Хндп что это такое
Дуоденальная непроходимость и хирургические методы её лечения
Хроническая дуоденальная непроходимость – не является отдельным заболеванием, это комплекс различных симптомов, которые вызваны различными причинами. При этом причины могут быть как органического характера (какое-либо препятствие: образование), так и функционального характера (спазм стенок).
При развитии хронической дуоденальной непроходимости пищевой комок не может двигаться в другие отделы желудочно-кишечного тракта и остается в двенадцатиперстной кишке.
Существует несколько теорий возникновения данной патологии. Наиболее часто рассматривают анатомо-механическую теорию. Вокруг двенадцатиперстной кишки расположены различные сосуды: артерии и вены. Верхняя брыжеечная артерия окружает нижнюю часть двенадцатиперстной кишки и в некоторых случаях может ее сжимать, что приводит к расширению верхне-лежащих отделов. Кроме того, причиной нарушения проходимости может быть аномальное расположение петли тощей кишки. Так же, поражение блуждающего нерва вследствие прошедших операций может нарушить моторику двенадцатиперстной кишки.
Поми мо анатомической теории существует рефлекторная теория дуоденальной непроходимости за счет постоянных импульсов, которые приводят к реактивным и дегенеративным изменениям в нервном аппарате двенадцатиперстной кишки. Если патологические процессы происходят длительное время, то компенсаторные запасы кишки заканчиваются, и может возникнуть ее полная атония, когда кишка не способна сокращаться.
Существует большое количество различных классификаций дуоденальной непроходимости. Обычно выделяют 4: две функциональных формы – у больных с психической патологией и как результат длительного соматического заболевания, а также две механических формы – при врожденной аномалии и вследствие осложнений соматического заболевания.
Причин для развития дуоденальной непроходимости большое количество, поэтому их принято разделять на несколько подгрупп.
— Причины вне двенадцатиперстной кишки: за счет сдавления сосудами, опухолями и кистами.
— Процессы в самой двенадцатиперстной кишке: опухоли, дивертикулы, болезнь Крона, воспалительные изменения.
— Обтурация просвета инородным телом, паразитами.
— Процессы, которые развиваются после операций в области желудочно-кишечного тракта.
Болезнь может проявить себя не сразу. Если патологические процессы длятся достаточно долго, это может проявляться болями в животе, головными болями, отрыжкой, вздутием живота, рвотой и другими проявлениями.
Хроническая дуоденальная непроходимость может протекать в трех стадиях: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Для постановки диагноза обычно проводят рентгенологическое исследование органов брюшной полости, где видно усиление перистальтики, увеличение стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, может наблюдаться задержка контрастного вещества.
Лечение данной патологии является комплексным. Пациент должен соблюдать определенную диету. После стабилизации состояния организма, а также при неэффективности консервативного лечения пациенту проводится хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости.
Выделяют большое количество различных хирургических методов лечения хронической дуоденальной непроходимости. Принципиально определяют две группы операций: дренирование кишки и исключение кишки из процесса пищеварения.
В первом случае наиболее распространенная операция – операция Стронга. При этой операции происходит рассечение связки Трейтца, что приводит к освобождению двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при данной операции выполняют одновременно дуоденоэнтеростомию. Это операция, которая заключается в формировании соединения между двенадцатиперстной кишкой и другим отделом тонкой кишки. При этом дуоденоэнтеростомия имеет множество модификаций. Наилучшие результаты были достигнуты при выполнении операции Грегори-Смирнова и операции Витебского. Из второй группы операции наиболее положительные результаты достигаются при антрумэктомии с наложением гастроэнтероанастомоза. Объем операции определяется сопутствующей патологией, были ли язвы в анамнезе, а также какая часть кишки еще работает.
Хроническая дуоденальная непроходимость является тяжелым заболеванием, которое на ранних сроках требует комплексного лечения, а в случае его неэффективности, производят оперативное вмешательство различного объема.
Для успешного лечения этой сложной патологии требуется точное определение причины, то есть точная диагностика , и высокой квалификации хирург. В клиниках Мюнхена работают ведущие специалисты по лечению данного заболевания, которые обладают большим опытом в лечении хронической дуоденальной непроходимости, в частности, хирургическими методами.
Хроническая дуоденальная непроходимость
Хронической дуоденальной непроходимостью (или дуоденостазом) называют состояние, при котором наблюдается хроническое нарушение передвижения содержимого желудка (химуса) по двенадцатиперстной кишке и его эвакуации в нижележащий отдел тонкого кишечника. Данная патология вызывается органическими или функциональными факторами.
В статье вы получите информацию о причинах развития этого симптомокомплекса, его разновидностях, стадиях, симптомах, методах диагностики и лечения.
По разным данным статистики такой симптомокомплекс выявляется примерно у 15-50 % пациентов с язвенной болезнью, 10-35 % больных с патологиями поджелудочной железы и билиарной системы и 2-15 % лиц, перенесших ваготомию и резекцию желудка. После язвенной болезни, хронического дуоденита и дивертикулеза хроническая дуоденальная непроходимость занимает четвертое место среди патологий этой части пищеварительного тракта. По наблюдениям специалистов чаще такой недуг выявляется у женщин разных возрастов.
Причины и патогенез
Причины, вызывающие развитие дуоденостаза, различны по своему характеру.
В подавляющем большинстве случаев (90-97 %) такая патология провоцируется нарушением состояния нервного аппарата двенадцатиперстной кишки. Обычно хроническая дуоденальная непроходимость возникает по функциональным причинам – из-за очагов воспаления в пищеварительном тракте, которые начинают посылать патологические импульсы. В подобных случаях хронический дуоденостаз может провоцироваться такими заболеваниями и состояниями:
Примерно у 3-10 % больных такое состояние становится следствием факторов механической природы, имеющих врожденный или приобретенный характер:
При развитии дуоденостаза скорость опорожнения двенадцатиперстной кишки уменьшается и пищевые массы подолгу в ней задерживаются. Из-за этого кишка растягивается и постепенно увеличивается в размерах. Попутно происходит и задержка эвакуации химуса из желудка, оттока желчи и панкреатического сока. Повышенное давление в полости двенадцатиперстной кишки вызывает заброс ее содержимого в желудок, впоследствии частый дуоденогастральный рефлюкс вызывает и желудочно-пищеводный заброс пищевых масс.
Вышеописанные нарушения приводят к изменению слизистой желудка. Она становится воспаленной и изъязвленной. Впоследствии у больного может развиваться щелочной рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь и даже рак желудка. Часто поступление инфицированного дуоденального содержимого в желчевыводящие пути и проток поджелудочной приводит к острым воспалительным реакциям. Кроме этого, у пациента развивается общая хроническая интоксикация организма. Постоянно возникающая рвота и попытки ограничивать прием пищи приводят к развитию нарушений в белковом и водно-солевом обмене.
Как изменяется двенадцатиперстная кишка?
При хронической дуоденальной непроходимости кишка становится расширенной и увеличивается в поперечном размере в 2-4 раза (в норме ее поперечник составляет 3-4 см). Стенка кишки становится атоничной и истончается из-за растяжения (иногда утолщается). Наибольшему увеличению в размерах подвергается именно горизонтальная нижняя часть двенадцатиперстной кишки.
При вторичном дуоденостазе кишечная стенка в дуоденоеюнальной зоне подвергается рубцовым изменениям. Кроме этого, верхняя брыжеечная артерия располагается аномально, выявляются атрофические изменения в мышечном и слизистом слое кишки, дегенеративные и реактивные нарушения в нейронах и волокнах.
Разновидности
Хроническая дуоденальная непроходимость бывает:
В клиническом течении такого состоянии выделяют следующие стадии:
Симптомы
Как врожденная, так и приобретенная формы хронической дуоденальной непроходимости на протяжении нескольких лет протекают бессимптомно. Потом у пациента появляется ряд симптомов, которые специалисты условно разделяют на желудочные и интоксикационные.
Желудочные симптомы дуоденостаза проявляются следующими признаками:
Симптомы общей интоксикации организма провоцируются длительным застоем пищи в двенадцатиперстной кишке. Из-за этого у пациента возникают жалобы на постоянную слабость, снижение толерантности к нагрузкам, головные боли и повышенную нервозность.
При прогрессировании хронической дуоденальной непроходимости симптомы становятся более выраженными. Недуг протекает с периодами затишья и обострения. Нередко для облегчения состояния больной вызывает рвоту или отрыжку самостоятельно.
Улучшать самочувствие может вынужденное положение тела: туловище наклоняется вперед, а руками оказывается давление на область проекции болевых ощущений. Другие варианты вынужденной позы заключается в том, что пациент ложится на правый бок и приводит ноги к животу или становится в коленно-локтевую позу.
По мере усугубления патологии периоды ремиссий становятся все короче. Прием грубой пищи или переедание вызывает обострение недуга. Кроме этого, у пациента возникают жалобы, указывающие на вовлечение в патологический процесс других органов и развитие панкреатита, рефлюкс-гастрита, холецистита, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита.
Диагностика
Заподозрить развитие хронической дуоденальной непроходимости врач может по следующие признакам: снижение веса, сухость и бледность кожи, снижение ее тургора и частые боли в области желудка. При осмотре пациента специалист выявляет вздутие живота и определяющуюся визуально перистальтику. При прощупывании выявляется шум плеска. Иногда обнаруживают симптомы:
Для подтверждения диагноза и детализации клинической картины хронической дуоденальной непроходимости больному могут назначаться следующие инструментальные методы диагностики:
На компенсированной стадии задержка пассажа бариевой взвеси в двенадцатиперстной кишке при рентгенографии составляет от 1 до 1,5 минут. При субкомпенсированной стадии взвесь задерживается от 1,5 до 8 минут, а при декомпенсации – на более чем 8 минут.
Лечение
Для лечения хронической дуоденальной непроходимости могут применяться консервативные или хирургические методы. План борьбы с таким недугом составляется индивидуально для каждого пациента и зависит от его стадии.
Консервативная терапия подразумевает проведение комплекса мероприятий: устранение обострения и последствий нарушения нормальной проходимости кишки, создание благоприятных условий для прохождения пищи и восстановление сил пациента. Больным с таким недугом рекомендуется реже наклоняться, спать с приподнятым изголовьем и отказаться от тяжелого физического труда (особенно тех работ, выполнение которых связано с наклонами тела вниз).
Пациенты с хронической дуоденальной непроходимостью должны избегать факторов, которые способствуют повышению давления в двенадцатиперстной кишке. К ним относят: возникновение метеоризма, запоров, ношение тугой одежды, корсетов или ремней.
Всем больным необходимо избегать переедания. После приема пищи следует не ложиться и обязательно походить 40 минут. Между приемами пищи не рекомендуется пить жидкости. Ужин должен состояться не менее чем за 2-3 часа до отхода к ночному сну.
Кроме этого, больным не следует принимать лекарственные средства, которые способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. К ним относят: нитраты, теофиллин, транквилизаторы и седативные препараты, бета-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, простагландины. Все вышеописанные консервативные мероприятия в ряде клинических случаев позволяют добиваться снижения интенсивности проявлений дуоденостаза или предупреждают развитие заброса пищи из двенадцатиперстной кишки в желудок.
Питание всех пациентов с хронической дуоденальной непроходимостью должно быть высококалорийным, разнообразным и сбалансированным. В рацион должны включаться блюда, которые обеспечивают химическое, механическое и термическое щажение слизистой желудка и рецепторов пищеварительного тракта. В течение дня больной должен принимать пищу не менее 6 раз (то есть дробным способом).
Пища должна поступать в организм в жидком или кашицеобразном виде и обладать высокой энергетической ценностью.
Ослабленных больных кормят через проведенный в тощую кишку зонд.
При хронической дуоденальной непроходимости проводятся промывания двенадцатиперстной кишки через введенный в нее зонд. Такие процедуры могут выполняться как во время обострений, так и в период ремиссии. Для промывания применяются теплые растворы антибиотиков или дезинфицирующих средств. Кроме этого, пациентам с такой патологией рекомендуется периодически становиться в коленно-локтевое положение или ложиться на правый бок или живот с приподниманием ног. Всем пациентам с дуоденостазом назначается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц пресса и повышение общего тонуса организма.
При неэффективности консервативных методик лечения дуоденостаза больному показано проведение хирургической операции. Для коррекции патологи могут выполняться две группы вмешательств: дренирование двенадцатиперстной кишки или ее выключение из пассажа пищевой массы.
К первой группе операций относят такие способы:
Ко второй группе вмешательств для коррекции хронической дуоденальной непроходимости относят следующие методики:
К какому врачу обратиться
При возникновении чувства тяжести и болей в области желудка, отрыжки воздухом, изжоги, неустойчивого стула, ухудшения аппетита следует обратиться к гастроэнтерологу. После проведения комплексного обследования врач разработает план лечения. При неэффективности консервативной терапии больному может понадобиться консультация абдоминального хирурга для хирургической коррекции дуоденостаза.
Хроническая дуоденальная непроходимость сопровождается нарушением продвижения пищевой массы по двенадцатиперстной кишке и задержкой ее эвакуации в тонкий кишечник. Данная патология может длительно протекать скрыто. Впоследствии она проявляется рядом неприятных симптомов, которые существенно ухудшают общее самочувствие. Из-за нарушений в пищеварении у больного могут возникать и другие заболевания пищеварительного тракта (например, гастрит, язвенная болезнь, хронический панкреатит, холецистит и пр.). Лечение патологии должно начинаться как можно раньше. В ряде случаев больному рекомендуется хирургическая коррекция дуоденостаза.
Дуоденостаз
Дуоденостаз – это нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки механической или функциональной природы. Проявляется симптомами диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота желчью, боли в животе спастического характера), явлениями интоксикации (быстрая утомляемость, раздражительность или апатия, значительное похудение). Показано проведение ЭГДС, рентгенологического исследования ДПК с контрастированием, дуоденального зондирования, мезентериальной ангиографии и др. Лечение на начальных стадиях консервативное (прокинетики, спазмолитики, лаваж двенадцатиперстной кишки, витамины), при его неэффективности – оперативное.
Общие сведения
Дуоденостаз – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся нарушением прохождения пищевого химуса по начальным отделам тонкого кишечника с дискоординацией перистальтики двенадцатиперстной кишки, ее постепенным расширением, вовлечением в патологический процесс близлежащих органов. Чаще всего впервые проявляется в молодом возрасте (20-40 лет), преимущественно поражает женщин.
В большинстве случаев причиной развития дуоденостаза являются хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, опухоли пищеварительного тракта. Но в некоторых случаях органическую причину патологии выявить не удается, что говорит о ее функциональной основе. Для данного заболевания характерны частые ошибки диагностики с последующим принятием неправильной хирургической тактики, поэтому обследованию больных с подозрением на дуоденостаз должно уделяться достаточное внимание.
Причины дуоденостаза
Причинами патологии могут служить различные заболевания пищеварительного тракта: гастриты, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12п. кишки, дуоденит, холецистит, панкреатит и прочие. Кроме того, болезнь может развиться на фоне механического препятствия прохождению пищи: при сдавлении ДПК сосудами брыжейки (из-за их аномального расположения), опухолями брюшной полости; при попадании в луковицу двенадцатиперстной кишки камней из желчного пузыря, паразитов; при аномалиях развития ДПК, ее перегибах, спайках.
Достаточно частой причиной заболевания служат операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях. Не всегда при подозрении на дуоденостаз удается выявить его органическую причину. В этом случае говорят о функциональной природе патологии вследствие вегетативных расстройств, на фоне заболеваний нервной системы, пищеварительного тракта, эндокринных органов.
Классификация
В классификации современные гастроэнтерологи различают первичную форму (если не выявлено других заболеваний, которые могли привести к патологии) и вторичную; дуоденостаз функциональной природы (на фоне расстройства вегетативной иннервации) и механической (при наличии препятствия для продвижения пищевого комка). Кроме того, в течении заболевания различают следующие стадии:
Таким образом, формируется порочный круг – заболевания пищеварительной системы приводят к развитию дуоденостаза, а его прогрессирование ведет к ухудшению течения этих боленей и возникновению другой сопутствующей патологии.
Симптомы дуоденостаза
От начала патологии до развития стадии декомпенсации может пройти от нескольких недель до нескольких лет. Известен случай, когда симптоматика у пациента сохранялась в течение 35 лет, только после этого наступила полная тонкокишечная непроходимость, было проведено оперативное лечение. Однако следует помнить – чем дольше сохраняются симптомы заболевания без надлежащего лечения, тем выше вероятность необратимых изменений в кишечнике и неблагоприятного исхода для больного.
Все симптомы дуоденостаза делятся на две группы: диспепсические и интоксикационные. К диспепсической симптоматике относят боли в животе, тошноту, рвоту, отрыжку и срыгивания, урчание и повышенный метеоризм кишечника. Боли в животе носят приступообразный, спастический характер. Чаще всего боль возникает через некоторое время после еды, ее интенсивность может снижаться после рвоты. Локализация боли – в подложечной области и правом подреберье.
Тошнота может носить изнуряющий характер, вызывать у пациента отвращение к еде. Рвота чаще возникает после еды, в рвотных массах различается примесь желчи. В начальных стадиях заболевания после рвоты наступает облегчение, в стадии декомпенсации боли и тошнота сохраняются даже после рвоты. Пациенты предъявляют жалобы на вздутие живота в эпигастрии, урчание кишечника, неопределенный дискомфорт в верхних отделах брюшной полости.
Симптомы интоксикации связаны с застоем содержимого в ДПК, брожением пищевого комка, всасыванием токсических продуктов в кровоток. Больные жалуются на повышенную утомляемость, апатию либо раздражительность, отсутствие аппетита, истощение и потерю массы тела. Если не начать лечение дуоденостаза вовремя, тяжелейшая интоксикация может привести к поражению почек и сердца, развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Диагностика
При подозрении на данную патологию необходима консультация не только гастроэнтеролога, но и хирурга. Дуоденостаз бывает достаточно сложно отличить от другой патологии ЖКТ, в дифференциальной диагностике поможет консультация врача-эндоскописта. При проведении эзофагогастродуоденоскопии отмечается зияние привратника, заброс дуоденального содержимого и желчи в полость желудка, расширение и релаксация двенадцатиперстной кишки. При длительном течении формируются дистрофические изменения в стенке кишки, что приводит к усугублению симптоматики. Для выявления этих изменений проводится эндоскопическая биопсия.
Большое значение в постановке диагноза имеет рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику. В норме при обследовании ДПК возможно замедление продвижения содержимого в местах естественных изгибов кишки, участки антиперистальтики с незначительным ретроградным забросом пищевых масс и дуоденальных соков. При дуоденостазе антиперистальтика будет выраженной, перемещение масс по кишечнику затруднено. Главный критерий дуоденостаза – задержка продвижения контраста из ДПК более чем на 40 секунд.
Релаксационная дуоденография (в условиях гипотонии), антродуоденальная манометрия также подтвердят снижение тонуса кишечной стенки, расширение полости двенадцатиперстной кишки, отсутствие пассажа содержимого в тонкий кишечник. Дуоденальное зондирование с исследованием содержимого двенадцатиперстной кишки поможет определить степень застоя в кишечнике, оценить возможность развития интоксикационного синдрома.
Выяснить механическую причину дуоденостаза позволят такие исследования, как УЗИ органов брюшной полости, ангиография мезентериальных сосудов (мезентерикография). Данные методики помогают обнаружить опухоли, аномальные сосуды, конкременты и спайки, а также оказывают значительную помощь в дальнейшем планировании лечебного процесса, решении вопроса об оперативном лечении.
Лечение дуоденостаза
При обнаружении значительного нарушения проходимости ДПК требуется госпитализация пациента в отделение гастроэнтерологии для более тщательного обследования и консервативного лечения. Начинать с нехирургических методик терапии рекомендуется в любой стадии (в том числе и декомпенсации) – даже при их недостаточной радикальности улучшится состояние кишечника, купируются явления интоксикации, благодаря чему операция переносится пациентом намного легче, а результаты ее будут лучше.
Консервативная терапия включает в себя соблюдение диеты, назначение витаминов и спазмолитиков. Диета заключается в дробных частых приемах пищи, богатой питательными веществами и витаминами, но бедной клетчаткой. Значительно облегчает состояние пациента самомассаж живота, занятия лечебной физкультурой. Умеренные физические нагрузки позволят укрепить мышечный корсет туловища, нормализовать деятельность кишечника. Исследователями отмечено, что достаточно благоприятный эффект на состояние больного оказывает нормализация веса – восстановление жировой прослойки вокруг внутренних органов позволит кишечнику вернуть свое нормальное положение, предотвратить его перегибы, передавливание аномальными сосудами.
Важным элементом терапии дуоденостаза является лаваж кишечника. Для этого в ДПК вводится специальный зонд, по нему несколько раз в сутки вливается 300-350 мл минеральной воды. Улучшенная методика позволяет ввести двупросветный зонд, по одному из каналов которого в кишечник поступает жидкость, а по другому – выводится. Такая процедура позволяет нормализовать эвакуацию содержимого из ДПК, улучшить ее перистальтику, предупредить интоксикацию организма продуктами брожения в кишечнике.
При неэффективности консервативной терапии показана операция, чаще всего это дуоденэктомия с наложением дуоденоеюноанастомоза. Возможно также проведение разнообразных операций по выключению ДПК из процесса продвижения пищевого комка (в частности, резекция желудка по Бильрот II). Перед принятием решения об оперативном лечении должны быть испробованы все возможности консервативной терапии, так как операция в трети случаев не приносит желаемого эффекта.
Прогноз и профилактика
Прогноз более благоприятный при своевременной диагностике и начале лечения патологии, однако во многом зависит от вызвавшей ее причины. При длительном отсутствии лечения прогноз значительно ухудшается, выраженная интоксикация может привести к летальному исходу. Профилактика заключается в соблюдении режима физических нагрузок и питания, своевременном лечении заболеваний, которые могут привести к дуоденостазу.
Лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости
Для того чтобы правильно лечить ХНДП, необходимо вначале выяснить причины, приводящие к развитию этого симптомокомплекса.
Все этиологические факторы ХНДП делятся на две большие группы: органические (механические) и функциональные, которые в свою очередь подразделяются на первичные и вторичные (связанные с другими заболеваниями дуоденохоледохопанкреатической зоны).
Первичная функциональная форма ХНДП развивается в результате нарушения миогенного, нейрогенного или гормонального контроля за моторикой двенадцатиперстной кишки.
Вторичная функциональная форма ХНДП развивается как осложнение длительно и неблагоприятно протекающих заболеваний дуоденохолангио-панкреатической зоны: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, поспсолецистоэкгомического синдрома, хронического панкреатита.
Рабочая классификация ХНДП (Я. С. Циммерман, 1992): А. По этиологии и патогенезу.
I. Механическая (органическая) форма ХНДП.
1. Врожденные аномалии (пороки развития) двенадцатиперстной
кишки, связки Трейтца и поджелудочной железы:
• мобильная (подвижная) двенадцатиперстная кишка;
• атрезия дистальной части двенадцатиперстной кишки (эмбриональный дефект развития);
• перемежающийся заворот проксимальной части тощей кишки;
• укорочение и другие аномалии связки Трейтца;
• кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа, сдавливающая двенадцатиперстную кишку.
2. Экстрадуоденальные процессы, сдавливающие извне двена
дцатиперстную кишку:
• аргериомезенгериальная компрессия двенадцатиперстной
кишки (перемежающаяся и постоянная формы);
• аневризма брюшной аорты;
• доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты поджелудочной железы;
• крупные кисты яичников, почек, брыжейки;
• крупная эхинококковая киста;
• адгезивный сгенозирующий первдуоденит и проксимальный периеюнит с образованием «двустволки»;
• наружные перетяжки двенадцатиперстной кишки (массивный спаечный перипроцесс) в сочетании с высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода.
3. Интрамуральные патологические процессы в двенадцатиперстной кишке:
• доброкачественные и злокачественные опухоли (циркулярный рак, рак большого дуоденального соска);
• лимфосаркома или злокачественная лимфома;
• обструетивная плазмоцитома (при рецидивирующей множественной миеломе);
• болезнь Крона двенадцатиперстной кишки.
4. Обтурация просвета двенадцатиперстной кишки:
• крупным желчным камнем;
5. Последствия резекции желудка и гастроеюностомии:
• синдром «приводящей петли»;
• гастроеюнальная язва, спаечный процесс и образование «порочного круга» (следствие неудачной операции).
II. Функциональная форма ХНДП.
• семейная (наследственная) висцеральная миопатия;
• первичное поражение интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки;
• первичное поражение определенных структур головного мозга (опухоли, энцефалит, кровоизлияние);
• вегетодистония с превалированием симпатических влияний;
• «фармакологическая» вапломия (длительный прием периферических М-холинолитиков);
• повышенная активность пегавдергаческого нервного тормозного механизма;
• гиперплазия соматосггатанпродуцирующих клеток в сочетании с избыточной активностью других нейропептидов (ВИП, нейротензин, опиодные пептиды энкефалины);
• соматазированная психическая депрессия.
• при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
• при хроническом холецистите (особенно калысулезном);
• при хроническом панкреатите;
1. Компенсированная (латентная).
3. Декомпенсированная. В. По тяжести течения. ‘
Для выявления ХНДП проводятся:
• анализ анамнеза и жалоб больного (ощущение переполненности в подложечной области, отрыжка съеденной пищей, нередко тухлым, рвота, тупые постоянные боли в эпигастрии, изжога, снижение аппетита, запоры);
• радионуклидные методы диагностики эвакуаторной функции желудка;
• обнаружение в выходном отделе желудка в его содержимом, извлеченном через аспирационный канал рН-зонда, желчных кислот (в концентрации более 1-2 мг/мл) и термолабильной щелочной фосфа-тазы, что является доказательством дуоденогастрального рефлюкса.
Лечение ХНДП проводится с учетом этиологических факторов.
дренирующие двенадцатиперстную кишку или выключающие ее из пассажа пищевого химуса. Среди дренирующих операций наибольшее распространение получила антипетальтическая дуоденоеюностомия по Я. Д. Витебскому (1976).
Функциональные формы ХНДП, а также все формы ХНДП до установления этиологии лечатся следующими консервативными методами.
Рекомендуется дробное (до 5-6 раз в день) питание, исключение экстрактивных веществ, жареных, соленых, маринованных продуктов, алкогольных напитков, острых приправ. Необходимо ограничить грубую растительную клетчатку, обогащать пищу витаминами.
При вторично-функциональной форме диета определяется основными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и т.д.), обычно назначается стол № 5, № 5п (панкреатический), № 1.
2. Лечебная физкультура
Гипертензия в двенадцатиперстной кишке уменьшается в коленно-локтевом, коленно-ладонном, коленно-грудном положении, а также в горизонтальном положении на спине. Поэтому большинство упражнений ЛФК проводят в этих позах, дополняя их упражнениями, направленными на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, повышение их тонуса. ЛФК проводят 2 раза в день через 1.5 ч после еды. Под влиянием ЛФК улучшается проходимость и опорожнение двенадцатиперстной кишки.
Вместо СМТ можно использовать диадинамические токи.
4. Фармакологическая коррекция
блокирует преимущественно периферические рецепторы дофамина; как известно, дофамин вызывает релаксацию гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки; таким образом, метоклопрамид стимулирует моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки;
траст задерживается в двенадцатиперстной кишке более 1.5 мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий дуоденогастральный рефлкжс, дилатация желудка, гастроэзофаге-альный рефлюкс; в декомпенсированной фазе ХНДП наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более 6 см), контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло петальтирующий желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать артерио-мезентериальную обструкцию, высокую фиксацию дуоденоеюналь-ного перехода за счет укорочения связки Трейтца в результате спаечного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП;
• радионуклидные методы диагностики эвакуаторной функции желудка;
• обнаружение в выходном отделе желудка в его содержимом, извлеченном через аспирационный канал рН-зонда, желчных кислот (в концентрации более 1-2 мг/мл) и термолабильной щелочной фосфа-тазы, что является доказательством дуоденогастрального рефлюкса.
Лечение ХНДП проводится с учетом этиологических факторов.
дренирующие двенадцатиперстную кишку или выключающие ее из пассажа пищевого химуса. Среди дренирующих операций наибольшее распространение получила антипетальтическая дуоденоеюностомия по Я. Д. Витебскому (1976).
Функциональные формы ХНДП, а также все формы ХНДП до установления этиологии лечатся следующими консервативными методами.
Рекомендуется дробное (до 5-6 раз в день) питание, исключение экстрактивных веществ, жареных, соленых, маринованных продуктов, алкогольных напитков, острых приправ. Необходимо ограничить грубую растительную клетчатку, обогащать пищу витаминами.
При вторично-функциональной форме диета определяется основными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и т.д.), обычно назначается стол № 5, № 5п (панкреатический), № 1.
2. Лечебная физкультура
Гипертензия в двенадцатиперстной кишке уменьшается в коленно-локтевом, коленно-ладонном, коленно-грудном положении, а также в горизонтальном положении на спине. Поэтому большинство упражнений ЛФК проводят в этих позах, дополняя их упражнениями, направленными на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, повышение их тонуса. ЛФК проводят 2 раза в день через 1.5 ч после еды. Под влиянием ЛФК улучшается проходимость и опорожнение двенадцатиперстной кишки.
Вместо СМТ можно использовать диадинамические токи.
4. Фармакологическая коррекция
блокирует преимущественно периферические рецепторы дофамина; как известно, дофамин вызывает релаксацию гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки; таким образом, метоклопрамид стимулирует моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки;
• оказывает влияние на дофаминергические центры триггерной зоны центральной нервной системы, устраняя тошноту и рвоту;
• оказывает слабое холинергическое действие за счет высвобождения ацетилхолина, увеличивая тем самым двигательную активность желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, причем ритмические сокращения двенадцатиперстной кишки распространяются только в каудальном направлении;
• повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров, препятствуя дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксу.
Назначают метоклопрамид внутримышечно по 2 мл (10 мг) 3 раза в день в течение 7-10 дней с последующим переходом на прием внутрь по 10-20 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день в течение 3-4 недель. Домперидон (мотилиум):
• блокирует периферические рецепторы дофамина и так же, как метоклопрамид, стимулирует моторику и опорожнение двенадцатиперстной кишки;
• в отличие отметоклопрамида не проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер, поэтому не вызывает сонливости, заторможенности.
Назначается по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.
• высвобождаетацетилхолин изхолинергических структур гастродуоденальной зоны, благодаря активации серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов) в нейронных сплетениях мышечной оболочки, и тем самым стимулирует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки и эвакуаторную функцию, обеспечивает высокую степень координации антродуоденальноЙ моторики;
• повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров и препятствует дуоденогастральному рефлюксу.
Назначается цизаприд по 1 таблетке (10 мг) 4 раза в день в течение 4-6 недель.
Прозерин является ингибитором ацетилхолинэстеразы и оказывает действие, близкое по механизму к цизаприду: стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта. Имеет преимущественно периферическое действие, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Назначается прозерин внутрь по 0.01-0.015 г 2-3 раза в день или подкожно по 1 мл 0.05% раствора 1-2 раза в день в течение 3-4 недель.
Стимулирующий эффект изобарина на моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки начинает проявляться только через 3-4 дня от начала его приема, но зато действие изобарина сохраняется в течение 5-14 дней после его отмены.
Изобарин назначается вначале по 12.5 мг (Чг таблетки) сублингваль-но 2 раза в день в течение 7 дней, а затем 1 раз в 2 дня. При таких малых дозах обычно почти не проявляется гипотензивное действие, но сохраняется прокинетическое влияние на желудок и двенадцатиперстную кишку. Однако после приема изобарина во избежание ортостатической артериальной гипотензии рекомендуется лежать в течение 1.5-2 ч.
Вышеуказанные прокинетические средства эффективны преимущественно при функциональных формах ХНДП, обусловленных гипотонией и гипокинезией двенадцатиперстной кишки. При отсутствии эффекта от их приема в течение 5-7 дней, при появлении рвоты, усилении болей их надо отменить. Вероятно, в этом случае речь идет о механической форме ХНДП, при которой прокинетические препараты не могут преодолеть механическое препятствие и лишь повышают дуоденальную гипертензию.
5. Психотропные средства
Психотропные средства назначаются при первично-функциональной форме ХНДП, развившейся как проявление соматизированной депрессии (маскированной или явной). Назначаются антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, ноотропы.
При преобладании тревожного компонента депрессии назначается антидепрессант амитриптшшнв комбинации с эглоншом, который кроме ан-тидепрессантного обладает еще и прокинетическим действием (стимулирует и нормализует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки). При наличии тоски, как проявления депрессии эффективен пирозидод или комбинация омитриптшшна с сиднокарбом и пирацетамом.
Курс лечения этими средствами длится от 2 до 8 месяцев в индивидуально подобранных дозах.
При неврозах, вегетосоматических нарушениях, повышенной тревожности назначают транквилизаторы, которые уменьшают вегетативные дисфункции, эмоциональную лабильность, моторную активность желудочно-кишечного тракта.
6. Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки
7. Лечебные дуоденальные зондирования
При вторично-функциональных формах ХНДП важнейшей задачей является лечение основного заболевания, которое явилось причиной развития ХНДП.
Лечебная программа при хроническом энтерите
2. Лечебное питание.