Цервикогенная головная боль что это

Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) – комплекс патологических ощущений в области головы, начинающихся с шеи, зон иннервации тройничного, большого затылочного нерва. Всегда возникает с одной стороны, со временем может немного переходить на другую. В отдельную патологическую форму ЦГБ была выделена в 1983 году.

Лечение цервикогенной головной боли требует чёткого представления о механизме её возникновения.

Что является причиной и источником ЦГБ

Болевые ощущения могут возникать при патологии:

Механизм возникновения цервикальной головной боли

Цепочка, приводящая к формированию болевых ощущений, достаточно сложная. Цервикальная боль возникает в голове в результате болезненных изменений в анатомических образованиях шеи (позвоночнике, мышцах, суставах, нервах, сосудах). В патологических очагах образуются стимуляторы (медиаторы) воспаления, которые исполняют роль первичных возбудителей боли (альгогенов). Эти вещества понижают болевой порог и возбуждают «молчащие» болевые рецепторы.
Указанный феномен приводит к тому, что незначительные по силе патологические изменения воспринимаются как болевые. Формирующиеся импульсы проникают в шейный отдел спинного мозга. В этом процессе принимают участие дополнительные модуляторы активности болевых ощущений – простагландины, субстанция P, брадикинины. За счёт этого механизма в болевые зоны вовлекаются все более новые участки. Самыми чувствительными тканями оказываются клетки головного мозга.

Под влиянием описанных процессов формируется требующая лечения цервикальная головная боль.

Жалобы и клиническая картина ЦГБ

Особенности ЦГБ позволяют отличить её от проявлений других первичных болевых процессов в голове.

Для цервикальных головных болей характерны:

Диагностические особенности

Цервикальная головная боль устанавливается на основании характерных жалоб, при ощупывании (пальпации) врачом-неврологом мест иннервации затылочных нервов, шейного отдела позвоночника. Эта манипуляция вызывает характерные для приступа боли.
Исследование дополняется специальными тестами – ротационным, Spurling-тестом.
Дополнительно необходима визуализация при помощи рентгендиагностики области шеи, МРТ.
Приступ хорошо снимается применением практически любого обезболивающего из группы противовоспалительных нестероидных препаратов.

Лечение цервикогенной головной боли

Приступ ЦГБ устраняется:

Для облегчений и профилактики приступов цервикальной головной боли следует устранить травмирующие шею факторы. Хороший терапевтический эффект даёт лечебная физкультура в комплексе с массажем.
Обязательно при лечении цервикальной головной боли применяется психотерапия, особенно эффективен гипноз.

Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.

Проконсультируйтесь
со специалистом

Источник

Цервикогенная головная боль: патофизиология, клиника, подходы к терапии

Г.Р. Табеева, А.В. Сергеев
MMA им. И.M. Сеченова

Cervicogenic headache: pathophysiology, clinical picture, approaches to therapy

G.R. Tabeyeva, A. V. Sergeyev
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Cervicogenic headache (CGP) is a common form of cephalgias. Despite the progress in understanding the mechanisms of CGP, the clinical diagnosis and effective therapy of this condition present considerable difficulties. The prevalence of CGP in the population is as high as 20%. Pathological changes in the upper cervical spinal segments form the basis of the neuroanatomy of CGP. Its diagnosis is based on the diagnostic criteria of the Cervicogenic Headache International Study Group and on the criteria of the International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition (2004). Effective therapy for CGP is possible when a comprehensive approach and combined use of drug and nondrug treatments, including local anesthetic blocks, are employed.

Key words: cervicogenic headache, cervicalgia, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, ketorol.

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) является одной из наиболее частых форм вторичных цефалгий. Несмотря на прогресс в понимании механизмов ЦГБ, клиническая диагностика и эффективная терапия данного страдания представляют значительные трудности. Данные по распространенности ЦГБ противоречивы и зависят от выборки и возраста пациентов [ 1— 7]. Согласно системному обзору P. Martelletti и Н. van Suijlekom (2004), посвященному эпидемиологии ЦГБ, ее распространенность в популяции колеблется в диапазоне 0,7—13,8% [4]. Распространенность ЦГБ увеличивается с возрастом и достигает максимума в 40—60 лет. Женщины страдают в 4 раза чаще мужчин [5]. Поданным S. Haldeman [6], средний возраст пациентов с ЦГБ составляет 42,9 года, при этом в специализированных клиниках боли частота ЦГБ среди хронической ежедневной головной боли достигает 20%. В многочисленных работах показано, что ЦГБ значительно снижает качество жизни пациентов, сопоставимо с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения (ГБН), в то же время достоверно больше нарушая общее физическое состояние [7].

G. Josey [8] впервые описал головную боль, связанную с патологией шейного отдела позвоночника, в 1949 г. Термин ЦГБ, а также диагностические критерии были предложены О. Sjaastad et al. в 1983 г. [9].

Нейроанатомия и патофизиология

Основу нейроанатомии ЦГБ составляют патологические изменения в верхних шейных сегментах позвоночника. Известно, что G спинномозговой нерв участвует в иннервации коротких мышц субокципитального треугольника. Афферентация от медиальных и латеральных атланто-аксиальных суставов, некоторых мышц шеи (превертебральные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, полуостистые), твердой мозговой оболочки задней черепной ямки поступает в задние рога спинного мозга по волокнам исходящих из ганглиев С2 сегмента [10—13]. В результате восходящих проекций ноцицептивная импульсация с верхних трех шейных сегментов конвергирует с ядерным комплексом тройничного нерва. Функциональная связь нейронов задних рогов С1-3 с каудальным ядром V пары является основой в образовании тригемино-цервикального комплекса (ТЦК) [14—18]. Начальные успехи в изучении ЦГБ связаны с классическими работами Керра (1961). Было показано вовлечение в механизм формирования ЦГБ нейронов ТЦК, что позволяло объяснить возможность возникновения головной боли при патологии шейного отдела позвоночника [19, 20]. Данное предположение нашло подтверждение в последующих работах: при стимуляции большого затылочного нерва (БЗН) отмечено увеличение нейрональной активности в ТЦК с активацией нейронов каудального ядра тройничного нерва [17, 18]. В настоящее время считается, что изменения в структурах, получающих иннервацию от первых трех шейных сегментов, лежат в основе ЦГБ. Таким образом, источником головной боли могут быть:

Следует еще раз отметить, что ноцицептивная информация от данных структур первично передается по волокнам, исходящим из ганглиев задних корешков сегментов С1-3. W. Pollman [21] показано вовлечение большого и малого затылочных нервов, а также, возможно, большого ушного нерва при ЦГБ.

Некоторыми авторами выдвигалась гипотеза о роли нейроваскулярного конфликта в патогенезе ЦГБ. В частности, рассматривалась возможность компрессии корешка С2 вентральной частью верхнего шейного сегмента позвоночной артерии, что подтверждалось данными нейровизуализации и наблюдениями в ходе микрохирургической декомпрессии [22]. Концепция остеогенной компрессии корешков верхних шейных сегментов как возможного этиологического фактора ЦГБ в настоящее время опровергнута на основании многочисленных МРТ- и КТ-исследований. Однако рассматривается вариант возможного сдавления венозного сплетения корешка и ганглия С2 [23].

Роль скелетно-мышечных изменений в патофизиологии ЦГБ в настоящее время активно обсуждается. Установлено, что электромиографическая (ЭМГ) активность достоверно выше в трапециевидной мышце на стороне головной боли. При этом не получено различий между ЭМГ-показателями в височных мышцах при унилатеральной ЦГБ, что может быть объяснено вовлечением механизмов отраженной боли. Выявлено, что после коррекции как суставной, так и мышечной дисфункции при ЦГБ отмечалось удлинение ранее укороченных латентных периодов мигательного рефлекса [3, 24]. О. Sjaastad et al. [25, 26] предполагают наличие вторичной соматосенсорной дисфункции в сегментах С2—3 на ипсилатеральной стороне при ЦГБ.

Установлено достоверное снижение болевых порогов у пациентов с ЦГБ в затылочной зоне и на ипсилатеральной стороне. При ГБН и мигрени достоверных отличий уровня болевого порога в сравнении с контрольной группой выявлено не было [27].

ЦГБ часто может быть следствием черепно-мозговой травмы или повреждений шейного отдела позвоночника.

Первое описание головной боли после «хлыстовой» травмы шейного отдела позвоночника дал Н. Crowe в 1928 г. [28]. Данный вид травматического повреждения широко распространен, в США отмечается около 1 млн случаев в год [29]. Распространенность ЦГБ после травмы шейного отдела, по разным источникам, составляет от 37 до 82% [30, 31]. Подчеркивается, что посттравматическая ЦГБ преимущественно связана с мышечным спазмом и часто ассоциирована с невралгией БЗН [29]. Посттравматическая головная боль наблюдается в течение нескольких недель, при этом в 30% случаев она имеет тенденцию к хронизации [32].

Кроме того, возможна трансформация сосудистых головных болей, мигрени под влиянием травмы шейной локализации в односторонние постоянные головные боли, отвечающие критериям ЦГБ.

При осмотре пациента с ЦГБ часто выявляется сегментарная гипомобильность в шейном отделе позвоночника. На основании КТ- и МРТ-исследований установлены уменьшение подвижности в шейном отделе, преимущественно на уровне CV-VI, а также выраженная гипомобильность краниоцервикальных суставов Со-II [33].

По мнению J. Meloeh et al. [34], шейная сегментарная дисфункция может лежать в основе развития боли с иррадиацией в соответствующий дерматом. Согласно наблюдениям G. Jull [35], наиболее часто отмечается дисфункция СII-III сегментов шейного отдела позвоночника. При изучении состояния шейного отдела у пациентов с посттравматической ЦГБ выявляется редукция объема движений как при разгибании, так и при сгибании [36].

По результатам многочисленных исследований не выявлено каких-либо структур, которые могли бы приводить к компрессии БЗН. Предположения о роли спазма трапециевидной мышцы не подтверждаются. Установлено, что при спазме трапециевидных мышц увеличивается диаметр канала БЗН. Таким образом, вклад компрессии БЗН в развитие ЦГБ крайне маловероятен [37, 38].

Другой наиболее вероятной причиной ЦГБ является поражение дугоотростчатых суставов СII-III. Несмотря на то, что шейный отдел позвоночника составляет с другими отделами единую анатомо-функциональную систему, он имеет ряд особенностей, одной из которых является возможность формирования унковертебральных артрозов. В клинико-экспериментальном исследовании A. Dwyer et al. [39] провоцировали типичный паттерн унилатеральной головной боли у здоровых испытуемых при раздражении капсулы дугоотростчатых суставов Сп-ш. P. Dreytus [40], используя аналогичный дизайн исследования, показал возможность провоцирования унилатеральной боли в верхней части шеи и затылочной области при стимуляции атланто-аксиальных и атланто-затылочных суставов. Вовлечение дугоотростчатых суставов при ЦГБ доказывается эффективностью локальных блокад в 50—53% случаев.

В настоящее время доказано, что сочетание сегментарной дисфункции шейного отдела позвоночника и мышечного спазма является нейроанатомическим базисом развития ЦГБ.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая диагностика ЦГБ в неврологической практике представляет определенные трудности. Боли в шейном отделе, а также мышечное напряжение являются частыми симптомами во время приступа мигрени и сочетаются с ГБН.

В исследовании J. Blau et al. [41] указывается, что 67% пациентов с мигренью испытывают боль и/или напряжение в шее, при этом у 31% данные симптомы отмечаются в продромальном периоде, у 93% — в период атаки и в 31% случаев в постдромальной фазе. Миофасциальный синдром одинаково часто встречается при мигрени и ГБН, что затрудняет дифференциальную диагностику головных болей [42—44].

В настоящее время применяются диагностические критерии Международной научной группы по изучению шейной головной боли, а также критерии Международной классификации головных болей (МКГБ) 2-го пересмотра (2004) (табл. 1) [45].

Таблица 1. Модифицированные критерии Международной научной группы по изучению шейной головной боли (2000)

В пересмотренных диагностических критериях особо подчеркивается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела, наличия приступов головной боли, вызываемых механическим воздействием, а также положительного эффекта блокады анестетиком. Отсутствие п. 1.1 значительно понижает достоверность диагноза. Предложено при наличии критериев 1.2 и 1.3, а также 2 и 3 ставить временный или предварительный диагноз ЦГБ.

В последней версии МКГБ Международного общества головной боли (2004) ЦГБ относится к подтипу 11.2.1, входящему в рубрику 11.2 — головная боль, связанная с патологией в области шеи [46, 47].

Диагностические критерии и клинические особенности ЦГБ согласно МКГБ представлены в табл. 2.

Таблица 2. МКГБ 2-го пересмотра. Критерии ЦГБ

Необходимо отметить, что в большинстве случаев тщательно собранный анамнез заболевания и правильно проведенный осмотр пациента позволяют предположить диагноз ЦГБ без выполнения лечебно-диагностических блокад (табл. 3) [48].

Таблица 3. Клинические характеристики ЦГБ

При осмотре у пациентов с ЦГБ отмечается ограничение подвижности в шейном отделе. Головная боль может провоцироваться активными движениями в шее, при выполнении функциональных проб с разгибанием и особенно с разгибанием и ротацией в сторону боли, а также при пальпации точек выхода БЗН на ипсилатеральной стороне [49]. Миофасциальные триггерные точки выявляются в мышцах шеи и субокципитальных мышцах. Пальпация триггерных точек провоцирует типичный паттерн головной боли. Часто могут отмечаться парестезии и дизестезии в затылочной зоне и в верхней части шейного отдела, в то же время при осмотре признаков радикулопатии не выявляется [43].

Методы нейровизуализации (рентгенография, МРТ- и КТ-исследования) могут быть полезны в ходе диагностики ЦГБ, но ни один из них не может с высокой вероятностью подтвердить диагноз. По данным сравнительного МРТ-исследования шейного отдела не было выявлено значимых различий между пациентами с ЦГБ и группой контроля. При этом указывается, что частота протрузий межпозвонковых дисков на верхнем шейном уровне в обеих группах была одинакова (45,5% — ЦГБ, 45% — группа контроля) [50].

При дифференциальной диагностике ЦГБ необходимо первостепенное внимание уделять сбору анамнеза, данным соматического, неврологического осмотра и нейроортопедического обследования. Учитывая клиническую картину и потенциальные источники ЦГБ, дифференциальный диагноз следует проводить с опухолями задней черепной ямки, аномалией Арнольда—Киари, артериовенозными мальформациями, компрессией корешков спинномозговых нервов опухолью или грыжей диска, диссекцией позвоночной артерии, а также экстра- и интрамедуллярными опухолями спинного мозга [51, 52].

Лабораторная диагностика должна быть направлена на исключение соматической патологии с сочетанным поражением мышц и/или костно-суставных структур (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, заболевания щитовидной и паращитовидных желез, первичные мышечные поражения).

В диагностике ЦГБ представляется важной роль лечебно-диагностических блокад. По мнению О. Sjaastad [45], наибольшее значение в диагностике ЦГБ имеют два клинических критерия: унилатеральная головная боль без смены сторон, инициация боли в шейном отделе и затылочной зоне с иррадиацией в фронто-орбитальную область. Наличие вышеизложенных простых клинических критериев является показанием к проведению лечебно-диагностических блокад [53]. Наиболее часто рекомендуется проведение блокад большого и малого затылочных нервов. Учитывая данные нейроанатомии, блокада корешка С2 приводит к анестезии как БЗН, так и ветвей малого затылочного нерва и, соответственно, должна редуцировать боль у всех пациентов, у которых была эффективна блокада БЗН [54]. Однако G. Bovim et al. [55] на основании собственных многочисленных наблюдений рекомендуют проводить блокаду БЗН на стороне боли, и только в случае отсутствия эффекта — блокаду С2.

Принимая во внимание сложность клинической диагностики и дифференциального диагноза ЦГБ, большинство авторов разделяют мнение о необходимости проведения блокад при вероятной ЦГБ.

Лечение

Эффективная терапия ЦГБ возможна при комплексном подходе и совместном применении фармакологических и немедикаментозных методов, включая проведение блокад с местными анестетиками. Основываясь на результатах отдельных обзоров, антидепрессанты и антиконвульсанты могут быть рекомендованы при хронической ЦГБ в составе комплексной терапии.

Лечебные блокады с местными анестетиками временно снижают интенсивность боли и достоверно повышают эффект медикаментозной терапии. В каждой ситуации тактика и методы терапии подбираются индивидуально в зависимости от сопутствующей симптоматики и данных дополнительных методов обследования.

В лечении ЦГБ используются препараты различных групп (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты), которые успешно применяются при мигрени, ГБН, а также нейропатических болевых синдромах. При этом ни одна из данных групп лекарственных средств не рекомендована FDA как средство выбора при ЦГБ. Данный факт обусловлен отсутствием корректных клинических исследований эффективности и безопасности лекарственных средств в терапии ЦГБ. Таким образом, в настоящее время фармакотерапия ЦГБ основывается на отдельных клинических исследованиях и обзорах, а также рекомендациях специалистов, изучающих данную проблему (табл. 4) [48, 56].

Таблица 4. Лечение ЦГБ

При ЦГБ наиболее часто используются простые анальгетики и НПВП. При этом, согласно мнению большинства экспертов, исходя из практического опыта более предпочтительно использование НПВП (кеторолак, диклофенак, нимесулид). Применение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии при хронической ЦГБ. Целесообразно назначение препаратов с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом, учитывая сопутствующую соматическую патологию. Одним из современных НПВП с мощным аналгезирующим эффектом является кеторолак (Кеторол) — производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор ЦОГ. Результаты проспективного мультицентрового исследования J. Forrest et al. [57] показали, что кеторолак обладает высокой эффективностью в купировании острых болевых синдромов. Сравнительный анализ эффективности и безопасности кеторолака с диклофенаком и кетопрофеном включил в себя результаты лечения 11 245 пациентов. Установлено, что частота развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при приеме кеторолака (схема 90 мг/сут 2 дня парентерально, после по 40 мг/сут 7 дней) не отличалась в сравнении с использованием диклофенака (схема 150 мг/сут 2 дня парентерально, после по 150 мг/сут 7 дней) или кетопрофена (схема 200 мг/сут 2 дня парентерально, после по 200 мг/сут 7 дней). При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно (р=0,05) ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно группы сравнения (диклофенак, кетопрофен). G. Jelinek [58] в своем системном обзоре подчеркивает значительный обезболивающий эффект кеторолака, сопоставимый с таковым наркотических анальгетиков, при достоверно меньшей частоте развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, что в совокупности значительно снижает стоимость фармакотерапии. Российские авторы по данным собственных исследований также отмечают мощный анальгетический результат кеторолака (Кеторол) и рекомендуют его как средство первого выбора при купировании острых болевых синдромов, включая скелетно-мышечные болевые синдромы и боли на догоспитальном этапе [59]. В неврологической практике при терапии ЦГБ рекомендовано применение кеторолака (Кеторол) в течение не более 5 дней в виде внутримышечных инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20—40 мг/сут. При необходимости продлить терапию возможен переход на нимесулид (Найз) 200 мг/сут, 7-10 дней [1].

Следует отметить, что применение наркотических анальгетиков не показано при ЦГБ. Учитывая высокую частоту ЦГБ и склонность к хронизации, использование наркотических обезболивающих средств значительно увеличивает риск развития абузусной головной боли и многочисленных НЛР [60].

Антимигренозные препараты (триптаны и эрготамины) обладают слабой эффективностью при ЦГБ. Положительный эффект приема данных лекарственных средств может быть обусловлен сочетанием ЦГБ с мигренью [60].

Обязательным дополнением к терапии НПВП является использование мышечных релаксантов, особенно с центральным механизмом действия (тизанидин, баклофен). В настоящее время получены убедительные данные об эффективности инъекций ботулотоксина типа А в перикраниальные и шейные мышцы [56, 61, 62].

Следует помнить, что в случае отсутствия регресса болевого синдрома в течение 2 нед, необходимо провести дополнительно обследование с целью уточнения возможной этиологии ЦГБ.

Тактика фармакотерапии хронической ЦГБ с применением антидепрессантов и антиконвульсантов не отличается от таковой при других болевых синдромах. Наиболее значимые положительные результаты получены при использовании трициклических антидепрессантов (амитриптилин), а также ингибиторов обратного захвата серотонина и адреналина (венлафаксин, дулоксетин). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при хронической ЦГБ неэффективны.

Из группы противосудорожных препаратов рекомендованы к использованию: габапентин, топирамат, вальпроевая кислота, прегабалин, а также карбамазепин [56].

Важное значение в терапии ЦГБ отводится немедикаментозным методам. Контролируемые клинические исследования показали достоверную эффективность мануальной терапии при ЦГБ. В руководстве, посвященном ЦГБ, D. Biondi (2005) указывает на высокую значимость в составе комплексного лечения мягких техник мануальной терапии, включая ПИР, массаж и БОС [48, 63—65].

Неотъемлемой составляющей терапии ЦГБ является проведение блокад с местными анестетиками. Рекомендованы к применению блокады большого/малого затылочных нервов, корешков С2—3. Также возможно проведение блокад триггерных точек и зон болезненности/напряжения в мышцах, а также дугоотростчатых суставов [66, 67].

При хронической ЦГБ необходимо дополнительно использовать методы психотерапии: когнитивную и поведенческую психотерапию, БОС, обучение пациентов способам мышечной релаксации.

При рефрактерности к терапии или компрессии корешков С2—3 показано оперативное лечение. Возможно проведение невролиза затылочного нерва или декомпрессии корешков С2—3. В последние годы получены данные об эффективности стимуляции БЗН [68].

Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика ЦГБ, а также использование мультидисциплинарного подхода к терапии данного страдания в большинстве случаев приводит к редуцированию болевого синдрома, значительному снижению стоимости обследования и лечения, улучшению качества жизни и нормализации социальной адаптации пациента.

Источник