Холангиостома что это такое

Чрескожные вмешательства на желчных протоках

Чрескожные вмешательства на желчных протоках

(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez—Vous, антеградное билиарное стентирование)

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия– это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.

Показаниямик выполнению данного оперативного вмешательства являются:

1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);

2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.

Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.

Противопоказанияк чрескожным вмешательствам на желчных путях:

1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);

2. Множественное метастатическое поражение печени;

3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);

4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);

Методика выполнения.

Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.

Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:

1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);

2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;

3. Операции по методике Rendez-Vous;

4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).

По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем

УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.

Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.

Оперативные вмешательства Redez—Vous.

Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.

Антеградное билиарное стентирование

Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастированияжелчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.

Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.

Альтернативные методы лечения:

— Хирургическая операция — формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).

Источник

Холангиостомия

Холангиостомия

Холангиостомия

Заболевания печени и желчевыводящих путей могут вызывать тяжелые осложнения, связанные с обменом веществ. В первую очередь речь идет о механической желтухе, развивающейся на фоне структурных патологий желчного пузыря. Холангиостомия помогает уменьшить симптомы болезни и облегчить состояние пациента, однако такое лечение не направлено на первопричину желтухи или другого заболевания. Консультация специалиста поможет пациенту узнать больше о такой процедуре, как наружная холангиостомия: где делают, виды вмешательства, риски, эффективность, чрескожная чреспеченочная холангиостомия и другие разновидности.

Информация о процедуре

Холангиостомия является достаточно простым оперативным вмешательством, направленным на преодоление обструкции желчевыводящих путей. С помощью эндоскопии или другой хирургической техники врач помещает дренажную трубку в желчный пузырь для удаления скопившейся жидкости и облегчения состояния больного. Другая сторона трубки расположена снаружи и соединена с дренажным мешком. Такое лечение не направлено на постоянную пластику желчевыводящих путей, поэтому холангиостомия считается методом паллиативной помощи пациентам.

Желчный пузырь является полым мышечным органом, расположенным в брюшной полости рядом с печенью и тонким кишечником. Главной задачей органа является накопление и постепенное выделение в двенадцатиперстную кишку веществ, продуцируемых клетками печени. Так, во время пищеварения под действием регуляторных факторов мышцы желчного пузыря сокращаются, благодаря чему происходит заброс желчи в тонкий кишечник через общий желчный проток. Этот процесс необходим не только для обработки и усвоения жира, но и для удаления вредных метаболитов, вроде билирубина, образующегося в печеночной ткани при разрушении гемоглобина и других белков. Любые обструкции желчных протоков, обусловленные онкологией, травмой и другими патологиями, могут вызвать механическую желтуху. Чрескожная холангиостомия при этом может быть первым вариантом хирургической помощи.

Холангиостомия отличается от других оперативных вмешательств следующими преимуществами:

Тем не менее важно понимать, что чреспеченочная холангиостомия имеет временный эффект и не способствует постоянному улучшению дренажа желчных путей. Такое оперативное вмешательство может быть только мерой первичной помощи пациентам перед проведением основного лечения, направленного на этиологию болезни-первопричины. Впоследствии врач может удалить злокачественное новообразование печени, камни желчного пузыря или другую патологическую структуру.

Показания и противопоказания

Холангиостомия может быть показана практически при любых патологиях, нарушающих дренаж желчи из желчевыводящих путей. Основным диагностическим критерием является значительное сужение общего желчного протока при механической желтухе, развившейся на фоне оперативного вмешательства, онкологии или другого заболевания. Пациенту следует понимать, что приоритетными вмешательствами при непроходимости желчного пузыря являются ретроградные операции, однако не всегда такое лечение можно провести сразу же. Так, наружная холангиостомия может быть операцией выбора при недавно перенесенной хирургии органов брюшной полости или крупном злокачественном новообразовании печени.

Абсолютные и относительные противопоказания к процедуре:

Решение о проведении такого лечения врач принимает на основе изучения анамнеза пациента. При отсутствии противопоказаний холангиостомия является оптимальным методом облегчения симптомов желтухи.

Сведения о заболевании

Желтухой называют заболевание, характеризующееся нарушением выведения билирубина из организма. Проявляется патология в первую очередь пожелтением кожи, слизистых оболочек и склеры глаза, а также темной мочой, бледным калом и общим ухудшением состояния больного. Желтуха у младенцев примерно в 50% случаев встречается в первую неделю после рождения. Основным осложнением патологии является повреждение головного мозга на фоне накопления в тканях токсичной формы билирубина.

Различные виды желтухи классифицируют по особенностям клинической картины и этиологии болезни. Так, механическая желтуха возникает на фоне нарушения выведения билирубина из печени при обструкции желчных протоков. При этом у пациента сохранены функции печени. Сам по себе билирубин образуется в печеночных клетках при разрушении красных кровяных телец. Этот желтый пигмент входит состав желчи и также выводится из организма. При механической этиологии болезни у пациента определяются повышенные уровни общего и конъюгированного билирубина.

Главным негативным последствием заболевания является гипербилирубинемия, характеризующаяся отложением желтого пигмента в сером веществе центральной нервной системы. Такое состояние может вызвать необратимые неврологические нарушения. В зависимости от концентрации вещества в тканях нанесенный головному мозгу ущерб варьируется от малозаметных клинических проявлений до летального исхода. Новорожденные особенно уязвимы к такому патологическому состоянию, поскольку их нервная система находится на стадии активного развития.

Причины возникновения

Как уже было сказано, этиология механической желтухи связана со структурными патологиями желчевыводящих путей, поскольку функция печени не нарушена. Желчный пузырь может все также накапливать секрет, однако из-за обструкции или других патологий выведение желчи нарушено. Обратное всасывание билирубина в кровь и вызывает основные симптомы механической желтухи.

Известные факторы риска:

Пациентам с предрасположенностью к заболеваниям печени и желчных путей необходимо регулярно обследоваться у врача.

Предварительная диагностика

Холангиостома не может быть установлена без предварительного обследования пациента. Во время приема врач спрашивает пациента о жалобах, изучает анамнестическую информацию для выявления факторов риска и проводит общий осмотр. Признаки механической желтухи легко можно заметить по окраске кожного покрова и склер глаза, однако для уточнения этиологии и состояния больного необходимы результаты инструментальной и лабораторной диагностики.

После проведения диагностики может быть проведено лечение.

Подготовка и возможные осложнения

За несколько суток до проведения вмешательства врач консультирует пациента для объяснения принципов лечения. Примерно за 6-8 часов до операции больному необходимо отказаться от приема пищи. Непосредственно перед процедурой пациенту также дают успокоительные средства для облегчения стресса. Операция проводится под местным обезболиванием.

Любая инвазивная процедура сопровождается нарушением целостности тканей, поэтому осложнений не всегда удается избежать. При холангиостомии осложнения могут быть связаны с развитием кровотечения, инфицированием тканей и аллергией на лекарственные препараты. Для уточнения рисков необходимо записаться на прием к гастроэнтерологу и обсудить ход лечения.

Источник

Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы

Механическая желтуха – что это такое?

Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».

Механическая желтуха: причины возникновения.

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения

Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки
поджелудочной железы.

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.

Чем опасна механическая желтуха?

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Выбор метода лечения механической желтухи

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.

Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.

Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге

В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

Преимущества метода:

Недостатки метода:

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

Как происходит операция дренирования желчных протоков?

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.

Стентирование желчных протоков при механической желтухе.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Рис. 8. Стент желчных протоков	Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха.	Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры.

Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.

Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.

В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Источник