Хирургические пины что это
Титановые пины в качестве простого метода сохранения межзубного десневого сосочка
Титановые пины в качестве простого метода сохранения межзубного десневого сосочкаАвтор: Jacopo Castelnuovo, A. Burcin Sonmez, John C. Kois
Наоборот, отсутствие межзубных сосочков в улыбке может говорить о патологическом состоянии и приводить к формированию между зубами «черных треугольников» или «черных дыр» [5]. Межзубные черные треугольники не только портят улыбку, но и доставляют дискомфорт пациенту, вызывая задержку пищи и бактериального налета в межзубных промежутках; изменения речи, связанные с прохождением воздуха через межзубные промежутки и/или пасажем слюны в процессе разговора.
Основным решающим фактором уровня высоты межзубного сосочка является подлежащий костный гребень (межзубные костные пики)[4,6-8], который играет фундаментальную роль [9,10]. Таким образом, крайне важно исключить ятрогенное рассасывание межзубных костных вершин. Резорбция межзубной кости может возникать в результате таких манипуляций, как: удаление зуба (одиночное или множественное), замена отсутствующих зубов имплантатами (одиночными или множественными), пародонтальная хирургия и также некотролируемые этапы реставрации (например, препарирование зуба), вызывающие нарушение биологической ширины.
ОБОРУДОВАНИЕ И МЕТОДЫ
Методика армирования межзубных вершин титаном (TRIP) требует хирургического внедрения стержней, изготовленных из любого биосовместимого материала, например титана (чистого или сплава), в пределах толщины межзубной кости. В идеале, внедрение пинов должно быть выполнено прежде любого стоматологического вмешательства, которое может привести к резорбции межзубных костных вершин (например, удаление зуба, имплантация, пародонтальная хирургия). После остеоинтеграции биосовместимого стержня сохраняется с течением времени первоначальная высота межзубных костных вершин.
После того, как процесс остеоинтеграции пина завершен, запланированные стоматологические вмешательства, такие как удаление зуба и установка имплантов могут выполняться, с уменьшенным риском резорбции межзубных костных вершин и последующей атрофией сосочка. В зависимости от клинической ситуации, возможно выполнение интеграции защитных пинов непосредственно перед запланированной манипуляцией.
Размер биосовместимого пинов может меняться в зависимости от размера имеющихся межзубных костных вершин. Прототип имеет следующие размеры: 0,5 мм ширина х 1 мм высота х 5 мм длина, данные значения можно всегда изменить в зависимости от показаний. Оснащение для выполнения хирургической интеграции пина включает в себя: пьезохирургический блок или звуковые наконечники и калибруемые насадки; тестер с размерами соответствующими пинам, для проверки объема остеотомии во время операции; биосовместимые пины; долото для глубокого внедрения и первичной стабилизации пина; хирургический молоток, и коллагеновые рассасывающиеся мембраны для перекрытия костного трансплантата поверх остеотомии.
ПОКАЗАНИЯ
Данная методика может быть использована в клинических ситуациях и перед и после удаления зуба. Выделяют четыре основных показания:
1) Сохранение межзубных костных вершин между несколькими овоидами мостовидного протеза (перед удалением). После удаления зуба (рис.1а) возникает дефект костного гребня с частотой 91% [24]. Дефект может быть сочетанным по вертикали и по горизонтали (55,8%), горизонтальным (2,9%), и вертикальным (32,8%). Таким образом, обычное удаление зубов может вызвать уплощение костного гребня с резорбцией межзубной кости (рис. 1б). После окончательной фиксации мостовидного протеза с несколькими овоидами, происходит резорбция межзубных костных вершин, с образованием черных треугольников (рис. 1с).
Биосовместимые пины, используя систему TRIP, хирургически внедряются в костные вершины перед удалением зуба (рис. 1д). Экстракция зуба выполняется либо по завершении процесса остеоинтеграции пина, либо в тоже посещение (немедленный протокол). Биосовместимые стержни должны предотвращать резорбцию межзубных костных вершин, подобно титановым имплантам в форме корней (рис. 1е). После фиксации мостовидного протеза, сохранение высоких межзубных пик будет препятствовать образованию черных треугольников, благодаря наличию сосочков (рис. 1ф).
Рис. 1. Система TRIP и множественные овоидные промежуточные части: а-с: удаление зуба приводит к резорбции межапроксимальной кости и образованию черного треугольника. д-ф: введение биосовместимых пинов перед удалением сохраняет межзубную кость и сосочки.
2) Сохранение межзубных костных вершин между соседними имплантатами (перед удалением): При замещении удаленных зубов имплантатами, наряду с убылью костной ткани, вызванной экстракцией (деформация альвеолярного отростка), возникает дополнительная убыль костной ткани в результате установки имплантата (рис. 2 а и б). Вокруг каждого имплантата, как правило, регистрируется порядка 1.5 мм латеральной составляющей атрофии костной ткани [25]. Таким образом, если расстояние между имплантатами меньше, чем 3 мм, то это будет вызывать уплощение костных вершин между имплантатами, что приведет к образованию черных треугольников, в связи с потерей десневых сосочков (рис. 2 с). С помощью системы TRIP, как описано в первом пункте, биосовместимые пины хирургическим путем интегрируются в межзубные костные вершины до момента экстракции зуба (рис. 2 д). После завершения остеоинтеграции, или во время этого же приема (немедленный протокол), производится экстракция зуба, в то время как биосовместимые пины должны удерживать первоначальный уровень костной ткани (рис. 2е). Имплантаты могут устанавливаться или по немедленному или по отсроченному протоколу, в то время как биосовместимые пины должны противодействовать боковой составляющей потери костной массы, происходящей вокруг каждого имплантата, сохраняя межзубные сосочки и предотвращая образование межзубных черных треугольников (рис. 2ф).
Рис. 3. Система TRIP и беззубый гребень: а-с: в области обычной овоидной промежуточной части или между имплантатами со временем может произойти резорбция костной ткани и образование черного треугольника. д-ф: введение биосовместимых пинов перед формированием овоидов или установки имплантатов сохранит вновь сформированную межзубную кость и сосочки.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
68-летняя женщина лечилась по поводу тяжелого локального пародонтита в эстетически значимой зоне. Ее основная жалоба была на наличие пространств между зубами и неэстетичность передних зубов на верхней челюсти. Пародонтит нарушил костную и десеневую архитектуру, вызвав перемещение зубов, выдвижение, подвижность, тремы и диастему (рис. 4). На прицельной рентгенограмме выявилась сильная резорбция кости и неблагоприятное соотношение корень/клиническая коронка (рис. 5).
Рис. 4. Вид до лечения. Разрушенная десневая архитектура и миграция зуба.
Барьерные мембраны
Выполнение имплантации, самого успешного и эффективного метода возвращения натуральной улыбки, постоянно совершенствуется, как и стоматологическое лечение в целом. Пациентам предлагаются инновационные методики, которые дают лучший эффект или сокращают длительность и стоимость лечения. Одним из серьезных достижений последних лет стала барьерная мембрана, которая устанавливается в условиях дефицита костной ткани.
Атрофия альвеолярного отростка практически неизбежна у людей, которые нуждаются в имплантации. Некоторые длительно затягивают с терапией, из-за чего кость успевает рассасываться, а другие имеют врожденные особенности строения челюстного аппарата. В любом случае, выполнение дентальной имплантации при атрофических явлениях в костной ткани становится невозможным. Подобная ошибка грозит следующими неблагоприятными последствиями:
Более того, рассасывание костей челюсти настолько серьезно вредит пациенту, что даже без имплантации костная пластика остается необходимым хирургическим вмешательством.
Постепенно прогрессирующая атрофия приводит к тому, что лицо становится ассиметричным и некрасивым: усугубляются морщины, нарушается функционирование мимических мышц и так далее. Значительно страдает жевательная функция челюстей, из-за чего пациенты плохо едят и начинаются проблемы с желудочно-кишечным трактом. В запущенных ситуациях ощутимо нарушаются речь и глотание, реже страдают дыхательные движения. Поэтому костная пластика с дополнительной установкой барьерной мембраны обязательно должна выполняться сразу же после обнаружения проблемы.
Костная пластика — решение проблемы атрофии
Уже достаточно давно костная пластика признана наиболее эффективным методом восстановления ширины и высоты альвеолярного отростка. Постоянно методика модифицируется и становится более безопасной и менее травматичной. Кроме того, стоматологи стараются достигнуть условий, при которых будет возможно выполнение одновременной имплантации.
Существует несколько основных методик костной пластики:
Пациенты склонны к страху перед костной пластикой, так как она является полноценным оперативным вмешательством на зубах. Однако все манипуляции проводятся в условиях местного или общего обезболивания, так что не приносят никакого дискомфорта. Риск осложнений при данной манипуляции минимален, а польза неоспорима. Даже если атрофии альвеолярного отростка не позволяет сразу провести имплантацию, а пациентам приходится ждать полгода, пока приживутся имплантаты, все равно лучше отдать предпочтение костной пластике, а не альтернативным методикам восстановления зубов. Тем более в современных условиях есть множество конструкций, повышающих пользу и результативность костной пластики, например, фиксация барьерной мембраны.
Что такое барьерные мембраны?
Барьерная мембрана — одно из самых современных и успешных изобретений в стоматологической практике. Такие конструкции активно используются практически во всех оперативных вмешательствах. Барьерные мембраны для костной пластики при имплантации позволяют предотвратить атрофические явления в альвеолярном отростке и способствуют одномоментной успешной фиксации искусственных корней. Мембрана влияет на регенераторные способности кости, увеличивая их, не пропускает внутрь опасные для костных клеток остеокласты и минимизирует риск проникновения патогенных агентов. Благодаря барьерной мембране приживление трансплантата ускоряется, как и общее лечение пациента.
Мембрана для костной пластики представляет собой очень тонкую и достаточно эластичную пластинку, которая крепится к кости титановыми штифтами. Таким образом происходит отделение десны от костного материала в процессе формирования натуральной ткани челюсти.
Виды мембран
Существует два типа барьерных мембран, которые широко используются в стоматологии:
Стоматолог самостоятельно подбирает оптимальную мембрану для конкретного клинического случая. Он должен учитывать, что резорбируемые конструкции недостаточно хорошо фиксируют трансплантаты, поэтому их используют лишь при незначительных атрофиях.
Зачем и когда устанавливать мембрану?
Барьерная мембрана выполняет сразу несколько функций, способствующих выздоровлению пациента. Конструкция надежно фиксирует остеогенный материал в том месте и положении, куда его установил стоматолог. Также мембрана не пропускает разрушающие кость клетки — остеокласты, которые в норме отвечают за баланс обменных процессов в альвеолярном отростке. Дополнительной функцией мембраны является защита от инфекции. В случае проведения синус лифтинга мембрана устанавливается под дно гайморовой пазухи и снижает риск проникновения костнопластического материала в синус через перфоративные отверстия в слизистой оболочке.
Показания для использования барьерной мембраны:
Барьерные мембраны появились не так давно, а потому их стоимость остается высокой. Стоматологи принимают решение в зависимости от финансового состояния пациента и иногда могут отказываться от их применения. В целом, использование барьерной мембраны позволяет лучше контролировать результат костной пластики и уменьшить вероятность развития неблагоприятных исходов лечения.
Как устанавливать барьерную мембрану?
Инновационная методика использования барьерной мембраны требует определенного опыта от стоматолога, а также четких знаний о технике выполнения этапа. Фиксация конструкции проводится следующим образом:
При использовании мембраны, которая не рассасывается, через определенное время практически все этапы повторяются для снятия конструкции.
Обязательным условием для успешного выздоровления пациента является тщательный уход за ротовой полостью в послеоперационном периоде. Человек должен соблюдать личную гигиену во рту и следовать всем рекомендациям стоматолога. Важен также отказ от курения за несколько дней до операции и на весь период реабилитации.
Можно ли обойтись без барьерной мембраны?
Так как фиксация барьерной мембраны — недешевое удовольствие, то многих пациентов интересует вопрос об альтернативах данной конструкции. В целом, стоимость различных видов и марок такого материала для стоматологических манипуляций значительно варьируется. Но если хирургическое вмешательство требует применения серьезной и надежной конструкции, то не рекомендуется приобретать дешевый аналог, ведь ожидаемого результата он все равно не принесет.
Выполнение костной пластики с фиксацией барьерных мембран доступно не всем стоматологическим клиникам. Отказ от применения таких конструкций повысит вероятность каких-нибудь осложнений, но в целом не повлияет на течение операции и восстановительный этап. Но если есть возможность применения барьерной мембраны для костной пластики при имплантации, то лучше согласиться на ее установку.
Модернизированные материалы Bio-Gide
Одной из самых широко используемых мембран в стоматологии является двухслойная конструкция Bio-Gide, которая рассасывается. Она производится из коллагеновых волокон, прошедших множество различных обработок, благодаря чему идеально совместима с антигенной структурой человека. Такие мембраны изготавливают из специально отобранных тканей крупного рогатого скота.
Особенности такой мембраны:
После фиксации мембраны данного типа лечение продолжают только через 5-6 месяцев. Следует дождаться не только рассасывания структуры конструкции, но и полного приживления костнопластического материала.
Установка барьерной мембраны Bio-Gide не дает каких-либо побочных эффектов, а осложнения не отличаются от таких же при костной пластике. Среди противопоказаний можно отметить активный воспалительный процесс и отсутствие применения при имплантации костнопластического материала, который является обязательным условием для крепления мембраны.
Апикальная микрохирургия, как возможность спасения зуба
Начиная от стандартного терапевтического протокола, заканчивая зубосохраняющей хирургией.
Анатомия корневых каналов очень сложна и разнообразна – имеются ответвления, расхождения и повторные смыкания каналов, специфические изгибы. Также сам апекс зуба (его верхушка) представляет собой практически «дерево» из мелких ветвей основного канала.
Все это способствует сохранению минимальной инфекции в каналах и ее возможности продолжить развиваться. В части случаев эта инфекция очень минимальна и организм приходит на помощь врачу, полностью ее блокируя. Но иногда, инфекционный процесс более активен и, переходя в хроническую форму, медленно продолжает свое развитие.
Спустя несколько лет после лечения можно случайно обнаружить очаг воспаления на контрольных снимках и встанет вопрос о повторном лечении или удалении. НО так как основная задача врача – сохранение зуба, не всегда стоит сразу удалять зуб. Оценивая его жизнеспособность, врачи могут предложить альтернативное лечение – апикальную хирургию.
Апикальная хирургия представляет собой комплекс операций, реализуемых путем резекции верхней четверти/трети корня.
Вместе с корнем удаляется воспалительный очаг, а его место заполняется костной тканью.
Для проведения данных манипуляций используют операционный микроскоп или бинокуляры, ультразвуковое и микрохирургическое оборудование, позволяющие провести ретроградное пломбирование и устранить последствия периодонтита.
Показания к апикальной хирургии:
Планирование операции проводится совместно терапевтом и хирургом. Выполняется КТ и оцениваются шансы положительного исхода. Хирург оценивает объем костной ткани в зоне очага для понимания возможности полного восстановления костной ткани.
Составляется лечебный план и обсуждаются все нюансы с пациентом.
Рассмотрим алгоритм апикальной операции на конкретном клиническом примере пациента Сергея, 39 лет. Он проходит комплексную реабилитацию в нашей клинике.
После всех обследований был выявлен очаг в зоне 2х центральных зубов 21,22.
Терапевт Запольская М.А. провела заранее повторное эндодонтическое лечение, каналы были запломбированы биодентином в апикальной трети и восстановлены на стекловолоконных штифтах. В день пломбировки каналов пациент сразу переходит в руки хирурга для выполнения резекции верхушек корня (апикальная хирургия).
Хирург работает с бинокулярами для лучшей оценки операционного поля. Выполняется разрез для доступа к зубам, отслаивается лоскут и визуализируется очаг.
Выполняется кюретаж зоны очага, обрабатывается ультразвуком и растворами антисептика. Частично резицируются и полируются верхушки пораженных корней. Терапевт контролирует пломбировку каналов через хирургическое поле, используя микроскоп.
Полость заполняется костным материалом и герметично перекрывается мембраной. Мембрана фиксирована к поверхности костной ткани пинами (хирургические кнопки)
После операции пациент получает стандартную медикаментозную терапию и выполняет уходовые процедуры.
Спустя 3 месяца выполнено контрольное КТ для оценки результатов проведенной хирургии. Результатом мы довольны и продолжаем наблюдение и контроли каждые 3-6 месяцев.
Данный клинический случай прошел гладко и порадовал нас своим результатом. Однако, хочу отметить, что не каждый зуб спасет апикальная хирургия. Для принятия решения врач всегда оценивает очень много факторов – от анатомии и расположения зуба, до размеров очага и степени разрушения коронки. Здесь главное ответить честно на вопрос целесообразности такого лечения. Если зуб не подлежит восстановлению или хирургия может нанести большую травму, то стоит прислушаться к врачу и смириться с удалением. Если же врач дает хорошие прогнозы и зуб крепок и надежен, конечно стоит попробовать все способы его спасения.
Будьте командой вместе с врачом, доверяйте и слушайте аргументы, принимайте решение вместе и тогда результат порадует всех!
В данной статье использовался клинический случай Хокришвили Г.В. и Запольской М.А.
Первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области
Оториноларингологическое отделение и челюстно-лицевая хирургия
Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.
Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.
Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения.
Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.
При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.
Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны.