Холодная петлевая полипэктомия что это

Полипэктомия «холодной» петлей при колоноскопии

Полипэктомия «холодной» петлей — безопасный и эффективный метод эндоскопической резекции маленьких ( Техника полипэктомии «холодной» петлей

Последнее рандомизированное исследование показало, что полипэктомия «холодной» петлей имеет преимущества перед «холодной» биопсией при эндоскопическом лечении маленьких полипов в отношении полноты удаления и времени выполнения процедуры.

После незначительной аспирации воздуха полип с окружающей полоской нормальной слизистой захватывают петлей и механически отсекают. Натяжение образования может привести к тому, что резецированный участок выпадает из поля зрения эндоскопа, теряется и не может быть извлечен. Отсечение должно выполняться быстро, так как в противном случае подобная манипуляция может вызвать повреждение ткани и ненужное кровотечение.

Следующий важный шаг — аспирация удаленного участка при полипэктомии через канал колоноскопа в салфетку. После отсечения полипа кончик колоноскопа должен быть выпрямлен и направлен в сторону места резекции для успешной аспирации.

Осложнения полипэктомия «холодной» петлей

Озабоченность при технике полипэктомии «холодной» петлей вызывают частая потеря удаленного полипа, невозможность его извлечения и немедленное кровотечение из слизистой. В последних рандомизированных исследованиях было показано, что частота потери полипа колеблется от 93,2 до 96%.

Риск развития значимого кровотечения очень низкий, и большинство внезапных кровотечений из слизистой спонтанно заканчиваются, если пациенты не принимают антикоагулянты и антиагреганты (смотрите фото выше).

Источник

Полипэктомия

Эндоскопическая полипэктомия

Эндоскопическая полипэктомия представляет собой исследование, в результате которого осуществляется удаление полипов в кишечнике.

Операция является малоинвазивной и проводится под действием местного наркоза.

Для проведения исследования пациента укладывают на бок, после чего вводят специальный зонд через анальное отверстие. По окончании процедура специалист дополнительно проводит биопсию.

Мусьяков Михаил Маратович

Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент

Рождественская Татьяна Юрьевна

Широкопояс Александр Сергеевич

Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук

Алиева Эльмира Хизриевна

Ларионова Наталья Владимировна

Опалейчук Ирина Владимировна

Врач-эндоскопист высшей категории

Слуцкий Евгений Михайлович

Эндоскопист высшей категории

Тюрин Жан Геннадьевич

Эндоскопист 2 категории

Что такое полипы, и причины их образования в кишечнике

Также вызвать развитие болезни могут различные воспалительные заболевания, протекающие в области пищеварительных органов.

В качестве провокаторов образования полипов может выступать курение, прием спиртных напитков, избыточная масса тела или гиподинамия.

Способы эндоскопического удаления

В большинстве случаев вмешательство осуществляется в условиях стационара, однако в редких случаях или при незначительных размерах новообразований операция может проводиться амбулаторно.

Наиболее часто применяются следующие методы хирургического удаления:

Лазерное воздействие – позволяет иссечь полип и одновременно предотвратить развитие кровотечений.

Коагуляция – полип срезается с ножки с помощью специального приспособления.

Фрагментация – процедура позволяет удалить новообразование, предварительно измельчив его.

Основные показания и противопоказания к полипэктомии кишечника

болевые ощущения при опорожнении кишечника;

дискомфортные ощущения в районе нижней части кишечника;

нарушения стула – понос, запоры;

анемия, имеющая неустановленную природу происхождения;

диагностика кишечника при различных заболеваниях ЖКТ.

Заболевание имеет некоторые ограничения, которые могут осложнить или ухудшить прогноз на выздоровление.

реабилитационный период после проведения операций на органы брюшной полости;

рецидивы имеющихся мочеполовых заболеваний.

Рекомендуется отказаться от проведения операции при значительном истощении или ослабленности организма.

Подготовка к операции: очищение кишечника, особенности питания

Перед проведением полипэктомии прямой кишки необходимо тщательно подготовиться. Для этого следует полностью очистить кишечник.

Соблюдение диетического питания за несколько суток до начала операции – отсутствие в рационе шлаковой пищи.

За день до исследования необходимо употребить касторовое масло.

Употребление препарата Фортранс. Средство разводится в 1 л. воды и принимается по 1 стакану каждые 20 минут.

Постановка клизмы – одну вечером накануне и 3 с утра.

Отказ от приема пищи в день проведения. Допускается употребить свежий натуральный сок или некрепкий чай.

Ход процедуры

Исследование проводится в условиях стационара в оснащенном специальным оборудованием кабинете.

Пациент ложится на бок, после чего применяется местная анестезия. Затем через задний проход вводится специальный зонд, оснащенный фонариком, видеокамерой и инструментом для удаления полипов.

Для повышения точности действия специалиста с помощью специального оборудования в область кишки вводится воздух.

С помощью зонда врач определяет положение новообразование, обрабатывает его адреналином, после чего иссекает. Затем поврежденная область прижигается, а зонд и небольшая часть слизистой оболочки извлекаются из кишечника.

Изъятые таким образом образцы отправляются на лабораторный анализ.

Восстановление в послеоперационный период, особенности диеты

После проведения вмешательства необходимо пройти реабилитацию, которая должна занимать не менее 2-х недель. Данные меры направлены на восстановление деятельности ЖКТ – устранение запоров, профилактику повторных эпизодов развития болезни.

В это время рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, соблюдать режимы питания и исключить чрезмерные физические нагрузки.

По истечении суток после операции разрешается употреблять небольшое количество жидкости. Также рекомендуется смачивать рот раствором воды и лимона. По прошествии еще 3-х часов разрешается принимать в пищу бульон, приготовленный на овощах.

На 2-е сутки разрешено употреблять кисель и отвар из риса. Твердую пищу употреблять запрещено.

Спустя 3 дня переходят на бульоны, каши и пюре. Также разрешено употреблять овощи, курицу в измельченном виде.

Введение в рацион нового продукта необходимо предварительно согласовывать с лечащим врачом.

Спустя 15 дней разрешается принимать в пищу блюда, приготовленные на пару и порезанные на мелкие кусочки. При этом употребляют пищу по схеме дробного питания.

Возможные осложнения и прогноз

развитие инфекционных процессов;

При нарушении принципов реабилитации могут возникать осложнения. При этом требует проводить дальнейшее лечение.

Цена и отзывы

Эндоскопическая полипэктомия толстой кишки является дорогостоящей и начинается от 2-х тысяч рублей. При этом стоимость операции зависит от медицинского учреждения, сложности выполнения и применяемого анестетика.

Отзывы пациентов в большинстве положительные и сообщают о том, что процедура оказалась своевременной и помогла избавить от различных проблем с ЖКТ и предупредить развитие онкологических заболеваний.

Пройти лечение полипэктомии можно в нашем медицинском центре. Мы используем только современные безболезненные методы лечения с применением высокотехнологичного оборудования. Наши специалисты имеют соответствующий опыт в подобных операциях и проводят лечение по индивидуальным схемам. Записаться на прием к специалисту можно по указанным номерам телефонов.

Источник

Холодная петлевая полипэктомия что это

Таким образом, среди фиксированных иглами образований было статистически значимо больше ЗА и меньше ГП, а также чаще встречались образования с интраэпителиальной неоплазией высокой степени.

Обсуждение

Полипэктомия «холодной петлей» является эффективным и безопасным методом удаления мелких новообразований толстой кишки и рекомендована Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) для удаления образований менее 10 мм [2]. Согласно данным недавних метаанализов, уровень полной резекции новообразования при полипэктомии методом ХП составляет 77,3—98,2%, а уровень неполной резекции в среднем достигает 4,7% [5, 10, 11]. Однако имеются отдельные сообщения об уровнях полной резекции 53%, 47,3% и даже 46% [12—14]. По нашим данным, уровень полной резекции с отрицательными краями в препарате (R0) достигал 72,3%, что несколько ниже данных метаанализов. В своей работе мы использовали стандартную, а не специализированную петлю, что могло ухудшить результаты: A. Horiuchi и соавт. сообщали, что использование специализированной петли для полипэктомии статистически значимо повышает уровень полных резекций образований до 10 мм с 79 до 91% [15]. Кроме того, это можно объяснить большим количеством случаев, когда линии резекции оценить не удалось (Rx) ввиду различных причин, тогда как статистически значимо срез проходил по образованию (R1) лишь в 4% случаев.

Наиболее часто встречающаяся причина невозможности оценки линий резекции, не считая случаев утери образования, — фрагментация новообразования

при извлечении. Об этой проблеме сообщалось ранее: так, Y. Shimodate и соавт. описали фрагментацию образований при извлечении в 8,5% случаев [16]. В нашем материале этот уровень достигал 11,4%. Вероятно, такая разница может быть объяснена тем, что средний размер удаляемых образований у нас несколько выше (4,9 мм по сравнению с 5,3 мм в нашем материале). Тем более дальнейший анализ наших данных показал, что риск фрагментации при извлечении возрастает с увеличением размера образования. Кроме того, правосторонние образования фрагментировались статистически значимо чаще левосторонних и прямокишечных, однако авторы затрудняются объяснить данный факт. Возможно, имеет место статистическая погрешность по причине неравномерности групп сравнения (149 правосторонних образований по сравнению с 85 левосторонними и 13 прямокишечными).

Две другие причины невозможности оценить линии резекции — неверная ориентировка материала в блоке, что приводит к выполнению тангенциальных срезов, и фрагментация образования на этапе вырезки материала в ПАО. Прикалывание препарата статистически значимо снижает риск неверной ориентировки материала, но вместе с тем риск фрагментации при вырезке повышается именно для приколотых образований. Поэтому статистически значимого улучшения оценки линий резекции при прикалывании операционного материала продемонстрировать не удалось.

Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что группы сравнения имеют статистически значимые различия как по морфологическому типу образований (в группе приколотых статистически значимо меньше ГП и больше ЗА), так и по степени дисплазии (30,8% в группе приколотых по сравнению с 17,9% в группе неприколотых). Увеличение количества ЗА можно объяснить тем, что прикалывание позволяет выполнить строго сагиттальные срезы, после чего становится возможной адекватная оценка базальных отделов железистых крипт и выявление (при наличии) L- и T-деформаций, характерных для ЗА. В свою очередь, увеличение количества аденом с тяжелой дисплазией, вероятно, является следствием травматизации новообразования при прикалывании. Такой механизм гипердиагностики тяжелой степени дисплазии описан ранее P. Quirke и соавт. [17]. Кроме того, L. Reggiani Bonetti и соавт. сообщали о наличии артефактов, возникших в результате повреждения образования, в 77% случаев приколотых образований после эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) [18]. В пользу гипердиагностики говорит также крайне высокий уровень аденом с тяжелой дисплазией в нашем материале — 20,6%, тогда как другие авторы сообщали об уровне аденом с дисплазией тяжелой степени 4,5—11% для образований до 10 мм [13, 16, 19, 20].

Тем не менее клиническая значимость оценки краев резекции для мелких образований остается дискутабельной. D. Maruoka и соавт. сообщали о 0,98%-м уровне рецидива после полипэктомий методом ХП, тогда как уровень морфологически верифицированных полных резекций (R0) составлял всего 32,4% [20]. В свою очередь, T. Murakami и соавт. сообщали о 13,7% общего количества рецидивов в случаях полипэктомий с положительной линией резекции, причем для образований до 5 мм уровень рецидивов составил 20%, для образований 5—10 мм — 10,5%; и был только один (0,9%) случай рецидива, когда линию резекции оценить не удалось (Rx) [19].

У данного исследования есть несколько недостатков. Материал имеет ретроспективный нерандомизированный характер, что несколько снижает степень убедительности. Для оценки влияния вида подачи операционного материала в ПАО не включен в исследование метод выбора — укладка удаленного образования на фильтровальную/адгезивную бумагу. Не оценено клиническое значение нерадикальных (Rx, R1) полипэктомий, их влияние на частоту развития рецидивов. Наконец, неоднородность групп по локализации могла обусловить статистическую погрешность при оценке факторов риска фрагментации. Таким образом, требуются дальнейшие рандомизированные проспективные исследования для получения статистически значимых данных.

Заключение

Полипэктомия методом «холодной петли» является эффективной и безопасной манипуляцией. Однако следует помнить, что у более крупных новообразований есть риск фрагментирования при извлечении путем аспирации через инструментальный канал, поэтому имеет смысл рассмотреть другие методы извлечения удаленных образований. Прикалывание мелких новообразований позволяет исключить неверную ориентацию материала в парафиновом блоке, что способствует более точной диагностике зубчатых аденом. В то же время прикалывание, вероятно, приводит к выраженному повреждению препарата, в результате чего нельзя исключить гипердиагностику аденом с тяжелой дисплазией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Халин К.Д., Агапов М.Ю.

Сбор и обработка материала — Халин К.Д., Огурченок Н.Е.

Статистический анализ данных — Халин К.Д.

Написание текста — Халин К.Д., Огурченок Н.Е., Агапов М.Ю.

Редактирование — Зверева Л.В., Стегний К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Удаление полипов толстой кишки

Удаление полипов толстой кишки

Полипами толстой кишки называют различные доброкачественные опухолевые (аденомы, зубчатые образования) и опухолеподобные (гиперпластические и воспалительные полипы, гамартомы) образования слизистой оболочки.

Чаще всего полипы появляются с возрастом, не доставляют никакого дискомфорта и становятся находкой при скрининговой колоноскопии (после 45-50 лет). Только крупные или легко травмируемые образования становятся причиной появления крови при дефекации или положительного анализа кала на скрытую кровь.

Почему мы всё чаще говорим о скрининговой колоноскопии? Дело в том, что рак толстой кишки может появиться только в полипе: тубулярной, тубулярно-ворсинчатой или зубчатой аденоме. Выполняя колоноскопию пациентам без каких-либо симптомов и удаляя полипы, мы занимаемся профилактикой рака толстой кишки.

Все выявленные полипы, кроме гиперпластических полипов менее 5 мм, расположенных в ректосигмоидном изгибе и прямой кишке, необходимо удалить и отправить на гистологическое исследование. Предварительную биопсию мы берем только при подозрении на инвазивный рак.

Существуют различные методы, позволяющие эндоскописту сделать предварительное заключение о виде полипа. В нашей клинике, пользующейся экспертным оборудованием Olympus (Япония), это осмотр в белом свете, узкоспектральная визуализация NBI, близкий фокус, а также хромоскопия.

Во время скрининговой колоноскопии мы удаляем мелкие полипы (плоские, плоско-приподнятые и на широком основании) размером до 1 см методом холодной петлевой полипэктомии. Для удаления более крупных полипов необходима госпитализация на 1 день и полное предоперационное обследование.

Подготовка к колоноскопии с удалением полипов толстой кишки

Подготовка к колоноскопии имеет решающую роль для качества исследования и операции. Необходимо строго придерживаться диеты, режима питания и способа приема препаратов для подготовки. Сейчас не применяется одноэтапная вечерняя схема подготовки, только двухэтапная и одноэтапная утренняя. Все аспекты подготовки отражены в памятке, которую мы даем каждому пациенту для ознакомления.

Техника удаления полипов эндоскопическим методом

Есть несколько методов удаления полипов толстой кишки.

Щипцовая биопсия позволяет удалить миниатюрные полипы менее 0,4 см.

Холодная петлевая полипэктомия применяется для удаления плоских, плоско-приподнятых и полипов на широком основании размерами от 4 до 10 мм. По инструментальному каналу эндоскопа проводится полипэктомическая петля, накладывается на образование с захватом здоровой слизистой и затягивается, отсекая полип.

Более крупные образования удаляют методом видеоэндоскопической петлевой резекции слизистой оболочки. До начала удаления выполняются инъекции физиологического раствора, окрашенного индигокармином. Затем эндоскопист накладывает на образование петлю, затягивает ее и отсекает с применением электрокоагуляции. Этот способ позволяет увеличить объем подслизистого слоя, «поднять» образование над мышечной стенкой кишки, удалить образование единым блоком и избежать осложнений в виде перфорации. Допускается фрагментарное удаление образования.

Для удаления полипов на ножке используется полипэктомия. Полипэктомическая петля набрасывается на середину ножки полипа, затягивается, полип отсекается с помощью электрического тока. Крупные полипы на ножке удаляют методом полипэктомии с предварительным лигированием. Лигирование помогает избежать кровотечения при удалении.

После удаления полипа эндоскопист тщательно осматривает послеоперационную рану. Если рана кровоточит, в ней видны крупные сосуды или необходимо провести профилактику отсроченной перфорации, края ее эндоскопист сшивает эндоскопическими клипсами.

Восстановительный период

После эндоскопического удаления эпителиальных образований толстой кишки в большинстве случаев пациент покидает стационар в тот же день, после нескольких часов наблюдения. При сложном удалении, а также удалении крупных полипов может потребоваться более длительная госпитализация.

В дальнейшем можно вести обычный образ жизни, но в течение 10 (для холодной полипэктомии) — 14 дней необходимо соблюдать ряд ограничений:

Полное восстановление наступает через 2 недели. Дата следующей колоноскопии будет определена эндоскопистом в зависимости от количества полипов, их размеров и результатов гистологического исследования.

Альтернатива эндоскопическому удалению полипов толстой кишки — хирургическая операция, у которой значительно больше рисков, а также дольше период восстановления. Так что выбор очевиден: если возможно выполнить удаление при колоноскопии, то о хирургии речь не идёт.

Доверьте лечение деликатных заболеваний врачам ГУТА КЛИНИК — и вновь сможете радоваться жизни!

Источник

Холодная петлевая полипэктомия что это

ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России», Москва, Россия

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Эффективность методов «холодного» удаления небольших (менее 10 мм) доброкачественных эпителиальных образований толстой кишки во время диагностической колоноскопии в амбулаторных условиях

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5): 32-38

Агейкина Н. В., Федоров Е. Д. Эффективность методов «холодного» удаления небольших (менее 10 мм) доброкачественных эпителиальных образований толстой кишки во время диагностической колоноскопии в амбулаторных условиях. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5):32-38.
Ageykina N V, Fedorov E D. Efficacy of small colon polyps (less than 10 mm) cold polypectomy methods at diagnostic colonoscopy in out-patient clinic. Endoscopic Surgery. 2018;24(5):32-38.
https://doi.org/10.17116/endoskop20182405132

ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России», Москва, Россия

Удаление доброкачественных образований толстой кишки является эффективной мерой профилактики колоректального рака. В течение многих лет рутинными являлись электрохирургические методы удаления, но при этих вмешательствах сохраняется повышенный риск осложнений: посткоагуляционный серозит, кровотечение, перфорация. Цель исследования — оценка успешности и безопасности удаления небольших (менее 10 мм) образований с использованием так называемых холодных методов — полипэктомической петли или щипцов без применения электрического тока во время выполнения диагностической колоноскопии в амбулаторных условиях. Материал и методы. Критерием радикальности вмешательства являлось отсутствие остаточной ткани образования по краю дефекта слизистой оболочки толстой кишки. В работе представлены результаты обследования и холодного удаления 73 эпителиальных образований толстой кишки, выявленных у 50 пациентов. Результаты. Биопсийными щипцами удалено 35,6% (26/73) образований; холодной петлей единым блоком — 61,6% (45/73) образований, в 2,7% (2/73) случаев — холодной петлей, дополненной щипцами с целью радикальности вмешательства. В 75,3% (55/73) случаев макроскопическая форма образований была плосковозвышенной, тип 0-IIа, в 24,6% (18/73) — полиповидной, тип 0-Is. При этом в 16,4% образований определялся участок депрессии. По результатам гистологического исследования зубчатый тип строения диагностирован в 43,8% (32/73), незубчатый — в 56,2% (41/73) образований. В одном (1,4%) образовании определен ворсинчатый компонент, фокусов тяжелой степени дисплазии и рака выявлено не было. Ни в одном случае вмешательство не привело к развитию осложнений. Заключение. Удаление небольших (менее 10 мм) эпителиальных образований толстой кишки холодными методами — эффективная и безопасная техника с низким риском осложнений, которая может применяться в амбулаторных условиях.

ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России», Москва, Россия

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место по распространенности у мужчин и 2-е место — у женщин среди всех онкологических заболеваний в мире (ВОЗ, 2012). Выявление и удаление миниатюрных (1—5 мм) и мелких (6—9 мм) доброкачественных эпителиальных образований (далее образований) толстой кишки до того, как они увеличатся в размерах и подвергнутся злокачественной трансформации, является эффективной мерой вторичной профилактики рака [1, 2].

По мере увеличения числа скрининговых колоноскопий и соответственно количества обнаруживаемых эпителиальных образований стало общепринятой практикой удаление небольших (менее 10 мм) образований непосредственно во время первичной скрининговой колоноскопии, которая, как правило, выполняется амбулаторно. Эндоскопическое удаление образований (полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой) с применением электрохирургии, которое в течение многих лет расценивалось как метод выбора, при массовом использовании статистически достоверно выявило отрицательные стороны применения электрического тока. Посткоагуляционный серозит, отсроченные перфорации и кровотечения — самые тревожные из них [3, 4].

Альтернативой данному подходу служит метод холодного удаления образований с использованием биопсийных щипцов либо полипэктомической петли в режиме механической резекции. Результаты проведенных исследований показывают, что холодная полипэктомия позволяет снизить частоту осложнений, связанных с термическим воздействием на слизистую оболочку и подлежащие ткани [5]. Снижается не только число перфораций и проявлений посткоагуляционого синдрома [6], но и отсроченных кровотечений: 0% при удалении холодной петлей против 0,5—14% после классического удаления с применением электрического тока [7, 8]. Немаловажно и то, что удаление полипов холодной петлей занимает меньше времени, чем горячей, составляя соответственно в среднем 18 мин против 25 мин [9]. Еще одной проблемой при удалении небольших образований служит достаточно частое обнаружение резидуальной опухолевой ткани в краях раневого дефекта, а ведь четкость визуализации с подтверждением удаления образования в пределах здоровых тканей является неоспоримым условием профилактики рецидива заболевания. Например, частота выявления резидуальной ткани после удаления холодной или горячей петлей составляет 3,9—9,4% [10, 11], а после удаления горячими щипцами, даже миниатюрных образований менее 5 мм, достигает 52,6% [12]. С учетом большого числа отсроченных перфораций все последние клинические рекомендации вообще не рекомендуют использование горячих биопсийных щипцов для проведения полипэктомии [13].

Цель данного исследования — оценка успешности применения методов холодного удаления образований толстой кишки менее 10 мм в амбулаторных условиях при выполнении диагностической колоноскопии с анализом их безопасности и полноценности.

Материал и методы

В нашей работе проанализированы результаты обследования и лечения 50 пациентов, 15 (30%) мужчин и 35 (70%) женщин, в возрасте от 29 до 79 лет (средний возраст 56,8±11,5 года) (табл. 1), Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту которые были направлены в филиал № 2 «Лечебно-реабилитационного центра Минэкономразвития России» для проведения диагностической колоноскопии с предварительными диагнозами: анемия неясного генеза, синдром раздраженной кишки (СРК), хронический геморрой, а также с целью предоперационного обследования. Во всех случаях исследования проводились без седации. За период с декабря 2016 г. по февраль 2018 г. через эндоскоп холодными методами у 50 вышеуказанных пациентов были удалены 73 эпителиальных образования толстой кишки (у 34 пациентов по 1 образованию, у 16 пациентов по 2 образования, у 7 пациентов по 3 образования, у 1 пациента 4 образования).

Распределение удаленных эпителиальных образований по отделам толстой кишки представлено на рис. 1. Рис. 1. Локализация образований в толстой кишке. Более ½ из них — 46 (63,0%) — локализовались в правой половине толстой кишки. Лишь одно (1,4%) образование было удалено из прямой кишки.

Все исследования проводились эндоскопами производства компании «Olympus» (Япония) серий Exera-2, Exera-3, Lucera с функциями высокой четкости (HD — high-definition), узкоспектральной визуализации (Narrow Band Imaging, NBI), увеличения (ZOOM) и двойного фокуса изображения (dual focus). Для прицельного отмывания кишки, самих образований и инфильтрации подслизистого слоя пост-резекционного раневого дефекта применялся перистальтический насос «Olympus» (Япония) серии AFU-100. Удаление образований выполнялось при помощи петель «Olympus» серповидной и овальной формы 20, 25 и 30 мм и многоразовыми биопсийными щипцами с круглыми браншами (рис. 2, 3). Рис. 2. Биопсийные щипцы c круглыми браншами фирмы «Olympus». Рис. 3. Серповидная петля фирмы «Olympus». Извлечение образований, удаленных холодной петлей, выполнялось с помощью аспирации через инструментальный канал и ловушки для полипов серии eTrap компании «US Endoscopy» (США).

Решение об удалении эпителиального новообразования во время диагностической колоноскопии стандартными биопсийными щипцами либо полип-эктомической петлей без применения электрохирургической установки (т.е. холодными методами) принималось на основании следующих критериев.

1. Полная уверенность в доброкачественности образования, с учетом ямочного рисунка его поверхности и микроструктуры капилляров. При подозрении на наличие фокуса тяжелой дисплазии или рака в образований проводилось его удаление с применением электрического тока методами эндоскопической резекции слизистой (endoscopic mucosal resection, EMR) или эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection, ESD).

2. Размер образования менее 10 мм в наибольшем поперечном размере. В случае полиповидной формы образований (типы 0-Is, 0-Ips по Парижской классификации) [14] их удаление холодным способом проводили, если высота полипа не превышала 5 мм, что, по нашим наблюдениям, исключает наличие крупных сосудов в его основании.

При этом локализация образования не влияла на выбор способа его удаления, лишь заставляя более внимательно и аккуратно относиться к удалению образований в сложных изгибах толстой кишки и при удалении образований слепой кишки, учитывая более тонкую стенку этого отдела кишки по сравнению с отделами, расположенными дистальнее [15].

Результаты и обсуждение

Выбор инструмента для удаления эпителиальных новообразований осуществлялся в зависимости от размера последних: образования размерами 1—4 мм удалялись холодными биопсийными щипцами; образования размерами 5—9 мм — при помощи холодной полипэктомической петли. Выбор биопсийных щипцов для удаления образований менее 5 мм был обусловлен тем, что вероятность захвата и удаления образования подобного размера за одно закрытие инструмента достаточно высока. Это дает возможность гистологически исследовать образование одним фрагментом, экономит время эндоскопического вмешательства; немаловажно и то, что позиционирование щипцов на столь миниатюрном объекте удаления удается существенно проще, чем аналогичные действия с использованием полипэктомической петли даже малого диаметра, не говоря уже о петлях от 20 мм и более.

Расстояние между раскрытыми браншами стандартных биопсийных щипцов составляет 7 мм. Несмотря на это, зачастую 5 мм образования не удается удалить полностью за одно закрытие инструмента, поскольку диаметр самой чаши щипцов составляет лишь 2 мм. В таком случае при наличии вероятности неполного удаления за одно закрытие мы считали целесообразным начинать удаление не с середины образования, а с одного из его краев, с тем чтобы после второго закрытия браншей щипцов удалить образование полностью (рис. 4). Рис. 4. Удаление образований биопсийными щипцами. а — эпителиальное образование сигмовидного отдела толстой кишки; б — удаление биопсийными щипцами; в — лифтинг дефекта слизистой оболочки после удаления направлением струи воды. Остаточная ткань образования на 12 часах по условному циферблату; г — дефект слизистой оболочки после удаления образования. Образование удалено полностью в пределах здоровых тканей (эндофото).

Несмотря на то что в подобных случаях образование не удается удалить единым блоком, мы не считали это критичным, поскольку таким методом удаляются только образования, которые по предварительной диагностической оценке гарантированно доброкачественные. После удаления в обязательном порядке проводилась оценка краев дефекта на наличие остаточной ткани образования.

Образования размерами 5—9 мм удалялись холодной петлей. После наложения петли на основание образования и его захвата проводилось «отведение» слизистой оболочки в сторону просвета кишки для того, чтобы предотвратить возможное вовлечение мышечного слоя в зону захвата петлей и тем самым исключить риск перфорации. Данный прием позволяет не вводить предварительно жидкость в подслизистый слой, при этом визуально и тактильно регулируя глубину наложения петли (рис. 5). Рис. 5. Удаление образования холодной петлей. а — эпителиальное образование толстой кишки. Позиционирование петли; б — удаление образования петлей, «отведение» слизистой оболочки от более глубоких слоев стенки кишки (эндофото). Во время непосредственно отсечения образования обязательно отслеживалась степень сопротивления ткани. Отсутствие плотного сопротивления служило косвенным признаком отсутствия захвата более глубоких слоев стенки кишки. Метод удаления холодной петлей позволил нам удалить образования единым блоком за одно закрытие петли в 95,7% (45/47) случаев; в 4,3% (2/47) случаев для удаления остаточной ткани и полного удаления образования были дополнительно использованы биопсийные щипцы.

При сравнении удаления холодной петлей с удалением подобных образований с применением электрического тока («горячей» петлей) обращает на себя внимание то, что края пострезекционного дефекта при термическом воздействии коагулируются, приобретают белый цвет, в связи с чем просмотреть структуру слизистой оболочки по краям дефекта крайне затруднительно (рис. 6). Рис. 6. Пострезекционный дефект слизистой оболочки после удаления образования с применением электрического тока. а — дефект слизистой оболочки; б — оценить края дефекта не представляется возможным (эндофото). Можно предположить также и сложность изучения удаленного фрагмента при гистологическом исследовании, что затрудняет оценку радикальности проведенного вмешательства [16, 17]. К недостаткам «горячей» резекции также относятся повышенный риск перфорации и пострезекционного серозита; развитие отсроченных кровотечений, особенно в слепой и восходящей ободочной кишке; коагуляционный некроз удаленного образца опухоли, который априори имеет небольшие размеры.

Техника удаления холодной петлей или щипцами предполагает, что после закрытия инструмента возникающее капиллярное, как правило, клинически малозначимое кровотечение закрывает поле пост-резекционного дефекта слизистой оболочки и может скрывать остатки неудаленной ткани. Учитывая эту особенность, после удаления образования мы направляли на дефект струю жидкости (стерильной воды) с помощью перистальтического насоса с уровнем подачи жидкости 100 мл/мин (меньшие значения уровня подачи были неэффективны). Кровь смывалась, а только что открытый подслизистый слой инфильтрировался водой, приподнимаясь над уровнем окружающей слизистой оболочки (локальный лифтинг дефекта) (рис. 7). Рис. 7. Лифтинг в области дефекта после подачи воды на него под напором. Четко визуализируется плоский край дефекта, правильно уложенные крипты (эндофото).

Этот прием позволял прицельно осмотреть края дефекта по всей окружности на наличие остаточной опухолевой ткани и при необходимости провести дополнительный этап удаления. При осмотре краев при радикальном удалении образования обращает на себя внимание ровный и, что важно, плоский край дефекта, не наблюдающийся при неполном его удалении (рис. 8). Рис. 8. Ревизия краев дефекта после удаления образования. а — эпителиальное образование типа 0-IIа слепой кишки; б — на 8 часах по условному циферблату визуализируется остаточная ткань, край дефекта неровный, с возвышением. Проведено дополнительное удаление щипцами (эндофото).

Осмотр края дефекта лучше проводить, используя иммерсионную технику акваэндоскопии, т. е. под тонким слоем воды. Даже при отсутствии функции увеличения в эндоскопе под водой край раны визуализируется легче, а правильно уложенные крипты просматриваются четче (см. рис. 7). При наличии резидуальной ткани в области края дефекта, вне зависимости от площади этой ткани — от нескольких крипт до 3 мм, во всех случаях проводилось ее удаление, чаще при помощи биопсийных щипцов, позиционирование которых технически является более простым.

Сразу после удаления каждого из образований холодным методом отмечалось незначительное кровотечение из капилляров, которое останавливалось самостоятельно, как правило, в течение 2 мин (в частности, норма капиллярного кровотечения по Сухареву составляет от 2 до 5 мин). Сосуды тромбировались. В среднем через 10 мин дефект становится совершенно плоским, дно — красным за счет образовавшегося микротромба в капиллярах (рис. 9). Рис. 9. Остановка кровотечения после удаления образования. а — незначительное капиллярное кровотечение сразу после удаления образования; б — тромбированные капилляры через 2—5 мин после удаления образования; в — заживающая рана через 8 дней после удаления образования (эндофото). Завершением удаления во всех случаях считались отсутствие остаточной ткани и полная остановка капиллярного кровотечения.

Систематическое наблюдение за процессом эпителизации дефекта после удаления нами не выполнялось. Исключением являлись 2 случая, когда пациенты поступали повторно для проведения эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) более крупных образований толстой кишки через 8—10 дней после удаления холодной петлей вошедших в данное исследование образований. В этих случаях на поверхности дефектов визуализировались фибрин и умеренно выраженные эндоскопические признаки перифокального воспаления (см. рис. 9, в).

Таким образом, из 73 эпителиальных образований 26 (35,6%) было удалено биопсийными щипцами, 45 (61,6%) — холодной петлей, 2 (2,7%) — холодной петлей, дополненной удалением щипцами в целях радикальности вмешательства. Выбор метода удаления в зависимости от размера образования представлен в табл. 2. Таблица 2. Выбор метода удаления в зависимости от размера образования

Столь большой процент (20,5) удаления щипцами образований размером 5—9 мм обусловлен тем, что из 15 образований большая часть (13 образований) были размером 5 мм. Анализ этих вмешательств показал, что удаление 5 мм образований единым блоком с помощью щипцов не удалось ни в одном случае; требовалось 2—3 закрытия браншей. В результате был сделан вывод о том, что 5 мм образования, как и образования большего размера, целесообразно удалять при помощи петли, что позволяет не только удалить образование одним фрагментом, но и существенно экономит время вмешательства.

В 2 (2,7%) случаях применялась комбинированная техника удаления: холодная петля, дополненная щипцами. Оба образования были плосковозвышенной формы типа 0-IIа и размерами 8 и 9 мм. После отсечения петлей по краю были визуализированы единичные крипты остаточной ткани, которые дополнительно удалялись щипцами, учитывая более удобное позиционирование этого инструмента.

В 55 (75,3%) случаях макроскопическая форма образований была плосковозвышенной (0-IIа типа), в том числе в 10 (13,7%) из них имелся участок депрессии (0-IIа+с тип). Во всех подобных образованиях капиллярная сеть была мелкой, что являлось гарантией отсутствия массивного кровотечения. В образованиях полиповидной формы 0-Is сосуды были крупнее. В нашей работе образования типа 0-Is встретились в 18 случаях, их размер был в диапазоне 4—7 мм, и только два образования достигали размера 7 мм. При этом высота образований не превышала 5 мм. Методика удаления образований данного типа холодной петлей не отличалась от таковой при плосковозвышенных образованиях (табл. 3). Таблица 3. Выбор метода удаления в зависимости от морфологической формы образования по Парижской классификации

Все удаленные образования были извлечены с помощью щипцов или ловушки для гистологического исследования, по результатам которого образования соответствовали как зубчатому — 43,8% (32/73) образований, так и незубчатому типам строения — 56,2% (41/73) образований. Результаты представлены на рис. 10 Рис. 10. Гистологическое строение удаленных образований. ГП — гиперпластический полип; ЗАШО — зубчатая аденома на широком основании; ТА+ДСС — тубулярная аденома с дисплазией слабой степени; ТВА+ДСС — тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией слабой степени

Ни в одном случае удаления холодным методом не наблюдалось образования с тяжелой степенью дисплазии. При этом одно (1,4%) образование содержало в своей структуре ворсинчатый компонент.

Считается, что наличие в ткани образования фокуса дисплазии тяжелой степени или рака без признаков инвазии является показанием для выполнения плановой резекции слизистой (EMR) или диссекции в подслизистом слое (ESD) для обеспечения большей глубины, а следовательно, и полноценности резекции [18]. До настоящего момента в литературе нет однозначных рекомендаций и исследований целевого удаления холодными методами образований размером менее 10 мм с дисплазией тяжелой степени и раком. После применения холодной петли в материале для гистологического исследования в большинстве случаев присутствует мышечная пластинка слизистой [19], что говорит о полноте проведенной резекции. Учитывая этот фактор, применение холодных методов удаления образований с более прогрессивными изменениями структуры можно считать радикальным вмешательством и перспективным для дальнейшего изучения.

В нашем исследовании удаление миниатюрных и мелких образований толстой кишки с помощью био-псийных щипцов и/или холодной петли ни в одном случае не привело к развитию интраоперационных осложнений. Перфораций кишки отмечено не было. Кровотечений, требующих дополнительных мер по их остановке, немедленной госпитализации в стационар, также не было ни в одном случае. Незначительное капиллярное подтекание крови у всех пациентов остановилось самостоятельно. При этом в 2 (2,7%) случаях период тромбирования капилляров был в диапазоне 5—10 мин в связи с приемом пациентами антикоагулянтов. Именно у этих пациентов дефекты после удаления образований, локализованные в восходящем отделе кишки, были клипированы для профилактики послеоперационного кровотечения. У остальных 48 пациентов клипирование пострезекционного дефекта не выполнялось, поскольку повреждение при данных вмешательствах поверхностное, а капиллярное кровотечение прекращалось самостоятельно.

Все пациенты были отпущены домой после завершения колоноскопии. Активный патронаж не проводился. Пациентам были даны подробные рекомендации по поведению и питанию в послеоперационном периоде, разъяснены возможные осложнения, был обеспечен беспрепятственный доступ для контакта с сотрудниками отделения на случай возникновения дискомфорта, боли, кровотечения. Ни один пациент из анализируемой группы не обращался ни к нам, ни в другие медицинские учреждения за медицинской помощью по поводу постполипэктомического синдрома, перфорации стенки толстой кишки или кровотечения.

Таким образом, преимуществами холодных методов удаления служат не только полная эффективная резекция образований, доступность краев дефекта полноценному осмотру на наличие неудаленной ткани и экономия времени, но и низкий уровень осложнений, в том числе кровотечений и перфораций [20]. На наш взгляд, который согласуется с данными коллег [21], факторами, предупреждающими осложнения во время и после вмешательства, являлись отсутствие крупных сосудов в основании образования в сочетании с лимитированной глубиной проникновения режущего инструмента (биопсийных щипцов и/или петли), что позволило предотвратить интра- и послеоперационные кровотечения; ограниченная глубина проникновения в подслизистый слой и отведение слизистой оболочки с захваченным образованием от подлежащих слоев стенки кишки наряду с отсутствием термического воздействия служили профилактикой перфорации стенки кишки.

Анализируемые нами пациенты обследовались и лечились в строгом соответствии с существующими клиническими рекомендациями, вот почему на столь ограниченном временном отрезке мы не располагаем полноценной и всеобъемлющей информацией о состоянии ободочной кишки после вмешательства. Эти данные мы предоставим в более отдаленные сроки. У тех пациентов (5 человек), которые к моменту написания этой статьи уже были осмотрены эндоскопически, развитых аденом либо интервальных раков не выявлено. Мы считаем, что правильный выбор метода удаления и обязательный детальный осмотр краев пострезекционного дефекта сразу же после удаления образований на наличие остаточной ткани и ее дополнительное удаление является результативной мерой профилактики рецидива новообразования.

Заключение

Удаление небольших (менее 10 мм) доброкачественных эпителиальных образований толстой кишки через колоноскоп холодными методами в амбулаторных условиях — достаточно простое, эффективное и безопасное вмешательство с минимальным риском осложнений. Удаление образований непосредственно в ходе диагностической колоноскопии имеет ряд очевидных преимуществ, в частности лечебное вмешательство следует сразу же вслед за диагностическим; пациент не только узнает о наличии, но и немедленно избавляется от потенциально опасных новообразований. Поиск небольших эпителиальных образований, который при повторном исследовании нередко является трудоемким и времязатратным процессом, при первичном исследовании, как правило, не сложен. Пациенты не нуждаются в госпитализации, повторной подготовке и проведении повторного исследования толстой кишки, что существенно снижает нагрузку на работу стационара, экономит финансы и время как учреждения, так и пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник