Холедох расширен до 12 мм что это такое
Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря 5.
Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.
Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам 7.
Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].
Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.
Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.
К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.
Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза 7. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).
a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).
б) Одиночный полип в желчном пузыре.
в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.
г) Одиночный полип в желчном пузыре.
Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.
Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).
а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.
б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.
Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку 7.
Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.
Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).
а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).
Диагностика и лечение холедохолитиаза в эпоху эндохирургии
Казанская государственная медицинская академия
Первым в мире лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) выполнил профессор Erich Muhe из Боблингена, Германия, 12 сентября 1985г., за что немецким обществом хирургов ему был объявлен выговор. В 1992 от этого же общества он получил высшую премию организации – ежегодную награду Германского хирургического общества.
Доктор Philip Mouret, Лион, Франция выполнил ЛХЭ в 1987. Хирурги Reddick и Olsen выполнили ту же процедуру в 1989 в США. С этого момента ЛХЭ быстро распространилась по всему миру, как метод лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Хотя хирурги и были очарованы малоинвазивностью операции, серьёзной проблемой оставался холедохолитиаз (ХДЛ), частота которого достигала 10% из всех больных, страдающих ЖКБ. Поэтому хирурги задумались о путях диагностики – до, во время и после операции, а также лечения ХДЛ малоинвазивными методами.
В 1991 Reddick и Olsen опубликовали первое описание лапароскопической холангиографии. Однако, хотя техника была вполне осуществимой, выполнение процедуры было затруднительным теми инструментами, которые существовали в то время. Поэтому врачи больше полагались на дооперационные методы диагностики ХДЛ – ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ). В случае обнаружения холедохолитиаза до операции конкременты удаляли при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей ЛХЭ.
Эра ЛХЭ продолжается более 25 лет. За этот период диагностика и лечение ХДЛ эволюционировала. Она может быть дооперационной, интраоперационной и послеоперационной.
(А) Предоперационная диагностика и лечение ХДЛ
Большинство больных с холедохолитиазом могут быть идентифицированы до операции.
Клинические проявления
1. Многие пациенты жалуются на боли в верхнем отделе живота, начинающиеся в эпигастрии и распространяющиеся в зону правого подреберья с иррадиацией в спину или плечо.
2. Иногда больные имеют в анамнезе кратковременную желтуху или эпизоды потемнения мочи.
3. Боли в животе нередко сопровождаются ознобом и температурой.
4. У больных могут быть приступы холангита или панкреатита.
Биохимические тесты
1. Уровень прямого билирубина в плазме выше, чем непрямого.
2. Повышение щелочной фосфатазы
3. Повышение уровня трансаминаз
4. Повышение уровня амилазы или липазы
Радиологические тесты
1. Обычная рентгенография брюшной полости может показать затенение в правой гипохондриальной области.
2. УЗИ может показать 1-2 конкремента в нижней части ОЖП, однако нередко этот отдел холедоха скрыт газами 12-перстной кишки, тогда проток не виден чётко. В этом случае УЗИ показывает расширение проксимальной части жёлчного протока и внутрипечёночную дилатацию.
3. Магнито-резонансная холангиография – это не инвазивная процедура, дающая отличную визуализацию печени, жёлчного пузыря и протоков на всём их протяжении.
4. КТ – сканирование. Эффективно при механической желтухе.
Эндоскопический тест
1. Эндосонография. Это инвазивная процедура, но менее опасная, чем РХПГ. Эффективна для диагностики конкрементов в терминальном отделе холедоха.
2. РХПГ – инвазивное исследование, позволяющее уточнить анатомию и причину обструкции билиарного тракта. Кроме того, процедура позволяет сразу перейти к лечению обструкции в зависимости от её природы.
Лечение
1. При наличии ХДЛ выполняют РХПГ, сфинктеротомию и экстракцию конкрементов. Далее показана ЛХЭ.
2. Если жёлчные протоки не очищены полностью, или конкременты более 2,5 см в диаметре, хирург может поступить следующим образом:
· Произвести эксплорацию холедоха и удаление конкрементов лапароскопически после ЛХЭ.
· Выполнить открытую холецистэктомию (ОХЭ) с эксплорацией холедоха.
(Б) – интраоперационная диагностика и лечение ХДЛ
Клинические проявления
В следующих ситуациях хирург хотел бы подтвердить/исключить ХДЛ интраоперационно:
1. Дооперационный уровень цифр биохимических тестов находится на верхней границе нормы – билирубин и щелочная фосфатаза.
2. Умеренное расширение ОЖП, но его терминальный отдел чётко не виден на УЗИ.
3. Рецидивирующие приступы желтухи у больного с множественными конкрементами в жёлчном пузыре, когда дооперационные УЗИ/МРТ/билирубин – в норме.
4. При лапароскопической диссекции обнаруживают широкий пузырный проток.
Диагностика
Интраоперационная диагностика конкрементов в ОЖП может быть произведена при помощи
· Интраоперационной лапароскопической холангиографии
· Интраоперационного лапароскопического УЗИ
Холангиография – наиболее известный метод видуализации конкрементов в ОЖП. Кроме того, это первый шаг к эксплорации холедоха через пузырный проток. При УЗИ используют высокочастотный датчик в 7-10 МГц.
Лапароскопическое УЗИ даёт более точную информацию, чем холангиография, имеет следующие преимущества:
1. Отсутствует облучение.
2. Исследование повторяемо.
3. Более чувствительно для обнаружения камней.
4. Более специфично.
Лапароскопическое УЗИ несёт в себе некоторые неудобства в сравнении с холангиографией:
1. Терминальный отдел холедоха чётко не виден.
2. Панкреатит или жировые отложения вокруг поджелудочной железы затрудняют визуализацию.
3. Дуоденальные дивертикулы, содержащие газ, симулируют тень конкрементов.
4. Существует кривая обучения.
5. Оборудование не всем доступно.
Лечение
Если диагноз холедохолитиаза установлен на операции, выбор тактики зависит от различных факторов –
1. Состояние пациента
2. Калибр ОЖП и место расположения конкремента
3. Квалификация врача, выполняющего РХПГ в клинике
4. Наличие оборудования для эксплорации ОЖП
5. Опыт хирурга в лапароскопической билиарной хирургии
Выбор метода лечения будет таков:
1. Завершение ЛХЭ и клиническое наблюдение за больным. Такой путь возможен, если конкременты в ОЖП очень малы.
2. Завершение ЛХЭ и выполнение послеоперационной РХПГ. Такая тактика оптимальна, когда диаметр камней 4-5мм, маловероятно, что они выйдут сами, а РХПГ доступна.
3. ЛХЭ и лапароскопическая эксплорация ОЖП.
Здесь возможны два пути:
· Доступ к ОЖП через пузырный проток
— холедохотомия с внутренним дренажём
— холедохотомия без дренажа
— холедохотомия с Т-образным дренажём
4. Открытая холецистэктомия с открытой эксплорацией холедоха
i) Лапароскопический доступ к ОЖП через пузырный проток
Этот доступ приемлем в тех случаях, когда нет большого различия между диаметром протока и размерами конкрементов.
Показания
1. Одиночные/множественные конкременты диаметром 6мм или менее
2. Пузырный проток диаметром 4мм или более
3. Пузырный проток впадает в ОЖП прямо c латеральной стороны
4. Плохие условия для наложения лапароскопических швов
Противопоказания
1. Конкременты диаметром более 6мм
2. Пузырный проток диаметром менее 4мм
3. Внутрипечёночные конкременты
4. Пузырный проток впадает в ОЖП сзади или дистальнее расположения конкрементов в ОЖП
Процедура
Дилатация пузырного протока важна для успешного проведения транспузырной процедуры. Проволочный проводник вводят через отверстие в пузырном протоке в ОЖП. Далее баллонный дилататор или буж вводят по проводнику. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оторвать пузырный проток от желчного пузыря. Это возможно либо при дилатации, либо при излишней тракции за жёлчный пузырь. Если отрыв происходит, становится невозможным ввести инструмент в культю пузырного протока. Это наиболее частая причина неудач. Поэтому отверстие в пузырном протоке (ПП) не должно превышать 50% его периметра.
Холедохоскопию выполняют через пузырный проток. Конкремент захватывают корзинкой под прямым визуальным контролем холедохоскопа.
Некоторые хирурги вводят корзинку в пузырный проток под флюороскопическим контролем. Конкременты иногда крупнее, чем внутренний диаметр пузырного протока. В этой ситуации захваченный в ловушку конкремент и корзинка могут застрять в ОЖП, что делает невозможным их удаление через пузырный проток. В этой ситуации требуется холедохотомия. Поэтому «слепая» техника менее благоприятна, даёт большее число осложнений и оставленных конкрементов.
Преимущества
1. Т-образный дренаж исключен
2. Риск стриктуры ОЖП после холедохотомии маловероятен
ii) – Лапароскопическая холедохотомия при конкрементах ОЖП
Этот доступ показан, когда конкременты ОЖП велики.
Показания
2. Адекватная дилатация ПП невозможна
3. Конкременты ОЖП больше, чем диаметр пузырного протока
4. Неудачная экстракция через ПП, при дилатации ОЖП
5. Крупный плотный камень нижней части ОЖП, который может потребовать литотрипсии
6. Внутрипечёночные конкременты
Противопоказания
1. Диаметр ОЖП менее 6мм
2. Неблагоприятные условия для наложения лапароскопического шва
Процедура
Выполняют разрез длиной 1 см на передней стенке супрадуоденальной части ОЖП. Холедохоскоп вводят через правый среднеключичный порт. Лапароскопическое и холедохоскопическое изображение контролируют по одному или двум мониторам. Холедохоскоп осторожно вводят в протоковую систему. Тёплый солевой раствор постоянно подают в проток через рабочий канал холедохоскопа для получения качественного изображения. Конкремент визуализируют, корзинку проводят за конкремент, открывают, захватывают камень и извлекают его наружу.
Для плотных конкрементов диаметром более 2,5см рекомендован ригидный эндоскоп – нефроскоп/уретероскоп и дробление камня при помощи литотриптера, Полноту удаления конкрементов из ОЖП контролируют проведением ригидной оптики до сфинктера Одди. Проксимальные протоки также визуализируют для того, чтобы убедиться в отсутствии конкрементов в печёночных протоках.
Если хирург удовлетворён результатами холедохолитотомии, процедура может быть завершена одним из следующих способов.
1. Оставление 10см внутреннего стента, введенного через ОЖП в двенадцатиперстную кишку, при этом нижний конец трубки находится в дуоденум, а верхний – в ОЖП. Холедохотомное отверстие ушивают непрерывным викриловым швом 4/0. Месяц спустя на основании УЗИ и биохимических анализов убеждаются в чистоте протоков и удаляют стент через дуоденоскоп.
2. Холедохотомическое отверстие ушивают без стента – когда хирург уверен в отсутствии резидуальных конкрементов в ОЖП, также как и в отсутствии дистальной билиарной стриктуры.
3. Ушивание холедохотомического отверстия на Т-образном дренаже. Некоторые хирурги привыкли к такому завершению холедохотомии в эпоху открытой хирургии, этот путь позволяет им чувствовать себя комфортно. Другой резон – возможность выполнения через Т-образный дренаж холангиографии в конце операции. Если при этом обнаружены остаточные конкременты, хирург может продолжить лапароскопичекую эксплорацию холедоха, перейти к открытой процедуре или отдать предпочтение последующей РХПГ или литотрипсии.
Эту операцию выполняют, при:
· Серьёзной дилатации ОЖП
· Наличии дистальной стриктуры холедоха
· Первичных конкрементах ОЖП
1. Антеградная – сфинктеротомию выполняют через холедохотомное отверстие
2. Ретроградная – сфинктеротомию выполняют через дуоденоскоп.
Оба доступа в интраоперационном исполнении весьма громоздки и могут закончиться неудачей.
(С) – послеоперационная диагностика и лечение конкрементов ОЖП.
Клинические проявления
Больные с оставленными конкрементами после ЛХЭ могут обратиться повторно с:
· Приступами болей в правом подреберье с иррадиацией в спину
· Эпизодами желтухи и потемнения мочи
· Эпизодами ознобов и повышения температуры
Диагноз
Может быть подтверждён:
1. Биохимическими тестами-
a. Повышение уровня билирубина сыворотки
b. Повышение уровня щелочной фосфатазы
c. Повышение уровня трансаминаз
2. УЗИ брюшной полости
Лечение
Зависит от доступности тех или иных методов, а также от размеров конкрементов. На сегодня процедурой выбора признана РХПГ. Если она не доступна, то можно прибегнуть к:
· Лапароскопическлй эксплорации ОЖП при его достаточной дилатации
· Открытой эксплорации холедоха с оставлением Т-образного дренажа
Холедохолитиаз
Холедохолитиаз – это наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока. Симптомы холедохолитиаза определяются степенью перекрытия протока камнем и включают боль, желтуху, иногда повышение температуры тела. На начальных стадиях заболевание может проходить бессимптомно. Для постановки точного диагноза проводят УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, МР-холангиопанкреатографию, оценивают биохимические пробы печени. Удаляют камни хирургическим путем либо эндоскопическим методом.
МКБ-10
Общие сведения
Холедохолитиаз – это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни образуются в холедохе или попадают туда из желчного пузыря. Конкременты в желчном пузыре – явление очень распространенное. Они встречаются приблизительно у трети женщин и у четверти мужчин на территории Европы и Северной Америки. Среди пациентов с желчнокаменной болезнью около 5-15% страдают холедохолитиазом.
После удаления желчного пузыря риск холедохолитиаза увеличивается, но протекает он в таких случаях в основном бессимптомно. Важность этой проблемы также связана с частыми осложнениями, которые требуют неотложной помощи и создают риск для жизни пациента. Диагностику и лечение холедохолитиаза проводят в отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Причины холедохолитиаза
Основная причина холедохолитиаза – миграция камней небольшого размера из желчного пузыря в протоки. По статистике, данное явление провоцирует приблизительно 85% всех случаев заболевания. Перемещение конкрементов осуществляется за счет увеличения давления в желчном пузыре, усиления сократительной функции его стенок. Большое значение имеет размер камня: чем меньше конкремент, тем больше шансов, что он мигрирует в протоки.
Непосредственно в холедохе камни образуются приблизительно у 10-15% пациентов. Предрасполагает к камнеобразованию в желчных путях:
Патогенез
В основе патогенеза холедохолитиаза лежит повышение давления в желчных протоках. В результате камень перемещается из одного отдела в другой, вызывая раздражение стенок, отек и дальнейшее перекрытие просвета холедоха. Если камень небольшой, а в холедохе и в области фатерова сосочка нет стриктур, он может самостоятельно выйти в просвет двенадцатиперстной кишки. В противном случае произойдет полная либо частичная закупорка желчного протока. В результате нарушается эвакуация желчи, холедох выше места закупорки расширяется, возникает воспаление, формируется благоприятная среда для роста бактерий.
Симптомы холедохолитиаза
Около 15% всех случаев холедохолитиаза протекают бессимптомно. Такое течение наблюдается у пациентов с удаленным желчным пузырем и в тех случаях, когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в двенадцатиперстную кишку, не вызывая закупорки, с которой связаны основные проявления заболевания.
Одним из первых симптомов холедохолитиаза является боль. Она носит глубокий висцеральный характер, частично напоминает боль при остром холецистите; может быть тупой, ноющей или достаточно резкой, с небольшими изменениями интенсивности. Боль локализуется в эпигастрии или в правом подреберье, часто отдает в спину. Когда камень опускается в область фатерова сосочка, болевой синдром может приобрести опоясывающий характер, как при остром панкреатите. Если в этом отделе камень не блокируется, он выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, и все симптомы самостоятельно исчезают до следующего приступа.
Второй симптом холедохолитиаза – желтуха. Развивается она приблизительно через 12 часов после появления боли, иногда процесс может затянуться на сутки. При этом болевой синдром уменьшается или исчезает полностью. Особенность желтухи при холедохолитиазе – ее перемежающийся характер. Интенсивность желтизны кожи и слизистых то усиливается, то ослабевает. Это позволяет дифференцировать заболевание с раком головки поджелудочной железы, острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, которые тоже могут иногда протекать с выраженным болевым синдромом. При затяжном течении холедохолитиаза со значительной закупоркой протока у пациентов обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча.
Осложнения
Осложняется холедохолитиаз холангитом, панкреатитом, при длительном течении – вторичным билиарным циррозом. При присоединении холангита (воспаления желчных путей), кроме основных симптомов, у больного наблюдается повышение температуры, признаки интоксикации (тошнота, рвота, сильная общая слабость). Иногда пациенты жалуются на интенсивную боль в спине. Панкреатит проявляется сильными болями с левой стороны либо болями опоясывающего характера, непрерывной рвотой, снижением перистальтики или полным парезом кишечника. В крови повышается уровень ферментов поджелудочной железы. Цирроз печени развивается долго, после частых рецидивов холедохолитиаза, осложнявшихся холангитом.
Диагностика
Для уточнения диагноза холедохолитиаза проводят ряд исследований. Начинают с УЗИ печени и желчного пузыря, биохимических проб печени.
Лечение холедохолитиаза
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ. Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.
Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.
Прогноз и профилактика
После удаления камня рецидивы на протяжении пяти лет развиваются приблизительно у четверти всех пациентов. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь. Для профилактики назначают урсодезоксихолевую кислоту. Принимать ее нужно не меньше, чем шесть месяцев в году, иначе эффективность лечения окажется сомнительной.