Хромоскопия что это такое
Хромоскопия
Хромоскопия с использованием красителей
Хромоскопия — это окрашивание слизистой оболочки эпителия пищеварительного тракта, которое проводится с целью ранней диагностики различных заболеваний. Метод помогает точно определить поражённые участки и взять биопсию из наиболее подозрительного.
Специалисты
Принцип действия
Пигмент красящего вещества в тканях связываются с гликогеном. Он содержится только в здоровых клетках. Поэтому пораженная слизистая не окрашивается, даже если заболевание находится на очень ранней стадии. Такие неокрашенные пятна отчетливо видны при эндоскопии и подлежат более подробному изучению. Вероятность диагностики рака нулевой и первой стадии приближается к 100%.
Показания к проведению хромоскопии
Хромоскопия пищевода помогает определить:
Хромоскопия желудка необходима для уточнения диагноза:
Хромоскопия толстого кишечника выявляет:
Подготовка к хромоскопии
Проведение хромоскопии
Для исследования используются разные красители. Их выбирают с учетом переносимости пациентом и предполагаемого поражения слизистой:
Краситель на слизистую может быть нанесен двумя способами:
Врач оценивает окрашивание слизистых. Если имеются непрокрашенные участки — проводит биопсию.
После хромоскопии пациент может ощущать легкий дискомфорт, который быстро проходит.
Хромоскопия в Москве
Клиника MAJOR CLINIC обладает всем необходимым для проведения качественной и точной хромскопии пищевода, желудка и кишечника в Москве. Исследование выполняют доктора высокой квалификации с большим опытом практической работы. Узнать цены на хромоскопию и ФГДС, а также записаться на диагностическую процедуру можно по телефону регистратуры и на сайте. Используйте все возможности для ранней диагностики опасных заболеваний, чтобы не пропустить время, когда их можно полностью вылечить.
Хромоэндоскопия пищевода и желудка
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Еще в 1966 г. на Первом всемирном конгрессе гастроэнтерологов было представлено сообщение, суть которого сводилась к подчеркиванию целесообразности использования в обследовании больных хромоэндоскопии посредством распыления красителя метиленовый синий по поверхности вероятных патологических изменений слизистой оболочки во время проведения гастроскопии с последующей комплексной оценкой этих изменений слизистой оболочки желудка. Позже хромоэндоскопическое исследование пищевода и желудка стало рассматриваться в качестве дополнения к обычному эндоскопическому исследованию, а также все чаще проводиться при обследовании других органов ЖКТ. В настоящее время хромоэндоскопия ЖКТ получает все большее распространение в практике обследования больных.
Обычно при проведении хромоэндоскопии, в зависимости от имеющихся возможностей и противопоказаний к применению различных красителей при обследовании конкретных больных, для диагностики поражений ЖКТ, в том числе пищевода и/или желудка, используются растворы Люголя, метиленового синего, толуидинового синего, конго красного или фенола красного и другие, среди которых иногда выделяют абсорбирующие красители и реактивы.
Абсорбирующие красители (раствор Люголя, метиленовый синий, толуидиновый синий) захватываются особыми эпителиальными клетками, что позволяет выявлять патологически измененные участки слизистой оболочки ЖКТ. Применение контрастирующих красителей (конго красный, фенол красный) при обследовании больных ЖКТ дает возможность в значительной части случаев отличать патологически измененные участки эпителия от неизмененных участков слизистой оболочки ЖКТ; наиболее часто эти красители применяются при эндоскопии, проводимой с увеличением. Реактивные вещества позволяют выявить определенные варианты секрета, с которым они вступают в химическую реакцию, приводящую к изменению окраски слизистой оболочки.
Необходимо, однако, помнить, что дифференциальная диагностика воспаления, дисплазии и рака только на основе окрашивания невозможна. Поэтому после хромоскопии показано проведение множественной прицельной биопсии выявленных патологических участков слизистой оболочки (независимо от обследуемого органа).
Метиленовым синим не окрашиваются неизмененный плоский многослойный эпителий пищевода, однако окрашиваются неоднородно или не достаточно однородно дисплазия и рак внутри активно абсорбирующего эпителия. Как правило, после окрашивания слизистой оболочки при пищеводе Барретта выявляется мозаичная картина из цилиндрического эпителия кардиального типа и кишечной метаплазии. Следует помнить, что рак Барретта развивается преимущественно в зоне локализации кишечной метаплазии.
Метод эндоскопической хромоскопии с использованием 0,5%-го раствора метиленового синего является достаточно информативным, особенно после подготовки врача-эндоскописта к такому исследованию и при его настойчивом желании выявить и распознать природу патологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка в каждом конкретном случае.
При подготовке больного к проведению хромоэндоскопии пищевода вместо муколитика (проназы) через катетер можно распылять 20 мл (на каждые 5 см пищевода) 10 %-ного раствора N-asetylousteine. Затем целесообразно ввести 0,5%-ный раствор метиленового синего. Избыток красителя через 2 мин следует отмыть 50-120 мл воды или физиологического раствора. Положительным считается окрашивание слизистой оболочки при появлении синей или фиолетовой окраски, сохраняющейся несмотря на последующее отмывание излишков красителя физиологическим раствором или водой. После этого проводятся эндоскопический осмотр исследуемого органа и прицельные биопсии патологических участков слизистой оболочки.
Окрашивание метиленовым синим слизистой оболочки пищевода позволяет заподозрить наличие специализированного цилиндрического эпителия кишечного типа на фоне многослойного плоского эпителия пищевода (по результатам гистологического изучения фрагментов прицельных биопсий при положительном окрашивании слизистой оболочки), обнаружить дисплазию и/или ранний рак по материалам гистологического изучения фрагментов прицельных биопсий (при слабом, неоднородном окрашивании или при отсутствии окрашивания метиленовым синим области локализации специализированного цилиндрического эпителия на слизистой оболочке пищевода).
Метиленовый синий избирательно окрашивает специализированный колончатый эпителий, что позволяет диагностировать пищевод Барретта даже у больных с очень короткими сегментами поражения. При пищеводе Барретта накопление метиленового синего клетками может быть очаговым или диффузным (более 75-80% слизистой оболочки пищевода Барретта окрашивается в синий цвет). Большая часть слизистой оболочки пищевода у больных с длинным сегментом (более 6 см) при пищеводе Барретта обычно окрашивается диффузно.
Толуидиновый синий применяется в виде 1 %-ного раствора при обследовании больных с поражениями слизистой оболочки пищевода и желудка. Перед проведением хромоэндоскопии (до окрашивания 1 %-ным водным раствором толуидинового синего) проводится распыление на подозрительных участках слизистой оболочки, где предполагаются патологические изменения, 1 %-ного раствора уксусной кислоты, действующей муколитически, с последующим отмыванием избытка красителя.
Толуидиновый синий используется в обследовании больных с пищеводом Барретта для выявления в слизистой оболочке пищевода участков метаплазии. Однако следует помнить, что при окраске слизистой оболочки пищевода этим красителем не удается визуально через эндофиброскоп отличить желудочную метаплазию от кишечной. Окрашивание периульцерозной зоны слизистой оболочки в синий цвет может помочь дифференцировать доброкачественную язву и изъязвленный «язвенноподобный» рак.
Конго красный является ph-индикатором. При проведении хромоэндоскопического обследования желудка этот краситель применяется в виде 0,3-0,6 %-ного раствора, при этом он может использоваться самостоятельно или в комбинации с метиленовым синим. В обследовании больных эти красители применяются последовательно. Вначале окрашивание слизистой оболочки желудка проводится конго красным для выявления зон атрофии слизистой оболочки с участками «разрегулированного» рельефа слизистой оболочки. Затем проводится окрашивание слизистой оболочки метиленовым синим для определения кишечной метаплазии, накапливающей краситель. Конго красный в виде 0,1 %-ного раствора и 20 мл 5 %-ного раствора бикарбоната натрия наносятся на поверхность слизистой оболочки, затем тетра-гастрин вводится внутримышечно, далее через 15 и 30 мин проводится эндоскопический осмотр слизистой оболочки желудка (после прекращения дальнейшего изменения окраски слизистой оболочки). Ранний рак желудка при этом определяется как «отбеленный» участок слизистой оболочки, который не окрашивается указанными выше двумя красителями.
Так называемая «Zoom-эндоскопия» (эндоскопия с увеличением) целесообразна при обследовании больных для проведения более точной эндоскопической ревизии подозрительных участков, особенно после окрашивания слизистой оболочки. Увеличение контрастирования слизистой оболочки возможно за счет предварительного нанесения уксусной кислоты (до окрашивания) на слизистую оболочку.
К сожалению, по нашим наблюдениям, при хромоэндоскопии не всегда удается получить больше информации о состоянии ЖКТ человека, чем при обычном эндоскопическом исследовании. Очевидно, поэтому после визуального изучения состояния слизистой оболочки исследуемого органа ЖКТ рекомендуется проведение прицельной биопсии для получения материала на гистологическое или цитологическое исследования. В некоторой степени определенное «негативное» отношение врачей-эндоскопитстов к хромоэндоскопии обусловлено и необходимостью вовлечения дополнительного медицинского персонала, что приводит к увеличению длительности эндоскопического обследования больных.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Хромоскопия что это такое
УДК 616.3-072.1 UDC 616.3-072.1
ВОЗМОЖНОСТИ ХРОМОСКОПИИ В СОВРЕМЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
POSSIBILITIES OF CHROMOSCOPY IN MODERN ENDOSCOPICAL DIAGNOSTICS OF DISEASES OF THE TOP DEPARTMENTS OF A GASTROINTESTINAL TRACT
Тлехурай Руслан Махмудович к.м.н.
Tlehuray Ruslan Mahmudovich Cand. Med. Sci
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Оноприев Александр Владимирович д.м.н.,профессор
Onopriev Alexandr Vladimirovich Dr.Sc.(Med), Prof.
ФГУ «РЦФХГ Росздрава», г. Краснодар (Россия) RCHFG, Krasnodar, Russia
Габриэль Сергей Александрович к.м.н.
Gabriel Sergey Alexandrovich Cand. Med. Sci
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Гучетль Тимур Александрович Guchetl Timur Alexandrovich
ФГУ «РЦФХГ Росздрава», г. Краснодар (Россия) RCHFG, Krasnodar, Russia
Бжассо Тимур Кимович Bzhasso Timur Kimovich
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г. Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Смирнова Светлана Сергеевна Smirnova Svetlana Sergeevna
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г.Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Найденов Евгений Владимирович Naydenov Evgeniy Vladimirovich
ФГУ «РЦФХГ Росздрава» г. Краснодар (Россия) RCHFG, Krasnodar, Russia
Гончар Ольга Яковлевна Gonchar Olga Yakovlevna
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г.Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Шабанова Наталья Евгеньевна Shabanova Natalia Evgenievna
МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» г.Краснодар (Россия) CC№2 ‘KMLDO”, Krasnodar, Russia
Используя сочетание магнификационного осмотра с хромоскопией, можно определить с высокой вероятностью категорию поражений желудочнокишечного тракта, провести дифференцировку гиперпластических и неопластических изменений слизистой, а также выявить изменения на стадии их минимальных проявлений.
Ключевые слова: МАГНИФИКАЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЯ, ХРОМОСКОПИЯ
By using a combination of magnifying survey and a chromoscopy, it is possible to determine a category of lesions of gastrointestinal tract with a high level of probability, to launch a differentiation of hyperplastic and neoplastic changes of mucous, and to reveal changes at stage of their minimal manifestations.
Keywords: MAGNIFYING ENDOSCOPY, CHROMOSCOPY
Существенное улучшение результатов диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и раннего рака возможно при выполнении эндо-
скопического исследования с использованием современной техники, повышении уровня методичности работы, широком клиническом применении специальных методических методик хромоэндоскопии и эндоскопической резекции слизистой оболочки для получения достаточного материала с целью уточняющей морфологической диагностики и лечения.
Наше исследование было направлено на изучение возможности применения хромоскопии в новой эндоскопической методике для решения проблем своевременной диагностики предопухолевой патологии и рака пищевода и желудка.
При выполнении исследования в амбулаторных условиях, на этапе первичного осмотра достаточным является применение стандартной схемы подготовки, а при выполнении сложных эндоскопических процедур в условиях стационара необходима более серьезная медикаментозная подготовка вплоть до глубокой медикаментозной седации под контролем анестезиолога, с помощью бензодиазепинов короткого действия или их комбинации с опиатами в виде титрованного внутривенного введения.
Магнификационная эндоскопия проводилась аппаратом Olympus GIF-
Q160Z со встроенным оптическим блоком, который увеличивает изображение без потери качества, что делает возможным различать мельчайшие структуры слизистой и позволяет проводить исследование близкое по качеству к микроскопическому. Использование в видеоэндоскопе чипа CCD позволяет добиться стопятнадцатикратного оптического увеличения на 19 дюймовом мониторе.
Эндоскопы с высокой разрешающей способностью имеют давнюю историю. Первые модели фиброоптические, были созданы в конце 60-х в надежде, что гистологический диагноз может быть установлен без биопсии. При применении этих эндоскопов возникли технические трудности, такие как
темное визуальное поле и затрудненность фокусирования. У нового поколения эндоскопов эти недостатки отсутствуют. Современные магнификационные видеоэндоскопы для верхних отделов ЖКТ могут использоваться как в процессе рутинной эндоскопии, так и для прицельных осмотров раннее выявленных патологических изменений слизистой оболочки. Важными диагностическими критериями эндоскопии с увеличением являются исследование архитектоники слизистой оболочки и строения сосудистой сети вследствие прозрачности эпителия.
Сочетание хромоскопии с магнификационной эндоскопией поднимает
методику осмотра слизистой оболочки ЖКТ на более высокий уровень.
Хромоскопия важный и информативный метод вспомогательной диагностики при эндоскопических исследованиях. Этому методу придается большое значение для дифференциации доброкачественной и злокачественной трансформации, а также для визуализации тонких структур слизистой оболочки. Основа метода изменение окраски исследуемых участков слизистой оболочки при нанесении на ее поверхность красящих веществ.
Описано множество различных красителей, применяемых перед исследованием или во время осмотра, отдельно или в комбинации. В эндоскопии пищеварительного тракта красители используются, прежде всего, для лучшей визуализации очагов поражения, прицельной биопсии, определения границ эндоскопической резекции слизистой оболочки.
В последние годы отмечается значительный интерес к совместному применению хромоскопии и магнификационной эндоскопии.
Современные красители классифицируют согласно их взаимодействию со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.
Абсорбирующие красители проникают в цитоплазму клетки посредством диффузии или поглощения через ее мембрану.
Реактивные красители вступают в химическую реакцию, взаимодействуя с эпителиальными клетками либо с секретом, что приводит к характерному изменению цвета.
Контрастные красители не поглощаются и не взаимодействуют со слизистой оболочкой. Они накапливаются в ямках, щелях и углублениях между эпителиоцитами слизистой оболочки, тем самым, усиливая рельеф слизистой оболочки исследуемого участка органа.
Окрашивание слизистой оболочки можно проводить двумя способами: прямым и непрямым. При прямом способе краситель наносится на слизистую оболочку непосредственно во время эндоскопического исследования, а при непрямом краситель предварительно принимается per os, либо вводится внутриартериально. Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой.
Прямой метод нанесение краски на поверхность слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии.
Непрямой метод предполагает внутрисосудистое введение красителя.
Абсорбирующие красители нашли широкое применение для оценки состояния слизистой оболочки пищевода. Раствор Люголя (по имени французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) абсорбирующий краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод, имеющий сродство к гликогену клеток неороговевающего эпителия пищевода. Раствор используется в концентрации от 1% до 5%, чаще 2 3%, и наносится путем распыления на слизистую с помощью катетера (9). Нормальная слизистая пищевода принимает темнокоричневый или зеленовато-коричневый цвет, который постепенно обесцвечивается. Клетки, не содержащие гликоген (опухолевидные, цилиндрический эпителий, клетки с явлениями дисплазии и плоскоклеточный эпите
лий с явлениями воспаления) не окрашиваются. Степень окрашивания раствором Люголя хорошо коррелирует с количеством гликогена в эпителиоцитах, что делает хромоскопию высокочувствительным методом обнаружения раннего рака пищевода.
Но при осмотре слизистой пищевода Баррета менее различимо становит-
ся визуализация ячеистости слизистой, т.к. она не прокрашивается, один из критериев магнификационной эндоскопии архитектоника слизистой нивелируется (Рис 4). Мы предлагаем комбинировать раствор Люголя с контрастным красителем индигокармином который применяется для лучшего выявления пищевода Баррета, очагов метаплазированного эпителия при пищеводе Баррета (Рис 5,6).
После окрашивания слизистой оболочки дистального отдела пищевода раствором Люголя, на неокрашенные участки наносится 0,1% раствор индигокармина с последующим осмотром магнификационным эндоскопом. Была выявлена более лучшая визуализация архитектоники слизистой.
Рисунок 1 ФГДС. Пищевод Баррета. Ярко гиперемированная вельветоподобная слизистая, по типу «языков пламени»
Рисунок 3 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета. Ярко гиперемированная вельветоподобная слизистая, визуализируется удлиненные, ворсинчатоподобные ямки
Рисунок 2 ФГДС. Пищевод Баррета, окраска раствором Люголя. Визуализируются непрокрашенные очаги слизистой пищевода.
Рисунок 4 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета, окраска раствором Люголя. Визуализируются округлые ямки прокрашенной слизистой пищевода (1), непрокрашенные очаги слизистой пищевода со слабой визуализацией ямок (2).
Рисунок 5 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета, комбинированная окраска раствором Люголя, индигокармина. Визуализируются округлые ямки прокрашенной слизистой пищевода (1), непрокрашенные очаги слизистой пищевода с ворсинчатыми ямками(2).
Рисунок 6 Магнификационная эндоскопия. Пищевод Баррета, комбинированная окраска раствором Люголя, индигокармина. Визуализируются округлые ямки прокрашенной слизистой пищевода (1), непрокрашенные очаги слизистой пищевода с ворсинчатыми ямками(2).
Другим абсорбирующим красителем, который применяется при осмотре пищевода, является метиленовый синий. Метиленовый синий краситель, который активно поглощается гигроскопичными тканями, такими как тонко толстокишечный эпителий. Он не окрашивает неабсорбирующий цилиндрический однослойный желудочный эпителий и многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода [12].
Метиленовый синий применяется только после отмывания слизи с помощью орошения муколитических растворов. Слизь удаляется для улучшения поглощения красителя эпителиальными клетками. В Японии для этого используют протеолитический фермент (протеиназа или проназа), а в Европе и США ацетилцистеин.
Не существует единых стандартов в методике окрашивания. Мы используем наиболее распространенную методику: по катетеру последовательно
распыляется 10 мл 10% раствора ацетилцистеина, а затем 10 мл 0,5% раствор метиленового синего. Применение 1% раствора красителя может привести к ложноположительным результатам. Необходимо учитывать, что объем муколитиков и красителя может значительно увеличиваться в зависимости от длины окрашиваемой слизистой оболочки. Далее выжидается 1-4 минуты, после чего струей воды, используя минимум 120 мл, смывается со слизистой оболочки краситель. Критерием прекращения подачи воды является стабильная окраска участков метаплазии [7]. Энергичное промывание обеспечивает лучшие результаты и сокращает время исследования. Для этого прибегают к помощи ассистента с 20 мл шприцем или автоматическому ирригатору (заявка на патент №2006100938 Аппарат для хромоскопической эндоскопической диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Измененными принято считать участки слизистой оболочки с наличием синего окрашивания, сохраняющегося, несмотря на энергичную водную ирригацию. Окрашенная слизистая начинает обесцвечиваться спустя 20 минут и этого времени достаточно для проведения прицельной биопсии.
Магнификационная эндоскопия помогает выявить наличие сглаженности ямочного рисунка слизистой, следовательно такие участки подлежат биопсии для обнаружения тяжелой дисплазии или раннего бессимптомного рака. Увеличение тяжести дисплазии напрямую связано с ослаблением интенсивности и с усилением гетерогенности окрашивания. Но ту же самую картину может дать слизистая с неправильным алгоритмом подготовки к хромоскопии метиленовым синим [2,3].
Индиго кармин контрастный краситель, состоящий из синего красителя растительного происхождения (индиго) и красящего вещества красного цвета (кармин). В отличие от абсорбирующих красителей, он не поглощается сли-
зистой оболочкой, а накапливается в щелях и углублениях слизистой оболочки, между эпителиоцитами, делает видимыми маленькие или плоские дефекты, нарушения архитектоники слизистой оболочки, особенно когда используется магнификационный эндоскоп или эндоскоп с высокой разрешающей способностью (рис 7,8) [1,3].
Применяется для обнаружения раннего рака желудка, в том числе IIb стадии по Японской классификации, наиболее трудной для диагностики. У пациентов с подозрением на целиакию используется для обнаружения атрофии ворсинок двенадцатиперстной кишки [4,5].
Наряду с метиленовым синим, применяется для исключения рака большого дуоденального сосочка. Во всех случаях используют 0,1 0,5% раствор индиго кармина, который распыляют непосредственно на слизистую оболочку через катетер, либо больной принимают его перед исследованием в виде капсулы. Для определения границ распространения рака желудка краситель может вводится внутриартериально.
Рисунок 7 Магнификационная эндоскопия. Полип желудка. Слизистая с удлиненными ямками тип С
Рисунок 8 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором индигокармина. Полип желудка. Слизистая с удлиненными ямками тип С. ПГИ гиперпластический полип
Применение метиленового синего в чистом виде при осмотре желудка ограничено диагностикой кишечной метаплазии (рис 9,10). В результате поглощения красителя метаплазированными по кишечному типу клетками эпителия, метод имеет чувствительность 80 98% и специфичность 89 99% в обнаружении кишечной метаплазии.
Рисунок 9 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором Метиленового синего. Слизистая с/3 тела желудка. Укороченные прямые ямки.
Рисунок 10 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором Метиленового синего. Прокрашенные полигональные участки слизистой желудка с удлиненными и сетчатыми ямками тип CD. ПГИнеполная толстокишечная дисплазия
Так же используется для определения локализации малого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки при pancreas divisum врожденной аномалии, вызванной несрощением вентрального и дорсального панкреатических протоков в процессе внутриутробного развития (рис 8). Для диагностики и лечения данной патологии необходимо проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Метиленовым синим окрашивают слизистую непосредственно в месте предполагаемой локализации малого сосочка (рис. 9)
Рисунок 11 Хромоскопия раствором Метиленового синего. Окраска слизистой ДПК. Слизистая лДПК избирательно не прокрасилась
Рисунок 12 Магнификационная эндоскопия. Хромоскопия раствором Метиленового синего. Большой дуоденальный сосочек. Слизистая избирательно не прокрасилась
Нами используется метод иммерсионной хромоскопии с раствором метиленового синего. Для этого производится орошение слизистой раствором метиленового синего, после этого остатки красителя смываются дистиллированной водой. Особенность методики не полная аспирация красителя, что позволяет иметь между объективом эндоскопа и слизистой среду с меньшим оптическим преломлением (рис 11, 12). При данной методике окрашивания лучше визуализируется архитектоника поверхности слизистой оболочки желудка, что позволяет выйти на более высокий уровень диагностики.
Рисунок 13 Магнификационная эндоскопия. Рубец желудка. Слизистая с удлиненными ямками тип С
Рисунок 14 Магнификационная эндоскопия. Рубец желудка. Иммерсионная хромоскопия с раствором Метиленового синего. Улучшилась визуализация рельефа слизистой
Необходимо помнить и о возможных осложнениях хромоэндоскопии.
Например, известно, что биологически инертное вещество индиго кармин может приводить к анафилактическому шоку при парентеральном введении или увеличению артериального давления. Тяжелые аллергические реакции после применения раствора Люголя возможны у людей с повышенной чувствительностью к йоду. Некоторые авторы отмечают у половины больных изжогу и бронхоспазм после этого красителя. H. Kondo с соавторами для предупреждения этих осложнений рекомендуют после раствора Люголя использовать 20 мл 5% раствора тиосульфата натрия.
Метиленовый синий относится к безопасным красителям, однако больных следует предупреждать о возможном окрашивании мочи в зеленый цвет, что может отмечаться в течение суток. Слишком активная водная ирригация при удалении красителя со слизистой может вызвать у больного рвоту. В литературе описаны тяжелые осложнения эндоскопической маркировки, возни-
кающие при несоблюдении технологии: некроз стенки кишки, асептический абсцесс, ограниченный перитонит с микроперфорацией, флегмона желудка [8].
Несмотря на очевидные успехи хромоскопии, существует много критиков этой методики. Об этом говорят результаты опроса членов редакционного совета журнала Gastrointestinal Еndoscopy, издаваемого американской ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта. Большинство ученых признались, что в своей практике пользуются хромоскопией не чаще одного раза в месяц [10]. Действительно, хромоскопия является популярной методикой именно в Японии, тогда как в США и, особенно, в Европе к ней относятся скептически. Успехи ученых страны Восходящего солнца во многом обусловлены магнификационными эндоскопами, которыми они уже пользуются много лет. Это необходимо учитывать при ознакомлении с результатами проведенных исследований. Отсутствие стандартизированной техники окрашивания часто не позволяет сравнивать результаты, полученные разными авторами.
Некоторые авторы подвергают сомнению эффективность хромоскопии
при осмотре язвенных дефектах, считая, что применение красителей может привести в замешательство неопытного эндоскописта [11]. Иногда авторы жалуются на увеличение продолжительности исследования с применением хромоскопии. Однако, несмотря на имеющиеся недостатки в эндоскопии без или с хромоскопией, нельзя полагаться лишь на результаты биопсии, как считают некоторые наши терапевты и гастроэнтерологи. Многочисленные исследования показывают, что при биопсии могут пропускаться раковые клетки, а повреждение фрагмента слизистой оболочки, вызванное биопсией, в том числе и горячими щипцами, приводит к искажению гистологической картины. Поэтому только эндоскопический мониторинг с повторными биопсиями
является наиболее информативным и эффективным в выявлении ранних раков желудочно-кишечного тракта.
Среди всех развивающихся технологий в эндоскопии, хромоскопия является самой доступной как для клинического применения, так и для научных исследований. Она отличается простотой выполнения и не требует дополнительного оборудования.
Хромоскопия, безусловно, улучшает качество эндоскопического исследования, у которого появляются возможности, не доступные ранее. Ценность ее многократно увеличивается при применении магнификационных эндоскопов [12].
Не все пациенты требуют окрашивания, однако в случаях, когда хромоскопию нужно применить, эндоскопист должен её выполнить, имея соответствующую подготовку.