Холестеатома височной кости что
Холестеатома – доброкачественная опухоль: симптомы, диагностика, лечение.
Выделения из уха (оторея) являются наиболее часто встречающимся симптомом гнойно-воспалительных заболеваний уха и причиняют значительный дискомфорт, снижая «качество» жизни пациента. Как правило, выделения из уха могут сопровождаться головокружением, зудом, «звоном» в ушах и даже потерей слуха.
Важным в практическом отношении осложнением гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха является развитие холестеатомы. Хронический гнойный средний отит может осложняться холестеатомой, с другой стороны холестеатома поддерживает и усугубляет хроническое воспаление в ухе. Холестеатома является доброкачественной опухолью, которая обладает инвазивным характером – вызывает деструкцию ( разрушение) подлежащих костных стенок и слуховых косточек, имеет склонность к инфицированию и нагноению. Социальная значимость этого заболевания обусловлена как потенциальной опасностью для жизни больного в результате развития тяжелейших осложнений (абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса), так и возможностью развития лабиринтита, пареза или паралича
В научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, под руководством талантливого хирурга, д.м.н., проф. Хассана Диаба, работают одни из лучших специалистов в России в области диагностики и лечения холестеатомы. В своей практике они используют современные разработки ведущих отечественных и зарубежных клиник, прошли стажировки в известных медицинских центрах Европы. Сотрудниками Центра успешно проведены десятки хирургических операций по удалению холестеатомы.
Хирургическое лечение остается основным способом реабилитации пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Различают «открытые» и «закрытые» методы хирургического лечения. В основе такого разделения лежит принцип удаления или сохранения (восстановления) задней стенки наружного слухового прохода. На санирующем этапе производится хирургическая санация полостей среднего уха, далеетимпанопластика с целью улучшения слуха. На современном этапе важным является применение «щадящих» методов хирургического лечения, что позволяет не только сохранить слух, но и улучшить его.
Пациент должен не забывать, что ухо, после удаления холестеатомы, будет обладать повышенной чувствительностью, особенно в холодный период года и к нему следует относиться бережно. Несмотря на то, что холестеатома является серьезным заболеванием, она хорошо лечится. Все наши пациенты, полностью восстанавливали свой слух и не имели осложнений, если опухоль была обнаружена на ранней стадии.
Не занимайтесь самолечением, берегите свое здоровье, будьте внимательными к себе и своим близким.
К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Холестеатома – образование, сформированное ороговевающим эпителием, остатками кератина и различной толщины периматриксом с окружающей воспалительной реакцией или без таковой. У 2,9% пациентов с холестеатомой встречается холестеатома, которая распространяется в пирамиду височной кости. Агрессивный рост холестеатомы пирамиды височной кости может привести к деструкции подлежащих костных структур с распространением образования на скат черепа, клиновидную пазуху, подвисочную ямку, носоглотку с возможным проникновением в субдуральное пространство.
Цель: детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.
Материал и методы: в данное проспективное исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. Диагноз поставлен на основании отоларингологического обследования, мультиспиральной компьютерной томография (МСКТ) височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенной МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил 39,2±7 лет. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith 2008 г.
Результаты: МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ c классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. На основании КТ-снимков и обновленной классификации холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith образования были распределены в зависимости от локализации по отношению к лабиринту на супралабиринтную (n – 9), супралабиринтную-апикальную (n – 3), инфралабиринтную (n – 3), инфралабиринтную-апикальную (n – 5), массивную лабиринтную (n – 1) и массивную лабиринтную с апикальным распространением (n – 1). Таким образом, в данной статье мы попытались описать границы типов холестеатом пирамиды височной кости на основании МСКТ височных костей.
Заключение: использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.
Ключевые слова: холестеатома пирамиды височной кости, хронический гнойный средний отит, классификация, компьютерная томография.
Для цитирования: Аникин И.А., Хамгушкеева Н.Н., Ильин С.Н., Бокучава Т.А. К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости. РМЖ. 2017;23:1699-1702.
1 Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech
2 Murmansk Regional Clinical Hospital named after P.A. Bayandin
Cholesteatoma is the tumor formed by keratinizing epithelium, keratin residues and perimatrix of various thicknesses with or without surrounding inflammatory reaction. In 2.9% of patients with cholesteatoma it spreads to the petrous pyramid. Aggressive growth of the petrous pyramid cholesteatoma can lead to the destruction of the underlying bone structures with the spread of the tumor to the clivus, the sphenoid sinus, the infratemporal fossa, the nasopharynx with possible penetration into the subdural space.
Aim: the detailed classification of the petrous pyramid cholesteatoma.
Patients and Methods: this prospective study included 22 patients with chronic suppurative otitis media who had a petrous pyramid cholesteatoma. The diagnosis is based on an otolaryngological examination, multispiral computed tomography (MSCT) of temporal bones, MRI of the middle ear, diffuse-weighted MRI of the brain. The average age of the patients was 39.2 ± 7 years. The Moffat-Smith 2008 classification of the petrous pyramid cholesteatoma was used in the work.
Results: MSCT of the temporal bone reveals various destructive processes with high accuracy and specificity, that is important for determining the boundaries of the tumor and thus the classification of the petrous pyramid cholesteatoma. Based on CT images and updated Moffat-Smith petrous pyramid cholesteatoma classification, depending on the location in relation to the labyrinth the tumors were distributed on the supra-labyrinth (n-9), supra-labyrinth-apical (n-3), infra-labyrinth (n-3), infra-labyrinth-apical (n-5), massive labyrinth (n-1) and massive labyrinth petrous pyramid cholesteatoma with apical proliferation (n-1). Thus, in this article we have attempted to describe the boundaries of various types of the petrous pyramid cholesteatoma on the basis of the MSCT of the temporal bones.
Conclusion: the use of the proposed classification will provide an opportunity to determine the type of the petrous pyramid cholesteatoma and will help in choosing the tactics of surgical treatment of this pathology.
Key words: the petrous pyramid cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, classification, computed tomography.
For citation: Anikin I.A., Khamgushkeeva N.N., Ilin S.N., Bokuchava T.A. On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma // RMJ. 2017. № 23. P. 1698–1702.
Статья посвящена вопросам классификации холестеатомы пирамиды височной кости. В исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat – Smith 2008 г. Показано, что использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения.
Материал и методы
Результаты обследования и обсуждение
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Холестеатома височной кости что
Пример №1. 19-летняя женщина обратилась с жалобами на слабость мимической мускулатуры правой половины лица, снижение слуха и заложенность в правом ухе, головокружение, боль и давление в правой половине лица на протяжении примерно шесть месяцев. При осмотре было выявлено выбухание в эпитимпанум справа и парез ЧН VII справа (III/VI). Явного новообразования обнаружено не было.
Звук при пробе Вебера камертоном 512 Гц латерализовался вправо, справа пороги костной проводимости были лучше порогов воздушной. В остальном осмотр без особенностей.
На аудиограмме определялась кондуктивная тугоухость в 50 дБ справа, распознавание речи хорошее. Нервная проводимость на правое ухо была сохранена. Слева слух нормальный.
На КТ височных костей было выявлено экспансивное новообразование верхушки пирамиды правой височной кости, которое распространялось в сторону внутреннего слухового прохода (ВСП) и лабиринтного сегмента лицевого нерва, разрушая костную ткань. На МРТ определялось образование верхушки пирамиды правой височной кости, яркое на Т1 и еще более яркое на Т2. Подтвердился диагноз холестеатомы верхушки пирамиды.
Затем пациентка на время переехала в Южную Америку. После возвращения в Нью-Йорк год спустя она пожаловалась на дальнейшее снижение слуха и ухудшение подвижности мимических мышц. При осмотре определялся полный (VI/VI) паралич лицевого нерва. На повторной аудиограмме отмечалась кондуктивная тугоухость в 60 дБ на правое ухо, распознавание речи 92%.
При электронейрографии определялась 100% ослабление битермальных калорических проб. Предоперационная электронейрография показала 100% дегенерацию лицевого нерва. Холестеатома была удалена комбинированным подвисочным и трансмастоидальным доступом, в правое верхнее веко был имплантирован золотой грузик. Чтобы сохранить слух, лабиринт был оставлен интактным. Холестеатома была обнаружена в верхнем полукружном канале, удалена при помощи аспиратора и кюретки.
По результатам послеоперационной аудиограммы стало ясно, что слух на правое ухо практически отсутствует. Какое-то время проводился консервативный уход за послеоперационной полостью, функция лицевого нерва через год немного улучшилась, но по результатам контрольной МРТ общие размеры холестеатомы остались практически неизменными. Поскольку слуха на правое ухо уже не было, пациентке была выполнена лабиринтэктомия, удаление холестеатомы и меатопластика. В дальнейшем функция лицевого нерва восстановилась до III/VI по House-Brackmann.
Пример №2. 14-летняя девочка обследовалась по поводу двустороннего снижения слуха. В анамнезе имелись эпизоды неоднократного среднего отита, одномоментно с тонзиллэктомией и аденотомией выполнялась установка вентиляционной трубки. При отоскопии определялись втянутые барабанные перепонки, а также белесоватые образования в задневерхних квадрантах с обеих сторон. Костная проводимость лучше воздушной с обеих сторон. На аудиограмме определялась двусторонняя кондуктивная тугоухость, более выраженная слева.
Пороги восприятия речи и уровень распознавания слов составляли 30 дБ и 92% справа и 40 дБ и 88% слева. Матери ребенка было разъяснено, что пациентке требуется проведение немедленной диагностики с помощью КТ височных костей, и что, вероятнее всего, потребуется оперативное лечение. Несмотря на частые звонки и отправку телеграммы, пациентка пропала на восемь месяцев. Была выполнена КТ височных костей, на которой определялась значительная эрозия пирамиды височной кости и внутреннего уха, более выраженная слева.
Несмотря на попытки убедить родителей в том, что ребенку показано оперативное лечение, они не обращались за помощью еще около двух лет. На новой КТ определялось прогрессирование эрозии обеих верхушек со значительным поражением ушной капсулы. Наконец, мать дала согласие на операцию. Слева была выполнена тимпанопластика и мастоидэктомия с разрушением задней стенки слухового прохода. Под воспаленной костью была обнаружена холестеатома, которую попытались максимально экстериоризировать. Попытки полностью удалить матрикс не предпринимались. Проводился мониторинг лицевого нерва, состояние которого было нормальным и до, и после операции.
На послеоперационной аудиограмме определялась только нейросенсорная тугоухость. Несмотря на рекомендации о проведении операции на второе ухо, ребенок вновь был потерян для наблюдения.
Предоперационная аудиограмма. Двусторонняя кондуктивная тугоухость.
Предоперационная КТ правой височной кости в (а) аксиальной и (б) фронтальной проекциях, и КТ левой височной кости в (а) аксиальной и (б) фронтальной проекциях.
Определяется эрозия верхушек обеих пирамид и внутреннего уха с обеих сторон. 
Послеоперационная аудиограмма. Костная проводимость на левое ухо интактна.
Выводы. И хотя общие оториноларингологи достаточно редко сталкиваются с заболеваниями верхушки пирамиды, они значительно чаще встречаются в практике отиатров и отоневрологов. В большинстве случаев пациент направлен другим врачом. Очень часто до выполнения КТ или МРТ его уже успели посмотреть несколько специалистов. И хотя в этой главе описано множество заболеваний, которые могут поражать пирамиду, некоторые из них встречаются гораздо чаще, чем все остальные вместе взятые. В первую очередь это холестериновая гранулема и холестеатома. К другим возможным образованиям относят мукоцеле и метастазы из различных первичных очагов.
В статьях на сайте мы описали характерный анамнез, результаты осмотра, аудиометрии и лучевых методов диагностики, с которыми врач может столкнуться при обследовании. Для того, чтобы установить точный диагноз еще до операции, крайне важно наладить рабочие отношения с опытным нейрорентгенологом.
Характер послеоперационного наблюдения должен быть основан на возрасте пациента и природе заболевания. Полного «излечения», после которого никакого наблюдения более не потребуется, удается добиться редко. У большинства пациентов патологический процесс удается перевести в менее агрессивную форму либо за счет консервативной терапии, либо за счет резекции или дренирования. Дальнейшее лечение будет зависеть от результатов клинического и рентгенологического наблюдения.
Ключевые моменты:
• Образования верхушки пирамиды можно подразделить на первичные и вторичные.
• Определяют границы верхушки пирамиды.
• Наиболее распространенным образованием верхушки пирамиды является холестериновая гранулема.
• Чаще всего в височную кость метастазируют меланома, рак молочных желез, предстательной железы, легких и почек.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Холестеатома височной кости что
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы
Федеральный медико-биологический Центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия, 123098
Федеральный медико-биологический Центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия, 123098
Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 57-60
Гаров Е. В., Зеленкова В. Н., Зеленков А. В., Митьковский С. В. Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости. Вестник оториноларингологии. 2015;80(3):57-60.
Garov E V, Zelenkova V N, Zelenkov A V, Mit’kovsky S V. The surgical treatment of cholesteatoma of the pyramid of the temporal bone. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2015;80(3):57-60.
https://doi.org/10.17116/otorino201580357-60
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Кратко представлена эпидемиология, классификация, диагностика и современные тенденции хирургического лечения холестеатомы пирамиды височной кости. Описан клинический случай диагностики и хирургического лечения холестеатомы верхушки пирамиды височной кости.
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы
Федеральный медико-биологический Центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия, 123098
Федеральный медико-биологический Центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия, 123098
Из всех заболеваний верхушки пирамиды височной кости холестеатома встречается в 3,4—9% случаев. Наиболее часто (в 60%) в этой зоне выявляется холестероловая гранулема. В то же время имеются случаи диагностики мукоцеле, арахноидальных кист, менингиомы, хордомы, ксантомы, кавернозной гемангиомы, аневризм внутренней сонной артерии, фиброзной дисплазии, хондросаркомы и метастатической карциномы. Может симулировать заболевание верхушки пирамиды и асимметричная пневматизация этой локализации [1—5].
Среди больных с холестеатомой височной кости у 2,9% встречается холестеатома пирамиды височной кости. Холестеатома этой локализации может быть первичной (врожденной), происходящей из остатков эмбриональной или аберрантной эпителиальной ткани, или вторичной вследствие инвазии холестеатомы из среднего уха или сосцевидного отростка. Вторичная холестеатома выявляется у 58%, а первичная — у 12% пациентов [2, 6]. В зависимости от локализации холестеатомы в пирамиде височной кости по классификации M. Sanna [7] выделяют пять ее видов: супралабиринтная, инфралабиринтная, массивная лабиринтная, инфралабиринтная с апикальным распространением и апикальная [7]. Наиболее часто встречается супралабиринтная (26,7—67%), массивная лабиринтная (20—38%) и инфралабиринтная (7—40%) холестеатомы [1, 6, 8].
При холестеатоме пирамиды височной кости часто наблюдается бессимптомное течение при значительном ее объеме. В зависимости от локализации ранними симптомами могут быть выраженное снижение слуха или глухота (у 9—69%), дисфункция лицевого нерва (у 29—53%), оторея (у 66,7%), периферическое головокружение (у 33,3%) или центральные неврологические осложнения вследствие эрозии рядом расположенных важных анатомических структур [1, 2, 6, 8, 9].
Применение в диагностике высокоинформативных методов исследования: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансоной томографии (МРТ) с контрастным усилением, в том числе в non- EPY режиме, позволяет определить локализацию, распространение холестеатомы и на дооперационном этапе планировать хирургический подход.
В литературе имеются единичные обзоры, посвященные диагностике и хирургии холестеатомы пирамиды височной кости, освещающие значительное количество клинических случаев [1, 6, 8—11]. Основными задачами операции являются тотальное макроскопическое удаление холестеатомы, сохранение ствола лицевого нерва, предупреждение ликвореи и менингита и сохранение слуховой функции. Поэтому современный алгоритм выбора хирургического подхода строится на локализации холестеатомы, состоянии слуховой функции и лицевого нерва. Большинство авторов отдают предпочтение закрытым вариантам с облитерацией зоны операции и ушиванием наружного слухового прохода по Rambo, учитывая современные средства реабилитации слуха. Так, при супралабиринтной холестеатоме и нормальном слухе используют транстемпоральный супралабиринтный подход через среднюю черепную ямку, а при сенсоневральной тугоухости — выполняют субтотальную петрозэктомию транслабиринтным и транскохлеарным подходом. При инфралабиринтной холестеатоме и нормальном слухе применяют субтотальную петрозэктомию трансмастоидальным и ретролабиринтным подходами, а при сенсоневральной тугоухости — транслабиринтным и транскохлеарным подходами [6, 11, 12]. В то же время стремление сохранить слух после операции в ущерб радикальному удалению холестеатомы может привести к резидуальной патологии и необходимости повторного вмешательства. В тех случаях, когда холестеатома распространяется медиальнее капсулы лабиринта, сохранить слух невозможно, и на выбор хирургического подхода влияет состояние лицевого нерва. При этих локализациях холестеатомы при сохранной функции лицевого нерва применяют транслабиринтный и транскохлеарный или инфратемпоральный доступы, а при дисфункции лицевого нерва — транскохлеарный. Для лечения дисфункции лицевого нерва в зависимости от места компрессии выполняют декомпрессию ствола нерва, нейропластику или VII—XII анастомоз одновременно (или на втором этапе) [1, 6, 10]. Лучшие результаты операции отмечают при длительности дисфункции лицевого нерва менее 12 мес. В результате лечения глухота оперированного уха наблюдается у 18—83%, рецидив холестеатомы в разные сроки — у 2—19% и интракраниальные осложнения у 2—6% больных [6, 8].
В последние годы некоторые авторы выполняют модифицированную субтотальную петрозэктомию различными подходами, в зависимости от локализации холестеатомы, с тимпанооссикулопластикой для сохранения или улучшения функции слуха. По их данным, преимуществами открытой реконструкции являются функциональный результат, ранняя диагностика рецидива холестеатомы и менее сложная ревизионная хирургия в условиях необлитерированной полости. При этой методике после удаления холестеатомы пирамиды височной кости у 90% пациентов выполнялась тимпанопластика и у 52% — оссикулопластика. В результате операции слух улучшился у 38% пациентов, сохранился на прежнем уровне — у 29% и у 33% отмечено его ухудшение [8].
В нашей стране хирургией пирамиды височной кости занимаются преимущественно нейрохирурги. Однако и их возможности ограничены при распространенной холестеатоме пирамиды височной кости.
Представляем случай диагностики и хирургического лечения холестеатомы верхушки пирамиды височной кости.
Пациентка М., 32 года, обратилась в отделение нейрохирургии клиники ФГБУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с жалобами на отсутствие слуха на правое ухо, периодические выделения из него, асимметрию лица.
Из анамнеза известно, что пациентка с детства страдает хроническим гнойным правосторонним средним отитом с периодическими обострениями в виде выделений из правого уха на фоне ОРВИ или попадания воды в ухо. Регулярно проводилась местная антибактериальная терапия с временным положительным эффектом. С 16-летнего возраста стала отмечать головокружения системного характера. В 2006 г. обратилась в клинику МОНИКИ, где выполнена КТ височных костей, по данным которой выявлено новообразование правой пирамиды височной кости. В той же клинике выполнена санирующая операция на правой височной кости с удалением задней стенки слухового прохода. В послеоперационном периоде головокружения купировались, но сохранялись выделения из этого уха. В 2009 г. стала отмечать подергивание мышц правой половины лица, эпизоды по типу гемифациального спазма до нескольких раз в день. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выполнена ретросигмовидным доступом операция на пирамиде височной кости с удалением холестеатомы правой пирамиды височной кости. После операции у пациентки полностью восстановилась функция лицевого нерва справа. Однако в 2012 г. у пациентки вновь развился парез лицевого нерва справа. Обратилась в отделение нейрохирургии клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна для обследования и лечения.
При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. АД — 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств.
При осмотре имеются спокойные, безболезненные послеоперационные рубцы в правой заушной и ретросигмовидной области. При отомикроскопии справа — наружный слуховой проход широкий, свободный, без отделяемого. Барабанная перепонка сохранена только в передних отделах. Слизистая оболочка в мезогипотимпануме утолщенная, полипозно-измененная. Полость в мастоидальном отделе небольшая, покрыта утолщенной слизистой оболочкой без эпидермиса. Слуховая труба проходима по Вальсальва. Слева наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки дифференцируются.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Контактная. Менингеальных знаков нет. Гипостезия в зоне иннервации V нерва справа (больше по 1—2 ветвям), корнеальный рефлекс снижен справа. Определяется грубый парез правого лицевого нерва справа (V степень по шкале House—Brackmann). Координаторные пробы выполняла удовлетворительно.
При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена правосторонняя глухота. Слух слева в пределах возрастной нормы.
По данным электронейромиографии отмечались признаки умеренного поражения правого лицевого нерва по смешанному типу (аксональному и демиелинизирующему), проводимость по всем ветвям составляла 30—40% от нормы по типу неврита.
По результатам МСКТ височных костей в пирамиде правой височной кости имелась деструктивная полость размероми 53—28—31 мм, заполненная субстратом неоднородной структуры (рис. 1). Отмечались деструктивные изменения в височной кости: задняя грань пирамиды разрушена на протяжении 20 мм, передневерхняя — на протяжении 20 мм, нижняя поверхность пирамиды имела дефект размером до 25 мм. Капсула лабиринта значительно разрушена на уровне базального и апикального завитков улитки, преддверия, заднего и верхнего полукружных каналов. Ретролабиринтно, позади улитки и заднего полукружного канала, имелось сообщение между полостью в пирамиде и барабанной полостью протяженностью 3 мм. Полностью разрушены стенки внутреннего слухового прохода. Костная стенка лабиринтной части канала лицевого нерва не прослеживалась, стенка тимпанальной части сохранена, в мастоидальной части канала имелся дефект протяженностью до 10 мм. Отмечалось разрушение стенки канала внутренней сонной артерии, длиной 15 мм. После внутривенного контрастирования деформации сосуда не отмечено. В височной кости определялась полость после радикальной операции, пневматизация которой нарушена в мастоидальной части за счет пристеночного субстрата толщиной 5 мм. Также выявлено снижение пневматизации барабанной полости. Заключение: признаки рецидива холестеатомы пирамиды височной кости справа. Состояние после операции на среднем ухе и пирамиде правой височной кости.
Рис. 1. КТ височных костей пациентки М. а — коронарная проекция: деструктивная полость в пирамиде височной кости, заполненная субстратом неоднородной плотности, капсула лабиринта значительно разрушена на уровне базального и апикального завитков улитки, латерального и верхнего полукружных каналов; б — аксиальная проекция: деструктивная полость с разрушением задней грани пирамиды, передневерхней и нижней поверхности.
По результатам МРТ головного мозга правая пирамида височной кости деформирована, увеличена в объеме, выполнена субстратом размером до 5,5—2,8—3 см, распространяющимся на область внутреннего слухового прохода, заднего полукружного канала, медиальные отделы барабанной полости, сосцевидный отросток. Описанный субстрат изо-гипоинтенсивен в режиме Т1, гиперинтенсивен — в Т2 и non-EPI DWI (рис. 2). Заключение: признаки рецидива холестеатомы с деструктивными изменениями структур внутреннего и среднего уха на фоне хронических воспалительных изменений.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациентки М. Деформированная, увеличенная в объеме пирамида височной кости выполнена мягкотканым субстратом.
Учитывая анамнез заболевания, ранее выполненные операции, клинические проявления (глухота, явления периферического пареза лицевого нерва) и локализацию процесса по данным КТ височных костей и МРТ, свидетельствующие о массивной лабиринтной холестеатоме, пациентке была выполнена реоперация. Транслабиринтным подходом произведена субтотальная петрозэктомия (частичная лабиринтэктомия) с удалением холестеатомы и пластикой дефекта височной кости жиром. При ревизии определялась послеоперационная неэпидермизированная мастоидальная полость, которая была заполнена утолщенной слизистой оболочкой. В барабанной полости также определялась утолщенная полипозная слизистая оболочка. Барабанная перепонка сохранена только в передних отделах. Цепь слуховых косточек отсутствовала. За счет удаления перилабиринтных клеток, заднего верхнего и латерального полукружных каналов был открыт широкий доступ в сторону верхушки пирамиды, где выявлена большая холестеатома, распространявшаяся от верхушки сосцевидного отростка до верхушки пирамиды височной кости. Выявлено обнажение луковицы яремной вены, мозговых оболочек задней черепной ямки, нисходящей части канала лицевого нерва. Холестеатома удалена с образованием большой полости внутри пирамиды височной кости. При удалении холестеатомы из области внутреннего слухового прохода (который не дифференцировался) отмечалась ликворея. Эпидермальные оболочки оставлены на луковице яремной вены, у верхушки пирамиды височной кости, под улиткой. Произведена герметизация твердой мозговой оболочки двухкомпонентным фибриновым клеем. В область верхушки пирамиды височной кости уложена подкожно-жировая клетчатка, которая была взята с передней брюшной стенки. Выполнена пластика полости свободным миофасциальным лоскутом. В барабанную полость, под остатки барабанной перепонки, уложена аутофасция. Слуховой проход не ушивался для возможности контроля за созданной полостью.
По данным гистологического исследования удаленного образования от 29.07.14: в присланном материале бесструктурные холестеатомные массы и мелкий пласт многослойного плоского эпителия с рыхлой подэпителиальной стромой с кровоизлияниями.
При наблюдении в послеоперационном периоде отмечена длительная эпителизация послеоперационной полости и сохранение пареза правого лицевого нерва (V степень по шкале House—Brackmann). Неврологический статус — без отрицательной динамики.
Представленный случай свидетельствует о возможности успешного применения транслабиринтного подхода для удаления холестеатомы верхушки пирамиды височной совместно с нейрохирургами.