Холдинг терапия при аутизме что это

Холдинг терапия при аутизме что это

Эта терапия является одним из видов психологического вмешательства, которое используется, чтобы помочь детям с РАС.

Нужны занятия с логопедом?

Холдинг терапия так же известна под названием терапия объятий, она была разработана доктором М.Welch в 1983 году для аутичных детей. Эта терапия является одним из видов психологического вмешательства, которое используется, чтобы помочь детям с РАС.

Её метод состоит из принудительного удерживания в объятиях ребёнка, пока он не перестанет сопротивляться. Терапия объятий основана на идее, что интенсивный физический и эмоциональный контакт между матерью и ребёнком наладит «сломанную» связь между ними и образует основу для нормального развития.

Существует три этапа в последовательности холдинг терапии

1. Противостояние. Мать должна крепко держать ребёнка на коленях лицом к себе стараясь смотреть в глаза. Ребёнок, как правило, на этом этапе сопротивляется — может кричать, рыдать, биться в истерике и кусаться. В момент противостояния нужно крепко держать руки малыша, чтобы он не нанёс себе вред. На этом этапе родителю нужно успокоить ребёнка, помочь выплеснуть ему негативные эмоции. Можно говорить о переживаниях, о своей любви, также важно говорить и о недовольстве связанным с плохим поведением, ребёнок должен научиться понимать разные эмоции.

2. Отказ. Ребёнок перестаёт бороться на некоторое время, но полностью не расслабляется. На этом этапе можно рассказывать сказки, потешки, стишки, петь песни, продолжать говорить, но не отпускать.

3. Разрешение. Оно достигается, когда ребёнок полностью расслаблен, на первый взгляд он, кажется обессилен. Этот этап считается самым лучшим для усвоения информации, так как ребёнок обретает спокойствие, он начинает смотреть в глаза, интересоваться лицом матери и с интересом слушать. Можно читать книжки, учить части тела, фигуры, животных, цвета и т.д.

Правила проведения терапии

Положительные результаты холдинг терапии

Терапия используется для лечения широкого спектра детей с РАС, в том числе и для детей с задержкой психоречевого развития (ЗПРР), синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Холдинг терапия вызывает много споров и дискуссий: одни считают такую терапию насильством и издевательством над детьми, но родители, которые её используют на протяжении нескольких месяцев, отмечают улучшения. Какое бы не было мнение специалистов, использовать эту терапию или нет решать только родителям.

Источник

Холдинг терапия при аутизме что это

Холдинг-терапия (англ. hold — «держать», «удерживать») — метод психотерапии, разработанный американским психиатром Мартой Уэлч (M. Welch) в 1983 году для помощи детям с аутизмом и их родителям в установлении контакта между родителями и ребенком. Метод холдинг-терапии основывается на инстинктивном желании матери обнять, прижать к себе ребенка, успокоить, «привести в чувство». Суть метода заключается в том, что специально отведенное время мать берет ребенка на руки, крепко прижимает к себе, несмотря на сопротивление ребенка, говорит ему о своих чувствах, о своей любви, объясняет, как он ей нужен, что не хочет причинить ему вреда. Отец оказывает матери физическую и эмоциональную поддержку, обнимает их обоих. Через некоторое время страх и сопротивление ребенка уходят, появляется возможность для установления тесного эмоционального контакта. На первых сеансах присутствует психолог, который объясняет родителям происходящее во время сеанса, помогает им справиться с эмоциями.

Обоснование метода

В 1983 году американский психиатр Марта Уэлч (M. Welch) разработала метод холдинг-терапии, который был призван помочь семьям, воспитывающим детей с аутизмом, в восстановлении эмоционального контакта с ребенком. В основу данного вида терапии была положена концепция, которая рассматривает ранние эмоциональные расстройства у детей как результат нарушения эмоциональных связей между матерью и ребенком. Формирование привязанности ребенка к матери основано на чувстве безопасности, которое ребенок испытывает в процессе общения с ней. В случае раннего детского аутизма это чувство безопасности оказывается нарушено, а социальное и эмоциональное развитие ребенка идет в неправильном направлении. В обычной жизни матери очень сложно установить контакт со своим аутичным ребенком, он не смотрит ей в глаза, не принимает удобную позу у нее на руках, не обращается к ней за помощью, когда ему плохо или страшно. Во время холдинг-терапии создается определенный уровень стресса, который «пробивает» аутистический барьер и дает возможность для развития эмоционального взаимодействия. Н. Тинберген и Э. Тинберген разработали теорию, объясняющую механизм действия холдинг-терапии на ребенка с аутизмом. Авторы опираются на положение о том, что ранний детский аутизм возникает в результате враждебного влияния на грудного ребенка со стороны его окружения. В связи с этим у ребенка-аутиста отсутствует базовое доверие, которое в норме возникает в первые недели и месяцы жизни. Так как аутичные дети не могут развить это базовое доверие, они враждебно противостоят окружающим их людям и отказываются от общения с ними. Холдинг-терапия противоположна обычному для аутичного ребенка поведению избегания контакта. В процессе проведения терапии нарушенный процесс формирования доверия и социализации компенсируется.

В отечественной психологии метод холдинг-терапии успешно разрабатывался М. М. Либлинг. М. М. Либлинг, в соавторстве с О. С. Никольской и Е. Р. Баенской, выделяют в холдинг-терапии два компонента: «очищающий», то есть собственно преодоление аутистического барьера, снятие эмоционального напряжения и негативизма, и «развивающий», целью которого является разработка новых форм эмоционального контакта. Они отмечают, что классический холдинг ориентирован только на «очищающий» компонент. При таком подходе терапия через некоторое время превращается в стереотипную ритуализированную процедуру, и начинает терять свою эффективность. В своей версии холдинг-терапии они акцентируют внимание на «развивающем» компоненте, то есть на тех видах взаимодействия, которые происходят на стадии разрешения. Задачей специалиста становится обучение родителей новым формам взаимодействия с ребенком, тому, как родители могут провоцировать ребенка на подражание, развивать его способность к сопереживанию и эмоциональному осмыслению всех событий его жизни, а так же определение актуальных задач развития конкретного ребенка, на решение которых должно быть направлено взаимодействие.

Процесс терапии

Процесс холдинг-терапии заключается в повторяющихся процедурах холдинга, то есть удержания ребенка на руках у родителей до его полного физического и эмоционального расслабления. Важно в первую очередь не физическое удержание ребенка, а эмоциональное, родители уговаривают ребенка не уходить, не бросать маму и папу, повторяют, как важно быть всем вместе. Поза и положение родителей должны позволять ребенку установить с ними глазной контакт. Марта Уэлч, разработчик терапии, рекомендует проводит терапию один раз в день, лучше в одно и то же время, а так же во всех ситуациях, когда ребенку плохо. Процессу терапии предшествует подготовка семьи к холдинг-терапии, во время которой психолог объясняет родителям суть терапии, убеждается в их готовности к проведению терапии, обучает их способам взаимодействия с ребенком в моменты установления эмоционального контакта. Этими способами взаимодействия могут быть игры, пение песенок и потешек, стимуляция ребенка на договаривание слов и звукоречевое подражание родителям, разговоры и обучение новому. Психолог должен объяснить родителям, что очень важно додержать ребенка до стадии расслабления во время первого занятия.

Стадии холдинга

Каждая сессия холдинга включает три стадии:

Длительность первого занятия длится от 1,5 до 4,5 часов, в дальнейшем сопротивление ребенка сходит на нет, и занятие занимает не более 1,5 часов. Второе занятие редко длится дольше двух часов.

Противопоказания к холдинг-терапии

Критика

Некоторые специалисты рассматривают метод холдинг-терапии как чрезмерно стрессовый как для ребёнка, так и для родителей. Критикуется применение силы и принудительных объятий к и без того беззащитному ребёнку, и отмечается, что существуют более гуманные методы коррекции аутистических проявлений. Сеансы холдинг-терапии могут приводить к появлению нарушений сна, усилению агрессивности и возбудимости, увеличению количества стереотипий, что сторонники холдинг-терапии рассматривают как временные явления. А при недостаточно профессиональном применении холдинг-терапия способна привести к серьёзному ухудшению состояния ребенка и спровоцировать регресс в развитии.

Этот метод нельзя назвать безопасным. В 2000 году, в результате занятия по холдинг терапии, в США скончалась десятилетняя девочка Watkins was released on parole in August 2008 after serving approximately 7 years of her sentence.. Этого вопиющего случая было достаточно, чтобы всколыхнуть общественность и восстановить ее против насильственных родительских объятий. В 2013 году в Лондоне прошла международная акция, посвященная борьбе с холдинг-терапией. Группа психологов, в составе которой были специалисты из Америки, России, Чехии и Англии, зачитывали доклады, делились негативными фактами о данном способе лечения аутистов, а также распространяли предупреждения об опасности метода.

Источник

Игровая холдинг терапия при аутизме: методические особенности и этические аспекты применения

Аннотация

Статья рассказывает об игровой холдинг терапии – модификации известного зарубежного метода. Читатель познакомится с опытом применения игровой холдинг терапии в коррекционной помощи детям с аутизмом и их семьям. Приводится исследование психологического механизма данного метода, показавшее, что в процессе игровой холдинг терапии формируется привязанность аутичного ребёнка к матери, качественно сопоставимая с привязанностью ребенка младенческого и раннего возраста к матери при нормальном онтогенезе. Уточняются методические рекомендации и обсуждаются этические аспекты терапии.

В последние годы зафиксирован стремительный рост количества детей с синдромом аутизма и расстройствами аутистического спектра. При этом до сих пор не существует единого мнения об этиологии этих расстройств, так же, как и общих, универсальных представлений об эффективных и адекватных способах их терапии.

В этих условиях наиболее продуктивным представляется анализ длительного опыта практической помощи детям с аутизмом и их семьям, об эффективности которого можно судить по результатам многолетней работы. Такой опыт, в частности, накоплен в рамках лаборатории Института коррекционной педагогики, специализирующейся на данной проблематике. Рассматривая подобный опыт, важно четко обозначить и обосновать применяемые методы работы, что, в свою очередь, позволит родителям более уверенно получать помощь, а научному сообществу трезво и адресно оценивать конкретную практику и определенные научные взгляды. Кроме того, нам необходимо отделить себя, как из принципиальных соображений, так и для оказания осмысленной и эффективной помощи родителям и детям, от научно и этически неприемлемых взглядов и практик, сложившихся на сегодняшний день в «мире» аутизма.

Метод работы, о котором идет речь в данной публикации, сформировался в результате адаптации холдинг терапии, автором которой является американский психиатр М.Велч, к отечественной системе коррекционно-развивающей работы при аутизме.

Теоретическим основанием нашего подхода к коррекции синдрома являются фундаментальные исследования О.С.Никольской [10, 11] и Е.Р.Баенской [2, 3], которые подтверждают идею о нарушении формирования системы эмоциональной организации сознания и поведения при аутизме. Признаки такого нарушения можно обнаружить у ребенка с формирующимся аутизмом в младенческом и раннем возрасте [2, 3]. Они обусловлены врожденной биологической дефицитарностью ребенка (нарушением активности и снижением порогов аффективного и сенсорного дискомфорта [10, 12]), и, к сожалению, затрудняют, искажают возможность образования ранней связи «мать-дитя». Между тем, хорошо известно, насколько важна полноценная эмоциональная связь с матерью для нормального развития ребенка [5, 6]. Именно для того, чтобы иметь возможность сформировать такую связь, или, в части случаев, сделать ее более полноценной, мы решили ввести в арсенал своих методов коррекционной помощи холдинг терапию М. Велч [14, 15].

Холдинг терапия Марты Велч

Марта Дж. Велч – доктор медицины, практикующий психиатр и исследователь, специализирующийся на детском развитии и психотерапии семейных отношений; является признанным международным авторитетом в сфере исследований детского развития и его нарушений. Доктор Велч изобрела метод, который первоначально был назван «холдинг терапией», а позже переименован автором в «метод регуляторной связи». В настоящее время данный метод используется в коррекции широкого спектра расстройств детского поведения, но его открытие и первоначальное использование было связано с практической помощью семьям, воспитывающим аутичных детей.

По описанию М. Велч, процедура холдинга состоит в следующем: мать берет ребенка на руки и удерживает его в положении, которое позволяет ей установить прямой зрительный контакт. Ребенок может некоторое время быть спокойным, но затем начинает сопротивляться контакту. Отец, находясь рядом с матерью, помогает сдерживать сопротивление ребенка. При этом оба родителя пытаются объяснить ему, как важно быть всем вместе, говорят о своих чувствах, просят не уходить, т.е. удерживают его не только и не столько физически, сколько эмоционально, вплоть до того момента, когда он перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, начинает улыбаться, проявляет нежность. [15]

М.Велч подчеркивает, что пока ребенок сопротивляется контакту, родители должны словесно выражать свои чувства – надежды, разочарования, заботы, но главное — свою привязанность и любовь к ребенку. Если родители проявляют упорство, не отпускают ребенка, несмотря на его агрессию, и продолжают говорить ему о своих чувствах, борьба сменяется нежной близостью с интенсивным зрительным контактом, когда ребенок гладит мать по лицу, когда с ним можно спокойно поговорить. На этой стадии, которую М.Велч назвала «стадией разрешения», холдинг завершается. Доктор Велч рекомендует проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет).

В одной из первых публикаций М.Велч (1983) приводятся четыре истории работы с семьями, воспитывающими аутичных детей. Поскольку дети, с которыми проводилась холдинг терапия, посещали и педагогические занятия, не только родители, но и все занимающиеся с детьми специалисты отмечали, что на фоне холдинга улучшалось их внимание, способность к контакту, исследовательская активность, уменьшалось стереотипное поведение. Все четверо смогли в дальнейшем обучаться в школе.

Данные о положительных результатах холдинг терапии с аутичными детьми содержатся также в публикациях последователей М.Велч, работающих в разных странах. Так, например, в Германии и Чехии холдинг терапию популяризировала д-р И.Прекопп [13]. В ее первой публикации анализируются данные работы с 37 семьями, воспитывающими аутичных детей. Из них 8 – отказались от предложенной холдинг терапии, так как мамы считали, что их ребенок слишком сильный, и удержать его будет невозможно, либо по каким-то другим причинам не хотели или не могли проводить терапию. В остальных семьях у 19 детей был диагностирован синдром Каннера, у 6 – синдром Аспергера, у 4 – аутизм в сочетании с органическим поражением головного мозга. Возраст детей варьировал от 2,5 до 17,5 лет. 6 детей из 25 не выносили телесного контакта, мамы 12 детей говорили, что их дети успокаиваются быстрее, если их оставить в покое.

Холдинг проводился 1-2 раза в день, сначала – только под наблюдением специалиста. В результате уже через 6 месяцев все дети, независимо от возраста, стали более спокойными, уменьшились стереотипии, увеличились возможности и активность в контакте. Ни у одного ребенка не возросло тревожное поведение, напротив, эти тенденции существенно уменьшились. У 5 детей повысился интерес к тому, что происходит в окружающей среде, у 3 детей с эхолалиями появилась фразовая речь, они начали отвечать на вопросы, 1 ребенок во время холдинга впервые начал использовать в речи первое лицо, 1 ребенок с исходно выраженной мышечной гипотонией стал энергичнее, начал активно двигаться. Дети с синдромом Аспергера стали интересоваться человеческими отношениями, их контакты с людьми стали более гибкими. У детей с синдромом Каннера доктор Прекопп наблюдала большее разнообразие в обращении с объектами, использовании игрушек. Все матери признавали, что холдинг дал стимул эмоциональному росту их детей. Никто из них не выразил желания прекратить холдинг в будущем.

Позже И. Прекопп дополнила холдинг терапию некоторыми приемами семейной терапии, и распространила свой метод работы («холдинг по Прекопп») на семьи, воспитывающие детей с различными отклонениями эмоционального развития [13].

Статистически достоверная оценка эффективности любой семейной психотерапевтической практики, к числу которых, без сомнения, относится холдинг терапия, является сложной задачей. Для получения статистически значимых результатов требуется «представительная выборка испытуемых», а в практике одного добросовестно работающего специалиста на протяжении длительного времени может быть лишь несколько семей. Поэтому нам представляются особенно значимыми результаты исследования, в котором оценивались данные, одновременно предоставленные несколькими практиками [16]. Они были получены в процессе терапии, в основе которой также была процедура холдинга (PPCI – «терапия детско-родительскими объятиями»). Испытуемые – 102 ребенка с серьезными поведенческими расстройствами и их семьи. До начала терапии и через год холдинга состояние детей и их поведенческие нарушения оценивались двумя стандартизированными тестами – Achenbach CBCL (оценочный лист поведения Ахенбаха) и RADQ (опросник расстройств привязанности Рэндольфа). Были получены статистически достоверные результаты, которые свидетельствовали о 50-процентном снижении поведенческих проблем у 96 из 102 детей за год терапии. В целом можно сказать, что холдинг терапия привела к значительному и длительному улучшению поведения у большинства детей.

Что касается практики коррекции детского аутизма с помощью холдинг терапии, то наиболее интересен для нас опыт итальянского врача М.Заппеллы [17], которая включила холдинг терапию в комплексную помощь семьям, воспитывающим аутичных детей, еще в 80-е годы прошлого века. Она пишет о том, что первоначально не считала роль семьи в коррекционной работе с аутичными детьми ведущей; с каждым ребенком занимались, в основном, специалисты. Продолжительная работа (на протяжении 8 лет) показала, что только те дети, которые имели эмоциональную поддержку в семье, прогрессировали. Остальным не удавалось сохранить приобретенные навыки после того, как заканчивался курс коррекционной работы. Был сделан вывод о необходимости активного включения семьи в работу с ребенком.

Примечательно, что тот вариант холдинг терапии, который использовала доктор М.Заппелла, она называла «усложненным холдингом», так как провоцировала матерей на продолжение контакта «лицом к лицу» с ребенком уже после того, как «классический» холдинг завершен. При этом подчеркивалась важность постоянного контакта семьи с психологом, задачей которого являлась также и гармонизация отношений в семье аутичного ребенка.

Игровая холдинг терапия – наша модификация метода М.Велч

В нашей практике холдинг терапия также была модифицирована практически с самого начала ее использования [7, 8]. Первые сеансы холдинг терапии протекали в соответствии со схемой, обозначенной М.Велч — «конфронтация, сопротивление, разрешение», но все же с некоторыми отличиями. Мы выходили за рамки традиционной схемы, допуская «обыгрывание» реакций ребенка родителями еще на стадии сопротивления, если это помогало снять чрезмерное аффективное напряжение родителей и ребенка. И, главное, мы старались использовать хорошее настроение ребенка после холдинга, его возросшую контактность для развития эмоционального взаимодействия между ним и его родителями.

В течение первой недели холдинг терапии во всех наблюдавшихся случаях происходило снижение сопротивления ребенка по интенсивности и по времени. Если на первом холдинге фаза сопротивления могла длиться от 40 минут до 1,5 часов, то в последующие дни ребенок либо совсем не проявлял негативизма к контакту, либо сопротивление все же возникало, но преодолевалось за короткое время (5-20 минут). Борьба сменялась эмоциональным общением, чтением стихов, пением песен, общими играми. В тех семьях, где дети страдали наиболее тяжелыми вариантами синдрома, взаимодействие на холдинге напоминало общение родителей с малышом 1-2-летнего возраста. Родители играли с ребенком в «ладушки», «сороку-ворону», использовали другие «младенческие забавы»: песенки, народные потешки, пальчиковые игры. Психолог помогал родителям вспоминать и выбирать подходящие по ситуации «забавы», просил постоянно «расширять репертуар», обучал тому, как провоцировать ребенка на подражание, как использовать минуты его спокойного внимания, чтобы рассказывать малышу о нем самом, о том, что с ним происходит в течение дня. То есть время холдинга все больше использовалось для развития позитивных форм эмоционального контакта в семье, для обучения родителей конкретным приемам работы с ребенком, с тем, чтобы поднять его психический тонус, провоцировать на подражание, развивать речь.

В итоге, уже на первой неделе занятий традиционная схема холдинг терапии «конфронтация, сопротивление, расслабление» дополнялась последующим активным, позитивным эмоциональным взаимодействием между родителями и ребенком. Эту модификацию холдинга мы развивали и в дальнейшем, считая ее более продуктивной и полезной для развития аутичного ребенка.

Наш опыт показал, что холдинг может работать в двух направлениях. Первое из них – это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга – разработка новых форм эмоционального контакта, способствующая развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла происходящего, стимулирующая речевое развитие.

Наш опыт игровой холдинг терапии при детском аутизме

Результаты игровой холдинг терапии мы впервые представили в 2000 году в диссертационном исследовании, которое обобщило опыт работы с 19 семьями, воспитывающими аутичных детей. Возраст детей – от 2 до 7 лет. Большинство детей – 17 чел. – имели наиболее тяжелый вариант синдрома, соответствующий 1-2 группам раннего детского аутизма (по классификации О.С.Никольской). Состояние одного из детей соотносилось с 3-й группой и еще одного – с 4-й группой детского аутизма. Почти все дети избегали контактов с окружающими людьми, демонстрировали «полевое» поведение, не проявляли интереса к игрушкам, попытки произвольной организации их внимания оставались безуспешными. Эти дети были стереотипны в поведении, не переносили смены привычного окружения, были избирательны в еде. У 4-х из них наблюдались моторные стереотипии, у 12 – стереотипные вокализации, у 10 детей были проявления самоагрессии, у 3-х – импульсивные проявления агрессии по отношению к близким людям (как правило, в ситуации нарушения привычного стереотипа). У 1-го ребенка (3 группа аутизма) наблюдалась физическая и вербальная агрессия по отношению к близким взрослым и к детям.

Отмечалось отсутствие основных навыков самообслуживания: так, у троих детей не были сформированы навыки опрятности, 17 – не одевались самостоятельно. Многие дети (6 чел.) не ели самостоятельно, предпочитая, чтобы их кормили родители. У 9 детей отмечалась непереносимость скопления людей, с ними невозможно было зайти в магазин, ездить в общественном транспорте. Речь у большинства детей либо отсутствовала (10 чел.), либо наблюдался ее регресс (2 чел.), либо грубое недоразвитие (6 чел.). Только у одного ребенка (3 группа аутизма) была достаточно развернутая фразовая речь с характерной для детского аутизма задержкой использования личных местоимений.

Используя игровую холдинг терапию, мы получили выраженные устойчивые результаты, которые можно было расценить, в основном, как положительные (в каждом случае оценивался результат, полученный через 2 месяца занятий). В первую очередь, холдинг содействовал установлению более адекватного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители говорили о том, что ребенок стал чаще смотреть в глаза, больше хочет быть рядом, а не сам по себе; 9 детей стали проявлять инициативу в контакте; 15 детей стали чаще стремиться побыть на руках у мамы, искать у нее утешения и защиты (в случае опасности, плохого настроения, болезни).

Сверхсензитивность всех детей существенно смягчилась, все дети стали чаще смотреть в глаза не только близким людям, но и чужим. О троих детях мамы говорили, что с ними стало возможно ездить в транспорте, зайти в магазин или другое людное место. Практически все родители отмечали усиление или появление интереса к окружающему, возросшее любопытство ребенка. Родители шестерых детей отмечали, что ребенок после первого холдинга смотрел на них «как будто в первый раз видит», начинал обследовать, ощупывать лицо мамы (глаза, рот), гладить по волосам. 13 детей начали обследовать свою комнату, квартиру, 15 стали проявлять интерес к незнакомым людям: 11 начали наблюдать за другими детьми, их игрой на детской площадке; 5 детей активно включались во взаимодействие – участвовали в общей беготне на детской площадке. Двое впервые стали проявлять инициативу в контакте с детьми: подходили к другому ребенку, тянули за руку, затевали с ним беготню. Практически все дети примерно через две недели игровой холдинг терапии проявили большее желание и возможность взаимодействовать. Обо всех детях родители говорили, что они «стали более отзывчивыми», выполняют простые просьбы. Пятеро детей стали проявлять интерес к тем играм, которые предлагают им взрослые или другие дети, больше наблюдали и слушали, но иногда и включались в игру или рисование спонтанно.

У троих детей исчезли проявления самоагрессии. Характерно, что агрессивные проявления, наблюдавшиеся в поведении 7 детей до начала холдинг терапии, редуцировались, а затем и совсем исчезли на протяжении первых двух месяцев терапии. У ребенка с исходной 3-й группой синдрома проявления физической агрессии (бил по ноге, наступал на ноги, толкал детей в детском саду) ушли из поведения в течение 4 месяцев. У 10 детей был заметный прогресс в освоении бытовых навыков. Из них трое научились самостоятельно одеваться, четверо освоили сложные действия (застегивание пуговиц, молнии на брюках и др.), а главное, стали активнее пользоваться уже освоенными навыками.

У большинства детей (12 чел.) был заметен прогресс в развитии речи. Причем, по нашим наблюдениям, первичным был прогресс в развитии внутренней речи ребенка, что проявилось в поведении ребенка возросшей способностью слушать стихи, рассказы о самом ребенке, которые родители придумывают во время холдинга, а затем и сказки. Предшественниками речевой инициативы на холдинге были подражание ребенка мимике и артикуляции родителей, выполнение по их просьбе игровых действий, имитирующих чье-то поведение («покажи козу рогатую», «сделай как мишка косолапый, ногою топ», «как мама делает «но-но-но»).

Родители уже после первых 4 – 5 сеансов холдинг терапии отмечали, что чувствуют себя более уверенно в отношениях с ребенком: уходит тревога, связанная с собственной несостоятельностью в контактах с ним. Они отмечали, что лучше понимают ребенка, его проблемы, желания. Холдинг показывал близким, что у ребенка есть стремление к контакту и возможность контактировать; помогал почувствовать глубину тревоги, страха и эмоционального напряжения, которые испытывает ребенок; помогал разобраться в том, чего ребенок не хочет, а чего не может.

Игровая холдинг терапия применяется нами уже на протяжении 20 лет (с 1993 года), являясь составной частью коррекционной помощи при аутизме. Можно с уверенностью говорить о том, что наша модификация метода М.Велч – игровая холдинг терапия — всегда давала положительные результаты, подобные тем, что были описаны нами в работе 2000 года. При этом важно отметить, что на всех этапах терапии психолог не ограничивался рекомендациями, связанными с проведением холдинга, но и помогал семье освоить приемы специального подхода к воспитанию аутичного ребенка, стимулирующие его эмоциональное развитие. В их числе: специальный «режим эмоционального комментирования», обучение приемам развития сюжетной игры и сюжетного рисования, способам формирования навыков контакта, бытовых навыков, преодоления нежелательных форм поведения и др. [12]

Психологические механизмы игровой холдинг терапии

Обсуждение механизмов холдинг терапии, в первую очередь, предполагает объяснение феномена «разрешения», благополучного завершения первой терапевтической сессии. Напомним, что разрешающая стадия первого холдинга наступает тогда, когда ребенок расслабился физически и эмоционально, поддерживает контакт глазами, улыбается, легко вовлекается в позитивное эмоциональное взаимодействие. Специально подчеркнем, что расслабление не предполагает пассивного подчинения родителям ребенка, или его физического и эмоционального истощения. Напротив, наши наблюдения показывают, что после холдинга ребенок достаточно активен и готов к общению, к совместной с родителями игре.

М. Велч интерпретирует такой эффект холдинга с позиций нейрофизиологии [15], нам же более интересна психологическая подоплека того, что происходит между ребенком и родителями на первом занятии.

С одной стороны, поведение аутичного ребенка говорит о том, что ограничение свободы, двигательной активности, то есть, собственно, «удерживание» он воспринимает со страхом, и поэтому вступает в драматичную борьбу с родителями. С другой стороны, наши наблюдения, изучение видеозаписей первых занятий показывают, что отношение к холдингу у аутичного ребенка двойственное. Так, например, на стадии сопротивления ребенок может кричать и всячески демонстрировать дискомфорт, но при этом крепко держаться за маму. Или, в том случае, когда ребенок вырвался из материнских объятий, он не убегает, а стоит рядом и ждет, когда его вновь возьмут на руки. В ситуации, когда мама на первом занятии сказала ребенку: «Ну что ты кричишь? Я тебя совсем не держу», — и, действительно, перестала его удерживать, ребенок обиженно заплакал и соединил мамины руки у себя за спиной.

Можно предположить, что ощущение опасности, связанное с непонятной ребенку ситуацией «удерживания», постоянно конкурирует во время первого холдинга с ощущениями комфорта и защищенности, возникающими по той простой причине, что держат его мама и папа – основные “гаранты” его безопасности. И для благополучного разрешения первого холдинга необходимо, чтобы эта “положительная доминанта” — доминанта комфорта и безопасности — оказалась сильнее. В действительности, она и становится сильнее, благодаря эмоциональным комментариям родителей, которые уговаривают ребенка не уходить, побыть вместе с ними; говорят о том, как любят своего малыша и как он им нужен. Это срабатывает постепенно, помогая ребенку понять эмоциональный смысл ситуации, усиливая ощущение безопасности и комфорта от пребывания на руках у родителей, что и приводит холдинг к завершающей стадии.

Особого внимания заслуживает тот факт, что на завершающей стадии холдинга неприятные ощущения аутичного ребенка, связанные с его сенсорной сверхчувствительностью, не просто смягчаются, а «меняют знак». Мы многократно наблюдали в финале холдинга, как дети, не выносившие прямого взгляда, с интересом заглядывают в глаза родителям; дети, сверхчувствительные к тактильным ощущениям, с удовольствием вовлекаются в «потешки» (например, подставляют ладошку, чтобы поиграть в «сороку-ворону»); ребенок с повышенной обонятельной чувствительностью в конце холдинга говорил маме о том, как приятен ее запах.

Наши рассуждения о том, почему наступает завершающая фаза холдинга – фаза расслабления — имеют отношение только к первой холдинг-сессии. Дальнейшая терапия в нашей модификации принимала, как мы уже писали, совершенно иной вид, напоминая по форме игровые занятия с ребенком у родителей на руках. И в этом виде она приносила несомненную пользу, стимулируя социальное и, в целом, психическое развитие аутичного ребенка на протяжении длительного времени (от 1 до 3 лет).

Для понимания психологического механизма длительной холдинг терапии наиболее важно то, что она направлена на восстановление или формирование детско-родительской привязанности. М.Велч писала о том, что нельзя путать трудности, имеющиеся у матери в формировании эмоциональной связи с аутичным ребенком, с ее неспособностью «привязать» или воспитывать ребенка. Она подчеркивает, что проблема состоит не в родительских способностях матери. Для создания связи нужны двое. «Разлаженный» ребенок или ребенок с тяжелым аффективным недоразвитием, вариантом которого является аутизм, вряд ли станет реагировать на «любую» мать, независимо от уровня ее родительских способностей. Попытка получить приязнь от отвергающего ее ребенка (как это бывает в случае детского аутизма) является травматическим опытом для любой матери, и, совершенно естественно, проявляет собственные материнские проблемы и защитные механизмы.

Для уточнения психологического механизма игровой холдинг терапии было проведено исследование И.Д.Антоновой [1]. В нем приняли участие 10 семей, воспитывающих детей с аутизмом (2-5-летнего возраста), проходящих игровую холдинг терапию в лаборатории коррекции эмоциональных нарушений Института коррекционной педагогики РАО.

Исходно автором исследования были выделены и описаны комплексные критерии формирования привязанности ребенка к матери, характерные для нормального раннего онтогенеза, и определены их поведенческие индикаторы. В процессе игровой холдинг терапии проводилось наблюдение за особенностями взаимодействия между ребенком и родителями непосредственно во время занятий. Данные наблюдений фиксировались в протоколе по выделенным поведенческим паттернам, входящим в состав комплексных критериев привязанности. Кроме того, до начала игровой холдинг терапии и спустя три месяца проводилось структурированное интервью с родителями, вопросы которого были направлены на выявление характерных признаков «поведения привязанности» у аутичного ребенка не только во время холдинг-занятий, но и в течение дня.

На протяжении трех месяцев игровой холдинг терапии в 10 семьях, воспитывающих детей с аутизмом, автор исследования проследила появление и развитие привязанности ребенка к родителям, прежде всего, к матери, и провела ее оценку в соответствии с выделенными критериями и индикаторами. Оценка привязанности, формирующейся в игровой холдинг терапии у аутичных детей к матери (отцу) в соответствии с выделенными критериями, показала:

Был сделан вывод о том, что в процессе игровой холдинг терапии формируется эмоциональная привязанность аутичного ребенка к матери, качественно сопоставимая с привязанностью ребенка младенческого и раннего возраста к матери при нормальном онтогенезе.

Данные исследования подтвердили, что формирующаяся привязанность расширяет возможности аутичного ребенка в контакте и активирует его эмоциональное развитие. Очевидно, что именно формирующаяся эмоциональная связь между матерью и аутичным ребенком, адекватная ранней привязанности, помогает преодолеть нарушение контакта и аффективные проблемы, и становится основным «двигателем» развития ребенка.

Методические особенности игровой холдинг терапии

Еще раз отметим, что применяемая нами в коррекции детского аутизма игровая холдинг терапия – это модификация метода М.Велч, не соответствующая «классическому» варианту. Мы не считаем возможным и нужным на каждом занятии провоцировать сопротивление аутичного ребенка, тем более, что в большинстве случаев он не сопротивляется контакту уже на втором занятии. Поэтому нам представляется правильным использовать эту ситуацию для развития позитивного эмоционального взаимодействия между ребенком и родителями. И ребенок, и родители, которые ранее были лишены полноценного эмоционального общения и игрового взаимодействия (из-за аутистических особенностей ребенка) наконец-то получают такую возможность. С этих позиций мы считаем более важным использовать время игрового холдинга для создания продуктивного, позитивного эмоционального взаимодействия между аутичным ребенком и его родителями. Специалист, ведущий игровой холдинг, получает при этом возможность обучить родителей способам эмоциональной активации ребенка, развития его внимания, подражания, речи. Часто в ситуации, когда у ребенка нет желания и настроения заниматься, родители, имеющие опыт игрового холдинга, умело вовлекают его в игру, пение, разговор, и, таким образом, могут длительно удерживать его внимание, не вызывая сопротивления. В тех же случаях, когда ребенок чем-то расстроен, обижен, негативистичен или агрессивен, холдинг остается средством «скорой помощи», помогая родителям справиться с негативным аффектом ребенка, и при этом всегда оставаться «на его стороне».

Для нас одним из наиболее ценных свойств игровой холдинг терапии является то, что она помогает в короткий срок «преодолеть дистанцию» между специалистами и родителями, научить родителей приемам коррекционной работы с ребенком, дать им необходимые навыки управления его эмоциональным состоянием, стимуляции его развития.

Однако мы всегда утверждали, и еще раз специально подчеркиваем, что игровая холдинг терапия не может проводиться семьей самостоятельно. Необходима активная поддержка специалиста, который хорошо знаком с проблемой детского аутизма, представляет себе перспективы развития ребенка, имеет специальную подготовку и может руководить холдинг-занятиями и, в случае необходимости, оказать членам семьи индивидуальную психотерапевтическую помощь.

Специальное исследование психологического механизма холдинг терапии, проведенное И.Д.Антоновой (2007), во многом было спровоцировано случаями неадекватного, по нашему мнению, применения этого метода, о которых мы узнавали от родителей наших пациентов. Неясность и неоднозначность представлений о том, чего именно нужно добиваться терапевту и семье в процессе холдинга, до сих пор приводит либо к его неоправданной критике, либо, что много хуже, к неумелому применению, фактически превращающему метод из терапевтического в психотравмирующий.

Так, например, часть практиков ориентируется только на значимость зрительного контакта, делая достижение и удержание прямого взгляда самоцелью работы. В таких случаях терапия завершается после того, как с ребенком удалось установить контакт глазами. Другие специалисты придают большое значение тактильному контакту, настаивая на том, что в ходе терапии надо добиться у ребенка хорошей переносимости физического, в первую очередь, тактильного, воздействия. В ряде случаев делается особый акцент на ежедневном преодолении сопротивления ребенка. При этом, если ребенок не проявляет сопротивления во время сеанса, родители должны специально провоцировать его возникновение, — считается, что таким образом дается выход накопленным у ребенка негативным эмоциям. Такой подход опасен превращением процедуры холдинга в стереотип аффективной аутостимуляции для всех членов семьи («борьба ради борьбы»). По нашему мнению это препятствует налаживанию внутрисемейного взаимодействия и, соответственно, тормозит эмоциональное развитие аутичного ребенка.

В описанных выше примерах использования метода происходит переоценка отдельных сторон воздействия холдинг терапии. Не менее серьезные последствия бывают, если специалист советует семье самостоятельно заниматься холдинг терапией, или, в противоположном случае, сам удерживает ребенка на холдинге.

Нам представляется, что понимание холдинга как терапии, формирующей эмоциональную связь матери и ребенка, качественно сопоставимую с ранней привязанностью при нормальном детском развитии, позволяет уточнить методические особенности терапии и избежать многих недопустимых практических ошибок. А именно:

Одно мы можем сказать точно: прекращать игровое холдинг-занятие можно только тогда, когда ребенок в хорошем настроении и получает удовольствие от взаимодействия.

Этические аспекты холдинг терапии

С самого начала своего существования холдинг терапия периодически подвергалась критике, как со стороны некоторых специалистов, так и со стороны «неравнодушной общественности». Ни те, ни другие никогда всерьез не изучали количественные или качественные последствия терапии, реагируя, как правило, только на сам факт физического удерживания ребенка родителями, который в их рассуждениях связывался с «насилием» и «жестоким обращением с детьми». Попробуем разобраться, имеет ли холдинг отношение к этим понятиями.

Для того, чтобы определить, имеет ли холдинг отношение к понятию «насилие», зададимся следующими вопросами:

Мы допускаем, что холдинг терапия, как и любой метод психолого-педагогической коррекции, потенциально может оказаться травматичным или превратиться в наказательную процедуру, но только в неумелых руках, или в том случае, когда она становится «самостоятельной работой» родителей. В условиях отсутствия обязательного лицензирования практиков, работающих с аутичными детьми, их родителям стоит внимательнее относиться к выбору специалистов, всякий раз интересуясь их профессиональной подготовкой и опытом работы. В руках хорошо подготовленных практиков игровая холдинг терапия является одним из наиболее эффективных методов помощи при аутизме.

При этом, подчеркнем еще раз, данная терапия рассматривается нами только как часть системной психолого-педагогической коррекции аутизма. В работе с аутичными дошкольниками необходимо ее сочетание с индивидуальными и, чуть позже, групповыми игровыми занятиями, нацеленными, в первую очередь, на развитие подражания, взаимодействия, усвоение социальных правил. И, конечно, игровая холдинг терапия – лишь часть домашнего «лечебного режима» воспитания аутичного ребенка, направленного на развитие его возможностей совместного с близкими людьми переживания, эмоционального осмысления того, что происходит в окружающем мире и, прежде всего, в его собственной жизни.

Список литературы

Источник