадиация боли в спину может быть характеристикой острого панкреатита.

Боль является субъективным ощущением. Необходимо все-таки получить объективную информацию. Для этого проводится всестороннее физикальное обследование.

Часто внешний вид является показательным для определения интенсивности боли: допустим, страдающий внешний вид. Или определенная поза – неподвижное положение больного, допустим, при остром перитоните.

Но наиболее эффективным, рациональным и объективным методом физикального обследования является, конечно, пальпация. Она позволяет установить степень болезненности, локализацию и распространенность боли, а также напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

Боли в животе обычно вызываются совершенно различными по тяжести, по опасности для пациента, по природе заболеваниями. Эти боли могу быть идентичны по локализации, по интенсивности, по характеру, особенно в начальной стадии исследования.

Для того чтобы не пропустить тяжелые неотложные заболевания органов брюшной полости, требующие неотложной операции, необходимо проводить за короткое время в экстренном или срочном порядке весь арсенал инструментальных методов исследований, которые являются высокоинформативными. Они представлены:

1. обзорная рентгенография органов брюшной полости;

3. общий анализ крови;

Эти методы позволяют провести дифдиагностику и отдифферинцировать заболевания, требующие неотложной хирургической помощи от заболеваний, которые могут лечиться медикаментозно и амбулаторно.

Хочется дополнить, что, естественно, каждая боль нуждается в ее ликвидации, купировании. Но до исключения острых хирургических заболеваний нецелесообразно назначать препараты, такие как спазмолитики, обезболивающие.

Они могут купировать боль, изменить ее характер и таким образом стереть клиническую картину и привести к постановке запоздалого диагноза. После исключения острого хирургического заболевания, естественно, назначаются препараты спазмолитического ряда, которые являются высокоэффективными для купирования боли.

Одним из таких препаратов является «Но-шпа». Высокоэффективный препарат для купирования спазмов и острых болей в животе. Он по своим характеристикам превышает другие препараты. Может использоваться как парентерально в хирургии, внутривенно и в таблетированной форме амбулаторно.

Имеет он широкое распространение в нашей стране. В течение более 50-ти лет отсутствуют различные серьезные побочные эффекты, а также цена/качество. Таким образом, этот препарат может широко применяться в амбулаторной и стационарной практике.

Благодарю за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Александр Станиславович.

Источник

Абдоминальная боль и патология кишечника. Вопросы диагностики, подходы к лечению

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Сообщение Марины Федоровны Осипенко, профессора из Новосибирска.

Марина Федоровна Осипенко, профессор:

– Добрый день, уважаемые коллеги, глубокоуважаемый Владимир Трофимович! Проблема, которую мне хотелось бы сегодня обсудить и коснуться, она касается абдоминальной боли и патологии кишечника, вопросов, связанных с диагностикой и подходами к лечению. Мне кажется, что вот то, что мы начали обсуждать не только нозологический подход к ведению пациентов, но и синдромальный, на самом деле очень важно, потому что особенно к докторам первичного звена – да и не только к докторам первичного звена, и к узким специалистам – пациенты обращаются не с готовым диагнозом, пациенты обращаются с симптомами, синдромами, и, безусловно, наша с вами задача заключается в том, чтобы верифицировать причину этих симптомов и синдромов, выстроить нозологический диагноз. Но с другой стороны, наша задача заключается и в том, чтобы обеспечить и определенное качество жизни нашим пациентам даже в момент обследования, и с другой стороны, конечно, оказать помощь по купированию симптомов и синдромов.

Итак, уважаемые коллеги, мы с вами великолепно знаем, что хроническая боль – а в подавляющем большинстве случаев и чаще всего мы все-таки сталкиваемся именно с таковой болью – поражает 19-20% взрослого населения. То есть практически каждый пятый страдает различными проявлениями или различными причинами, скажем так, лежащими в основе возникновения боли, и, безусловно, абдоминальная боль относится к разряду очень серьезных симптомов, по поводу которых наши пациенты очень страдают. Безусловно, мы должны помнить очень, казалось бы, простые моменты, но они очень важны для того, чтобы мы с вами, помимо выявления самой абдоминальной боли, смогли выявить и причины ее возникновения. Мы великолепно с вами знаем еще со студенческой поры, что слизистая не имеет болевых рецепторов, соответственно, даже выраженные поражения слизистой часто не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. С другой стороны, мы понимаем, что изменение давления в просвете полого органа, к которым вне всякого сомнения относится и весь кишечник, они именно приводят к активации ноцицептивных рецепторов и к появлению различных болевых ощущений, точно так же, как и париетальная брюшина, и брыжейка, и в конечном итоге это очень, еще раз подчеркиваю, важно, и мы с вами это понимаем, для того, чтобы верифицировать причину возникновения болевых ощущений.

Собственно, давно уже было понятно, что уровень и порог восприятия боли у всех очень разный, и сейчас большое количество исследований в мире посвящено именно генетике боли, и все больше и больше исследований касается и ферментов, принимающих участие в метаболизме катехоламинов и энкефалинов, и в особенности в строении метаболизма опиодных рецепторов, и гены трансферы афферентных нейронов, точно так же, как и гены, которые определяют транспорт ионов калия, кальция, натрия и так далее. Понятно совершенно, что во многом субъективное восприятие боли (а мы с вами великолепно понимаем, что боль – это субъективное проявление той или ной степени неблагополучия со стороны разных систем и органов), оно определяется именно целым рядом сложных генетических факторов, потому что один и тот же практически стимул, если его оценивать даже с каких-то строгих физических параметров, разные совершенно ощущения вызывает у пациента. И мы должны с вами, несмотря на, казалось бы, очень банальные вещи, но четко совершенно понимать, что для того, чтобы перейти от синдрома к собственно нозологической форме, мы должны достаточно хорошо верифицировать абдоминальную боль и понять возможный механизм ее возникновения.

Мы должны выяснить длительность боли, мы должны выяснить ее характер, мы должны выяснить ее локализацию, мы должны попытаться определить, генез ее функциональный или органический, мы должны попытаться определить механизм ее формирования, при этом принимая во внимание и учитывая, что по происхождению, несмотря на локализацию в области живота, это может быть не только патология собственно органов желудочно-кишечного тракта, но это могут быть и проявления со стороны других систем и органов. Поэтому чисто пропедевтические вещи были, есть и остаются очень важными для того, чтобы нам с вами выйти или перейти уже, собственно говоря, к диагностическому поиску. Это необходимый вариант нормального диагностического поиска. Безусловно, в большинстве случаев мы, гастроэнтерологи, да в общем и терапевты, в большинстве сталкиваются с подострой или хронической болью, то есть та, которая длится более двух суток, скажем так. Острая боль в большинстве случаев все-таки это удел хирургический, хотя любая боль, которая потом становится хронической, она, безусловно, когда-то начинается.

Безусловно, такие моменты, как колика, которая все-таки в большей степени связана именно с увеличением внутрипросветного давления, или боль воспалительного характера, более хорошо локализована, носящая постоянный характер, более острый по субъективности ощущений, или ишемического характера, с нарастающей интенсивностью, ноющая, постоянная, круглосуточная – все это тоже помогает нам с вами верифицировать диагноз точно так же, как и локализация боли. Если мы сейчас делаем акцент или я в своем сообщении делаю акцент на заболевания кишечника, которые проявляются абдоминальной болью, то места локализации боли, связанные с кишечником, мы тоже с вами великолепно знаем – это нижние отделы живота или правый верхний квадрант живот. То же самое важным моментом является и попытка определить ведущий механизм формирования абдоминальной боли, потому как мы великолепно знаем, что париетальная боль – это всегда вовлечение брюшинного покрова. Она четко локализована, она сопровождается разной степенью напряжения мышц, и вот пример, который Владимир Трофимович привел в самом начале нашего круглого стола, в очередной раз подчеркивает, что наличие у пациента париетальной боли не сопровождалось классическими проявлениями этого недуга, но при всем при том в конечном итоге эта ситуация таковой оказалась. Усиливается при изменении положения тела, кашле, и, конечно, при подозрении на то, что боль носит париетальный характер, вне всякого сомнения, консультация хирурга и участие хирурга в ведении пациентов должно быть всенепременно.

Висцеральная боль – в основном мы сталкиваемся именно с ней – это именно изменение давления, растяжение, натяжение, может быть, нарушение кровообращения, это задействование ноцоцептивных факторов и так далее. В большинстве случаев мы сталкиваемся именно с этим генезом боли. Иррадиирующая, отраженная боль тоже доставляет нам много проблем, поскольку весьма нередко мы имеем с ней дело, и, конечно, возникая не в месте проекции органа, она доставляет нам много проблем. Ну, и, наконец, психогенная, которую, по существу, только методом исключения и с помощью совершенно разных, весьма нестрогих, скажем так, по своей сути тестов мы можем диагностировать. Конечно, париетальная боль – это всегда органическое заболевание, вне всякого сомнения. Что касается органических заболеваний, то на начальных этапах, вернее, даже не на начальных этапах, а при отсутствии осложнений они могут сопровождаться висцеральной болью. Как только присоединяется реакция со стороны брюшины, это, вне сомнения, париетальная боль.

Функциональные заболевания – это всегда висцеральная боль плюс психогенная, плюс могут быть компоненты иррадиирующей боли. Объем обследований у всех пациентов разный, и в этом, собственно говоря, большая задача, потому что если всех пациентов с абдоминальной болью обследовать углубленно с применением всего, что на сегодняшний день в мире есть, то, в общем, ни в одной самой развитой цивилизованной стране не хватит таковых возможностей. Поэтому наша с вами задача, как докторов, заключается прежде всего в том, чтобы наметить каждому пациенту, в каждой конкретной клинической ситуации свой разумный алгоритм действий и свой разумный перечень тех обследований, который поможет нам диагностировать патологию. Безусловно, даже такой метод – я говорю «даже», потому что был момент, когда очень много уповали на лапароскопию и считали, что это метод, который позволяет практически, ну, чуть ли не в 100 процентах случаев выйти на нозологическую форму – на самом деле, вне сомнения, себя в этом смысле оправдал весьма относительно, потому что вполне конкретный перечень нозологических форм или патологических ситуаций, он позволяет выявлять, и далеко не всегда проведение лапароскопии позволяет нам выходить, как я уже говорила, и как мы с вами великолепно знаем, на конкретную нозологическую форму.

И вот обзор, в общем, десятилетней давности, но достаточно корректно, скажем так, проведенный, показал, что от 10 до 15% пациентов, которым была проведена лапароскопия, по существу, так и остались, условно скажем, без определенного диагноза, потому что лапароскопия не помогла диагностировать причину абдоминальной боли у этих пациентов. Конечно, на сегодняшний день, гастроэнтерология особенно – это все-таки область медицины, в которой объем обследования во многом определяется, есть ли у пациента симптомы тревоги или этих симптомов тревоги нет. И мы с вами, понимая, с одной стороны, казалось бы, банальность этих симптомов тревоги и, казалось бы, их очевидность, с другой стороны, должны совершенно четко понимать, что такие моменты, как ночной характер боли, как дебют заболевания после 50 лет, как наличие в семье онкологических или органических заболеваний, если мы сейчас говорим о заболеваниях кишечника, это воспалительное заболевание кишечника целиакия, это лихорадка и потеря массы тела, это изменения при непосредственном исследовании больного, изменения размера органов, это изменения лабораторных показателей – и рутинных, и результатов инструментальных методов исследования, они заставляют нас с вами, безусловно, более углубленно обследовать пациентов, потому что это сигналы и маркеры именно органической патологии. Если в целом мы будем говорить о заболеваниях кишечника, то, конечно, самый все-таки частой причиной хронической абдоминальной боли является синдром раздраженного кишечника.

Мы все великолепно с вами знаем критерии, поскольку они уже практически не меняются с 2006 года, и мы понимаем, что ведущим здесь является именно рецидивирующая абдоминальная боль, которая ассоциирована либо с фактом дефекации, либо с изменением частоты, либо с изменением формы стула. И мы великолепно с вами понимаем, что для постановки синдрома раздраженного кишечника вот все те критерии, которые перечислены и которые рекомендованы нам как раз Римскими рекомендациями, все эти критерии должны очень четко соблюдаться. Тогда, действительно, при четком сборе анамнеза и соответствии этих симптомов вероятность синдрома раздраженного кишечника велика. Это висцеральная боль, причем хроническая, при полном отсутствии симптомов тревоги. Причем именно хроническая, то есть они возникли, эти болевые ощущения и эти нарушения, в течение полугода. При этом мы понимаем, что несмотря на то, что эта называется нозологическая форма синдромом, это, в общем, самостоятельная нозологическая форма, и вопросы, связанные с патогенезом ее возникновения, патофизиологией возникновения, многократно обсуждаются и очень активно изучаются.

При этом мы понимаем, что если мы четко соответствуем критериям, то вероятность синдрома раздраженного кишечника – это данные, имеющие отношение к предыдущим рекомендациям синдрома раздраженного кишечника, – соответствует 93%. При этом однако синдром раздраженного кишечника может маскироваться, скажем так, или сочетаться с некоторыми другими заболеваниями. Это и энтеропатии, это и воспалительные заболевания кишечника, это и паразитарные колиты, и лимфоцитарный/аллергический колит, и синдром избыточного бактериального роста, и дивертикулярная болезнь, и эндометриоз. Причем мы должны понимать, что здесь может быть несколько вариантов. С одной стороны, это могут быть похожие синдромы синдрома раздраженного кишечника и заболеваний кишечника, и второй очень важный момент – это то, что может существовать перекрест, то есть наличие и заболевания кишечника органической природы, и одновременно синдрома раздраженного кишечника. То есть тогда, когда мы сталкиваемся с симптомами, которые входят в критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника, мы должны понимать, что за ними могут прятаться и симптомы другого заболевания или это может быть перекрест органической патологии и чисто функциональной патологии.

Если рассматривать подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника, то гайдлайнов очень много. Одни из них, которые довольно широко цитируются и не самые последние, это Американского колледжа гастроэнтерологов. Спазмолитики занимают там существенное место, имеют достаточно неплохой, скажем так, уровень доказанности, причем преимущественно обсуждаются именно м-холинолитики, причем селективные м-холинолитики, когда говорят о терапии СРК, основанной на доказательствах. Но однако если мы с вами говорим о том, с чем мы прежде всего должны дифференцировать синдром раздраженного кишечника, то согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации больше всего похожа на СРК целиакия, паразитарные заболевания. Поэтому у пациентов с классическими СРК проявлениями, без симптомов тревоги мы должны исключить с вами и целиакию, мы должны с вами исключить и паразитарные заболевания. А дальше наиболее тревожными с точки зрения других органических заболеваний являются пациенты, у которых имеется персистирующая диарея. Вот если мы посмотрим с вами глютеновую энтеропатию, то на сегодняшний день в мире есть довольно четкие рекомендации по диагностике. Они зиждятся на определении, прежде всего, антител к трансглутаминазе, кроме того, на определении уровня ндомизиальных антител и особенности HLА-системы.

Но в любом случае, когда мы говорим об энтеропатии, это, безусловно, висцеральная боль, это стойкий диарейный синдром, это наличие той или иной степени выраженности мельабсорбции, хотя мельабсорбция может и отсутствовать, и внекишечные симптомы, которые свойственны глютеновой энтеропатии. Подходы к лечению в целом глютеновой энтеропатии достаточно понятны, хотя в ряде случаев при наличии абдоминального синдрома мы тоже всегда думаем, перекрест ли это с СРК или абдоминальный синдром каким-то образом ассоциирован собственно с течением энтеропатии, хотя в общем это не самый характерный для этой патологии симптом. Если говорить о воспалительных заболеваниях кишечника, то здесь, по сути, может быть тоже классические две ситуации, и в основном когда мы сталкиваемся с болезнью Крона вследствие обструкции или глубокого воспаления, поражающего слизистую, подслизистую, доходящую до мышечного слоя, здесь может быть реакция со стороны ноцицептивных рецепторов, поэтому может возникать боль, и второй вариант – это, конечно, перекрест, сосуществование вот этих двух нозологических единиц. Вот сосуществование двух нозологических единиц – исследования показали, что в популяции 30% пациентов с язвенным колитом страдают СРК-подобными синдромами, при болезни Крона эта ситуация чаще.

И вот в одном из последних обзоров Дроссмана по поводу воспалительных заболеваний кишечника СРК-подобного синдрома как раз помимо того, что мы пытаемся купировать болевой синдром назначением специфической терапии для лечения воспалительных заболеваний кишечника, однако мы пользуемся и подходом другим для лечения боли, а именно – включение препаратов-антидепрессантов, спазмолитиков и препаратов, влияющих на моторику. Следующая нозологическая форма, которую мы включаем в круг дифференциальной диагностики, это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Если мы посмотрим и вспомним в очередной раз симптомы, которые ассоциированы с данной патологией, мы видим там очень много похожих симптомов на синдром раздраженного кишечника. Это та же висцеральная боль, в большинстве случаев хроническая, и симптомы тревоги отнюдь не всегда у этих пациентов присутствуют. Во всяком случае о перекресте СРК с синдромом избыточного бактериального роста сейчас очень много говорят и пишут, и встречается он в большом проценте случаев, и важным моментом является то, что, конечно, здесь есть специфическое лечение, непосредственно направленное на этот избыточный бактериальный рост, но в целом ряде случаев мы должны с вами купировать и проявление СРК-подобного симптомокомплекса у этих пациентов.

Следующая ситуация, которая отнюдь не редкая, это дивертикулярная болезнь, и при этом, безусловно, у ряда пациентов она может протекать бессимптомно, в ряде случаев мы можем сталкиваться с дивертикулитом или другими вариантами осложнений дивертикулярной болезни, и, наконец, существует термин «симптомная дивертикулярная болезнь» – это наличие хронической абдоминальной боли, нарушение пассажа по кишечнику, которая очень похожа на проявление синдрома раздраженного кишечника. Если говорить об особенностях абдоминальной боли при дивертикулите, то мы понимаем, что эта боль висцеральная, с присоединением париетального компонента, если речь идет о значительном истончении стенок этого дивертикула. Как правило, есть симптомы тревоги – это такие, как лихорадка, такие, как ускорение СОЭ, как повышенный уровень С-реактивного белка. Боль, как правило, локальная, усиливается при движении, что говорит о присоединении именно париетального компонента этой боли, и, конечно, возраст, вне всякого сомнения, является очень важным.

Если говорить о симптомной дивертикулярной болезни, то вопрос дискутируется – то ли это сегментарный колит, то ли это просто сопутствующий синдром раздраженного кишечника. Идей высказывается очень много, но, действительно, она очень похожа на синдром раздраженного кишечника по своим проявлениям, кроме, конечно, возраста. Поскольку мы понимаем, что дивертикулярная болезнь – это удел лиц старших возрастных групп, здесь, конечно, возраст играет очень существенную роль для того, чтобы мы заподозрили именно эту патологию у наших пациентов. Если говорить о подходах к лечению, то при неосложненном остром дивертикулите купирование боли – это важный раздел, и он обсуждается в тех гайдлайнах, которые в отдельных странах есть. При этом надо понимать, что нестероидные противовоспалительные препараты ухудшают течение острого дивертикулита, поэтому на преимущественно селективные антихолинергические препараты был сделан акцент в лечении – он снижает давление в просвете кишки – и препараты 5-аминосалицилового ряда.

Что касается симптомной формы ведения дивертикулярной болезни, то ведение, по существу, никак не отличается от ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. А дальше идет большой перечень различных других воспалительных, аллергических заболеваний со стороны кишечника, и тонкой, и толстой кишки. Никогда нельзя сбрасывать со счетов эту группу заболеваний, и мы неоднократно сталкивались с колитом, проводя дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний кишечника, а там, например, оказывался иерсиниоз, и он тоже может иметь не подострое, а хроническое рецидивирующее течение, и, безусловно, ишемический колит, и, безусловно, ассоциированный с лекарствами, о котором мы нередко забываем, и микроскопический колит. Несмотря на то, что, в общем, я в своей жизни не так много поставила этих диагнозов, но однако полностью сбрасывать их со счетов, безусловно, нельзя. Я демонстрирую здесь некоторые моменты, не акцентируя внимание на частностях, о том, что для каждой из форм колита существуют свои диагностические особенности, и во многом они связаны и с особенностями, в том числе, и морфологических гистологических заключений. А вот то, что касается, например, некоторых форм микроскопического колита, то вот обзор десятилетней давности, который говорит о том, что отличить его от синдрома раздраженного кишечника не всегда бывает действительно легко.

Ну, и, наконец, появляются новые нозологические формы, как, например, кишечный синдром наркоманов. На сегодняшний день эта форма претендует на самостоятельную нозологическую форму, она возникает у людей, зависящих от наркотиков, и связано это с изменением порога болевой чувствительности, и, безусловно, мы прекрасно понимаем, что она если не доставляет, то в ближайшее время доставит нам очень много проблем с точки зрения и ведения этих пациентов, и постановки диагноза в том числе. Таким образом, в целом если говорить о подходах к лечению абдоминальных болей при заболеваниях кишечника, конечно, мы должны в тех вариантах, в которых можем, пытаться устранить причину. Хотя, увы, мы можем это далеко не всегда. Дальше мы, конечно, должны устранить абдоминальную боль. Она снижает качество жизни, она затрудняет обследование пациентов. Для этого существует целый ряд различных подходов, и в целом, если располагать их по ступеням, то это нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, спазмолитики, дальше это более интенсивный, скажем так, более сложные препараты-опиоиды и хирургические вмешательства, это, безусловно, антидепрессанты, и вот говоря здесь о спазмолитической терапии, мы должны с вами понимать: с одной стороны, комбинированное назначение препаратов действительно рассматривается как один из способов купирования боли, но в этом отношении гиосцина бутилбромид имеет свои сильные стороны, поскольку обладает тропностью к энтеральной нервной системе, и кроме того, вот исследование, которое хорошо тем, что при абдоминальных болях эффект от парацетамола, препарата №1 в мире для купирования боли, именно для оказания симптоматической помощи, практически показал полностью похожие результаты, и поэтому мы рассматриваем этот препарат как препарат для купирования абдоминальной боли.

Тем более, принимая во внимание, что частота побочных эффектов практически не превышает частоту побочных эффектов при приеме плацебо, и имея в виду, что боль любого происхождения облегчается или купируется при использовании этого препарата, плюс быстро, плюс небольшое количество побочных эффектов, и это все, конечно, мы должны принимать во внимание. Конечно, мы можем пользоваться антиконвульсантами, но нужно сказать, что большее количество исследований по этому поводу проведено именно при хронических панкреатитах. В ряде случаев мы можем прибегнуть к лапароскопическому лечению в тех ситуациях, когда мы подозреваем наличие спаек как причину боли, но мы понимаем, что это не спайки как таковые, а это либо реакция со стороны брыжейки, либо изменения моторики со стороны кишечника. Но если мы посмотрим те исследования, которые на сегодняшний день более или менее строгие имеются, то не более чем в 60-70% случаев мы имеем сколько-нибудь стойкий эффект от проведения этой манипуляции.

Таким образом, на сегодняшний день мы должны с вами четко совершенно понимать, и мы это знаем с вами, что абдоминальная боль – это один из важнейших симптомов патологии кишечника, безусловно, не единственный, но очень важный. Одной из его причин, если говорить о статистике, то самой частой, является синдром раздраженного кишечника, при этом это может быть либо самостоятельная нозологическая форма, либо за ним может скрываться органическое заболевание, либо он может одновременно сосуществовать с органической патологией. Механизмы возникновения боли разные, поэтому используют разные препараты, разные сочетания в купировании болевого синдрома, но мне кажется, мы должны четко понимать, что купирование боли в 21-м веке – это самостоятельная клиническая задача, и мы должны сделать все, чтобы наши пациенты, живя на белом свете, эту боль не должны испытывать, в том числе и страдая серьезными заболеваниями. Большой ряд препаратов используется, и различных других подходов, в том числе и хирургических, эндоскопических, и одним из хорошо изученной группы препаратов, который может купировать боли и в монотерапии, и в комплексной терапии, является группа спазмолитиков, и среди них, безусловно, важное место занимает гиосцина бутилбромид благодаря безопасности, достаточно хорошей изученности и благодаря тем исследованиям, которые показали безопасность его приема на протяжении длительных промежутков времени, до 3-х месяцев. Спасибо большое за внимание.

Источник