Хирург должен знать что наиболее тяжело с выраженной интоксикацией протекает парапроктит
Парапроктит
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
По направлению врачей эндоскописта (после колоноскопии), гастроэнтеролога или гинеколога «МедикСити» консультация врача-прокт.
Второе мнение
Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Абдуллаев Рустам Казимович
Врач-колопроктолог, общий хирург
Пак Алексей Геннадиевич
Сазонов Виктор Васильевич
Аноскопия
Проктология в «МедикСити»
«Доктор знает», ТВ-программа, телеканал «Открытый мир» (апрель 2019г.)
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Онлайн-прием» (июнь 2017г.)
«Аптечное дело», журнал для врачей, провизоров и фармацевтов (май 2015г.)
Парапроктит – гнойный воспалительный процесс тканей, окружающих прямую кишку.
Возбудителями парапроктита являются стафилококки, стрептококки и кишечные палочки.
Статистика утверждает, что среди всех проктологических заболеваний парапроктит находится на четвертом месте по распространенности. Опережают его только геморрой, анальная трещина и колит. Мужчины чаще болеют парапроктитом, чем женщины.
При первых же симптомах проктологического заболевания следует обратиться к проктологу! Несвоевременно начатое лечение острого парапроктита приводит к серьезным осложнениям – незарастающим гнойным свищам, гнойному разрушению стенки прямой кишки, стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыву гноя во влагалище у женщин.
Самым тяжелым последствием является прорыв гноя в тазовую полость, что при поздней постановке диагноза может грозить смертельным исходом. Лечение заболевания только хирургическое, причем операция при парапроктите должна быть проведена незамедлительно – сразу после постановки диагноза.
Признаки парапроктита
Для данного заболевания характерны следующие симптомы:
Различают острый и хронический парапроктит (возникает вследствие невылеченного острого парапроктита, его неправильного или самопроизвольного вскрытия). В половине случаев острый парапроктит переходит в хроническую форму.
Острый парапроктит
Парапроктит в острой форме представляет собой воспаление клетчатки прямой кишки. Для него характерно внезапное начало и ярко выраженные симптомы. Степень проявления симптомов при остром парапроктите зависит от размеров и локализации очага воспаления, состояния иммунитета больного.
Хронический парапроктит
Причина хронического парапроктита – рецидив острого парапроктита. Заболевание имеет гнойно-свищевую форму.
При хроническом парапроктите гнойник не заживает полностью, на его месте возникает свищ. При малейшем напряжении (в результате запора или физических нагрузок, например) воспаление развивается снова, иногда в другом месте промежности, происходит повторное заражение.
В процессе развития хронического парапроктита может закрыться отверстие свища, начинается задержка гноя, возникают абсцессы, прорыв и истечение гноя в прямую кишку, некротические изменения тканей. Может появиться целая разветвленная система свищей с большим числом отверстий.
Виды парапроктита
Подкожный парапроктит
Тазово-кишечный парапроктит
При этом виде парапроктита болезнь протекает внутри области малого таза. Заболевший может ошибочно принять эту болезнь за простуду и начать неправильно лечиться. Иногда может наступить улучшение. Температура приходит в норму, боли уменьшаются, появляются обильные выделения из прямой кишки, состоящие из гноя с кровью. Это может произойти, если гнойник вскрылся в область прямой кишки, и часть стенки расплавилась. У женщин иногда нарыв может открыться во влагалище.
Подслизистый парапроктит
Абсцесс локализуется под слизистой прямой кишки. Симптомы болезни такие же, как и у подкожного парапроктита, только не так выражены изменения кожного покрова и болевые ощущения.
Ишиоректальный парапроктит
Находится глубоко над мышцей, которая поднимает задний проход. Болезнь проявляется пульсирующей болью, которая может усиливаться при дефекации. Боль отдает в область прямой кишки и малого таза. На 5-й день заболевания у человека может появиться отек кожи. Температура поднимается до 38 градусов, появляется слабость.
Пельвиоректальный парапроктит
Протекает довольно тяжело, так как очаг заболевания находится выше мышц, которые образуют тазовое дно, и только брюшина отделяет парапроктит от брюшной полости. С первых же дней у человека появляется озноб, лихорадка, боль в суставах, боль в животе и области малого таза. Через несколько дней появляется запор, и начинает плохо отходить моча, боль усиливается, увеличивается интоксикация организма.
Некротический парапроктит
При этой болезни воспалительный процесс развивается очень стремительно. Это приводит к обширным некрозам мягких тканей. Лечение парапроктита в данном случае только оперативное. Во время операции при парапроктите хирурги удаляют пораженные ткани, поэтому у больных могут остаться значительные дефекты кожных покровов.
Парапроктит
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
В связи с этим, ранняя диагностика и квалифицированная терапия заболевания имеют, в прямом смысле, жизненно важное значение для пациента.
Причины развития болезни
Причиной начала заболевания является попадание микробов через поврежденную или воспаленную слизистую прямой кишки в околокишечную клетчатку. Вследствие этого развивается обширный воспалительный процесс и формируется гнойник. Дефект слизистой, через который происходит попадание микроорганизмов, может быть весьма незначительным и располагаться в воспалённой крипте, трещине или в анальных железах прямой кишки (рис. 1).
В дальнейшем (рис 2.) происходит прорыв гнойника и так как внутреннее отверстие, через которое продолжают попадать микроорганизмы, сохраняется, то происходит формирование «устойчивого» незаживающего раневого канала (свища).
Предрасполагающими факторами являются длительные запоры или поносы, переохлаждения, стрессы, алкоголизм, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки (геморрой, трещина, болезнь Крона).
Следует отличать гнойный парапроктит от параректальных абсцессов. И в том и другом случае имеется гнойное воспаление околокишечной клетчатки, но в случае параректального абсцесса отсутствуют входные ворота для инфекции, то есть дефекта слизистой нет. Развитие параректального абсцесса связано с развитием воспалительных процессов в предстательной железе, куперовых и бартолиновых железах, а также при поражении тазовых костей и нижнего отдела позвоночника туберкулезом.
Классификация парапроктита
В зависимости от активности воспалительного процесса парапроктит делится на острый и хронический. Хроническая и острая форма заболевания протекают и лечатся по-разному. Острый парапроктит зачастую (без лечения практически всегда) заканчивается переходом в хроническую форму с образованием свищей. Острый парапроктит представляет серьезную угрозу здоровью человека, так как является очагом опасной гнойной инфекции. В связи с чем, диагноз острый парапроктит требует немедленных действий. Хроническая форма парапроктита, в первую очередь, снижает качество жизни, но непосредственной смертельной опасности не представляет.
Гнойник в параректальной клетчатке (рис. 3) может располагаться поверхностно (подкожный абсцесс, подслизистый абсцесс) и глубоко (ишиоректальный абсцесс, пельвиоректальный абсцесс). При глубокой локализации гнойников вначале заболевания местная симптоматика будет менее выражена, и превалировать будет повышение температуры тела.
Хронический парапроктит классифицируется в зависимости от расположения свища относительно сфинктера прямой кишки.
Выделяют следующие виды свищей (рис. 4)
Симптомы
Симптомы, которыми характеризуется острый парапроктит, как правило, являются симптомами воспаления.
острые или распирающие боли в области заднего прохода (иногда очень интенсивные);
припухлость и покраснение в области ануса;
тенезмы (частые позывы на дефекацию);
выделения гноя из заднего прохода;
повышение температуры тела (иногда до 38-39 градусов);
тупые пульсирующие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при дефекации (в редких случаях).
Хронический парапроктит является исходом острого в том случае, если острый парапроктит не закончился выздоровлением. При хроническом парапроктите болевые симптомы особо не выражены. Такая форма парапроктита проявляется гнойным свищом, который может располагаться возле ануса или несколько удаленно от него на ягодице (иногда отверстий может быть несколько). Из свища периодически появляются мажущие светло-розовые выделения с неприятным запахом, часто вызывающие раздражение кожи. Иногда наружное отверстие свища закрывается и образуется «застой» гноя и вновь проявляются симптомы острого парапроктита.
Диагностика
Несмотря на то, что острый и хронический парапроктит являются формой одного и того же заболевания, протекают они по-разному и, соответственно, по-разному диагностируются и лечатся.
Острый парапроктит
Визит к проктологу предполагает выявление жалоб пациента, физикальный и пальцевой ректальный осмотр. Пальцевое исследование прямой кишки, в рамках диагностики этого заболевания, является основным методом. Оно позволяет врачу определить утолщение и выбухание стенки прямой кишки и, тем самым, локализовать гнойник. Для подтверждения воспалительного процесса назначаются лабораторные исследования крови на определение уровня лейкоцитов и гранулоцитов. Также могут быть использованы дополнительные инструментальные методы диагностики:
Если же клиническая картина ясна и локализация гнойника не вызывает сомнения, врач может и воздержаться от назначений дополнительных исследований (УЗИ, КТ, МРТ и ректороманоскопия), так как это может усилить болевой синдром и привести к неоправданной потере времени.
Хронический парапроктит
При хроническом парапроктите также проводится сбор анамнеза, жалоб, пальцевое исследование и проведение ректоскопии. Основной целью диагностического поиска является выявление внутреннего отверстия свища. Пропальпировать и визуализировать его удается лишь в 30% наблюдений. Поэтому для уточнения его локализации дополнительно проводится зондовое исследование свища и фистулография (прокрашивание свищевого хода красителем). При зондовом исследовании осуществляется введение тонкого металлического зонда через наружное отверстие свища. Делается это максимально аккуратно и безболезненно. При выполнении фистулографии через наружное отверстие свища производят введение красителя (обычно это раствор бриллиантовой зелени). Цель – выявить зону подтекания красителя и, тем самым, локализовать внутреннее свищевое отверстие. Иногда фистулографию проводят с рентгеноконтрастным веществом и производят рентгенографию или компьютерную томографию. В таком случае, можно не только локализовать внутреннее отверстие свища, но и оценить ход свища относительно анатомических образований, что значительно облегчит планирование предстоящей операции.
Лечение парапроктита
Острый парапроктит
Операция при установленном диагнозе острый парапроктит выполняется в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки. В процессе оперативного вмешательства при остром парапроктите хирург в условиях общей анестезии проводит широкое вскрытие и дренирование абсцесса с удалением поврежденных тканей. Крайне желательным является произвести вскрытие гнойника с одновременнным рассечением гнойного хода и иссечением воспаленной крипты, которая является местом входа инфекции. В противном случае, если ограничиться только вскрытием гнойника, то у пациента в ближайшее время либо сформируется свищ, либо будет рецидив (повтор) острого парапроктита. Необходимо отметить, что выполнение расширенных операций (с иссечением крипты) затруднено в условиях гнойного воспаления, однако, как правило, проктологу с должным опытом это удается. Операция заканчивается дренированием. После операции пациенту назначается индивидуальная терапия, связанная с введением антибактериальных препаратов, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, введение анальгетиков и ежедневными сменами мазевых повязок.
Хронический парапроктит
Лечение хронического парапроктита направлено на иссечение свищевого хода с обязательным удалением внутреннего отверстия свища. В некоторых случаях на место устраненного внутреннего отверстия перемещают слизистый лоскут прямой кишки, который препятствует проникновению инфекции в околокишечную клетчатку (и, соответственно, предотвращают попадание микробов в параректальную клетчатку) (рис. 5). Иногда в случае нахождения свища в мышечных волокнах сфинктера приходится разъединять мышцы прямой кишки с последующим их восстановлением. Учитывая важную физиологическую роль сфинктра, операцию должен производить проктолог, располагающий опытом подобных вмешательств. В нашей клинике для выполнения подобных операций используется, как электрохирургические инструменты, так и современные ультразвуковые ножи Liga Sure. Эти инструменты не только облегчают хирургу выполнение операции, но и снижают травматизацию тканей, что, в свою очередь, уменьшает риск повреждения мышц прямой кишки, снижает болевой синдром и уменьшает период восстановления после операции.
В последнее десятилетие при хирургическом лечении свищей прямой кишки активно внедряют лазерную технологию (LHP). Принцип операции заключается в тепловом воздействии лазерного луча на стенку свища прямой кишки, при котором происходит его коагуляция и стерилизация (рис. 6).
Подобные вмешательства характеризуются меньшей интенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и коротким сроком госпитализации. Преимуществами методики являются:
отсутствие широкого разреза;
снижение риска нагноения;
минимизация травматизации сфинктера прямой кишки.
Однако, хорошие «устойчивые» результаты при этом лечении удается получать, как правило, при «невысоких» свищах, располагающихся кнутри от сфинктера.
Исходы, осложнения и прогноз
Острый парапроктит
1. При остром парапроктите в случае необращения за медицинской помощью и, соответственно, невыполнения хирургического вмешательства, возможно следующее развитие событий:
Первый вариант – происходит генерализация гнойного процесса в мягких тканях малого таза, развитие сепсиса и летального исхода.
Хронический парапроктит
Для данного заболевания характерны временные ремиссии. Каким образом это происходит? Свищевой ход на том или ином протяжении облитерируется (закрывается собственной тканью, которая выполняет роль «пробки»). В такие периоды пациент считает, что излечился (хотя наружное свищевое отверстие остается, но гной из него не поступает). Однако, через внутреннее отверстие свища продолжают проникать патогенные микроорганизмы и происходит повторное формирование гнойника, который, подчас, возвращается ещё и в более тяжёлой форме. Длительное существование хронической формы парапроктита приводит к формированию грубых рубцов, деформирующих задний проход, и снижению силы мышцы прямой кишки, что, в свою очередь, может приводить к нарушению удержания кала. Также у пациентов с длительным анамнезом заболевания выявляется снижение иммунитета, так как организм вынужден постоянно «бороться» с очагом хронической инфекции, а постоянный дискомфорт, связанный с наличием функционирующего свища, снижает качество жизни и приводит к депрессии. Избежать столь тяжёлых последствий можно. Прогноз на успешное выздоровление после хирургического лечения свищевой формы парапроктита благоприятный – более 90 % излечиваются.
Чем быстрее происходит обращение пациента за медицинской помощью, тем лучше. Длительно «нелеченный» парапроктит, который пациент «перетерпевает» дома, приводит к формированию тяжелых клинических случаев, что серьёзно затрудняет лечение и ухудшает прогноз.
Как получить лечение в клинике?
Записаться на визит к врачу с целью осмотра и получения консультации и лечения можно по телефону +7 (812) 676-25-25 или в онлайн-формате на сайте www.gosmed.ru. Учитывая возможное развитие жизнеугрожающих осложнений острого парапроктита, предлагается ближайшее удобное время для консультации.
Автор статьи: К.М.Н. Щербаков Илья Евгеньевич (врач-хирург, колопроктолог)
Автор статьи: К.М.Н. Щербаков Илья Евгеньевич (врач-хирург, колопроктолог)Центр Колопроктологии
Острый парапроктит
Для лучшего понимания особенностей заболевания несколько слов об анатомии. В нижней части прямой кишки слизистая оболочка образует множество складок, так называемые морганиевы столбики (а), между которыми находятся углубления, морганиевы синусы (б). В верхней части синусы свободно сообщаются с просветом прямой кишки, а дно их прикрыто полулунными клапанами, на уровне которых и находятся собственно анальные (морганиевы) крипты. Именно анальные крипты образуют аноректальную линию, являющуюся анатомической границей между прямой кишкой и анальным каналом (задним проходом). В каждой крипте открываются протоки нескольких анальных желез, при этом сами железы располагаются в толще внутреннего сфинктера заднего прохода. В задних криптах (расположенных по задней стенке прямой кишки), как правило, таких протоков 10 и более, в передних криптах меньше, существенно меньше – в боковых криптах.
Второй важный момент в понимании течения заболевания – особенности расположения самой прямой кишки. Она расположена в малом тазу (большей частью вне брюшной полости) и окружена рыхлой жировой клетчаткой, в которой и развивается гнойный процесс при остром парапроктите. Это клетчаточное пространство разделено на малосообщающиеся между собой отделы мощной мышечно-соединительнотканной пластиной, образующей диафрагму таза (самые мощные мышцы, входящие в ее структуру – мышцы-леваторы или мышцы, поднимающие задний проход). Таких отдела два: седалищно-прямокишечное (ишиоректальное) и тазово-прямокишечное (пельвиоректальное). Поясняющий рисунок приведен ниже, при описании классификации заболевания.
Этиология и патогенез
С учетом описанных выше анатомических особенностей, именно анальные железы считаются основными воротами инфицирования околопрямокишечной клетчатки. Отток секрета анальных желез может нарушиться вследствие отека и воспаления слизистой анального канала (при диарее, обострениях геморроя) или при рубцовых изменениях в анальном канале (при трещинах заднего прохода, микротравмах инородными предметами). Это приводит к воспалению группы анальных желез, открывающихся в крипту (возникает криптит, который при адекватной консервативной терапии может пройти без хирургического лечения). При затянувшемся нарушении оттока из анальных желез, на фоне ослабления иммунитета (при общем истощении, алкоголизме, наличии в организме пациента очагов острой и хронической инфекции, воспалительных заболеваниях толстой и прямой кишки) или выраженных сосудистых нарушений (характерных, например, для сахарного диабета) гнойно-воспалительный процесс выходит за пределы крипты и распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая собственно острый парапроктит.
Кроме описанного выше механизма образования гнойника, возможна просто непосредственная травма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала инородными предметами. Чаще всего это непереваренные остатки пищи, например мелкие рыбные и куриные косточки.
Классификация
По причинам, описанным выше, намного чаще процесс начинается из задней крипты, реже из передней и крайне редко – из боковой.
Подкожный и подслизистый парапроктиты являются наиболее благоприятными как в плане прогноза рецидивов, так и в плане технической сложности хирургического лечения. При более глубоком расположении гнойника лечение представляет значительные трудности даже для специализированные проктологических стационаров.
Расположение свищевого хода имеет решающее значение при выборе метода хирургического лечения. Интрасфинктерное расположение (при котором ход располагается кнутри от сфинктерного аппарата, ближе к кишечной стенке) – наиболее благоприятно для прогноза результатов лечения. При транссфинктерном и особенно экстрасфинктерном расположении (когда, соответственно, ход идет через различные порции наружного сфинктера заднего прохода или кнаружи от него) лечение также представляет значительные трудности.
Клиническая картина
Особенности клинической картины острого парапроктита определяются в первую очередь локализацией гнойного процесса в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.
При подкожном парапроктите развернутая симптоматика появляется уже в первые сутки-двое от начала заболевания. Появляется плотный, болезненный инфильтрат в области заднего прохода, покраснение кожи над ним, повышается температура. Болевой синдром и лихорадка (часто с ознобом) быстро нарастают. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, во время дефекации. Чаще всего пациенты с этой патологией обращаются к специалисту довольно быстро.
При ишиоректальном парапроктите клиническая картина вначале заболевания также стертая, отмечаются ухудшение общего состояния, ознобы, слабость, тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке. Развернутая симптоматика появляется лишь к концу первой недели. При этом значительно ухудшается состояние больного, температура тела повышается до 39-40°С, боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. При осмотре отмечается отечность, асимметрия ягодиц, гиперемия кожи промежности.
Еще более сложен для ранней диагностики пельвиоректальный парапроктит. Такое расположение гнойника встречается редко, но заболевание протекает наиболее тяжело. Период отсутствия внешних признаков при пельвиоректальном парапроктите может достигать 2-3 недель. При этом заболевание начинается с ухудшения общего состояния: лихорадки, озноба, головной боли, болей в суставах. Через несколько дней присоединяются тяжесть и боли в тазу или в нижней половине живота. В этот период пациенты часто обращаются к смежным специалистам (хирургу, женщины к гинекологу). Внешние признаки появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректальную, а затем и подкожную клетчатку. Это происходит не ранее 2-3-й недели от начала заболевания. Тогда же отмечаются значительное усиление болей в прямой кишке и тазу, задержка стула (которую сменяют частые ложные позывы на дефекацию), мочи и выраженная интоксикация.
При отсутствии лечения, после самопроизвольного вскрытия гнойника (или неадекватного хирургического лечения) может отмечаться три исхода заболевания:
При глубоких парапроктитах возможны более серьезные осложнения: генерализация процесса с септическими состояниями или прорыв гноя в брюшную полость, забрюшинное пространство, влагалище или просвет прямой кишки.
Диагностика
В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора жалоб, анамнеза и наружного и пальцевого осмотра пациента (разумеется, при достаточном опыте специалиста, проводящего осмотр). Сложности возникают в основном на ранних стадиях ишиоректальных и пельвиоректальных парапроктитов. При затруднениях в постановке диагноза дополнительно могут применяться ректороманоскопия и эндоректальная ультрасонография, при которых в большинстве случаев удается выявить наличие воспалительного инфильтрата или косвенные признаки наличия такового.
Лечение
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза. Операции рекомендуется проводить только под общей анестезией. Местная анестезия нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инфильтрации тканей анестетиком.
Основные задачи операции при остром парапроктите:
При подкожном парапроктите хирургическое лечение не представляет значительных технических трудностей, выполняется рассечение гнойного хода в просвет кишки с одномоментным иссечением пораженной крипты. При других формах парапроктита, с глубоким расположением гнойников и экстра- и транссфинктерными свищевыми ходами, выбор метода операции сложнее. После вскрытия гнойника возможно одномоментное иссечение пораженной крипты со сфинктеротомией, проведением лигатуры, или двухмоментные операции, когда внутреннее отверстие закрывается после стихания воспалительного процесса.
С учетом сложностей диагностики, часто окончательный диагноз и выбор метода хирургического лечения определяются непосредственно во время операции. Поэтому рекомендуется (даже при клинической картине простого подкожного парапроктита) проходить лечение только в специализированных проктологических стационарах.