Холтер вариабельность ритма резко снижена что это

Выявление нарушений сердечного ритма при помощи холтеровского мониторирования ЭКГ: всегда ли исследование информативно?

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый практикующий кардиолог согласится, что ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых жалоб пациентов кардиологического стационара и кардиологического поликлинического отделения. При этом даже самый опытный врач никогда не будет полностью уверен, какие именно нарушения сердечного ритма стоят за этими жалобами. Именно поэтому на сегодняшний день суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по-прежнему является обязательным исследованием у таких пациентов.

При выявлении нарушений ритма стоит обратить внимание на три основных вопроса:

• какова минимальная и максимальная длительность мониторирования ЭКГ для регистрации нарушений ритма?
• двух-, трех- или двенадцатиканальные регистраторы (мониторы) ЭКГ – что выбрать для оценки эктопической активности?
• каков минимальный и достаточный перечень программных возможностей?

Продолжительность мониторирования ЭКГ: как долго?

Этот вопрос задается наиболее часто. Наиболее правильным является мониторирование ЭКГ не менее 24 и не более 72 часов. При этом можно использовать как

24-часовой (чаще и предпочтительнее), так и 72-часовой регистратор. При отсутствии нарушений ритма за первые сутки после 30-минутного отдыха пациента проводится повторное мониторирование. При отсутствии значимых нарушений ритма за вторые сутки регистрации мониторирование продолжается до 72 часов. В дальнейшем повторная суточная регистрация ЭКГ производится на усмотрение лечащего врача.

Важным является также вопрос необходимости 72-часового регистратора. Такой регистратор может быть удобен, если пациент описывает связь ощущений перебоев в работе сердца с конкретными стереотипными физическими усилиями при длительных переездах, т.е. в ситуации, когда больной не может вернуться в клинику через 24 часа.

Если у пациента с жалобами на перебои в работе сердца нарушения ритма не выявлены в течение 3 суток мониторирования ЭКГ, стоит попытаться их индуцировать во время нагрузочного ЭКГ теста.

Выбор мониторов для анализа нарушений ритма.

При покупке двухканального регистратора дополнительных вопросов при анализе суточной ЭКГ, как правило, не возникает. Некоторое преимущество в редких случаях имеют трехканальные регистраторы: наличие дополнительного канала позволяет более четко дифференцировать желудочковые и суправентрикулярные аберрантные нарушения ритма.

Использование двенадцатиканальных регистраторов для выявления нарушений ритма не является целесообразным: исследование становится менее комфортно, но наличие отведений не вносит дополнительной информации о нарушениях сердечного ритма.

Использование двенадцатиканального монитора оправдано лишь в том случае, когда возникает необходимость оценить динамику сегмента ST и связать нарушения сердечного ритма с эпизодами ишемии миокарда.

Необходимые возможности программного обеспечения.

Правильный выбор возможностей программного обеспечения позволяет значительно облегчить и ускорить анализ холтеровской регистрации. Кроме того, врач, имеющий весь необходимый перечень программных возможностей, будет чувствовать себя гораздо увереннее и всегда будет знать, что ничего не пропустил во время анализа регистрации. Именно поэтому к выбору возможностей программного обеспечения необходимо подойти серьезно.

Нередко ощущения перебоев в работе сердца возникают у подростков и лиц молодого возраста с выраженной синусовой аритмией. При этом мы обычно обращаем внимание на ее выраженность и связь с фазами дыхания, которая наиболее отчетливо будет видна при использовании как стандартного выделения фрагмента для печати (рис.1, А), так использования «обзора ЭКГ» (рис. 1, Б).

Рис.1. Пациент К., 17 лет. Дыхательная аритмия в ночное время: стандартное выделение фрагмента для печати (А) и использование «обзора ЭКГ» (Б).

Именно «обзор ЭКГ» позволяет четко дифференцировать дыхательную и недыхательную синусовую аритмию с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма: можно увидеть паузы после пароксизмов ускоренных суправентрикулярных ритмов и стереотипные периоды «гармошкообразного» рисунка с постепенным началом и постепенным окончанием при дыхательной аритмии, как это было представлено на рисунке 1.

Синусовая брадикардия (правильный синусовый ритм со снижением ЧСС менее 15% от возрастной нормы, что составляет для взрослых менее 60 в минуту) регистрируется во

У пациентки Н. на фоне блокированных предсердных экстрасистол выявлена эктопическая желудочковая активность. Особенно важно, что желудочковые экстрасистолы регистрируется именно ночью и только на фоне указанных эпизодов. Взаимосвязь этих событий крайне важна для правильного подбора терапии, поскольку проясняет механизм эктопической желудочковой активности. Именно поэтому предпочтительно, чтобы Ваше программное обеспечение позволяло автоматически построить графики распределения событий по часам.

Некоторые программы вместо графика распределения событий по часам предоставляют пользователям таблицу распределения по часам. На наш взгляд, такая таблица является гораздо менее удобной и наглядной и не позволяет врачу «с первого взгляда» оценить преобладание выявленных нарушений в то или иное время суток.

Важной является также возможность изменения вольтажа полученного ЭКГ-сигнала. Такая возможность особенно необходима, если регистрируется слабо

выраженный, низкоамплитудный зубец Р. Так, например, при смене положения тела в ночное время изменение вольтажа может облегчить диагностику феномена миграции водителя ритма по предсердиям и смены источника автоматизма (рис. 3).

Рис. 3. Пациент А., 77 лет: смена источника автоматизма (короткий эпизод нижнепредсердного ритма из 3 сокращений).

Увеличение общей амплитуды ЭКГ-сигнала приводит к более отчетливой визуализации зубца Р и, следовательно, достоверной диагностике описанных изменений. Кроме того, увеличение вольтажа важно при дифференциальной диагностике пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Так, на рисунке 4, представлена хаотическая предсердная тахикардия с наложившимися на зубцы Т зубцами Р. При отсутствии возможности увеличения вольтажа врачом распечатанные фрагменты тахикардии будут гораздо менее наглядными и вызовут большее количество вопросов у других врачей.

Рис. 4. Больная У., 75 лет: пароксизм хаотической предсердной тахикардии

Обязательной является также возможность выделения цветом нарушений ритма различной топографии. На рисунке 5 представлены суправентрикулярные (выделены синим) и желудочковые (выделены красным) групповые экстрасистолы.

Нередко в холтеровской регистрации встречаются ранние экстрасистолы двух видов: с коротким интервалом сцепления без наслоения на предыдущий зубец Т, а также с коротким интервалом сцепления с наслоением на нисходящее колено зубца Т, т.е. классические экстрасистолы типа R на Т. Способность программ выделять ранние желудочковые экстрасистолы (особенно с классификацией в отдельную группу «R на Т») также значительно облегчают работу врача: используя ее, можно быстро просмотреть запись и подсчитать количество таких экстрасистол.

Рис. 6. Ранние желудочковые экстрасистолы.

Если ранние желудочковые экстрасистолы возникают на фоне синусовой брадикардии, то последующая компенсаторная пауза может превышать 2 секунды (рис. 7А). При этом подсчет RR-пауз в течение суток и график их распределения по часам (рис. 7Б) стоит отразить в заключении и распечатать стереотипные фрагменты.

Рис. 7. Ранняя желудочковая экстрасистола «R на Т» на фоне синусовой брадикардии у пациента с ишемической болезнью сердца: А – стереотипный фрагмент регистрации; Б – график распределения таких фрагментов в течение суток с выраженным преобладанием в ночные часы.

Способность программы при первичном автоматическом анализе выявлять эктопические пароксизмальные нарушения сердечного ритма и производить их количественный подсчет является одной из самых главных возможностей. При их значительном количестве в течение суток имеет большое значение количественный подсчет пароксизмов до и после лечения. Именно поэтому приобретение программного обеспечения без возможности выявления и/или количественного подсчета пароксизмальных нарушений ритма крайне нежелательно (рис.8).

Рис. 8. Больная Г., 60 лет, страдает аритмогенной дисплазией правого желудочка: во время холтеровского мониторирования зарегистрированы частые пароксизмы правожелудочковой тахикардии на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка: А-стереотипные фрагменты желудочковой тахикардии; Б-опция «обзор ЭКГ» наглядно иллюстрирует частоту пароксизмов.

Кроме того, для пациентов с пароксизмальными эктопическими нарушениями ритма крайне важной является возможность выявления пауз, выведение их на экран и разметка во фрагменте абсолютного значения пауз с их количественным подсчетом. Особенности «выхода» из очередного пароксизма – через значимые или незначимые паузы – нередко предопределяют особенности клинического течения заболевания с развитием так называемых «аритмогенных синкоп». Так, на представленном ниже рисунке 9, короткий пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма заканчивается незначимым удлинением RR-интервала до 1552 мсек, а у больного с пароксизмами фибрилляции предсердий пауза превышает 2 секунды и при нарастании этого значения может стать причиной синкопального состояния.

Рис. 9. Короткий незначимый пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма у пациентки с гипертонической болезнью (А) и больного с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Б).

Рис. 10. Гемодинамически значимые паузы у пациента с синдромом Фредерика. Переход ФП в идиовентрикулярный ритм через RR-паузу=7.14 сек (А), далее (Б) – идиовентрикулярный ритм с паузами до 5.9 сек.

Большинство программ, представленных различными фирмами-производителями, предоставляют возможность врачу отредактировать в ручном режиме количество и продолжительность как RR-пауз, так и максимального RR-интервала. Возможность такой редакции является крайне полезной при повторном мониторировании одного и того же пациента (например, при динамическом наблюдении больного с мерцательной аритмией, принимающего β-адреноблокатор).

Программное обеспечение также должно давать врачу возможность установить абсолютное значение RR-интервалов, которые будут называться паузами. Это важно, поскольку понятие «пауза» будет различаться у взрослых и детей. У взрослых как на фоне синусового ритма, так и на фоне фибрилляции/трепетания предсердий паузами являются RR-интервалы более 2 секунд. У детей абсолютные значения пауз зависят от возраста.

Сопоставление различных возможностей графического изображения друг с другом нередко существенно меняют взгляд лечащего врача на тактику ведения пациента. Так, например, на рисунке 11 представлены различные экраны программы, расширяющие представления о генезе имеющихся нарушений ритма. Стереотипные фрагменты аллоритмии (А), отчетливо видной и в «обзоре ЭКГ» (Б), по времени четко соответствуют периодам ходьбы, описанным в дневнике пациентки. При этом можно видеть ишемическую динамику сегмента ST по трендам (В) и преобладание желудочковой экстрасистолии в периоды бодрствования на графике распределения по часам (Г).

Рис. 11. Больная А., 75 лет. Диагноз: стенокардия напряжения II функционального класса. Представлены стереотипные фрагменты желудочковой бигеминии (А), их большое количество в «обзоре ЭКГ» (Б), тренды динамики сегмента ST, ЧСС (В) и график распределения по часам желудочковой экстрасистолии (Г).

Рис. 12. Больной Н., 68 лет: желудочковый куплет на фоне фибрилляции предсердий.

Нередко Ваше программное обеспечение в автоматическом режиме выявляет фоновую фибрилляцию и/или трепетание предсердий (как и имеющиеся на фоне синусового ритма пароксизмы). Тем не менее, врачу стоит в обязательном порядке проверить в «обзоре ЭКГ», все ли пароксизмы выявлены при автоматическом анализе. В настоящее время практически все существующие программы не способны на полное автоматическое выявление как фоновой мерцательной аритмии, так и суправентрикулярных пароксизмов. К сожалению, не всегда декларируемые производителем возможности программы соответствуют реальности на практике.

Рис. 13. Программа четко визуализирует мерцательную аритмию

В заключении хочется напомнить, что именно нарушения сердечного ритма являются наиболее частым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Поэтому при выборе минимальных и оптимальных возможностей программного обеспечения Вам стоит изучить предлагаемое программное обеспечение особенно внимательно.

Источник

Вариабельность сердечного ритма

Исследование вариабельности ритма сердца выступает в качестве комплексного показателя. Благодаря этому можно проводить оценку функциональных отношений между сердечной сосудистой, а также нейро-гуморальной системами.

Первоочередно, данный метод применяется для исследования функциональных способностей здоровых граждан. ВСР очень часто используется для исследования состояния здоровья людей спортивной сферы, а также космонавтов. В тот же момент, данный метод зарекомендовал себя в обследованиях раннего диагностирования отклонений в сердечной сосудистой системе. Кроме того, это измерения производят на доступном клиникам оборудовании, в частности при помощи прикроватных мониторов пациента.

О том что такое вариабельность сердечного ритма и как измерить этот показатель на мониторе пациента Votem — смотрите в нашем видеоролике.

Причины вариабельности ритма. Что это?

Вариабельность ритма сердца (англ. h eart rate variability; HRV) представляет собой изменения интервалов между систолами. Они образуются из-за влияния различных факторов как внешнего формата, так и внутреннего. Данный показатель определяется при помощи обследования продолжительности периодов сердечных сокращений за конкретное время. Как правило, для этого применяют показания электрической кардиограммы, точнее расстояние между зубцами R.

Кроме определения интервалов R-R используют определение N-N, точнее промежутков между обычными показателями, что в особенности имеет значение тогда, когда у больного диагностирована аритмия.

Организм человека представляет собой систему открытого типа. Это означает, что все изменения в среде сразу же отражаются на работе организма. Данная особенность является вариабельной основой, то есть изменение данных жизнедеятельности происходит из-за влияния разных факторов.

Сердце в данном случае представляет собой достаточно чуткий орган. На его деятельность особое влияние оказывает общее состояние организма, а тем более эндокринная и нервная системы. При выявлении каких-либо изменений в организме, на работу сердца определенным образом оказывает влияние нервная система. Отдел симпатического назначения увеличивает частоту сердечных биений, силу сокращений. А вот действие блуждающего нерва обратное, а именно происходит уменьшение рассматриваемых показателей.

Учитывая сказанное, ВСР помогает определить изменения в работе сердца. Значит, благодаря ему можно определить отклонения в деятельности систем регуляции.

Способы диагностирования HRV

Как уже упоминалось выше рассматриваемый метод достаточно прост, но он чаще всего используется в стационарных условиях. Это объясняется тем, что необходимо полностью контролировать уровень нагрузки на организм. Так удастся получить точные данные о состоянии сердечной работы, а также о реакции сердца на разные стимулы.

Диагностику вариабельности можно проводить несколькими вариантами. В зависимости от того, какова продолжительность регистрации проводится следующая классификация:

Наиболее часто применяют кратковременные записи. В зависимости от того, какие задачи выполняются в процессе обследования, они классифицируются на:

В настоящее время имеется довольно много вариантов анализа. К ним относятся:

Какие еще факторы влияют на изменения ритма сердца?

Необходимо учитывать то, что на данные изменения ритма сердца оказывает влияние не только здоровье. На это влияют и некоторые иные факторы:

Кроме того, на ВСР отрицательное воздействие оказывают нарушения сна, режима питания, употребление тех или иных медицинских препаратов, а также загрязнение среду окружения. Проще говоря, все то, из-за чего нарушается работа организма, а тем более его систем регуляции.

Вариабельность ритма достаточно быстро уменьшается во время некоторых заболеваний — ишемия, гипертензия, инсульт, болезнь Паркинсона.

Кроме того, при наличии следующих болезней, показатели будут снижены, но не критично — синдром перетренировки, начальная стадия сердечной недостаточности, склероз и др.

Особенно важен данный метод в случае, если будет использована в исследованиях новорожденных, а также детей в утробе с целью оценивания риска наличия синдрома внезапной смерти.

Вариабельность ритма сердца — это довольно простая методика для обследования наиболее важных систем органов. Благодаря тому, что это достаточно недорогой метод обследования, его очень часто используют во время скрининговых обследований массового типа. Это делается для того, чтобы определить возможные отклонения на начальной стадии. Расширенное использование в сфере космонавтики, а также для обследований спортсменов, подтверждает профилактическую важность метода.

Источник

Вариабельность сердечного ритма: возможности применения в физиологии и клинической медицине

Резюме. В работе рассматриваются различные аспекты применения анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Был проведен обзор отечественных и зарубежных работ, в которых этот метод использовался для оценки вегетативных нарушений у здоровых людей в состоянии эмоционального стресса и при сердечно-сосудистой патологии различной степени тяжести (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность). На основании изученных данных можно сказать, что ухудшение регуляторных качеств, выявляемое данными ВСР, снижает устойчивость механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок как физических, так и психоэмоциональных. При выраженной депрессии вегетативной регуляции любая значимая нагрузка выводит системы регуляции в зону неустойчивости, то есть за пределы адаптационных возможностей. Чем выше вариабельность, тем устойчивей системы регуляции к воздействию внешних нагрузок. При резком снижении вариабельности, то есть при «вегетативной денервации», ухудшается качество регуляторных механизмов и, как следствие, повышается риск нарушений.

Вариабельность — это свойство всех биологических процессов, связанное с необходимостью приспособления организма к изменяющимся условиям окружающей среды. Вариабельность или изменчивость тех или иных параметров, в том числе и сердечного ритма, отражает воздействие сигналов управления, перенастраивающих клетки, органы или системы в интересах сохранения гомеостаза или адаптации организма к новым условиям.

Соответственно вариабельность ритма сердца, или вариабельность сердечного ритма (ВСР), отражает работу сердечно-сосудистой системы и работу механизмов регуляции целостного организма.

Одни из первых результатов исследования ВСР были опубликованы в 1965 г. При изучении внутриутробного поражения плода было отмечено, что грубому нарушению его сердечного ритма предшест­вуют изменения в структуре ритма. В 1973 г. описаны физиологические колебания сердечного ритма. В 70-х гг. прошлого века проводились работы по изучению коротких участков ритмограмм у больных диабетической полинейропатией. Первое сообщение о связи ВСР со смертностью больных, перенесших инфаркт миокарда, было опубликовано в 1977 г.

Показатели ВСР отражают жизненно важные показатели управления физиологическими функциями организма — вегетативный баланс и функциональные резервы механизмов его управления. Анализируя ВСР, мы можем не только оценивать функциональное состояние организма, но и следить за его динамикой, вплоть до патологических состоя­ний с резким снижением ВСР и высокой вероятностью смерти (Баевский Р.М., 2004).

Показано, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза. Наиболее высокие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, спортсменов, промежуточные — у больных с различными органическими заболеваниями сердца, в том числе с желудочковыми нарушениями ритма, самые низкие — у лиц, перенесших эпизоды фибрилляции желудочков (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

Состояние вегетативной (автономной) нервной системы и механизмов регуляции оценивается при помощи ряда статистических и спектральных показателей, рекомендованных в качестве международных стандартов Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизио­логии (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

В качестве наиболее информативных можно привести такие показатели.

• Mo (мс) — мода. Наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряде значение кардиоинтервала. Наиболее вероятный уровень функционирования сердечно-сосудистой системы (синусового узла).

• AMo (%) — амплитуда моды. Отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен в основном степенью активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

• MxDMn (мс) — вариационный размах. Отражает степень вариативности значений кардиоинтервалов в исследуемом динамическом ряде. Физиологический смысл обычно связан с активностью парасимпатического отдела нервной системы. Также отражает нарушения сердечного ритма.

• SDNN (мс) — стандартное отклонение R–R-интервалов. Характеризует состояние механизмов регуляции; указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы.

• RMSSD (мс) — квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных интервалов R–R. Показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции.

• pNN50 (%) — процент последовательных интервалов R–R, различие между которыми превышает 50 мс. Аналогичен по смыслу RMSSD.

• SI (1/с 2 ) — стресс-индекс. Позволяет оценить уровень функционирования синусного узла (за счет гуморальных влияний) и соотношение с активностью симпатического отдела автономной нервной системы. Позволяет оценить степень напряжения и централизации управления сердечным ритмом.

• PAPR — показатель адекватности процессов регуляции. Отражает соответствие между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла. Этот показатель позволяет путем сопоставления с частотой пульса судить о наличии избыточной или недостаточной централизации управления ритмом сердца.

• IC — индекс централизации. Степень централизации управления ритмом сердца. Отношение значений высокочастотного и низкочастотного компонента ВСР. Показывает, насколько выше активность центрального контура по отношению к автономному.

• TP (мс 2 ) — общая спектральная мощность.

• ULF (мс 2 ) — ультранизкочастотный компонент спектра.

• VLF (мс 2 ) — очень низкочастотная составляю­щая спектра, предположительно отображает центральный энерготропный вклад.

• LF (мс 2 ) — низкочастотный компонент спектра. Характеризует симпатическую активность.

• LF norm (%) — низкочастотный компонент спектра в нормализованных единицах. Относительный вклад LF-компонента в пропорции к общей мощности за вычетом VLF-компонента.

• HF (мс 2 ) — высокочастотная составляющая спектра, соответствует уровню активности парасимпатического звена регуляции.

• HFnorm (%) — высокочастотный компонент спектра в нормализованных единицах. Относительный вклад HF-компонента в пропорции к общей мощности за вычетом VLF-компонента.

• LF/HF — соотношение низкочастотного компонента спектра к высокочастотному компоненту спектра.

В странах бывшего СССР в клинических и экспериментальных исследованиях используются близкие по содержанию критерии временного анализа сердечного ритма, включающие характеристики распределения интервалов R–R: Мо, АМо, ∆X, R–R max, R–R min, CКО (σ) (рисунок) (Баевский Р.М. и соавт., 1984). Р.М. Баевским был предложен интегральный критерий (индекс напряжения регуляторных систем — ИН), который позволяет количественно оценить степень напряженности регуляторных влияний как центральной, так и вегетативной нервной системы (Баевский Р.М. и соавт., 1984).

Сердечно-сосудистая система — яркий пример уникальной системы управления, построенной по иерархическому принципу, где каждый нижний уровень в нормальных условиях функционирует автономно. При изменениях внешней среды и/или при развитии патологического процесса с целью сохранения гомеостаза активируются высшие уровни управления (Фролов А.В., 2005) Еще С.П. Боткин отметил: «способность к регуляции сердечной деятельности, так тонко развитая у здоровых, у сердечных больных нарушается, ее, так сказать, не хватает и притом у различных субъектов в различной степени» (Боткин С.П., 1950).

Процесс адаптации требует расходования информационных, энергетических и метаболических ресурсов организма. Управление ресурсами зависит от предъявленных к организму требований внешней среды и осуществляется через нервные, эндокринные, гуморальные механизмы, которые условно можно разделить на автономные и центральные. Эта идея была впервые изложена в 1966 г. в монографии В.В. Парина и Р.М. Баевского «Введение в медицинскую кибернетику» (Баевский Р.М., 2004).

Вмешательство центральных механизмов управления в работу автономных происходит только в том случае, когда последние перестают оптимально выполнять свои задачи. В таблице отражена оценка состояния различных отделов и звеньев регуляторного механизма по показателям ВСР и их биокибернетическая интерпретация (по Р.М. Баевскому, 2004).

Таблица
Показатели ВСР и их физиологическая интерпретация (по Р.М. Баевскому, 2004)

Отделы и звенья регуляторного механизма

Интерпретация изменений показателей

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

Снижение активности механизмов саморегуляции

Рост активности механизмов саморегуляции

Симпатический отдел вегетативной нервной системы

Снижение активности центрального контура управления

Рост активности центрального контура управления

Симпатический сосудистый центр продолговатого мозга

Снижение активности симпатического сосудистого центра

Активация симпатического сосудистого центра

Центры терморегуляции и энерго-метаболического обмена

Снижение активности центров энерго-метаболического обмена

Активация центров энерго-метаболического обмена

Высшие вегетативные центры гипотоламо-гипофизарного уровня

Мобилизация функциональных резервов организма

Активация нижележащих уровней управления

А.А. Дзизинский и соавторы (1999) показали, что большинству эпизодов ишемии миокарда (61,8%) предшествовали значимые изменения тонуса вегетативной нервной системы (симпатической — 61,9%, парасимпатической — 38,1%). Остальные эпизоды (38,8%) возникали на фоне неизмененной активности вегетативной нервной системы. Установлено, что повышение активности симпатической нервной системы достоверно уменьшает продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда и увеличивает длительность приступов спонтанной стенокардии.

Органические изменения миокарда, в особенности инфаркт миокарда, вносят значительные изменения в регуляторные процессы автономной нервной системы. Проведенные клинические исследования показали значительную депрессию парасимпатической активности в первые недели после перенесенного инфаркта миокарда, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший (Березов В.М. и соавт., 1994; Бояркин М.В. и соавт., 1994; Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

Снижение ВСР у больных с инфарктом миокарда выражается в ухудшении показателей временного анализа (происходит уменьшение SDNN, SDANN), характеристик спектрального анализа (происходят снижение общей спектральной мощности, уменьшение высокочастотной и увеличение низкочастотной составляющих спектра с соответ­ствующим изменением их соотношения), отмечается исчезновение различий между дневной и ночной вариабельностью интервалов R–R (Malik M. et al., 1990). Снижение ВСР является следствием нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатических влияний на сердце, что усиливает электрическую нестабильность миокарда и тем самым создает условия для возникновения злокачественных желудочковых аритмий. Нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы может быть обусловлено, во-первых, усилением симпато-симпатических и симпато-вагальных рефлексов. Изменение геометрических свойств пораженного миокарда приводит к усилению афферентной симпатической стимуляции вследствие механического раздражения нервных окончаний и рефлекторному ослаблению парасимпатических влияний на сердце. Во-вторых, снижается ответ клеток синусового узла на изменение нейрорегуляторных механизмов, что часто наблюдается у больных с очень низкой ВСР (Schwartz P.J. et al., 1988).

В ходе исследований не было установлено связи между параметрами ВСР и локализацией инфаркта миокарда, степенью тяжести коронарного атеро­склероза по данным коронарографии или результатами нагрузочного теста (Farrell T.G. et al., 1991). ВСР была значительно ниже у пациентов с инфарк­том миокарда c зубцом Q по сравнению с больными с не­проникающим острым инфарктом миокарда (Breithardt G. et al., 1995).

Установлено, что в прогнозе общей смертности у постинфарктных больных значимость сниженной ВСР совпадает с прогностической ценностью фракции выброса левого желудочка, тогда как в предсказании возникновения фатальных нарушений сердечного ритма превосходит ее (Algra A. et al., 1993; Camm A.J., Fei L., 1995).

К настоящему времени не установлено, является ли сниженная ВСР частью механизма, ответственного за повышение постинфарктной смертности, или же это просто маркер неблагоприятного прогноза. Данные свидетельствуют о том, что сниженная ВСР не является простым отражением повышенного симпатического или сниженного вагусного тонуса, обусловленного снижением сократимости желудочков, но также характеризует пониженную вагусную активность, которая находится в тесной связи с патогенезом желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).

Рабочей группой по изучению ВСР Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электрофизиологов были сделаны такие основные выводы о клиническом значении анализа ВСР у пациентов с ИБС (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996):

1. Сниженная ВСР является самостоятельным прогностическим фактором повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Для оценки прогноза ВСР целесообразно определять не ранее чем через 1 нед после инфаркта миокарда или перед выпиской больного из стационара.

3. Прогностическая значимость ВСР возрастает при увеличении продолжительности записи ЭКГ, поэтому с целью стратификации больных по группам риска рекомендуется 24-часовая регистрация ЭКГ; анализ 5-минутной записи ЭКГ может быть использован в качестве скрининг-метода для выявления пациентов, нуждающихся в более полном обследовании.

4. Величина стандартного отклонения среднего значения всех синусовых интервалов R–R за 24 ч (SDNN) менее 50 мс или «индекс вариабельности» менее 15 свидетельствуют о высоком риске возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной смерти.

5. Прогностическая значимость ВСР возрастает в сочетании с показателями сократимости левого желудочка, данными мониторирования ЭКГ и сигнал-усредненной ЭКГ.

Успешная тромболитическая терапия приводит к нормализации параметров ВСР. При этом повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления поздних потенциалов желудочков и сопровождается уменьшением выраженности признаков электрической нестабильности миокарда (Hermosillo A.G. et al., 1995).

Показано достоверное снижение ВСР у пациентов с ХСН. J.P. Saul и соавторы (1988), изучая ВСР у 25 пациентов с ХСН III–IV функционального класса по NYHA, показали снижение мощности спектра всех частот, особенно высоких, что можно связать со снижением вагусной активности и относительной сохранностью симпатических модуляций.

J. Nolan и соавторы (1992) наблюдали выраженную корреляцию между активностью парасимпатической нервной системы и фракцией выброса левого желудочка у пациентов с ХСН.

P. Ponikowski и соавторы (1997) установили, что сниженная ВСР является независимым прогностическим фактором смертности и осложнений у больных с ХСН. Показано, что основными предикторами смертности являлись: функциональный класс по NYHA (р=0,003), VO2 max (р=0,01), фракция выброса левого желудочка (р=0,02), желудочковые нарушения ритма (р=0,05) и такие параметры временного и спектрального анализа ВСР, как SDNN (р=0,004), SDANN (р=0,003) и LF (р=0,003). Установлено, что годичная выживаемость больных при SDNN менее 100 мс была ниже по сравнению с теми, у кого SDNN больше 100 мс (78 и 95%, соответственно, р=0,008). Сочетание SDNN менее 100 мс и VO2 max менее 14 мл/мин/кг дало возможность выделить 18 больных с наиболее высоким риском смерти по сравнению с остальными обследованными.

Прогностическая значимость ВСР сама по себе весьма умеренна, однако в сочетании с другими методиками она становится еще более весомой в клинически важном диапазоне чувствительности (25–75%) в отношении сердечной смертности и нарушений ритма. Сообщалось, что положительная прогностическая значимость увеличивается за счет сочетания ВСР со средней ЧСС, фракцией выброса левого желудочка, частотой эктопической желудочковой активности, параметрами ЭКГ высокого разрешения (например, наличие или отсутствие поздних потенциалов желудочков) и данными клинического обследования (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996). Неизвестно однако, какие из дополнительных стратификационных факторов наиболее значимы в практике и наиболее приемлемы для комбинации с ВСР для многофакторной стратификации риска.

Необходимо подчеркнуть, что ВСР является конечным звеном не только нервной, но и гуморальной регуляции, поэтому, изучая закономерности изменения ВСР, можно сказать о состоянии систем регуляции организма в целом. Нарушение этих систем регуляции происходит как при психоэмоциональном стрессе и психоневрологических заболеваниях, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также нарушениях, которые могут опо­средованно влиять на состояние вегетативной и центральной нервной системы, а также на механизмы гуморальной регуляции.

Исходя из этого, следует сделать акцент именно на предикторной ценности метода, а не на его физиологической интерпретации.

На основании изученных данных можно сказать, что ухудшение регуляторных качеств, выявляемое данными ВСР, снижает устойчивость механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок как физических, так и психоэмоциональных. При высокой депрессии вегетативной регуляции любая значимая нагрузка (физическая, психоэмоциональная) выводит системы регуляции в зону неустойчивости, то есть за пределы адаптационных возможностей. Чем выше вариабельность, тем устойчивей системы регуляции к воздействию внешних нагрузок. При резком снижении вариабельности, то есть при «вегетативной денервации», ухудшается качество регуляторных механизмов и, как следствие, возрастает риск.

Антипова О.С. (2004) Взаимосвязь вегетативной регуляции с уровнем тревожности и депрессии, характером коммуникативных поведенческих реакций и с механизмами психологической защиты больных бронхиальной астмой. Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии, 6: 16–19.

Баевский Р.М. (2004) Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика. Клиническая информатика и телемедицина, 1: 54–64.

Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин C.Э. (1984) Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. Наука, Москва, 214 с.

Березов В.М., Чабан Т.И., Самсоненко Р.А. (1994) Сравнительная характеристика вегетативных показателей сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в динамике. Врачебное дело, 7–8: 106–109.

Боткин С.П. (1950) Курс клиники внутренних болезней. Том 1. Медгиз, Москва, 235 с.

Бояркин М.В., Рускин В.В., Михайлович В.А. (1994) Значение оценки нейровегетативного статуса сердца для лечения больных острым инфарктом миокарда. Международные медицинские обзоры, 2(5): 346–350.

Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю., Белялов Ф.И. (1999) Оценка активности вегетативной нервной системы при приступе ишемии миокарда с помощью исследования вариа­бельности ритма. Кардиология, 1: 34–37.

Коркушко О.В., Шатило В.Б., Гирина О.Н. (1994) Изменения барорефлекторной регуляции сердечно-сосудистой системы при старении. Український кардіологічний журнал, 5–6: 10–15.

Фролов А.В. (2005) Вариабельность и устойчивость — важнейшие свойства сердечно-сосудистой системы. Клиническая информатика и телемедицина, 1: 32–36.

Algra A., Tijssen J.G., Roelandt J.R., Pool J., Lubsen J. (1993) Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death. Circulation, 88(1): 180–185.

Bernardi L., Wdowczyk-Szulc J., Valenti C., Castoldi S., Passino C., Spadacini G., Sleight P. (2000) Effects of controlled breathing, mental activity and mental stress with or without verbalization on heart rate variability. J. Am. Coll. Cardiol., 35(6): 1462–1469.

Breithardt G., Sierra G., Fetsch T., Bocker D. (1995) Signal-averaged ECG, Holter monitoring and heart rate variability. In: Building Bridges in Electrocardiology. Proceedings of the XXIInd International Congress on Electrocardiology, Nijmegen University Press, Nijmegen, Netherlands, pp. 210–212.

Camm A.J., Fei L. (1995) Risk stratification following myocardial infarction: heart rate variability and other risk factors. In: M. Malik, A.J. Camm (Eds.) Heart Rate Variability. Futura, Armonk, pp. 369–392.

Farrell T.G., Bashir Y., Cripps T., Malik M., Poloniecki J., Bennett E.D., Ward D.E., Camm A.J. (1991) Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J. Am. Coll. Cardiol., 18(3): 687–697.

Hermosillo A.G., Horna M.E., Diaz F., Zamora J., Marti­nez J. (1995) Effects of delayed recanalization of an occluded acute myocardial infarction-related artery using coronary angioplasty on late potentials. Coron. Artery Dis., 6(2): 169–177.

Kuo L.S., Constantin L. (1990) Effects of coronary reperfusion on the prevalence of late potentials detected by signal averaged ECG 5–15 days after myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 15: 113A.

Lomama E., Helft G., Persoz A., Vacheron A. (1998) Relation between successful late coronary angioplasty of an occluded, infarction-related artery and lower prevalence of ventricular late potentials. Coron. Artery Dis., 9(2–3): 125–129.

Malik M., Camm A.J. (1993) Components of heart rate variability — what they really mean and what we really measure. Am. J. Cardiol., 72(11): 821–822.

Malik M., Farrell T., Camm A.J. (1990) Circadian rhythm of heart rate variability after acute myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability. Am. J. Cardiology, 66(15): 1049–1054.

Malliani A., Lombardi F., Pagani M. (1994) Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. Br. Heart J., 71(1): 1–5.

Mayorov O.Yu., Baevsky R.M. (1999) Application of space technologies for valuation of a stress level. Stud. Health Technol. Inform., 68: 352–356.

McCraty R., Atkinson M., Tiller W.A., Rein G., Watkins A.D. (1995) The effects of emotions on short-term power spectrum analysis of heart rate variability. Am. J. Cardiol., 76(14): 1089–1093.

Pedretti R.F., Colombo E., Sarzi-Braga S., Caru B. (1994) Effect of thrombolysis on heart rate variability and life-threatening ventricular arrhythmias in survivors of acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 23(1): 19–26.

Petretta M., Spinelli L., Marciano F., Vicario M.L., Testa G., Signorini A., Bonaduce D. (1999) Wavelet transform analysis of heart rate variability during dipyridamole-induced myocardial ischemia: relation to angiographic severity and echocardiographic dyssynergy. Clin. Cardiol., 22(3): 201–206.

Richard A., Rami S., Deschamps D., Albuisson E., Levy R., Karsenty B., Citron B., Ponsonnaille J. (2000) Changes in the high-amplification electrocardiogram after myocardial revascularization. Comparison between coronary artery bypass and angioplasty. Arch. Mal. Coeur Vaiss., 88(11): 1609–1614.

Saul J.P., Arai Y., Berger R.D., Lilly L.S., Colucci W.S., Cohen R.J. (1988) Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis. Am. J. Cardiol., 61(15): 1292–1299.

Schechter D., Sapoznikov D., Luria M.H., Mendelson S., Bocher M., Chisin R. (1998) Heart rate variability as a marker of myocardial perfusion. Cardiology, 90(4): 239–243.

Szydlo K., Trusz-Gluza M., Drzewiecki J., Wozniak-Sko­werska I., Szczogiel J. (1998) Correlation of heart rate variability parameters and QT interval in patients after PTCA of infarct related coronary artery as an indicator of improved autonomic regulation. Pacing Clin. Electrophysiol., 21(11 Pt 2): 2407–2410.

Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur. Heart J., 17(3): 354–381.

Theres H., Romberg D., Leuthold T., Borges A.C., Stangl K., Baumann G. (1998) Autonomic effects of dipyridamole stress testing on frequency distribution of RR and QT interval variability. Pacing Clin. Electrophysiol., 21(11 Pt 2): 2401–2406.

Рисунок. Методы временного анализа. А — норма, B — патология

Вверху — ритмограммы (чем выше амплитуда ее колебаний, тем лучше). Внизу слева — гистограммы (чем шире, тем лучше). Внизу справа — скаттерограммы (чем больше область, отражающая соотношения последовательных R–R-интервалов, тем лучше).

Блокада эндоканнабиноидной системы —
уменьшение избыточной массы тела и влияние
на факторы риска кардиоваскулярных
заболеваний

Bramlage P., Bocking W., Kirch W. (2005) Blocking the endocannabinoid system — weight reduction and cardiovascular risk management. Dtsch. Med. Wochenschr., 130(12): 665–668.

Варіабельність серцевого ритму: можливості застосування у фізіології та клінічній медицині

Попов Володимир Васильович, Фріцше Л Н

Резюме. У роботі розглядаються різні аспекти застосування аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР). Був проведений огляд вітчизняних та зарубіжних робіт, у яких цей метод використовувався для оцінки вегетативних порушень у здорових людей у стані емоційного стресу та при серцево-судинній патології різного ступеня тяжкості (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність). На підставі вивчених даних можна сказати, що погіршення регуляторних якостей, що виявляється даними ВСР, знижує стійкість механізмів регуляції до впливу зовнішніх навантажень, як фізичних, так і психоемоційних. При високій депресії вегетативної регуляції будь-яке значне навантаження виводить системи регуляції в зону нестійкості, тобто за межі адаптаційних можливостей. Чим вища варіабельність, тим стійкіші системи регуляції до впливу зовнішніх навантажень. При різкому зниженні варіабельності, тобто при «вегетативній денервації», погіршується якість регуляторних механізмів і, як наслідок, підвищується ризик порушень.

Ключові слова:варіабельність серцевого ритму, вегетативний баланс, центральний контур регулювання, автономний контур регулювання, стрес, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, хронічна серцева

Heart rate variability — potential of application in physiology and clinical medicine

Popov V V, Fritzsche L N

Summary. Different aspects of the heart rate variabili­ty (HRV) application are considered in the article. A review of domestic and foreign publications is made on the use of the method to estimate vegetative dysfunctions during emotional stress in healthy individuals as well as in cardiovascular pathology (coronary heart disease, myocardial infarction, chronic heart failure). Based on the reviewed data, it is possible to claim that worsening of regulation, revealed with HRV analysis, decreases the stability of regulation under the influence of diffe­rent stress-factors (both physical and psychoemotional). In case of the vegetative regulation depression, any significant stress-factor (physical or psychoemotional) makes the system unstable and decreases the resources of the adaptation. The higher is variability, the more stable is the regulation system under the influence of stress-factors. If variability decreases abruptly (so called «vegetative denervation»), the regulation mechanisms are worsening and risk of different dysfunctions is increasing.

Key words: heart rate variability, vegetative balance, central regulation, autonomous regulation, stress, coronary heart disease, myocardial infarction, chronic heart failure

Адрес для переписки:

Попов Владимир Васильевич

127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

кафедра терапии № 1 факультета последипломного образования

Источник