Ципрофлоксацин или офлоксацин что эффективнее
Ципрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможности
Опубликовано в журнале «Фарматека»
И.И. Деревянко
НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Синтез соединений из группы фторхинолонов, осуществляемый в широких масштабах с целью поиска новых антимикробных препаратов, проводится свыше 15 лет. За указанный период в этом ряду химических веществ были разработаны высокоэффективные лекарственные средства, которые с успехом применяются для лечения различных бактериальных заболеваний, хламидиозов, микоплазменной инфекции.
В настоящее время фторхинолоны рассматриваются как важная самостоятельная группа химиотерапевтических препаратов в составе класса хинолонов – ингибиторов ДНК-гиразы, которые характеризуются высокой клинической эффективностью (в т.ч. при пероральном использовании), широкими показаниями к применению и составляют серьезную альтернативу b-лактамным антибиотикам широкого спектра действия.
Особенно большой клинический опыт накоплен в отношении применения ципрофлоксацина – одного из первых и наиболее активных препаратов этой группы, в настоящее время применяемых в клинике. Ципрофлоксацин очень широко используется в клинической практике в различных регионах мира, превосходя по частоте назначений все остальные фторхинолоны со сходным механизмом действия. В целом ципрофлоксацин был применен у 340 млн., офлоксацин – у 170 млн., левофлоксацин – у 150 млн., ломефлоксацин – у 15 млн., моксифлоксацин – у 10 млн. и спарфлоксацин – у около 5 млн. пациентов (Материалы компании Байер, 2002 г.).
К настоящему времени разработано более 15 фторхинолонов. Несколько новых активных соединений этого класса проходят расширенную клиническую апробацию, поэтому целесообразно привести общие сведения, характеризующие лекарственные препараты указанной группы.
Основные характеристики действия фторхинолонов состоят в следующем (В.П. Яковлев и соавт., 2000):
Опубликовано в журнале:
ИНФЕКЦИИ и АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ, ТОМ 2, №4, стр. 104
www.consilium-medicum.com С.В. Яковлев, О.И. Мохов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В последние 5 лет созданы и интенсивно изучаются в клинике препараты нового поколения фторхинолонов, характеризующиеся повышенной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Первым препаратом нового поколения фторхинолонов является спарфлоксацин, однако его применение лимитировано проблемами переносимости (фототоксичность, удлинение интервала QT), кроме того, в настоящее время стали доступными в клинике другие препараты, превосходящие его по уровню активности. К таким препаратам относятся несколько соединений, находящихся на разных фазах клинических исследований: моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, клинафлоксацин, ситафлоксацин. Препарат моксифлоксацин в июне 2000 г. был разрешен к клиническому применению в Российской Федерации под торговой маркой «Авелокс».
Моксифлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром (грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии и анаэробы, атипичные микроорганизмы), благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, хорошее проникновение в ткани, длительный период полувыведения), позволяющими дозировать препарат 1 раз в сутки, хорошей переносимостью и отсутствием серьезных нежелательных явлений, отмеченных при применении других фторхинолонов (фототоксичность, гепатотоксичность, судороги, удлинение интервала QT).
Антимикробная активность
Таблица 1. Активность моксифлоксацина и ципрофлоксацина in vitro (МПК90, мг/л) в отношении клинических штаммов грамположительных бактерий 6
Микроорганизм Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
Моксифлоксацин превосходит ципрофлоксацин, офлоксацин и большинство других фторхинолонов в отношении ме-тициллин-чувствительных стафилококков. Моксифлоксацин сохраняет умеренную активность (равную тровафлоксацину) в отношении метициллин-резистентных стафилококков, которая превосходит активность других ранних и новых фторхинолонов [7, 18]. Моксифлоксацин и клинафлоксацин обладают наиболее высокой активностью среди фторхинолонов в отношении штаммов S.aureus, резистентных к ципрофлоксацину [5].
В отношении энтерококков моксифлоксацин более активен, чем ципрофлоксацин, однако уровень активности более низкий (МПКс>о от 1 до 4 мг/л), чем против других грамположительных кокков. Моксифлоксацин в отношении энтерококков несколько уступает по активности клинафлоксацину, тровафлоксацину и превосходит грепафлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин [5, 6].
In vitro и в эксперименте показано, что моксифлоксацин не способствует возникновению и селекции резистентных штаммов Spneumoniae и S.aureus [19, 20].
Таблица 2. Активность моксифлоксацина и ципрофлоксацина in vitro (МПК90, мг/л) в отношении клинических штаммов грамотрицательных бактерий [4-6, 8, 21]
| Микроорганизм | Моксифлоксацин | Ципрофлоксацин | |||
| Nelsseriaceae | |||||
| Neisseria gonorrhoeae AMP-S | 0,016 | 0,002-0,12 | |||
| Neisseria gonorrhoeae AMP-R | 0,03 | 0,002-0,12 | |||
| Neisseria meningitidis | 0,015 | 0,004-0,12 | |||
| Enterobacteriaceae | |||||
| Escherichia coli AMP-S | 0,008 | 0,016 | |||
| Escherichia coli AMP-R | 8 | 16 | |||
| Klebsiella pneumoniae CAZ-S | 0,13 | 0,06 | |||
| Klebsiella pneumoniae CAZ-R | 8 | 8 | |||
| Klebsiella oxytoca | 0,13-0,5 | 0,06-0,2 | |||
| Proteus mirabilis | 0,25 | 0,06-0,25 | |||
| Proteus vulgaris | 0,5 | 0,06 | |||
| Morganella morganii | 0,13-0,25 | 0,03 | |||
| Providencia rettgeri | 0,5 | 0,12 | |||
| Providencia stuartii | 0,5 | 0,13 | |||
| Serratia marcescens | 0,25-8 | 0,25-4 | |||
| Enterobacter cloacae | 0,06 | 0,03 | |||
| Enterobacter aerogenes | 0,5-2 | 0,16-1 | |||
| Enterobacter agglomerans | 2 | 0,03-0,5 | |||
| Citrobacter freundii | 1 | 0,4 | |||
| Citrobacter diversus | 0,25 | 0,06 | |||
| Salmonella spp. | 0,06-0,13 | 0,03 | |||
| Shigella spp. | 0,03 | 0,01 | |||
| Yersin/a enterocolitica | 0,06 | 0,1 | |||
| Haemophilus influenzae AMP-S | 0,06 | 0,008-0,06 | |||
| Haemophilus influenzae AMP-R | 0,06 | 0,008-0,06 | |||
| Moraxella catarrhalis | 0,06 | 32 | 1-8 | ||
| Pseudomonas spp. | 4 | 1-2 | |||
| Burkholderia cepacia | >128 | >128 | |||
| Stenotrophomonas maltophilia | 4 | 4-16 | |||
| Brucella spp. | 0,5 | 0,25-0,5 | |||
| Campylobacter spp. | 0,5 | 0,12-1 | |||
| Helicobacter pylori | 0,13 | 0,25-0,5 | |||
| Pasteurella multocida | 0,016 | — | |||
| Vibrio spp. | 0,25 | 32 | 0,03 | — | |
| Ureaplasma urealyticum | 0,25 | 4 | 1 | 0,5 | — |
| Legionella pneumophila | 0,06 | 0,05 | 0,12 | 8 | 0,008 |
Таблица 5. Активность моксифлоксацина и других фторхинолонов in vitro (МПКдд, мг/л) в отношении микобактерий [8, 21, 28-29]
Сравнительная активность в отношении респираторных патогенов. Невысокая природная активность ранних фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) в отношении наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (пневмококков, стрептококков, стафилококков и атипичных микробов) лимитировала их применение при этих заболеваниях. В настоящее время стандартными антибиотиками при внебольничных инфекциях дыхательных путей считаются пенициллинв! (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины II поколения. К их недостаткам следует отнести отсутствие активности в отношении атипичных возбудителей и снижение к ним чувствительности пневмококков. В этой связи интерес вызывают препараты нового поколения фторхинолонов, имеющие наиболее сбалансированный спектр антимикробной активности при внебольничных инфекциях дыхательных путей.
В табл. б представлены данные по сравнительной активности in vitro моксифлоксацина и других антибиотиков в отношении наиболее значимых возбудителей инфекций дыхательных путей. Моксифлоксацин проявляет наиболее высокую активность среди всех приведенных препаратов в отношении штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину, а также стафилококков, гемофильной палочки, клебсиеллы и атипичных микроорганизмов. Уровень концентраций моксифлоксацина в крови и тканях превышает МПК основных возбудителей инфекций дыхательных путей в течение всего интервала дозирования, что прогнозирует высокую эффективность препарата 34. Таким образом, Моксифлоксацин является одним из наиболее перспективных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей.
Таблица 6. Сравнительная активность in vitro (МПК90, мг/л) моксифлоксацина и других антибиотиков в отношении возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей [10-11, 30-32]
| Микроорганизм | Мокси- флоксацин | Офлок- сацин | Амокси- циллин | Амо/кла- вуланат | Цефу- роксим | Азитро- мицин | Кларитро- мицин | Докси- циклин | Ко-три- моксазол |
| Streptococcus pneumoniae PS | 0,25 | 1 | 0,03 | 0,03 | 0,25 | 0,25 | 0,06 | 0,06 | 1 |
| Streptococcus pneumoniae PI | 0,12 | 1 | 1-2 | 1 | 4 | >64 | >64 | 8 | >4 |
| Streptococcus pneumoniae PR | 0,25 | 2 | 4-8 | 4 | 16 | >64 | >64 | >16 | >4 |
| Streptococcus pyogenes | 0,25 | 1 | 0,25 | 0,25 | 0,25 | >16 | 16 | — | — |
| Staphylococcus aureus MS | 0,12 | 1 | 4 | 0,25-1 | 2 | 1->8 | 1-8 | — | 1-2 |
| Staphy/ococcus aureus MR | 2 | 16 | R | R | R | R | R | — | — |
| Haemophilus influenzae BL- | 0,03 | 0,03 | 1 | 0,5 | 0,5-2 | 2 | 8 | 0,5 | 2 |
| Haemophilus influenzae BL+ | 0,06 | 0,03 | R | 2 | 2 | 2 | 16 | 2 | >4 |
| Moraxella catarrhalis | 0,12 | 0,12 | 8 | 0,12-0,5 | 2-4 | 0,12 | 0,12-0,25 | 0,12-0,5 | 1 |
| Klebsiella pneumoniae | 0,12-0,25 | 0,25 | R | 8 | 8-16 | R | R | — | >4 |
| Legionella pneumophila | 0,015 | 0,015 | R | R | R | 0,05 | 0,05 | — | — |
| Chlamydia pneumoniae | 0,06-0,12 | 2 | R | R | R | 0,06-0,12 | 0,03 | 0,12-0,25 | — |
| Mycoplasma pneumoniae | 0,06-0,12 | 2 | R | R | R | 0,06-0,12 | 0,03 | 0,12 | — |
Фармакокинетика
Моксифлоксацин хорошо и быстро всасывается при приеме внутрь, средние максимальные концентрации при дозе 400 мг составляют 2,5 мг/л, что существенно выше значений МПКс>о для основных возбудителей инфекций дыхательных путей (см. табл. 6). Прием пищи не влияет на всасывание моксифлоксацина [37]. Абсолютная биодоступность моксифлоксацина после приема внутрь составляет от 86 до 92%.
После внутривенного введения фармакокинетика моксифлоксацина линейна в диапазоне доз от 50 до 800 мг [4, 38-39]. Кинетика концентраций препарата в крови описывается 3-часте-вой моделью с Т in в а-, (3- и у-фазах соответственно 10-15 мин, 4-5 ч и 24 ч [40]. В крови Моксифлоксацин на 48/6 связан с белками плазмы [40]. Фармакокинетические параметры моксифлоксацина представлены в табл. 7.
Таблица 7. Фармакокинетические параметры моксифлоксацина после однократного приема внутрь и внутривенного введения [21, 40-42]
| Параметр | Дозы при приеме внутрь (мг) | Дозы при внутривенном введении (мг) | ||||
| 100 | 200 | 400 | 100 | 200 | 400 | |
| Сmах, мг/л | 0,6 | 1,2 | 2,5 | 1,2 | 2,1 | 4,6 |
| Tmах, ч | 2 | 2,5 | 1,5 | — | — | — |
| Биодоступность, % | 92 | 86 | 86 | — | — | — |
| T 1/2. ч | 12,2 | 14,0 | 13,1 | 13,0 | 12,7 | 13,4 |
| Vd, л/кг | 2,9 | 3,3 | 3,6 | 2,0 | 1,9 | 1,8 |
| Clt, мл/мин | 196 | 217 | 254 | 187 | 186 | 181 |
| Clr, мл/мин | 39,7 | 44,0 | 50,0 | 37,0 | 37,0 | 47,0 |
| Выведение с мочой, % | 18,9 | 19,8 | 20,1 | 19,5 | 19,7 | 25,7 |
Лекарственные взаимодействия. Блокаторы H2-рецепторов (циметидин, ранитидин) не оказывают влияния на фармакокинетические параметры моксифлоксацина [41, 47]. В свою очередь Моксифлоксацин не оказывал влияния на фармакоки-нетику теофиллина и варфарина [47]. Всасывание моксифлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидными препаратами, содержащими ионы AL+++, Са++ или Mg++, а также с препаратами железа [41,47-48]. Одновременный прием йогурта немного замедляет, но не снижает всасывание моксифлоксацина [41].
Влияние возраста и заболеваний. Показано, что у пациентов пожилого возраста основные фармакокинетические параметры моксифлоксацина (максимальные концентрации в крови, площадь под кривой, период полувыведения) не различались от таковых у лиц молодого возраста [47]. У больных с почечной недостаточностью не отмечено существенного изменения концентраций моксифлоксацина в крови [4]. Таким образом, у больных пожилого возраста и больных с нарушенной функцией почек не требуется коррекции режима дозирования моксифлоксацина.
Клиническая эффективность
Клиническая эффективность моксифлоксацина к настоящему времени изучена при внебольничных инфекциях дыхательных путей (пневмония, бронхит, синусит) в сравнительных контролируемых исследованиях. Кроме того, имеются два сообщения об эффективности моксифлоксацина при инфекциях кожи и мягких тканей. Резюме исследований клинической эффективности моксифлоксацина при инфекциях дыхательных путей представлено в табл. 8. Во всех исследованиях моксифлоксацин применялся в дозе 400 мг 1 раз в сутки.
Таблица 8. Результаты контролируемых сравнительных клинических исследований моксифлоксацина при внебольничных инфекциях дыхательных путей
Ссылка, дизайн исследования
Доза (г), кратность применения
Длительность лечения, дни
188
0,5×2
10
95
93
34
19
1 хЗ
10
95
80
58
177
174
0,4×1
0,5×2
10
10
93
92
90
85
БЭ: Мокси>Клар
148
129
0,4×1
0,5×2
10
10
91
91
91
85
30
33
327
Кларитромицин
0,5×2
7
89
62
22
БЭ: Мокси>Клар
234
Цефуроксим аксетил
0,5×2
10
89
26
260
Тровафлоксацин
0,2×1
10
89
37
Офлоксацин в урологической практике
Опубликовано в журнале:
«Лечебное дело», 2007, №2, с. 33-38
В.Е. Охриц, Е.И. Велиев
Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО
Антибактериальные препараты (АБП) класса фторхинолонов (ФХ), объединенные общим механизмом действия (ингибирование синтеза ключевого фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы), в настоящее время занимают одну из ведущих позиций в химиотерапии бактериальных инфекционных заболеваний. Первый хинолон был получен случайно в процессе очистки противомалярийного препарата хлорохина. Это была налидиксовая кислота, которая более 40 лет применялась для лечения инфекций мочевых путей (ИМП). В последующем введение атома фтора в структуру налидиксовой кислоты положило начало новому классу АБП – ФХ. Дальнейшее совершенствование ФХ привело к появлению в середине 1980-х годов монофтор-хинолонов (содержащих один атом фтора в молекуле): норфлоксацина, пефлоксацина, офлоксацина и ципрофлоксацина.
Спектр действия ФХ
Все ФХ являются препаратами широкого спектра действия, который включает бактерии (аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные), микобактерии, хламидии, микоплазмы, риккетсии, боррелии, некоторые простейшие.
ФХ характеризуются активностью в отношении преимущественно грамотрицательных бактерий: семейств Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia), Neisseriae, Haemophilus, Moraxella, в отношении которых минимальная подавляющая концентрация (МПК90)
ФХ в большинстве случаев составляет Среди ФХ имеются различия в активности против разных групп микроорганизмов и отдельных видов бактерий. Наиболее активными in vitro ФХ являются ципрофлоксацин (в отношении Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa) и офлоксацин (в отношении грамположительных кокков и хламидий).
Резистентность бактерий к ФХ развивается относительно медленно, в основном она связана с мутациями генов, кодирующих ДНК-гиразу или топоизомеразу IV. Другие механизмы резистентности бактерий к ФХ связаны с нарушением транспорта препаратов через пориновые каналы во внешней клеточной мембране микробной клетки или с активацией белков выброса, которые приводят к выведению ФХ из клетки.
Фармакокинетика ФХ
Все ФХ хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, достигая максимальных концентраций в крови через 1–3 ч; прием пищи несколько замедляет всасывание, но не влияет на его полноту. ФХ характеризуются высокой биодоступностью при приеме внутрь, которая у большинства препаратов достигает 80–100% (за исключением норфлоксацина – 35–45%).
Все ФХ длительно циркулируют в организме в терапевтических концентрациях (период полувыведения 5–10 ч), благодаря чему применяются 1–2 раза в сутки.
Концентрации ФХ в большинстве тканей организма сопоставимы с сывороточными или превышают их; в большой концентрации ФХ накапливаются в паренхиме почек и в ткани простаты. Отмечается хорошее проникновение ФХ в клетки – полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги, что важно при лечении внутриклеточных инфекций.
Имеются различия по выраженности метаболизма, которому подвергаются ФХ в организме. В наибольшей степени биотрансформации подвержен пефлоксацин (50–85%), в наименьшей – офлоксацин (менее 10%, при этом 75–90% офлоксацина в неизмененном виде выводится почками).
Важным достоинством ФХ является наличие у ряда препаратов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) двух лекарственных форм – для приема внутрь и для парентерального применения. Это делает возможным применять их последовательно (ступенчатая терапия), начиная с внутривенного введения и затем переходя на прием препаратов внутрь, что, безусловно, повышает комплайнс и экономическую обоснованность лечения.
Переносимость ФХ
В целом ФХ хорошо переносятся, хотя у 4–8% пациентов они могут вызывать нежелательные эффекты (наиболее часто – со стороны желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и кожи).
Приблизительно 20 лет назад в исследованиях на животных была выявлена способность ФХ вызывать артропатии, что послужило причиной фактического запрета на использование ФХ у беременных и детей младше 12 лет. Назначение ФХ пациентам этих категорий возможно только по жизненным показаниям. В публикациях, касающихся применения ФХ у тяжело больных детей, не были подтверждены данные о частом развитии артротоксического эффекта. Он был отмечен менее чем у 1% детей и зависел от возраста и пола: встречался чаще у подростков, чем у детей раннего возраста, и у девочек чаще, чем у мальчиков.
Одним из самых безопасных ФХ считается офлоксацин. По данным некоторых исследователей при долгосрочном наблюдении за детьми и подростками, получавшими офлоксацин по жизненным показаниям, случаев артротоксичности (как острой, так и кумулятивной) выявлено не было. Кроме того, у больных с сопутствующими заболеваниями суставов не отмечалось обострения на фоне приема офлоксацина.
Особенности офлоксацина
Офлоксацин можно рассматривать как один из наиболее высокоактивных для лечения ИМП препаратов из ранних ФХ. Благодаря своей структуре и механизму действия офлоксацин обладает высокой бактерицидной активностью. Препарат активен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (включая штаммы, резистентные к другим АБП), а также внутриклеточных возбудителей.
Офлоксацин можно назначать одновременно со многими АБП (макролидами, b-лактамами). Благодаря этому свойству препарат широко используют в составе комбинированной терапии при инфекционных заболеваниях. Офлоксацин в отличие от ципрофлоксацина сохраняет активность при одновременном применении ингибиторов синтеза РНК-полимеразы (хлорамфеникола и рифампицина), так как он практически не метаболизируется в печени.
Биодоступность офлоксацина при пероральном приеме и парентеральном введении идентична. Благодаря этому при замене инъекционного пути введения препарата пероральным коррекции дозы не требуется (одно из существенных отличий офлоксацина от ципрофлоксацина). Офлоксацин назначают 1–2 раза в сутки. Прием пищи не влияет на его всасываемость, однако при употреблении жирной пищи всасывание офлоксацина замедляется.
Офлоксацин хорошо проникает в органы-мишени (например, при хроническом простатите – в ткань предстательной железы). Между используемой дозой офлоксацина и его концентрацией в тканях существует линейная зависимость. Препарат выделяется преимущественно почками (более 80%) в неизмененном виде.
Офлоксацин в меньшей степени, чем ципрофлоксацин, взаимодействует с другими препаратами, практически не влияет на фармакокинетику теофиллина и кофеина.
Активность офлоксацина в наибольшей степени выражена в отношении грамотрицательных бактерий и внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), в отношении грамположительной флоры и синегнойной палочки офлоксацин менее активен. Бактерицидный эффект офлоксацина проявляется достаточно быстро, а резистентность микроорганизмов к нему развивается медленно. Это обусловлено его влиянием на один ген ДНК-гиразы и на топоизомеразу IV. Основные отличия офлоксацина от других ФХ (Яковлев В.П., 1996):
ФХ в урологической практике
Пожалуй, наиболее активно ФХ используются в урологической практике для антибактериальной профилактики и терапии ИМП. Препарат для антибактериальной терапии (АБТ) ИМП должен характеризоваться следующими свойствами:
Важно выделять амбулаторные и нозокомиальные ИМП. При ИМП, возникших вне стационара, основным возбудителем является E. coli (до 86%), а другие микроорганизмы встречаются значительно реже: Klebsiella pneumoniae – 6%, Proteus spp. – 1,8%, Staphylococcus spp. – 1,6%, P. aeruginosa – 1,2%, Enterococcus spp. – 1%. При нозокомиальных ИМП лидирует также E. coli, однако значительно возрастает роль других микроорганизмов и микробных ассоциаций, намного чаще встречаются полирезистентные возбудители, а чувствительность к АБП различается между стационарами.
По данным проведенных в России многоцентровых исследований резистентность уропатогенов к широко применяемым АБП, таким как ампициллин и ко-тримоксазол, достигает 30%. Если уровень резистентности уропатогенных штаммов E. coli к антибиотику составляет в регионе более 10–20%, этот препарат не должен использоваться для эмпирической АБТ. Наибольшей активностью против E. coli среди ФХ обладают офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин. В среднем по России выделяется 4,3% штаммов E. coli, резистентных к ФХ. Сопоставимые данные получены в США и большинстве европейских стран. В то же время, например, в Испании уровень резистентности кишечной палочки к ФХ гораздо выше – 14–22%. Регионы с более высоким уровнем устойчивости E. coli к ФХ существуют и России – это Санкт-Петербург (резистентны 13% штаммов) и Ростов-на-Дону (9,4%).
Анализируя устойчивость E. coli – основного возбудителя амбулаторных и стационарных ИМП в России, можно утверждать, что ФХ (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.) могут служить препаратами выбора для эмпирического лечения неосложненных, а в ряде случаев и осложненных ИМП.
Применение офлоксацина для профилактики и лечения ИМП
Острый цистит
Острый цистит является наиболее частым проявлением ИМП. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год, а у мужчин в возрасте 21–50 лет заболеваемость крайне низка (6–8 случаев на 10 тыс. в год). Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26–36 млн. случаев в год.
При остром неосложненном цистите целесообразно назначать короткие (3–5-дневные) курсы АБТ.
Однако при хроническом рецидивирующем цистите короткие курсы терапии неприемлемы – продолжительность АБТ для полной эрадикации возбудителя должна составлять не менее 7–10 дней.
При циститах офлоксацин назначают по 100 мг 2 раза в день или по 200 мг 1 раз в день. При хроническом цистите у лиц молодого возраста, особенно при наличии сопутствующих инфекций, передающихся половым путем (в 20–40% случаев вызванных хламидиями, микоплазмами или уреаплазмами), офлоксацин является приоритетным среди других ФХ.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах; среди больных преобладают женщины. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет в России, по расчетным данным, 0,9–1,3 млн. случаев в год.
Лечение пиелонефрита основывается на применении эффективной АБТ при условии восстановления уродинамики и, по возможности, коррекции других осложняющих факторов (эндокринные нарушения, иммунодефицит и др.). Первоначально проводится эмпирическая АБТ, которую при необходимости изменяют после получения антибиотикограммы; АБТ должна быть длительной.
Офлоксацин может применяться для лечения пиелонефрита с учетом его накопления в паренхиме почек и высоких концентраций в моче, препарат назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.
Простатит
Несмотря на успехи современной урологии, лечение хронического простатита по-прежнему является неразрешенной проблемой. Этиопатогенетические представления о хроническом простатите предполагают, что инфекция и воспаление запускают каскад патологических реакций: морфологические изменения в ткани предстательной железы (ПЖ) с нарушением ее ангиоархитектоники, персистирующее иммунное воспаление, гиперсенситизацию автономной нервной системы и др. Даже после элиминации инфекционного агента перечисленные патологические процессы могут сохраняться, сопровождаясь тяжелой клинической симптоматикой. Длительная АБТ рекомендована многими исследователями как компонент комплексного лечения хронического простатита категорий II, III, IV по классификации Национального института здоровья США (NIH, 1995).
Острый простатит (категория I по NIH, 1995) в 90% случаев развивается без предшествующих урологических манипуляций, а примерно в 10% случаев становится осложнением урологических вмешательств (биопсии ПЖ, катетеризации мочевого пузыря, уродинамического исследования и др.). Основой лечения служит ступенчатая АБТ в течение 2–4 нед.
Подавляющее большинство возбудителей бактериальных простатитов относятся к грамотрицательным микробам кишечной группы (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.). Этиологическими факторами могут быть также C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus, Trichomonas spp., Pseudomonas spp., анаэробы и др. Препаратами выбора для лечения простатита служат ФХ, которые лучше всего проникают в ткань и секрет ПЖ и перекрывают основной спектр возбудителей простатита. Условием успешной АБТ при простатите является ее достаточная длительность – в течение как минимум 4 нед с последующим бактериологическим контролем.
Офлоксацин может с успехом применяться для лечения простатита, так как он высокоактивен против хламидий, а в отношении микоплазм и уреаплазм его эффективность сопоставима с другими ФХ и доксициклином. При хроническом простатите офлоксацин назначают внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–4 нед. При остром простатите проводят ступенчатую терапию: препарат вначале назначают внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки, переходя на пероральный прием после нормализации температуры тела и клинического улучшения состояния.
Рак ПЖ и ИМП
Молекулярные и генетические исследования последних лет свидетельствуют о том, что простатит может инициировать развитие рака ПЖ. Хроническое воспаление активирует канцерогенез за счет повреждения генома клетки, стимуляции клеточной пролиферации и ангиогенеза. Активно проводятся исследования эффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии в профилактике рака ПЖ.
Воспалительные изменения ПЖ могут приводить к повышению в крови уровня простатоспецифического антигена (ПСА). Согласно современным рекомендациям повышение уровня ПСА выше возрастных норм является показанием для биопсии ПЖ. Однако при отсутствии подозрительных на рак ПЖ изменений при пальцевом ректальном исследовании возможно применение антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 3–4 нед с последующим контролем уровня ПСА. В случае его нормализации биопсия ПЖ не проводится.
Доброкачественная гиперплазия ПЖ и ИМП
Доброкачественная гиперплазия ПЖ
(ДГПЖ) и симптомы инфекции нижних мочевых путей очень распространены среди мужчин. Основой медикаментозного лечения ДГПЖ являются а-блокаторы и ингибиторы 5а-редуктазы. Однако общеизвестен тот факт, что ДГПЖ почти всегда сопровождается простатитом, который зачастую вносит значительный вклад в клиническую симптоматику. Поэтому АБТ в ряде случаев целесообразна при ДГПЖ. При подтвержденном воспалительном процессе необходимо назначение АБТ на срок 3–4 нед. Препаратами выбора являются ФХ с учетом спектра их антимикробного действия и фармакокинетических особенностей.
Профилактика при урологических вмешательствах
ИМП наиболее часто становятся осложнением таких вмешательств, как трансректальная биопсия ПЖ, катетеризация мочевого пузыря, комплексное уродинамическое исследование и др. По современным стандартам антибактериальная профилактика ИМП является обязательной перед инвазивными урологическими вмешательствами. Это связано с тем, что стоимость антибактериальной профилактики и связанные с ней риски намного меньше риска возникновения и стоимости лечения ИМП. Для профилактики инфекционных осложнений при большинстве трансуретральных манипуляций, а также при трансректальной биопсии ПЖ достаточно назначения одной дозы ФХ за 2 ч до вмешательства (например, 400 мг офлоксацина).
Неразрешенной урологической проблемой является катетер-ассоциированная инфекция. Колонии микроорганизмов формируют так называемые биопленки на инородных материалах, недоступные для действия АБП и антисептиков. АБП не могут ликвидировать уже сформировавшуюся биопленку, но есть данные, что профилактическое назначение ФХ (например, офлоксацина, ципрофлоксацина или левофлоксацина) может предотвращать или замедлять ее образование.
Заключение
Фторхинолоны в течение многих лет с успехом применяются для лечения инфекций мочевых путей. Офлоксацин отвечает принципам рациональной антибактериальной терапии ИМП, его применение целесообразно для лечения и профилактики ИМП – цистита, пиелонефрита, простатита. Наличие пероральной и парентеральной лекарственной форм офлоксацина делает его применение удобным в амбулаторной практике и в стационаре.