Хлоридный ацидоз что это симптомы

Как лечить ацидоз?

Ацидоз — это опасное для жизни состояние, при котором нарушается кислотно-щелочной баланс в организме. В итоге pH крови падает ниже 7,35. Ацидоз у человека возникает из-за увеличения концентрации кислот, которые являются продуктами метаболизма, или уменьшением их концентрации из-за принятия определенных видов пищи.

Классификация ацидоза

Различают острые и хронические формы заболевания, которые проявляются в разном состоянии компенсации.

Кислотно-щелочной дисбаланс формирует такие виды ацидоза:

Лактоацидоз и кетоацидоз — разновидности метаболической формы. Лактоацидоз — тяжелое, опасное для жизни нарушение кислотно-щелочного баланса. Это осложнение возникает при отравлении лекарствами или алкоголем. Кетоацидоз — нарушение обмена веществ, при котором в крови происходит чрезмерное накопление глюкозы.

Этиология заболевания

Кроме перечисленных специфических причин ацидоза, существуют общие провоцирующие факторы:

Патогенез

Наиболее важными органами, участвующими в поддержании должного уровня pH крови, являются легкие и почки. При выдохе углекислого газа, легкие выводят кислоту из организма. Почки выводят кислоту с мочой и регулируют концентрацию бикарбоната в крови. Оба процесса происходят постоянно и у здоровых людей жестко контролируют pH крови. Правильное функционирование обеих систем означает поддержание постоянного уровня ионов водорода в жидкостях организма, что, в свою очередь, влияет на все ферментативные процессы.

Признаки ацидоза проявляются при дисбалансе количества продуцируемых кислот вследствие сбоя работы одной из систем. Только эффективное причинное лечение заболевания в этих случаях позволяет восстановить правильный кислотно-щелочной баланс и надеяться на благоприятный прогноз.

Клинические проявления ацидоза

Различные формы заболевания отличаются симптомами ацидоза.

При респираторной форме возникают:

Симптомы ацидоза при метаболической форме базируются на проявлениях кетоацидоза и лактоацидоза.

Клиническая картина кетоацидоза:

Для лактоацидоза характерны:

При метаболическом ацидозе страдает печень, нарушается секреция желчи.

Хлоридный ацидоз что это симптомы. Смотреть фото Хлоридный ацидоз что это симптомы. Смотреть картинку Хлоридный ацидоз что это симптомы. Картинка про Хлоридный ацидоз что это симптомы. Фото Хлоридный ацидоз что это симптомы

Особенности течения заболевания при беременности

Изменение кислотного баланса при беременности чаще всего наблюдается в последнем триместре. Кроме общих причин, заболевание может возникнуть на фоне снижения щелочных показателей. Проведение диагностики позволит выявить форму патологии. Назначение медикаментозной терапии должно быть согласовано с врачом-гинекологом.

Как лечить ацидоз у детей и особенности течения заболевания

Ацидоз у детей проявляется такими же симптомами, как и у взрослых. В организме накапливаются вредные продукты обмена, которые постепенно повреждают внутренние органы ребенка: сердце, почки, легкие, печень и мозг. Ранняя диагностика позволяет провести эффективное лечение и предотвратить негативные последствия.

Заболевание диагностируется, в первую очередь, на основании симптомов и результатов лабораторных исследований. Детский врач-нефролог направит ребенка на анализ мочи с определением органических кислот. Детский врач-гастроэнтеролог, кроме специфической терапии, назначит диету с низким содержанием белка. В результате качество жизни ребенка значительно улучшается.

Осложнения

Хлоридный ацидоз что это симптомы. Смотреть фото Хлоридный ацидоз что это симптомы. Смотреть картинку Хлоридный ацидоз что это симптомы. Картинка про Хлоридный ацидоз что это симптомы. Фото Хлоридный ацидоз что это симптомы

Диагностика заболевания

Своевременная диагностика может сделать последующее лечение более эффективным, а болезнь не приведет к такому количеству негативных изменений. Основанием для диагностики является, прежде всего, оценка клинической картины — видимые симптомы и результаты лабораторных исследований.

Лабораторные методы направлены на оценку газового состава крови. Забор материала осуществляется из артерии. Необходимо оценить показатели электролитов в крови и определить pH мочи.

Инструментальная диагностика ацидоза включает:

Лечение ацидоза

Лечебные мероприятия при ацидозе всегда направлены на устранение причины основного заболевания. Лечение ацидоза респираторной формы начинается с открытия дыхательных путей и сердечно-легочной реанимации в случае внезапной остановки сердца. Применяется пассивная кислородная терапия и ИВЛ. Лечение острых заболеваний проводится в отделениях больницы.

При лечении ацидоза метаболического характера требуется соответствующая терапия. Она включает инсулин при диабете, диализ — при некоторых отравлениях, лечение острых сердечно-сосудистых заболеваний и шока. Кроме того, пациентам требуется интенсивная гидратация, корректирующая водно-электролитные нарушения. Главное направление — лечение заболевания, провоцирующего ацидоз у людей. Такое лечение всегда нужно проводить в условиях стационара. Для специфической терапии применяется натрий бикарбонат.

Контроль излеченности

Ацидоз полностью вылечить трудно. Однако соответствующие методы могут значительно облегчить симптомы, и болезнь перестанет прогрессировать. Периодическое посещение врача связано со снижением вероятности развития осложнений. Необходимо также соблюдать диету с низким содержанием белка. Во избежание рецидива требуется своевременная сдача анализов.

Профилактика ацидоза

Чтобы избежать риска ацидоза, ежедневно требуется соблюдать следующие правила:

Советы и рекомендации

Некоторые продукты являются кислотообразующими, другие — щелочными. Кислотообразующая пища необязательно должна быть кислой, но претерпевая метаболические процессы в организме человека, она может вызвать ацидоз.

В эту группу входят:

С другой стороны, кислые цитрусовые после переваривания обладают ощелачивающим действием. Щелочно-образующие свойства обнаружены в большинстве овощей и фруктов.

Особенно активны в этом направлении:

Чтобы организм легче нейтрализовал и выводил кислоты, нужно пить много воды.

Источник

Ацидоз

Что провоцирует / Причины Ацидоза:

Обычно продукты окисления органических кислот быстро удаляются из организма. При лихорадочных заболеваниях, кишечных расстройствах, беременности, голодании и др. они задерживаются в организме, что проявляется в лёгких случаях появлением в моче ацетоуксусной кислоты и ацетона (т. н. ацетонурия), а в тяжёлых (например, при сахарном диабете) может привести к коме.

Патогенез (что происходит?) во время Ацидоза:

По механизмам возникновения различают 4 вида нарушений кислотно-основного состояния, каждый из которых может быть компенсированным и декомпенсированным:

Симптомы Ацидоза:

Основные симптомы ацидоза нередко маскируются проявлениями основного заболевания или трудно отличимы от них. Легкий ацидоз может протекать бессимптомно или сопровождаться некоторой утомляемостью, тошнотой и рвотой. Для тяжелого метаболического ацидоза (например, рН меньше 7,2 и концентрация бикарбонат-ионов меньше 10 мэкв/л) наиболее характерно гиперпноэ, проявляющееся увеличением сначала глубины, а затем и частоты дыхания (дыхание Куссмауля). Могут наблюдаться и признаки уменьшения объема ЭЦЖ, особенно при диабетическом ацидозе или потере оснований через желудочно-кишечный тракт. Тяжелый ацидоз иногда приводит к циркуляторному шоку вследствие нарушения сократимости миокарда и реакции периферических сосудов на катехоламины, а также к нарастающей оглушенности.

Диагностика Ацидоза:

При тяжелом ацидозе, когда содержание бикарбонат-ионов в плазме становится очень малым, рН мочи падает ниже 5,5, рН крови ниже 7,35, концентрация HCO3 ниже 21 мэкв/л. В отсутствие легочных заболеваний парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови не достигает 40 мм рт. ст. При простом метаболическом ацидозе оно может уменьшаться примерно на 1-1,3 мм рт. ст. на каждый мэкв/л снижения уровня HCO3 в плазме. Большее падение раСО2 указывает на одновременный первичный дыхательный алкалоз.

Диабетический ацидоз обычно характеризуется гипергликемией и кетонемией. При гипергликемии и некетоновом (по данным обычных клинических анализов) ацидозе повышено содержание в крови молочной и/или р-гидроксимасляной кислоты.

Отравление этиленгликолем следует подозревать при необъяснимом ацидозе, если в моче присутствуют кристаллы оксалата.

Отравление салицилатами характеризуется вначале дыхательным алкалозом, а затем метаболическим ацидозом; уровень салицилатов в крови обычно превышает 30-40 мг%.

Поскольку ацидоз нередко сопровождается гиповолемией, часто отмечается легкая азотемия (содержание азота мочевины крови 30-60 мг%). Более значительное повышение уровня азота мочевины крови, особенно в сочетании с гипокальциемией и гиперфосфатемией, указывает на почечную недостаточность в качестве причины ацидоза. Гипокальциемия иногда наблюдается и при септическом шоке. Изменения уровня калия в сыворотке при ацидозе обсуждались выше (см. о нарушениях калиевого обмена). При лактоацидозе гиперкалиемия встречается относительно редко, если только одновременно нет почечной недостаточности и/или усиленного распада тканей.

Лечение Ацидоза:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ацидоз:

Источник

Гиперхлоремический ацидоз, возникающий при замещении плазмы

Benoît Tavernier, MD, PhD, Sébastien Faivre, MD и Caroline Bourdon, MD

Federation of Anesthesiology and Intensive Care Medicine,
Lille University Teaching Hospital, Lille, France

Резюме

Многие коллоидные и кристаллоидные растворы для замещения плазмы крови могут привести к возникновению «гиперхлоремического» метаболического ацидоза. Впервые доказательства этого действия были получены 50 лет назад, в недавнее время интерес к этому вопросу возник вновь в связи с появлением «сбалансированных» растворов. Перед тем, как давать рекомендации по применению указанных препаратов, следует ответить на несколько вопросов. Всегда ли ацидоз идет рука об руку с гиперхлоремией? Какое клиническое действие оказывает гиперхлоремический ацидоз? Эквивалентны ли «сбалансированные» плазмозаменители? Следует ли избегать использования плазмозаменителей на основе изотонического раствора натрия хлорида? Некоторые аспекты поднятых проблем указаны в этом коротком обзоре. На основе доступной в настоящее время литературы невозможно дать четкие и однозначные клинические рекомендации.

Ключевые слова: сбалансированные растворы, коллоидные растворы, кристаллоидные растворы, инфузионная терапия, гиперхлоремический ацидоз, плазмозаменители.

Вступление

Многие коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители способны приветси к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. данные об этом были получены еще около пятидесяти лет назад, но в последнее время этому вопросу стали вновь уделять повышенное внимание по двум основным причинам:

Презентация указанных «сбалансированных» растворов как решающих проблему привела к заключению, что данная проблема реальна и ее следует учитывать при проведении инфузионной терапии. Однако ответ на этот вопрос, как и на следующие, не так прост: Каково реальное значение гиперхлоремического ацидоза? Идут ли рука об руку гиперхлоремия и ацидоз? Эквивалентны ли «сбалансированные» плазмозаменители? Следует ли избегать использования плазмозаменителей на основе изотонического раствора натрия хлорида? В настоящее время имеются лишь незначительные сведения по этим вопросам. Некоторые аспекты поднятых проблем указаны в этом коротком обзоре.

Гиперхлоремический метаболический ацидоз: значение и ограничение в использовании модели стюарта.

Физико-химическая концепция, предложенная Питером Стюартом в конце 1970-начале 1980 гг была с большим успехом использована в анестезиологии и интенсивной терапии, чем традиционный подход, основанный на уравнении Гендерсона-Хассельбаха, так как позволяет (или, по крайней мере, создается впечатление, что она позволяет) осуществить более сложную оценку заболеваний, связанных с ацидозом и облегчает объяснение патогенеза гиперхлоремического ацидоза, связанного с переливанием больших доз изотонического раствора натрия хлорида. Стюарт предположил, что различия pH зависят от стадии диссоциации жидкости из плазмы. На основе трех основных физико-химических принципов (электронейтральности, сохранения массы и равновесности электрохимической диссоциации), pH зависит от трех переменных, что отражено в указанном ниже простом уравнении:

где SID = разность сильных ионов, Atot = общая концентрация нелетучих сильных кислот (в основном альбуминатов и фосфатов) и PCO2 = парциальное давление углекислого газа. Остальные показатели – константы.

то есть уравнения Гендерсона-Хассельбаха. Хотя оба уравнения одинаковы с математической точки зрения, они отличаются по существу: только в уравнении Гендерсона-Хассельбаха бикарбонат служит единственной переменной, от которой зависит изменение кислотности, тогда как в уравнении Стюарта этот ион не служит определяющим фактором колебания pH.

Таблица 1.
Состав основных «изоосмолярных» кристаллоидных растворов.

Ацетат (ммоль/л)24Малат (ммоль/л)5Осмолярность (мОсм/л)208292-310253-280304

Можно сделать еще четыре важных вывода:

Таблица 2.
Состав основных «изоосмолярных» коллоидных растворов.

В таблице представлены только растворы третьего поколения на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (средняя молекулярная масса = 130кДа).

Метаболический ацидоз, возникающий при замещении плазмы: патогенез

Метаболический ацидоз, возникающий при замещении плазмы: клинические результаты

Профилактика метаболического ацидоза, связанного с замещением плазмы: если, когда и почему?

В настоящее время, на основании имеющихся данных, невозможно дать четкие клинические рекомендации, но следует принять во внимание следующие сведения:

Заключение

Конфликт интересов

Benoît Tavernier получил гонорар от Fresenius Kabi и B. Braun.

Список литературы

С вопросами обращаться к :

Dr B. Tavernier, Pôle d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHU de Lille,
Rue du Pr Emile Laine, Lille Cedex 59037, France

Источник

Ацидоз. Причины, симптомы и лечение

Хлоридный ацидоз что это симптомы. Смотреть фото Хлоридный ацидоз что это симптомы. Смотреть картинку Хлоридный ацидоз что это симптомы. Картинка про Хлоридный ацидоз что это симптомы. Фото Хлоридный ацидоз что это симптомы

1. Общие сведения

Ацидоз сопутствует многим заболеваниям, патологическим процессам и состояниям, при которых нарушается циркуляция и выведение из организмы органических кислот. Спектр таких состояний очень широк – от беременности и длительного недоедания до тяжелых инфекций и эндокринно-метаболических расстройств (напр., сахарный диабет). Таким образом, ацидоз не является самостоятельной болезнью; это вторичный синдром, развивающийся в силу тех или иных патогенетических закономерностей.

2. Причины

3. Симптомы и диагностика

Поскольку ацидоз возникает на фоне и вследствие какой-либо патологии, причем при значительной ее тяжести или длительном течении, то в большинстве случаев доминирует клиническая картина основного заболевания (состояния).

Поскольку описанные выше симптомы носят, в основном, неспецифический характер (даже в совокупности), то ацидоз и степень его выраженности устанавливается лабораторными исследованиями крови и мочи (клинический анализ, анализ газового состава, анализ сыворотки на содержание электролитов и др.). Гораздо важнее выявить не сам ацидоз, а его причины, и сделать это необходимо как можно скорее, поскольку при некоторых приводящих к ацидозу заболеваниях состояние больного может утяжелиться до критического очень быстро.

4. Лечение

Первоочередной задачей является устранение всех выявленных в конкретном случае причин ацидоза. Иногда для нормализации кислотно-щелочного показателя приходится экстренно вводить щелочные растворы (внутривенно и/или перорально), глюкозу, хлорид натрия. В тяжелых случаях проводят реанимационные мероприятия, применяют дезинтоксикационный протокол, подключают больного к аппарату гемодиализа («искусственная почка»).

Источник

Метаболический ацидоз

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Этиология метаболического ацидоза

Метаболический ацидоз возникает из-за накопления кислот вследствие:

Увеличения кислотообразования или потребления кислоты с пищей

Снижения экскреции кислоты

Потери HCO 3 − через желудочно-кишечный тракт или почки

Ацидоз с большой анионной щелью

Наиболее частыми причинами ацидоза с большой анионной щелью являются:

Кетоацидоз – частое осложнение сахарного диабета 1 типа (см. диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз (ДКА) Диабетический кетоацидоз – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический. Прочитайте дополнительные сведения ), но он также развивается при хроническом алкоголизме (см. алкогольный кетоацидоз Алкогольный кетоацидоз Алкогольный кетоацидоз развивается при потреблении алкоголя на фоне голодания и характеризуется гиперкетонемией и метаболическим ацидозом с анионной щелью в отсутствие значительной гипергликемии. Прочитайте дополнительные сведения ), при недостаточном питании и в меньшей степени при воздержании от определённых видов пищи. В этих условиях организм переходит от метаболизма глюкозы к свободным жирным кислотам (СЖК). В печени СЖК превращаются в кетокислоты – ацетоуксусную и бета-оксимасляную (неизмеряемые анионы). Кетоацидоз иногда наблюдается и при врожденной изовалерианой и матилмалоновой ацидемии.

Лактацидоз Лактацидоз Лактацидоз является видом метаболического ацидоза с увеличенной анионной щелью, вызванным повышенным уровнем содержания лактата в крови. Лактацидоз развивается при гиперпродукции лактата, снижении. Прочитайте дополнительные сведения – наиболее частая причина метаболического ацидоза у госпитализированных пациентов. Лактат накапливается в результате его повышенного образования в сочетании со сниженным метаболизмом. Избыточная продукция лактата происходит при анаэробном метаболизме. Самые тяжелые формы лактацидоза наблюдаются при различных видах шока. Сниженный метаболизм лактата характерен для нарушений функции печени из-за локального уменьшения ее перфузии или вследствие генерализованного шока. Лактацидоз могут вызвать заболевания и лекарственные препараты, которые нарушают митохондриальную функцию.

Ацидоз с нормальной анионной щелью

Самыми частыми причинами ацидоза с нормальной анионной щелью являются:

Потери HCO 3 − через желудочно-кишечный тракт или почки

Нарушение почечной экскреции кислот

При разных типах почечного канальцевого ацидоза Почечный тубулярный ацидоз Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) представляет собой ацидоз и электролитные нарушения вследствие нарушенной экскреции ионов водорода в почках (1-й тип), нарушенной реабсорбции бикарбонатов (2-й. Прочитайте дополнительные сведения нарушается либо секреция H + (типы 1 и 4), либо абсорбция HCO 3 − (тип 2). Нарушение экскреции кислот и нормальная анионная щель регистрируются также на ранних стадиях почечной недостаточности, тубулоинтерстициальном нефрите и приеме ингибиторов карбоангидразы (например, ацетазоламида).

Симптомы и признаки метаболического ацидоза

Наиболее характерным признаком является гиперпноэ (длинные глубокие вдохи нормальной частоты), отражающее компенсаторное повышение альвеолярной вентиляции; это гиперпноэ не сопровождается ощущением одышки.

Здравый смысл и предостережения

Гиперпноэ, вызванное метаболическим ацидозом, не вызывает ощущение одышки.

Диагностика метаболического ацидоза

Определения газов артериальной крови (ГАК) и электролитов в сыворотке

Расчет анионной разницы и ее дельты

Применение формулы Винтера для расчета компенсаторных изменений

Обследование для выяснения причины

Причина большой анионной щели бывает очевидной (например, гиповолемический шок, пропущенный сеанс гемодиализа); в противном случае необходим анализ крови с определением

АМК (концентрация азота мочевины в крови)

На присутствие последних указывает осмолярная щель. В большинстве лабораторий определяют уровень салицилатов, но не метанола или этиленгликоля.

Расчетную осмолярность сыворотки (2 [натрий] + [глюкоза]/18 + азот мочевины в крови/2,8 + уровень алкоголя в крови/5, в условных единицах) вычитают из измеренной осмолярности. Разность > 10 свидетельствует о присутствии осмотически активного вещества, которым в случае ацидоза с большой анионной щелью является метанол или этиленгликоль. Хотя осмолярная щель и легкий ацидоз могут быть следствием приема этанола, последний никогда не бывает единственной причиной выраженного метаболического ацидоза.

Лечение метаболического ацидоза

Бикарбонат натрия (NaHCO 3) в первую очередь при тяжелом ацидозе назначается с большой осторожностью

Применение бикарбоната натрия (NaHCO 3) в терапии ацидемии показано лишь в некоторых обстоятельствах, а в других может быть опасным. Когда метаболический ацидоз обусловлен потерей HCO 3 − или накоплением неорганических кислот (т.е. ацидоз с нормальной анионной щелью), бикарбонатная терапия, как правило, является безопасной и адекватной. Однако когда ацидоз обусловлен накоплением органических кислот (т.е. ацидоз с большой анионной щелью), нет единого мнения о целесообразности проведения бикарбонатной терапии, поскольку нет отчетливых данных, которые свидетельствовали бы о снижении смертности, при этом ее проведение сопряжено со многими возможными рисками.

Несмотря на эти и другие риски, большинство специалистов все еще рекомендуют внутривенное введение бикарбоната при тяжелом метаболическом ацидозе (рН 7,0).

Такое лечение требует 2 предварительных расчетов (одинаковых для обычных единиц и единиц СИ). Первый заключается в определении величины, до которой следует повысить уровень HCO 3 − ; расчет производят по уравнению Кассирера-Блейха, принимая целевое значение [H + ] равным 79 нэкв/л (79 нмоль/л), что соответствует pH 7,10:

79 = 24 × P co 2/HCO 3 −

Ожидаемый уровень HCO 3 − = 0,30 × Р co 2

Количество бикарбоната натрия, которое нужно ввести, чтобы достичь этого уровня рассчитывают следующим образом:

Необходимое количество NaHCO 3 (мЭкв/ммоль) = (ожидаемая [HCO 3 − ] − наблюдаемая [HCO 3 − ]) × 0,4 × вес тела (кг)

Вместо двууглекислого натрия можно применять:

Лактат, либо в форме раствора Рингера лактата, либо лактата натрия (при нормальной функции печени метаболизируется до бикарбоната в эквивалентном количестве)

Ацетат натрия (при нормальной функции печени метаболизируется до бикарбоната в эквивалентном количестве)

Трометамин – аминоспирт, который нейтрализует кислоты, образующиеся как при метаболическом (Н + ), так и при дыхательном (угольная кислота [H 2CO 3]) ацидозе

Карбикарб – эквимолярную смесь бикарбоната натрия и карбоната (последний связывает CO 2 с образованием HCO 3 − )

Дихлорацетат, который усиливает окисление лактата

Эти альтернативные варианты не имеют преимуществ по сравнению только с одним бикарбонатом натрия, кроме того, они сами по себе могут вызывать осложнения.

Необходимо часто определять уровень калия (К + )в сыворотке, чтобы своевременно диагностировать его снижение, обычно имеющее место при метаболическом ацидозе, и при необходимости вводить K + перорально или парентерально в виде хлорида калия.

Ключевые моменты относительно метаболического ацидоза

Метаболический ацидоз может быть вызван накоплением кислот вследствие повышенного их образования или потребления, сниженного выведения из организма или потери бикарбонатов (HCO 3 − ) через желудочно-кишечный тракт или почки.

Метаболический ацидоз классифицируют в зависимости от того, высокая или нормальная анионная щель.

Ацидоз с высокой анионной щелью наиболее часто обусловлен кетоацидозом, лактоацидозом, хроническим заболеванием почек или проглатыванием некоторых токсичных веществ.

Ацидоз с нормальной анионной щелью чаще всего обусловлен потерей HCO 3 − через желудочно-кишечный тракт или почки.

Дельту анионной щели рассчитывают для выявления сопутствующего метаболического алкалоза и по формуле Винтера выясняют, является ли дыхательная компенсация адекватной или отражает второе нарушение кислотно-основного баланса.

Лечение должно быть направлено на устранение причины.

Определяют внутривенный показатель двууглекислого натрия NaHCO 3, когда причиной ацидоза является изменение уровня HCO 3 − (ацидоз с нормальной анионной щелью).

Внутривенное введение бикарбоната натрия является спорным при ацидозе с увеличенной анионной щелью (но может рассматриваться при рН 7,0 с целевыми показателями рН ≥ 7,1).

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *