Хирургия или терапия что выбрать
Хирургия или терапия что выбрать
Совсем недавно я, автор этого текста и ваш покорный слуга, окончил ординатуру по специальности «хирургия». Недавно — в 2020 году. Меня учили канонам общей хирургии, а также инновационным способам хирургической помощи, в том числе высокотехнологичной медицине.
В нынешних реалиях общий хирург может заниматься и занимается любой хирургической патологией в экстренном порядке. Безусловно, есть узкие специалисты, которые занимаются собственными нозологиями, но в их отсутствие за оказание любой хирургической помощи отвечает общий хирург.
Если оценить спектр операций и манипуляций общего хирурга в условиях многопрофильного стационара, то к наиболее частым относятся:
Отечественная хирургическая школа позволяет легко осваивать как традиционные, так и малоинвазивные методы лечения. Она же, как бы это странно ни звучало, помогает взращивать в специалисте наблюдательность и научно-доказательный подход — как в своей специальности, так и во всей медицине в целом.
Сейчас, по прошествии года, уже можно объективно говорить оценочно: какие есть плюсы и минусы, с какими подводными камнями сталкиваешься и нужно ли это все вообще молодому специалисту.
Все, что будет написано ниже — это мое личное мнение. Впечатления и нюансы, которые были отмечены лично мной — эмпатом, которого занесло в хирургические реалии.
Когда я выбирал, по какой специальности мне продолжить свое обучение, вариантов было много. Я не мог определиться: с одной стороны мне хотелось заниматься чем-то не слишком большим, потому смотрел в сторону офтальмологии; с другой — казалось, что хирургию нужно с азов постигать. В конце концов второй аргумент пересилил, и я поступил в ординатуру по общей хирургии.
Меня еще на этапе поступления предупреждали, что могут быть разного рода проблемы. Часть из них оказалась правдой, но тогда казалось, что все это неважно. Сначала нужно получить специальность, а там уже со всем можно разобраться.
При поступлении был большой конкурс. А значительная часть поступающих состояла из людей с большим количеством баллов: чаще всего из-за красных дипломов и работы в стационарах на позициях среднего медицинского персонала. То есть тех, кто приходил с баллами за научную деятельность, практически не было.
Мне отчасти повезло. Я проходил обучение в современной клинике, в которой было много разнообразного высокотехнологичного оборудования, всегда хватало расходников и практически все специалисты были в шаговой доступности. Профессорско-преподавательский состав тоже порадовал: занятия проходили в формате дискуссии и мы всегда обсуждали актуальную медицинскую информацию, особенно когда дело касалось онкологических приемов и экстренной помощи.
Но во всем этом есть и отрицательные стороны. Современная клиника не то же самое, что городская больница. Да, ты учишься всему, но не хватает потока, на котором есть возможность отточить свои навыки и довести их до автоматизма. Кроме того, из-за статуса высокотехнологичной современной клиники большая часть больных приходит на платных условиях. А это означает, что ординатора почти в ста процентах случаев не допустят даже до ассистирования при выполнении хирургического вмешательства.
На последнем году ординатуры, ты обретаешь кредит доверия. Врачи с большей охотой берут на ассистирование тебя, а не других. И в целом на втором году обучения все лучше: допускают до каких-то самостоятельных врачебных манипуляций по типу дренирования/пунктирования плевральной полости; позволяют под надзором делать какие-то этапы и хирургические приемы.
Сразу скажу, что ближе к выпуску дали выполнить и пару простых лапароскопических операций.
Еще практические навыки немного улучшились из-за наступления пандемии коронавирусной инфекции. Мне повезло, и я оказался в одном из
«чистых» стационаров, куда продолжили везти пациентов для оказания хирургической помощи. В это же время другие стационары были закрыты под ковид.
Но на втором году обучения происходит и другая история. Нужно искать работу или договариваться с теми, кто может помочь с трудоустройством. И тут всплывает один из самых (не)очевидных подводных камней: в хирургии практически невозможно найти работу без знакомств, если ты являешься начинающим хирургом. К тебе просто нету никакого доверия. Это можно понять, но это же и оскорбляет. Ради чего мы вообще учимся в ординатуре?
По той же причине возникает деликатный вопрос: как найти работу и при этом не проштрафиться на базе, где проходишь ординатуру? На этот вопрос я так и не смог найти ответа, но мой вам совет.
После выпуска начались определенные проблемы. Вот основные из них:
Положительных и отрицательных сторон хирургической специальности достаточно много. Начну с плюсов. К ним можно отнести:
Хирургия или терапия что выбрать
Еще с третьего курса в моей голове начали роиться мысли по поводу будущей специализации. Масла в огонь подливали педагоги, которые с завидной настойчивостью задавали нам один и тот же вопрос: «Ну что, определились со специальностью?». Единственный преподаватель, чьи слова отложились очень крепко на подкорке, вел у нас курс пропедевтики внутренних болезней: «Запомните, доктора, после шестого курса вы должны определиться с самым основным вопросом: кто вы – терапевты или хирурги. Дальше уже будет проще».
Мне повезло иметь наставников в лице руководителей школы мастерства по терапии Сеченовского университета, к мнению которых я почти всегда прислушивалась. Было решено окончить ординатуру по терапии и заниматься далее наиболее «любимой» специальностью. И начался мой путь врачебный в качестве терапевта: два года в ординатуре на кафедре факультетской терапии №1, цикл профессиональной переподготовки по кардиологии и три года в аспирантуре.
У сегодняшнего выпускника медицинского вуза, решившего связать свою судьбу с терапией, не так уж и много вариантов, и они достаточно понятны и просты:
В те времена, когда я поступала в ординатуру, проекта вроде Ordinatura.org, естественно, не существовало и скудные отзывы от более старших коллег передавались неохотно. О моей ординатуре можно точно сказать: «тяжело в учении, легко в бою», а некоторые преподаватели называли ее коротко: «армия». Нет, дедовщины не было (почти). Несмотря на то, что это была работа не в скоропомощном госпитале с постоянным цейтнотом, контингент пациентов был соответствующий для того, чтобы охватить многие нозологии, отработать многие протоколы ведения.
Нахождение в жесткой сцепке со своим доктором и кафедральным наставником, возможность «разобрать по косточкам» своего пациента позволило еще сильнее укрепить основательно тот фундамент знаний, который был заложен ранее. Клиническое мышление, о котором постоянно твердят и которое было в зачаточном состоянии перед ординатурой, наконец-то начало развиваться.
Следует отметить, что на втором году учебы появилась возможность уделить внимание больше той специальности, к которой «лежала душа». А к концу обучения в ординатуре по терапии появилось осознание, по каким специальностям работать точно не хочется. Возможно, именно вы окажетесь на поле боя в городском скоропомощном стационаре и поймете, что терапия точно не для вас и надо скорее двигаться в более узкую специальность.
Очередное распутье ожидало меня после окончания ординатуры по терапии:
А можно продолжить путь обучения «от общего к частному», что я в принципе и сделала. Часть меня, страстно желающая стать преподавателем, не могла просто на просто обойти аспирантуру. А знания и опыт, полученные именно в клинической ординатуре по терапии, оказались очень к месту будущему преподавателю факультетской терапии.
Сразу оговорю минусы того, что сначала вы пройдете терапию, а далее пойдете в узкую специальность.
#1 – оплата обучения. Представим, что вас взяли на работу в государственное бюджетное учреждение. Если повезет, вы амбициозны и активны, звезды сошлись так, что в вашей клинике требуется специалист более узкого профиля, тогда вас отправляют на обучение за счет бюджетных средств. А как быть тем, кто устроился в клиники, работающие с платными и ДМС-пациентами?
Там, где я работала, нужен был исключительно врач-терапевт. За счет средств клиники по вашему желанию никто не отправит вас на обучение, если штат укомплектован и им не требуются узкие специалисты. Но при этом было время, когда клиника остро нуждалась в гематологах, тогда руководство было готово взять на себя ответственность за оплату всего обучения.
#2 – качество обучения. Да, безусловно, сравнивать три-шесть месяцев обучения (в основном это лекции и небольшое количество семинаров) и полноценную ординатуру – неправильно и странно. И, если бы не аспирантура, то я бы чувствовала себя немного «неполноценным» специалистом. Многие вещи прошли мимо меня, ведь нереально впихнуть в трехмесячный цикл то, чему обучают два года.
Ординаторы-кардиологи с легкостью расшифровывали суточные мониторы артериального давления и ЭКГ, проводили практически самостоятельно нагрузочные тесты и даже имели базовые знания по ультразвуковой диагностике. Другой момент, что для будущей работы кардиологом (приветствуется и во многих местах требуется), в настоящее время требуется, сертификат функционального диагноста. И в моем случае, пройдя очередное обучение, можно было бы навсегда избавиться от «комплекса неполноценности».
#3 – банальная затягивающая рутина/отсутствие свободного времени для прохождения специализации. Только представьте: вы окончите ординатуру, устроитесь в поликлинику и вас поглотят работа и сложный этап адаптации. Вам просто на просто не будет хватать сил и времени. Возможно, вас это не коснется, если вы не собираетесь работать, а планируете продолжать обучение.
Многие коллеги меня поддержат в том, что профессию «терапевт» окружает определенная специфическая аура. Мало от кого я видела и слышала, что они мечтают стать исключительно терапевтами и связать навеки свою жизнь с терапией. В основном это какая-либо узкая специальность: кардиология, гастроэнтерология, пульмонология и т.д. Вас обязательно будут преследовать вопросы от коллег и даже родственников «ну что, дальше куда/кем», удивления и местами непонимания. Подобные вопросы и меня не обошли стороной.
Что будет с тем, кто решит посвятить жизнь свою полностью терапии? У вас может сразу рисоваться в голове совсем нерадужная картинка: старые коридоры с обшарпанными стенами и скрипучими полами какой-нибудь районной поликлиники, где сидит такая себе дама преклонных лет с метаболическим синдромом, выгоревшая и смирившаяся, а иногда орущая на пациентов, которые посмели спросить что-то лишнее у нее. На конференциях, которые нужны исключительно, чтобы получить баллы НМО, она обычно отсыпается или пребывает в очереди с такими же коллегами на кофе-брейке. Страшно? Не хочется так? Все в ваших руках: развивать и совершенствовать свои скиллы или деградировать.
Но есть и сценарии жизни врачей-терапевтов, которые довольны своей жизнью. Вы целеустремленный, активный, вам нравится окружать себя единомышленниками, руководить. А может, вы новатор и регулярно преподносите оригинальные идеи, как улучшить систему? Тогда есть большие шансы на то, чтобы начать осваивать карьерную лестницу. В частной клинике, где я работаю, создана благодатная почва и регулярно предлагается стать наставником для новопришедших сотрудников или заявить о себе, чтобы попасть в кадровый резерв.
Возможно, что в бюджетном учреждении все еще могут существовать, где не так просто можно пробиться. Однако и молодых коллективов предостаточно, где твою активность и целеустремленность обязательно заметят и отметят. Не воспринимайте свою работу как «это навсегда и на всю жизнь». Не бойтесь уходить и закрывать двери там, где вы чувствуете себя некомфортно или вы перестали развиваться.
У меня есть большое количество коллег, которые работают в амбулаторном звене терапевтом и получают удовольствие от работы. Их прием хорошо оплачивается, на больного отводится от 20 до 40 минут, есть постоянные благодарные пациенты. Такие врачи воспринимаются как семейные врачи, их работа ценится и от пациентов нет отбоя. Сказка? Да вовсе нет. Есть подобные вакансии в частных сетях клиник с прекрасными условиями. Да, туда не возьмут врача с нулевым опытом и без публикаций/иных заслуг. Вы должны соответствовать этому месту и зарплате.
Ну и вернемся к амбулаторному ОМС звену. Да, работа нелегкая, на пациента отводится всего лишь 12 минут, на вас лежит ворох документации, которую иногда придется забирать с собой домой, т.к. не будете успевать ее дописать. Но данная работа может очень хорошо оплачиваться, а значит, вы не будете «голодать» при имеющейся ипотеке/кредитах.
Итак, стало вам не так сильно страшно за свою судьбу при имеющемся только за спиной сертификате об окончании ординатуры по терапии?
Терапевт является многопрофильным специалистом, который занимается широким спектром внутренних болезней. Список огромный: острые респираторные инфекции, бронхит, бронхиальная астма, нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность и многие другие.
Если вы будете работать в поликлинике ОМС или там, где оказывают платные медицинские услуги, будьте готов к тому, что к вам придет больной как с любой терапевтической патологией, так и с просьбой его сориентировали, к какому специалисту обратиться. Это могут быть пациенты с ушибом копчика, подозрительным образованием на коже или болью в спине. Будьте готовы быть распределительными пунктом.
Расскажу еще о минусах, с которыми я столкнулась во время работы терапевтом в частной клинике. Увы, но не все исследования вы можете назначить пациенту, и рано или поздно вам его придется направить далее к профильному специалисту. Никто кроме руководства не в курсе, что я кардиолог. И мои назначения пациенту кардиологического профиля могут с легкостью и быстро быть переписаны кардиологом, к которому пациент отправится за направлением от меня, допустим, на суточное мониторирование ЭКГ. И снова, увы, но пациент может к вам более не вернуться, ведь логично, что дальнейшее ведение с гипертонической болезнью или ишемической болезнью сердца будет проводиться у кардиолога.
Можно подумать, что вышесказанное я отношу к минусам работы терапевта, но есть и определённые плюсы: с каждым годом возможности врача расширяются и благодаря достаточным знаниям и компетенциям вы можете проводить диагностику и лечение пациента, не направляя сразу же к профильному специалисту.
На мой взгляд, врач, который учился первоначально в ординатуре по терапии, имеет определенные преимущества перед узкопрофильным коллегой. И здесь скорее идет речь о закладке определенных фундаментальных знаний и способности рассматривать человека как единое целое, а не по системам органов. Врач-терапевт постоянно пребывает в тонусе, ведь в любую минуту могут потребоваться знания в эндокринологии, гематологии, расшифровке ЭКГ или спирометрии.
И напоследок: с сертификатом терапевта вы без работы никогда не останетесь. В первый же день публикации моего резюме в интернете я получила 10+ откликов от потенциальных работодателей, а поиск работы/собеседования занимали у меня обычно не более 1-3 дней. В то же время моя коллега кардиолог искала активно работу около полугода. Опыт у нас был нулевой – мы обе только что окончили ординатуру.
Кроме того, с сертификатами по терапии и любой другой узкой специальности при желании и возможности вы можете быть внутренним совместителем, а значит, иметь более высокий доход.
Оперировать или нет – вот в чем вопрос!
В статье рассматривается вопрос о том, когда целесообразно проводить хирургические манипуляции, а когда они могут навредить. Рассмотрены случаи, когда сильнодействующие медикаменты и прочие альтернативные варианты были более удачным решением.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Благодаря современной медицине люди начали жить намного дольше. Но с другой стороны, появилось множество заболеваний, которые характерны для пожилых людей. Отсюда и огромные расходы на медицину. Это создает множество проблем для хирургов и других врачей, т.к. появляются некоторые этические споры касательно медицинской практики. проблемы с позвоночником можно решить не только хирургическим методом, но как правильно поступить в таких ситуациях?
Альтернативные методики
Необходимо понимать, то хирургия – это не единственный вариант лечения. Однако в большинстве случаев, когда пациент находится в очень тяжелом состоянии, как раз требуется именно оперативное вмешательство. Также этот вариант используется в том случае, когда у человека уже нет выбора и он близок к смерти. Примером является заболевание со стенозом позвоночного канала. Этот недуг достаточно распространен и является очень тяжелой патологией, однако даже в этом случае хирургическое вмешательство рассматривается только в последнюю очередь и используется уже тогда, когда другие варианты не дали никакого результата. Многие врачи все же прибегают именно к традиционной медицинской практике, когда используются только сильнодействующие препараты. Например, можно воспользоваться противовоспалительными средствами, а также инъекциями лидокаина и кортикостероидов. Кстати исследования показали, что подобные средства достаточно быстро вызывают улучшение состояния пациента. Так что сейчас можно использовать и альтернативные варианты лечения. Это относится ко всем заболеваниям.
Клиническая инерция
Перед тем как принимать решения по поводу лечения пациента и применения хирургических методов, врач должен изучить литературу по этому вопросу и проанализировать различные конкретные случаи. Также требуется сделать анализ статистики. Только после этого можно принимать решение. Таким образом, врачи имеют рациональный подход к вопросу хирургической практики. А вот пациенты являются более эмоциональными. Они считают хирургическое вмешательство слишком рискованным мероприятием. Однако постепенно смиряются с тем, что без операции просто не смогут выздороветь.
Понятие «клиническая инерция» как раз является термином, который объясняет ситуацию, когда существуют определенные силы, которые подталкивают человека к тому, что необходимо провести операцию. Причем даже если сам человек считает, что операция является бесполезной, а сам результат не будет приемлемым для больного.
Быть рассудительным
Прежде чем выбирать вариант с проведением операции, необходимо четко проанализировать всю возможную информацию, чтобы точно быть уверенным в том, что операция действительно поможет пациенту, а не вызовет обратные эффекты. В противном случае результат может быть непредсказуемым и вряд ли понравится пациенту. Необходимо быть рассудительным и прислушиваться не только к интуиции, но и к исследованиям относительно конкретных случаев болезней. Подход должен быть рациональным. Только так можно добиться хорошего результата в лечении больного. Кроме того, сейчас разработано множество новых техник лечения, так что хирургия не всегда будет уместной. Конечно, многие врачи призывают к проведению операций и расписывают положительные стороны этого метода, однако всегда необходимо обращать внимание именно на выгоду пациента.
Одним из главных принципов медицины является правило о том, что ни в коем случае нельзя навредить жизни и здоровью человека. здоровый позвоночник очень важен для человека. То же касается и всех органов, но с возрастом требуется постоянно принимать все больше препаратов для их поддержания и прибегать к хирургии. В результате лечение одной болезни вызывает вторую, и так по цепочке. Однако сейчас существует множество альтернативных вариантов, которые помогут восстановить здоровье, не прибегая с оперированию.
Какая операция для радикального лечения рака простаты самая эффективная?
Этот вопрос в том или ином варианте задают все пациенты, которые узнали о диагнозе. Попытаюсь ответить на основании собственной 20-летней хирургической практики.
Другое дело – робот Да Винчи. Хирург управляет роботом джойстиками, как в компьютерной игре. Электроника и механика робота обеспечивают плавность, точность и объем движений, которые недоступны человеку. Доктор во время операции не устает физически, в отличие от лапароскопической или открытой операции, что может влиять на качество.
Консолью-дублером управляет наставник, он указывает электронным маркером точки приложения хирургических инструментов и энергий, а при возникновении сложностей в любой момент готов взять управление операцией на себя. Для освоения технологии достаточно 30-40 операций. Если хирург уже имеет опыт других видов простатэктомии, то через 10-15 операций роботом он уже чувствует себя, как «рыба в воде».
Безусловно, есть хирурги, которые владеют лапароскопической техникой в совершенстве, но таких не много. На мой взгляд, даже у открытой простатэктомии шансов на нервосбережение больше, чем у лапароскопического пособия.
В сравнении возможности робота просто космические, недаром его создавали для Национального американского космического агентства (NASA). Трехмерное изображения с двадцатикратным увеличением обеспечивает лучшую визуализацию. Хирургический инструмент имеет десять степеней свободы и вращается под любым углом на 360 градусов, чего не может лапароскопический инструмент и тем более рука человека. Уникальные электрохирургические технологии позволяют прижечь кровоточащий сосуд с точностью до долей миллиметра, не повреждая прилегающие ткани. Возможно сохранение любых отделов мочеиспускательного канала и всех поддерживающих мочевые пути фасциальных структур, в том числе связочного аппарата, отвечающего за удержание мочи.
Хорошо о методах сказал основатель радикальной простатэктомии, почетный директор института Джона Хопкинса (США) профессор Патрик Уолш:
«И несмотря на то, что лично я продолжаю выполнять открытые операции, одно только преимущество роботической хирургии, заключающееся в возможности повышения внутрибрюшного давления с последующей нейтрализацией кровотечения из венозных структур, что позволяет беспрепятственно осуществлять высокого уровня исполнения нервосбережение, является основанием для того, чтобы предлагать именно роботассистированную хирургию больному раком предстательной железы в тех центрах, где это возможно».
Что может быть наглядней простой статистики? Например, в США на долю открытой позадилонной простатэктомии сегодня приходится около 15% всех операций. На долю лапароскопических – всего 1%. Остальные – роботассистированные пособия.
Автор статьи: доктор медицинских наук, профессор Михаил Еникеев