Хирургия одного дня что это такое

Хирургия одного дня что это такое

Первое, что многим из нас мешает решиться на операцию, это необходимость потратить достаточно много времени для пребывания на больничной койке.

А между тем существуют медицинские технологии позволяющие сократить нахождения пациента в стенах медицинского учреждения всего до нескольких часов, даже в случае проведения довольно сложных хирургических вмешательств.

В медицинском центре ABC-ДИАГНОСТИКА в Балашихе такие условия созданы. Операционный блок и послеоперационные палаты оснащены самым современных оборудованием и инструментарием. Медицинский центр обеспечен высококвалифицированными специалистами, имеющими большой опыт работы по технологии хирургии одного дня.

Использование технологии хирургии одного дня дает ряд преимуществ:

— на порядок сокращается риск развития послеоперационных инфекционных осложнений;

— пациент в послеоперационном периоде остается в привычных домашних условиях, что исключает психологический фактор «стационарного заключения» и контакта с тяжелыми стационарными больными;

— сокращается период реабилитации после перенесенной операции;

— подготовка к операции, выполнение операции и послеоперационное ведение пациента осуществляется одним врачом;

— исключаются расходы связанные с пребыванием в стационаре.

Вот перечень заболеваний, хирургическое лечение которых проводится в его стенах:

Неосложненная грыжа белой линии живота, пупочная, послеоперационная (троакарная). Операции с применением традиционных способов и современных протезирующих методик с использованием сетчатых имплантов.

Неосложненная односторонняя паховая, бедренная грыжа. Операции с применением традиционных способов и современных протезирующих методик с использованием сетчатых имплантов.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Операция по методике Мюллера (минифлебэктомия).

Накожные и подкожные доброкачественные образования мягких тканей, когда планируется расширенный объем операции или общее обезболивание.

Инородное тело мягких тканей.

Кожные рубцы, представляющие косметический дефект (за исключением келоидных)

Вросший ноготь. Операция клиновидная (краевая) резекция ногтя с пластикой околоногтевого валика (операция Шмидена), или без резекции ногтя с пластикой валика (по Бартлетти).

Гематомы мягких тканей, требующие вскрытия.

Опухоли, в тех случаях, когда необходима их инцизионная биопсия (в том числе тотальная). По направлению онколога.

Фимоз, гидроцеле, сперматоцеле, короткая уздечка крайней плоти, накожные и подкожные доброкачественные образования гениталий, требующие удаления. Операции, обозначающиеся как «малые» урологические.

Накожные и подкожные доброкачественные образования прианальной области, требующие удаления.

Получить бесплатную консультацию по поводу операции в медицинском центре ООО «АВС-ДИАГНОСТИКА» в Балашихе может любой желающий старше 14 лет.

На лечение в медицинский центр ООО «АВС-ДИАГНОСТИКА» пациента направляет хирург сети поликлиник АВС-МЕДИЦИНА, страховые компании, часто пациенты обращаются самостоятельно, имея информацию о своем заболевании. После операции пациенты находятся в клинике от 1 до 5 часов, а затем, в зависимости от состояния, самостоятельно, в сопровождении родственников, а при желании в сопровождении медицинского работника, транспортируется домой. В последующем наблюдается оперировавшим врачом до выздоровления.

Объем обследования необходимый для операции.

клинический анализ крови (не позднее 10-дневной давности),

коагулограмма (не позднее 10-дневной давности),

кровь на микрореакцию (не позднее 10-дневной давности),

сахар (глюкоза) крови (не позднее 10-дневной давности),

группа крови и Резус-фактор,

обследование на маркеры вирусных гепатитов В и С (не позднее 10- дневной давности),

общий анализ мочи (не позднее 10-дневной давности),

ЭКГ после 30 лет (не позднее 10-дневной давности),

флюорография (в течение года),

консультация врача-акушера-гинеколога (в течение года),

консультация терапевта по результатам обследования (не позднее 10-дневной давности)

Даже самая простая операция является стрессовой нагрузкой для человека. В этой ситуации могут проявиться ранее скрыто протекавшие заболевания. Поэтому так важно до операции пройти минимально необходимое обследование.

Наиболее часто задаваемые пациентами вопросы.

Способ обезболивания при операциях с использованием технологии хирургии одного дня?

В условиях использования технологии хирургии одного дня во всем мире операции предпочитают проводить под местным обезболиванием (укол и введение препарата в место, где проводится операция). Используются современные высокоэффективные препараты (ропивакаин). Для снятия эмоциональных реакций, неминуемо возникающих у любого пациента, даже с «железными» нервами, во время операции проводится внутривенная седативная поддержка. Проще сказать, анестезиологическая бригада в вену вводит препараты, снимающий психологическое напряжение, страх. Часто после этого пациенты на операционном столе засыпают на период всей операции, что дает повод после этого утверждать, что оперировали его под наркозом, Ощущения испытываются аналогичные.

В отличие от наркоза, такой метод позволяет восстановиться пациенту в течение короткого промежутка времени и полностью себя обслуживать к моменту отправки домой.

Благодаря современным препаратам для местного обезболивания боль в месте операции появляется только к ночи, постепенно. Для ее устранения в таком случае необходимо заблаговременно принять купленные препараты (таблетки) для обезболивания (дексалгин, кеторол, кеторолак, пенталгин, и т.п). Хорошо снимает болевые ощущения пузырь со льдом, приложенный к месту операции. Его необходимо держать до ясного ощущения холода (15-30мин, в зависимости от того, во что завернут пузырь со льдом).

Часто пациенты после операции не испытывают боли в ране, требующей медикаментозной коррекции, и вообще не пользуются обезболивающими препаратами. Это, как правило, пациенты после небольших операций по удалению доброкачественных опухолей, но не редко и после устранения пупочной грыжи, водянки и др.

В штате медицинского центра ООО «АВС-ДИАГНОСТИКА» имеется высококвалифицированные специалисты анестезиологи, которые, по желанию пациента, могут провести любое анестезиологическое пособие (наркоз, проводниковую анестезию). Однако в условиях использования технологии хирургии одного дня даже операция под наркозом дополняется местной инфильтрационной анестезией, которая позволяет пациенту комфортно чувствовать себя после пробуждения.

Что такое грыжа, и каков принцип ее хирургического лечения?

Грыжа брюшной стенки – это дефект соединительнотканного каркаса брюшной стенки, который обеспечивает ее прочность в процессе жизнедеятельности. Мышцы, какие бы мощные они не были, не имеют прямого отношения к процессу образования грыжи. Грыжевые дефекты брюшной стенки возникают в так называемых ее слабых местах – пупочное кольцо (пупочные грыжи), место выхода семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин (паховые грыжи), место выхода под кожу бедренных сосудов (бедренные грыжи), место выхода сосудов через белую линию живота (грыжи белой линии) и другие. В настоящее время установлено, что дефекты брюшной стенки, способствующие образованию грыж, обусловлены наследственными факторами, и проявляются чаще всего в детском, подростковом возрасте или в возрасте старше 50 лет.

Таким образом, грыжа – это дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое содержимое живота (сальник, кишка и пр.) выходят под кожу или между слоями брюшной стенки.

Сущность операции заключается в устранении дефекта (закрытие отверстия брюшной стенки). До недавнего времени самые распространенные операции в этом случае предусматривали сшивание краев отверстия различными способами. Однако образовавшийся после ушивания рубец часто со временем становится не в состоянии удержать давление, которое возникает в брюшной полости при натуживании, кашле и т.п. Возникает рецидив грыжи. Последние десятилетия во всем мире для устранения грыжевых дефектов стали применять синтетические материалы в виде сетчатой заплатки, которая, создавая прочный каркас для собственных тканей, обеспечивает пожизненно прочность брюшной стенки. После таких операций рецидивы крайне редки. Использование современных синтетических материалов для сеток и хирургических шовных нитей крайне редко (редкие исключения) приводит к их отторжению организмом. Синтетические материалы в настоящее время широко используются в медицине. Это протезы клапанов сердца, искусственные сосуды, суставы и многие другие, без которых в настоящее время трудно представить успехи в хирургии. В том числе и при лечении грыж.

Какие швы оставляют после операции наиболее косметически оптимальный рубец?

По большому счету качество послеоперационного рубца от наложенного шва зависит далеко не на 100%. Определяющим является особенность кожи пациента, склонность к образованию гипертрофического, келоидного рубца.

Для хирурга не составляет большого труда наложить любой, наиболее косметичный для каждого пациента шов. Часто для этих целей используется внутрикожный (его еще называют косметический) шов, когда конец шовной нити виден на ноже в начале раны и в конце. Такой шов, спустя 8-10 дней, нуждается в снятии. Процедура эта совершенно безболезненна, если все сделано правильно. Аналогичный шов можно наложить рассасывающейся нитью и концы ее оставить под кожей. Такой шов не нуждается в снятии. Нить, в зависимости от ее свойств, через определенное время рассосется. Казалось бы, это оптимальный вариант. Однако то обстоятельство, что в тканях хоть и временно остается инородное тело – нить, может стать причиной неприятный ощущений в области рубца. Косметический шов можно наложить не на всех участках тела, окончательное решение по этому поводу принимает оперирующий врач.

Можно обойтись и без швов на рану. В настоящее время медицинские фирмы выпускают специальный клей, фиксирующий края операционной раны. Широкого распространения этот метод закрытия раны не получил. Причин этому несколько. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, а определяющим, как уже говорилось, остается особенность кожи пациента. В каждом отдельном случае окончательное решение остается за хирургом.

Необходимо помнить, что окончательный вид послеоперационного рубца формируется только спустя 9-12 месяцев. Первоначально «свежий» рубец плотный наощупь, красного цвет, возвышается над уровнем кожи. По истечению указанного срока он постепенно становится белесоватым, мягким, сравнивается с окружающей кожей. Этот процесс физиологический, т.е. является нормальным этапом «созревания» рубца.

Источник

Хирургия одного дня: современный подход к лечению

Хирургия одного дня еще называется малой, или амбулаторной хирургией. Это малоинвазивные операции небольшого объема, которые не требуют госпитализации. Они не уступают по эффективности обычным вмешательствам (хотя и не всегда могут их заменить), атравматичны и не требуют длительного послеоперационного восстановления.

Особенности и преимущества хирургии одного дня

Главная особенность операций, относящихся к хирургии одного дня, — их малая травматичность. Такие вмешательства проводятся щадящими методами, не нуждаются в широком рассечении тканей для доступа к операционному полю, не требуют ни длительной подготовки, ни наркоза, ни госпитализации. Для их проведения используются следующие методы:

Малая операция проводится в амбулаторных условиях или в дневном стационаре. Обезболивание обычно либо местное, либо региональное — когда «замораживается» непосредственно область приложения хирургического инструмента либо участок тела, ее содержащий. В некоторых случаях может применяться и внутривенная анестезия, но она носит кратковременный характер, так как сами вмешательства менее объемны.

Амбулаторные хирургические операции связаны со значительно меньшими рисками и меньшей нагрузкой на организм, в том числе и лекарственной, а значит, значительно меньшим количеством возможных осложнений.

Преимущества хирургии одного дня по сравнению с обычными операциями:

Преимущества хирургии одного дня по сравнению с медикаментозной терапией:

В каких случаях используется хирургия одного дня

Амбулаторные операции могут проводиться по разным показаниям: от косметических и антивозрастных процедур до удаления злокачественных новообразований.

Малоинвазивные методики, которые использует репродуктивная хирургия:

Хирургия одного дня используется для лечения наботовых кист, полипов цервикального канала, эксцизии и конизации шейки матки, удаления кист бартолиновых желез, лечения эрозии шейки матки, эндометриоза, фибромиом, фиброаденом и кист молочных желез.

В косметических и лечебных целях:

Как подготовиться к операции

Обязательным этапом подготовки к любой операции, в том числе амбулаторной, является обследование, а остальное зависит от типа вмешательства и показаний, по которым оно проводится. Например, для изъятия фолликулов при проведении ЭКО женщине требуется предварительный курс приема гормональных препаратов, а затем тестирование, определяющее степень зрелости яйцеклеток.

Подготовка к операции проводится по схеме, указанной врачом, и она может отличаться от пациента к пациенту даже при одной и той же процедуре.

Стандартная подготовка, если врачом не указано иначе, включает выполнение следующих требований:

Послеоперационный период

Операции, которыми занимается хирургия одного дня, лишь незначительно влияют на общее состояние пациентов или не влияют вовсе — в противном случае пациент подлежал бы госпитализации. Сразу после завершения процедуры пациент находится под наблюдением врача, а уже через несколько часов отправляется домой. Питание после операции остается таким же, как всегда. Рекомендации на период восстановления, если врачом не указано иначе:

Источник

Хирургия одного дня

Хирургия одного дня

Какие заболевания можно вылечить за один день в детской хирургической клинике?

Хирургия одного дня в настоящее время становятся все более распространенной. Многие заболевания в детской андрологии можно вылечить за один день. Большой опыт и хорошие результаты лечения позволяют осуществлять широкий спектр уро-андрологических операций с выпиской ребенка в день операции.

Операции при варикоцеле, водянке оболочек яичка, крипторхизме, фимозе, гидатидах яичка, сперматоцеле, паховой грыже, пупочной грыже, скрытом половом члене хорошо переносятся детьми и подростками и, поэтому, не требуют длительной госпитализации.

В каких случаях ребенка можно выписать из стационара в день операции?

Чем отличаются операции выполняемые за один день от других, требующих более длительной госпитализации?

Большинство андрологических операций и различные виды грыж требуют деликатных, но не тяжелых для ребенка операций и поэтому хорошо переносятся. Комбинация качественного местного

Бывают ли случаи, когда ребенок с подобным заболеванием проводит в стационаре более одного дня?

После сложных вмешательств ( например при абдоминальном крипторхизме) или при удаленности больницы от дома или дети живущие далеко от больницы, пациенты остаются в больнице столько времени, сколько необходимо.

Возможна ли выписка из больницы в день операции при гипоспадии?

Такая патология как гипоспадия у детей живущих в пределах 2-3 часов езды от РДКБ также в большинстве случаев не требует длительного нахождения ребенка в стационаре и выписка производится в день операции или через 1-2 дня.

Какой уход требуется дома?

Надо ли посещать врача или вызывать его на дом?

Никакого специального наблюдения не требуется. Врача вызывать не надо. Посетить хирурга в поликлинике следует после окончания домашнего режима – то есть через 5 – 7 дней после операции, для контроля, а также оформления больничного листа и справок. Связь при необходимости по телефону.

Где проводятся операции?

Операции проводятся в хирургической клинике Российской детской клинической больницы. Запись на консультацию к профессору Николаеву В.В.

Источник

Хирургия одного дня

Якуба Олег Викторович

Полостная операция, несколько суток в палате интенсивной терапии, длительное пребывание в стационаре. До недавнего времени именно таковы были перспективы пациента, которому необходимо было оперативное вмешательство.

Сегодня все обстоит иначе – без реанимации, с пребыванием в стационаре после операционного вмешательства от нескольких часов до двух-трех дней. А потом домой, на больничный до полного выздоровления.

Преимущества

Нагин Николай Антонович

Малоинвазивная или амбулаторная хирургия сегодня широко распространена на Западе. Очень большую популярность за последние несколько лет приобрела она и у нас. Большинство современных медицинских центров предлагают своим клиентам именно амбулаторную хирургию, когда операции проводятся с использованием малотравматичных методик. Благодаря тому, что не делается больших разрезов, зачастую нет необходимости и в применении общего наркоза, а манипуляции проводятся с использованием местной анестезии. Это дополнительно снижает риск послеоперационных осложнений. Также нет большой кровопотери во время операции, что сокращает период послеоперационного восстановления и благотворно сказывается на самочувствии пациента.

Кому можно проводить?

Амбулаторные операции показаны взрослым пациентам, если болезнь протекает без осложнений. Противопоказанием к малоинвазивной операции (впрочем, как и к традиционной) служат хронические болезни сердца, почек, печени. Если же они находятся в стадии ремиссии, то операция может быть проведена.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к проведению амбулаторного оперативного вмешательства являются:

— вирусные заболевания (грипп, ОРВИ),

— непереносимость медикаментов (особенно на обезболивающие, которые применяют для местной анестезии),

— пониженная или повышенная свертываемость крови.

Что можно прооперировать амбулаторно?

Грыжи паховые и брюшные.

Урологические операции при фимозах, водянке яичек, варикоцеле, по обрезанию крайней плоти.

Амбулаторно удаляют фурункулы и карбункулы, вскрывают абсцессы.

На коже удаляют гематомы, атеромы, фибромы. Подкожные липомы.

Это далеко не полный перечень заболеваний, которые можно лечить при помощи амбулаторных операций.

Кроме того, амбулаторно можно проводить и ряд хирургических манипуляций:

— забор биопсий и пункций,

— перевязки и обработки при травмах, ожогах и т.д.,

Если же оперируют под местной анестезией и операция не связана с проникновением к внутренним органам, то пациента выписывают из больницы спустя 3-4 часа. Если оперативное вмешательство более серьезное, то пациента оставляют в стационаре на несколько дней.

Некоторые пациенты переживают, что после выписки из больницы, они останутся один на один с возможными проблемами. Такие страхи не обоснованны. Весь восстановительный период, порядка 7-10 дней, пациент хоть и находится дома, но он под контролем медиков.

Источник

Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы

Университетская клиника Ахюс, Осло, Норвегия

Для корреспонденции: Владимир Николаевич Куклин — MD, PhD, заведующий отделения хирургии одного дня университетской клиники Ахюс, Осло, Норвегия; e-mail: vkuklin@me.com.

Для цитирования: В.Н. Куклин. Анестезия в отделении хирургии одного дня. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:88–98. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-88-98

Реферат

Выписка пациента из медицинского учреждения в день выполнения хирургической операции предъявляет высокие требования к профессионализму персонала отделения хирургии одного дня. По мере развития данного отделения поступательно расширяется как список хирургических операций, так и их сложность. Отбор пациентов для лечения в хирургии одного дня базируется на физическом состоянии пациента и стабильности течения хронических заболеваний. При поступлении в отделение дневной хирургии скандинавских стран не требуется наличие у пациента биохимического исследования крови, электрокардиограммы или рентгенограммы грудной клетки. Опросники, заполняемые пациентом, помогают врачу-анестезиологу выявить практически всю патологию, имеющую влияние на анестезиологическое пособие, а дополнительные методы обследования используются только лишь по показаниям после осмотра врача. Многокомпонентная премедикация — основа для постоперационной анальгезии. Седативные препараты в премедикации показаны в основном детям. Для безопасного лечения пациента намного важнее правильная и логическая организация работы отделения, чем тип анестезии, применяемый в данном отделении. Однако выбор типа анестезии может существенно влиять на проявления побочных эффектов анестетиков, скорость восстановления нормального функционального состояния пациента и в конечном счете на время пребывания пациента в отделении. Спинальная анестезия — безопасна и проста в исполнении, но ее применение может приводить к задержке выписки пациента, а порой и к необходимости госпитализации. Ингаляционные анестетики значительно увеличивают количество пациентов (до 30 %) с жалобами на послеоперационную тошноту, рвоту и озноб. Поэтому тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом наиболее часто применяется в отделениях дневной хирургии скандинавских стран. Регионарная анестезия под контролем ультразвука обеспечивает продолжительное и достаточное послеоперационное обезболивание. При возникновении острой послеоперационной боли рекомендуется использовать небольшие дозы опиоидов внутривенно. Применение клофелина в качестве адъюванта в послеоперационном обезболивании помогает усилить анальгетический эффект опиоидов. Выписка пациента домой осуществляется на основе установленных в отделении критериев.

Ключевые слова: амбулаторная, хирургия, анестезия, анальгезия

Поступила: 25.10.2020

История развития хирургии одного дня

В 1909 г. Джеймс Николь, работавший хирургом в детской больнице города Глазго, Шотландия, сообщил в «Британском медицинском журнале» об успешном выполнении операций у 8988 детей и выписки их домой в течение одного дня. Данное направление получило название хирургии одного дня [1]. Несмотря на свою оригинальность и новизну, предложенная новая концепция ведения хирургических больных была забыта почти на 50 лет, и только в 1955 г. доктор Фаргухарсон из Эдинбурга вновь сообщил об успешной хирургии одного дня у пациентов с паховой грыжей [2]. Данная концепция получила свое дальнейшее развитие в 1960-х гг. в США, и первое отделение дневной хирургии было открыто в 1962 г. в Лос-Анджелесе [3]. В Канаде, Австралии и странах Западной Европы первые отделения хирургии одного дня появились в 1970–80-х гг. [4]. Примерно 40–65 % всех плановых хирургических вмешательств в США и странах Западной Европы на сегодняшний день выполняются в хирургии одного дня. Однако в краткосрочной перспективе их количество планируется довести до 75–80 % [4–6].

Введение

В последние годы получили широкое распространение различные методики ускоренной мобилизации больного после хирургических вмешательств [7]. Ранняя мобилизация больного может предупреждать развитие многих послеоперационных осложнений, таких как ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия и другие [8]. По своей сути, хирургия одного дня является одним из вариантов ранней мобилизации больного после хирургических вмешательств. Выписка пациента из медицинского учреждения в день выполнения хирургического пособия предъявляет высокие требования к профессионализму врачей — хирургов и анестезиологов. Существует также необходимость доступа врачей к постоянно обновляющейся информации о последних научных и практических достижениях в области дневной хирургии. Поэтому основная цель данного обзора литературы — предоставить вниманию коллег последние международные научные и практические достижения в области анестезии в отделении хирургии одного дня.

Организация отделений хирургии одного дня

Правильная и логичная организация работы хирургии одного дня является залогом успешного проведения как хирургических операций, так и анестезий. На сегодняшний день существует множество вариантов хирургии одного дня: от размещения их на мобильных платформах до организации отдельных клиник со своими гостиницами [9–11]. Современные клиники дневной хирургии по своему оснащению и квалификации персонала практически не отличаются от обычных больниц. Хотелось бы особо отметить, что выписка пациента домой в день операции не является самоцелью для клиник дневной хирургии [12]. Несмотря на высокую квалификацию персонала и современное оснащение отделений/клиник хирургии одного дня, часть пациентов все же требует последующей госпитализации. Поэтому создание отделений/клиник хирургии одного дня на базе многопрофильных больниц является наилучшим вариантом для осуществления безопасного лечения больных. Данная концепция входит в рекомендации многих профессиональных сообществ США и Западной Европы [6].

Типы хирургических вмешательств в хирургии одного дня

В каждой клинике существует собственный список хирургических вмешательств для дневной хирургии. Он зависит от таких факторов, как профиль, традиции, оснащение клиники, квалификация персонала, потребность в хирургии данного направления и т. д. По мере становления и развития отделения дневной хирургии список хирургических вмешательств обычно поступательно расширяется. Начиная с простых и небольших хирургических операций, отделение постепенно приходит к проведению более сложных хирургических вмешательств, например лапароскопических операций, протезированию коленных/бедренных суставов и т. д. [13–19]. На сегодняшний день в отделениях хирургии одного дня США и Западной Европы проводится широкий спектр отоларингологических, гинекологических, ортопедических, урологических, абдоминальных, пластических, челюстно-лицевых, офтальмологических и стоматологических вмешательств [13–19].

Отбор больных для лечения в хирургии одного дня

Хирург определяет показания для оперативного лечения в отделении хирургии одного дня на основе собеседования и осмотра пациента в поликлинике (рис. 1). Основным критерием отбора больных является физическое состояние, соответствующее группам 1 и 2 по шкале Американского общества анестезиологов (АSА). Однако пациенты групп 3 и 4 по шкале АSА также могут оперироваться в отделении дневной хирургии, в случае если сопутствующие заболевания находились в стабильной фазе последние 3 мес. Интересно, что в прошлогодних рекомендациях Британской ассоциации анестезиологов хирургии одного дня авторы предлагают использовать функциональный, а не физический статус пациента, оцениваемый по шкале АSА [6]. Авторы также отмечают, что больные с хроническими заболеваниями, например с сахарным диабетом, могут очень быстро вернуться к обычному образу жизни после лечения в отделении дневной хирургии [6]. Самым важным изменением в данных рекомендациях стало отсутствие каких-либо ограничений для хирургического лечения в дневном стационаре по возрасту и весу, а также наличию ночного апноэ у пациента [6]. Противопоказаниями для хирургии одного дня являются предполагаемая операционная кровопотеря более 300–400 мл и/или потребность в инвазивном мониторинге гемодинамики и/или использовании центрального венозного катетера, а также ожидаемое время операции более 3 ч, хотя продолжительность операции не является абсолютным противопоказанием и некоторые отоларингологические операции длительностью до 4–6 ч выполняются в дневном стационаре.

Существуют также социальные критерии отбора больных для оперативного лечения в отделении хирургии одного дня. Важно, чтобы больной понимал и четко выполнял все инструкции персонала [20]. Необходимым требованием также является наличие одного сопровождающего совершеннолетнего возраста, который будет наблюдать за пациентом после выписки в течение первых 24 ч после операции. Кандидат для отделения дневной хирургии должен жить на доступном расстоянии до больницы в случае необходимости его срочной госпитализации в послеоперационном периоде. Последнее условие может быть выполнено путем размещения больного после операции в гостиницу при больнице [12]. В связи с наличием мобильных телефонов отпала потребность в обязательном наличии домашнего телефона как одного из важных социальных критериев отбора для хирургического лечения в дневном стационаре.

Предоперационный осмотр и премедикация в отделениях хирургии одного дня

Предоперационный осмотр пациента врачом-анестезиологом остается важным фактором, способствующим снижению осложнений в периоперационный период. Биохимический анализ крови, рентген легких и ЭКГ не являются обязательными для всех пациентов, планируемых для оперативного лечения в отделениях хирургии одного дня [21–29]. В 2009 г. группа канадских ученых провела клиническое рандомизированное исследование у 1026 пациентов отделения хирургии одного дня [28]. Больные были распределены в две группы: первая группа прошла предоперационное обследование, включающее биохимический анализ крови, рентген грудной клетки и ЭКГ, в то время как вторая группа не получила таких обследований [28]. Возраст свыше 40 лет был у 85 % включенных больных [28]. Исследователи не нашли какой-либо разницы между этими группами в частоте осложнений на 7-й и 30-й дни после операций [28]. Таким образом, на сегодняшний день в отделениях дневной хирургии, биохимический анализ крови, рентген легких и ЭКГ проводятся только выборочным больным и только после осмотра врача — хирурга или анестезиолога [29].

На рис. 1 представлена схема предоперационного обследования и лечения пациента в отделении хирургии одного дня, используемая в университетской клинике Ахюс, г. Осло, Норвегия. Одним из важных скрининговых инструментов в данном отделении остается использование опросников, заполняемых самим больным. Опросник включает примерно 15–20 вопросов: анамнез жизни, наличие сопутствующих заболеваний, список постоянно принимаемых препаратов, аллергий, может ли пациент подниматься на второй этаж без одышки, возникает ли затрудненное дыхание в ночное время или в положении на спине и т. д. Этот опросник помогает врачу-анестезиологу выявить клинические проблемы, которые могут влиять на течение анестезии и послеоперационного периода. Альтернативой опроснику может быть интервью по телефону или собеседование с пациентом в медицинском учреждении. Однако эти методики не показали каких-либо преимуществ [30–33]. Опыт нашего отделения показывает, что основное количество факторов риска выявляется при помощи опросников (86 % пациентов), и лишь у небольшого количества больных — в результате клинического осмотра (8 %) и на основании дополнительных обследований (6 %).

Пациент оценивается врачом-анестезиологом дважды: по документации и при личном контакте с больным. Вначале анестезиолог читает записи первичного осмотра хирурга и опросник, заполненный самим больным (см. рис. 1). При этом анестезиолог может назначить дополнительное обследование при необходимости. После поступления больного в отделение проводится клиническая оценка пациента. При выявлении противопоказаний операция может быть отменена. Отмена операции происходит редко и в основном из-за нарушения пациентом режима приема жидкости и пищи («правило 2–4–6»: последний прием светлой жидкости за 2 ч до анестезии, последний прием молочных продуктов за 4 ч до анестезии и последний прием твердой пищи за 6 ч до анестезии). Отмена операции у детей зачастую связана с наличием симптомов острой респираторной инфекции. Хроническая инфекция верхних дыхательных путей без наличия признаков обострения не является абсолютным противопоказанием для проведения анестезии. При оценке пациентов с сердечно-сосудистой патологией можно использовать калькуляторы риска осложнений: http://www.surgicalriskcalculator.com.

Рис. 1. Алгоритм предоперационного обследования и хирургического лечения пациентов в отделении ХОД университетской клиники Ахюс, г. Осло, Норвегия

Fig. 1. Algorithm of preoperative patient evaluation and surgical treatment in day-case surgery unit, Ahus university hospital, Oslo, Norway

ХОД — хирургия одного дня.

Премедикация в дневном стационаре, как и анестезия, является многокомпонентной. В последнее время наблюдается крайне редкое использование седативных препаратов в качестве компонента премедикации. Это обусловлено тем, что препараты этой группы значительно замедляют время пробуждения пациента после анестезии. Хорошая информированность пациента с помощью тематических буклетов, личных бесед с врачом и т. д. позволяет в большинстве случаев избежать применения седативных препаратов [34–36]. Одним из важных компонентов премедикации в качестве базисной послеоперационной анальгезии является использование парацетамола per os. При операциях с выраженными травматизирующими моментами (например, фиксация перелома лучевой кости металлическими пластинами) необходимо добавление опиоидных анальгетиков, например, оксиконтин per os за 20–30 мин до операции [37]. Следующим важным компонентом премедикации является использование противовоспалительных препаратов, например, диклофенак per os. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают воспаление и отек в зоне операции и, таким образом, снижают давление на периферические нервные окончания, что приводит к снижению интенсивности болевого импульса из зоны повреждения тканей [37]. При наличии симптомов повышенной кислотности желудка необходимо добавить к премедикации антациды. В последнее время в качестве дополнительного противовоспалительного и противорвотного средства в комплексной премедикации часто используется синтетический глюкокортикоид — дексаметазон 4–12 мг per os.

Таким образом, стандартная премедикация в отделениях хирургии одного дня обычно состоит из комбинации парацетамола, диклофенака, дексаметазона с добавлением по показаниям оксиконтина и/или антацида. Хотелось бы подчеркнуть, что все препараты даются пациенту перорально с использованием 25–50 мл воды для облегчения процесса проглатывания. Прием данных препаратов вместе с водой за 15–30 мин до анестезии не увеличивает частоту аспирации и не является противопоказанием для использования ларингеальной маски или анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Отдельно необходимо осветить особенности премедикации у детей. В отличие от взрослых, у детей 1–7 лет необходимо использование седативных препаратов в премедикации, поскольку маленький ребенок еще не в состоянии самостоятельно контролировать свои стрессовые реакции перед операцией [38–42]. Использование у детей per os или интраназально мидазолама, кетамина, клофелина или дексмедетомидина имеет свои недостатки: продолжительное время развития полного эффекта (20–60 мин) и непредсказуемость эффекта [38–42]. Альтернативным вариантом является использование суфентанила в дозе 1–1,5 мкг/кг интраназально [42]. Преимущество суфентанила заключается в быстром (5–10 мин) и предсказуемом развитии эффекта, отсутствии раздражения слизистых оболочек носа при интраназальном введении специальным шприцом [42] (рис. 2). Обычно дети не в состоянии проглотить таблетки парацетамола, диклофенака и дексаметазона, поэтому данные препараты вводятся внутривенно или ректально в течение наркоза. Родители должны быть заранее проинформированы о ректальном введении премедикации.

Рис. 2. Шприц со специальной насадкой для интраназального введения лекарственных средств

Fig. 2. MAD Nasal Intranasal Mucosal Atomization Device Syringe & Vial Adapter

Выбор типа анестезии

Выбор типа анестезии в отделении хирургии одного дня должен базироваться на принципах безопасности, эффективности и минимальной стоимости [43, 44]. В 1993 г. американские исследователи из клиники Майо проанализировали 30-дневную смертность и заболеваемость у 38 598 пациентов после оперативного лечения в дневном стационаре [43]. За изучаемый период было 4 летальных исхода, два из них от острого инфаркта миокарда и два — в результате транспортного проишествия [43]. Таким образом, авторы исследования продемонстрировали, что оперироваться в дневном стационаре довольно безопасно, поскольку 30-дневная смертность и заболеваемость после хирургии не превышают таких же показателей в общей популяции населения [43]. В 2012 г. датские исследователи ретроспективно проанализировали 57 709 анестезий, выполненных в отделениях хирургии одного дня в течение 3 лет. Они обнаружили, что частота повторной госпитализации после проведенной хирургии составила 1,21 %, при этом из них 0,5 % были госпитализированы из-за повторного кровотечения, 0,44 % в результате инфекции, 0,03 % вследствие тромбоэмболий [44]. Однако если хирургическое лечение проводится в отделениях или кабинетах, которые недостаточно оборудованы и/или при отсутствии врача-анестезиолога, то риск неблагоприятного исхода и осложнений значительно возрастает [45]. Группа исследователей из Нидерландов, проанализировав почти 800 000 анестезиологических пособий у госпитализированных пациентов, пришла к выводу, что значительное снижение осложнений анестезий напрямую связано с регулярным использованием проверочных листов для тестирования оборудования, присутствием одного и того же врача-анестезиолога в течение всего наркоза, применением антидота мышечных релаксантов в конце анестезии и использованием местных анестетиков для послеоперационного обезболивания [46].

Подводя итог, хотелось бы отметить, что выбор вида типа анестезии в дневном стационаре практически не оказывает значительного влияния на раннюю смертность и/или заболеваемость после дневной хирургии [47]. Соблюдение протоколов анестезии и послеоперационного лечения, использование проверочных листов, высокая компетенция персонала и наличие необходимого оборудования обеспечивают безопасное проведение анестезии в отделении хирургии одного дня [47, 48]. Очевидный факт, что правильная организация работы дневного стационара намного важнее для безопасного лечения пациента, чем тип анестезии, используемый в данном стационаре [48]. Однако выбор типа анестезии может существенно влиять на частоту побочных эффектов анестетиков, срок восстановления нормального функционального состояния пациента в раннем послеоперационном периоде и в итоге на время пребывания пациента в дневном стационаре.

Спинальная анестезия зарекомендовала себя как простая и безопасная методика. Однако использование лидокаина в качестве анестетика приводит к развитию транзиторных неврологических симптомов (ТНС) [49]. У пациентов с ТНС отмечается более выраженный болевой синдром в первые 72 ч после операции и снижение функционального состояния в первые 24 ч после операции [50]. Развитие ТНС четко связано с дозировкой лидокаина. При использовании лидокаина в дозе ниже 40 мг данная симптоматика не появляется [50, 51]. Однако при дозе лидокаина ниже 40 мг возникает потребность в добавлении опиоидов. С одной стороны, это приводит к увеличению времени наблюдения, а с другой стороны, может вызвать развитие кожного зуда и других побочных эффектов, характерных для опиоидов [52, 53]. Использование ропивакаина или бупивакаина не приводит к развитию ТНС [54, 55]. Необходимо использовать данные препараты в малых дозах для снижения времени моторной блокады и нахождения пациента в блоке пробуждения [54, 55]. Другим ограничивающим фактором использования спинальной анестезии в дневном стационаре может быть возникновение постпункционной головной боли, что может задержать выписку больного из отделения хирургии одного дня. Нарушение опорожнения мочевого пузыря, особенно у пожилых пациентов, может приводить к необходимости катетеризации мочевого пузыря и также последующей задержке выписки пациента домой [56].

Таким образом, несмотря на то что спинальная анестезия сама по себе является безопасной и простой в исполнении, использование ее в отделении хирургии одного дня может приводить к значительным задержкам с выпиской пациента домой, а порой и к необходимости госпитализации больного в стационар [57]. Все вышеперечисленное снизило частоту использования спинальной анестезии в дневных стационарах, а многие клиники одного дня вообще отказались от ее применения.

В последние годы ингаляционная анестезия с использованием севофлурана по закрытому контуру с малым потоком приобрела широкое распространение в анестезиологической практике [58, 59]. Экономичность, простота дозирования и отсутствие раздражения верхних дыхательных путей создает возможность использования севофлурана как в качестве средства для вводной анестезии, так и для поддержания в ходе операции [58, 59]. Сравнительный анализ анестезий с использованием севофлурана/фентанила и пропофола/фентанила показал, что время пробуждения после наркоза было всего лишь на 1 мин быстрее в пользу севофлурана: 6,9 +/– 0,4 мин, чем в группе пропофола 8,2 +/– 0,4 мин [60]. Использование севофлурана, как и других ингаляционных анестетиков, в качестве поддержания анестезии во время операции приводит к значительному увеличению количества пациентов (до 30 %) с жалобами на послеоперационную тошноту, рвоту и озноб [60–62]. Кроме того, последние исследования [63–65] показывают, что ингаляционная анестезия ухудшает когнитивную функцию в раннем послеоперационном периоде у лиц старше 65 лет по сравнению с использованием пропофола. В целом, являясь довольно безопасным анестетиком [66], севофлуран на сегодняшний день ограничивается только вводным наркозом у детей или клиническими ситуациями, где использование пропофола противопоказано [67, 68]. В последние годы в анестезиологической практике набирает популярность использование десфлурана в комбинации с ремифентанилом [69, 70]. Данная комбинация особо показана при длительных (более 3 ч) хирургических операциях, когда использование пропофола может приводить к его постепенному накоплению в организме и последующему замедлению пробуждения пациента. Однако при использовании десфлурана, как и при применении других ингаляционных анестетиков, необходимо профилактическое использование антиэметиков (ондансентрон), а также проведение профилактики фазы возбуждения в ходе пробуждения пациента, особенно выраженной у детей. Для этого нужен переход на внутривенную инфузию пропофола за 20–30 мин до окончания наркоза или болюсное введение небольших доз пропофола или тиопентала за 3–5 мин до предполагаемого пробуждения.

В скандинавских странах тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с использованием пропофола и ремифентанила — наиболее используемый тип анестезии в отделениях хирургии одного дня [67, 68]. Применение специальных пластиковых одноходовых клапанов (рис. 3) препятствует забрасыванию крови пациента в систему подачи пропофола и ремифентанила и, таким образом, позволяет использовать один и тот же шприц с препаратом для нескольких больных, тем самым снижать расходы. ТВВА может применяться двумя способами: первый — это постоянная внутривенная инфузия пропофола, второй — это поддержание заданной целевой концентрации. В табл. 1 представлены обе методики и дозы пропофола, необходимые для определенных стадий наркоза. Современные насосы поддержания заданной целевой концентрации пропофола имеют хорошую корреляцию с клинической картиной и измеренной плазмоконцентрацией [71]. В начале использования данной методики отмечались довольно большие отклонения между предсказанной и измеренной концентрацией пропофола в плазме [72]. В современных насосах применяются две математические модели (Марш и Шнидер) для расчета и поддержания заданной целевой концентрации. Модель Марша дает более точные предсказанные уровни, если плазмоконцентрации пропофола 4 мкг/мл [73]. Обычно для поддержания анестезии в ходе операции используется заданная плазмаконцентрация пропофола от 3 до 6 мкг/мл, а снижение плазмоконцентрации до 1,5 мкг/мл приводит к пробуждению пациента. Методика поддержания заданной целевой концентрации имеет преимущество перед постоянной внутривенной инфузией в том, что в результате ее применения используется меньше пропофола, поскольку насос периодически делает паузы. При проведении ТВВА важно, чтобы внутривенный доступ всегда находился в зоне визуального наблюдения и не был закрыт стерильными простынями (рис. 4). Если у больного используются мышечные релаксанты, плазмоконцентрация пропофола должна быть выше 2,5 мкг/мл для профилактики пробуждения больного в ходе хирургической операции.

Таблица 1. Эффекты пропофола в зависимости от скорости ведения в/в или от достигнутой целевой плазмоконцентрации (разработка д-ра Кая Кнюдсена, Швеция, https://narkosguiden.se/book/pocketguide/)

Table 1. Clinical effects of propofol by intravenous continues infusion or target controlled infusion (Dr. Kai Knudsen, Sweden)

По скорости введения в/в, мг/кг/ч

Клинический эффект

По целевой плазмоконцентрации, мкг/мл

Источник