Цирроз печени в исходе хвгс что значит
Медицинский прогноз при циррозе печени
Цирроз печени — это тяжёлое заболевание печени, при котором паренхиматозная ткань необратимо замещается фиброзной соединительной тканью. Размеры печени, пораженной циррозом, увеличиваются или уменьшаются, она становится необычно плотной, бугристой, шероховатой.
Из-за того, что под воздействием разных разрушающих факторов гибнут клетки печени, ее нормальная ткань начинает замещаться фиброзной, при этом формируются узлы и перестраивается вся структура печени. Если же нарушается структура печени, то от этого нарушаются все ее функции, и у больного развивается печёночная недостаточность.
Наиболее часто цирроз возникает после долгой интоксикации спиртным и на основе вирусных гепатитов. Цирроз может также развиваться из-за заболеваний желчевыводящих путей. Он иногда наблюдается у людей, страдающих сердечной недостаточностью. Цирроз также может быть последствием различных химических и лекарственных интоксикаций. Им заболевают люди с нарушениями метаболизма.
Существует несколько видов этого заболевания:
Диагностировать цирроз на начальном этапе возникновения крайне трудно. Болезнь имеет очень медленное и тихое течение. Яркие симптомы, свидетельствующие о заболевании начинают проявляться лишь на последнем этапе болезни. Симптомы характеризуются постоянной усталостью и сонливостью. Они сопровождают больного все время, если даже он недавно проснулся. Человек также теряет аппетит, он начинает плохо есть, вследствие чего теряет вес. У него начинает краснеть кожа на ладонях. Происходит это потому, что в данной области приливает большое количество крови.
При циррозе печени на коже человека появляются сосудистые звездочки. Они бледнеют, если несильно надавить на них пальцем. Но как только пальцы убираются, они опять краснеют от притока крови.
Исходы цирроза печени
Трудно сказать, что ожидает человека, которому был поставлен такой диагноз. Во многом исход болезни зависит от 
того, почему она возникла. Имеет также значение в каком возрасте больной, на каком этапе находится болезнь.
Цирроз – это пожизненная болезнь. Чтобы избавиться от нее нужно пересадить печень. А сделать такую операцию сможет далеко не каждый. Болезнь сама не излечима, но можно замедлить процесс ее развития. Для этого больной должен выполнять все предписания, указанные врачом, тем самым поддерживая функционирование печени.
Чтобы поставить конечный диагноз, а значит, и исход болезни лечащий врач пользуется специальной таблицей, в которой он принимает во внимание есть ли осложнения заболевания и на каком уровне развития они находятся. Отсюда следует, что исход болезни зависит от того, на какой стадии у больного ее обнаружили. И понятно, чем раньше была диагностирована болезнь, тем легче будет бороться с ней. Лечение помогает болезни оставаться на своем начальном этапе. Это позволит человеку вести свою обычную жизнь, которая была у него до страшного диагноза.
Как можно продлить жизнь больного циррозом
Если человеку поставили диагноз – цирроз печени, то единственным спасением для него будет изменение своих привычек. Более того он обязан изменить весь образ жизни. Во-первых, он должен прекратить употреблять алкогольные напитки. Если раньше человек курил сигареты, то теперь он должен перестать это делать. Для увеличения продолжительности жизни, он должен придерживаться строгой диеты и соблюдать определенный распорядок дня. Он не должен употреблять в пищу какую бы то ни было выпечку, даже обыкновенный хлеб. Он должен сторониться всяких копченостей, солений, консервированных продуктов, и конечно же всю еду он должен употреблять без добавления соли и не есть ничего жареного. Молоко можно пить не больше 200 мл в день. А вот фрукты и овощи можно употреблять и свежими, и приготовленными на пару.
У нас сложился стереотип: раз уж человек болеет, то чтобы поскорее поправиться, он должен принимать лекарства. Совсем иначе обстоит дело при циррозе печени. Человек должен избегать приема ненужных лекарств. Это уменьшит нагрузку на печень, и длительность жизни увеличится.
Человек должен внимательно наблюдать не появились ли у него сосудистые звездочки на кожном покрове и не покраснели ли у него ладони. Если он увидит какой-то из признаков, то это должно послужить тревожным сигналом. В таком случае нужно не откладывая обратиться к врачу. Ведь проблемы с кожей могут говорить о том, что состояние ухудшается, что может даже закончиться смертельным исходом, если в нужное время не принять соответствующих мер.
Если больной будет придерживаться всех этих действий, то его организм очистит клетки печени от вредных веществ, а это поможет запустить обновление поврежденных тканей этого важного органа.
При такой болезни очень помогает повышение активности иммунной системы при помощи цинка. Это поможет очищению организма от болезнетворных микробов. После очищения, как правило, назначается обязательное общее восстанавливающее лечение.
Асцит, как осложнение цирроза
Очень часто циррозу сопутствуют такие заболевания, которые представляют собой не меньшую опасность для жизни. Одним из таких заболевания является асцит или брюшная водянка. При такой болезни наблюдается переизбыток жидкости в брюшной полости. Она начинает сильно давить на органы, и по этой причине оттесняется диафрагма, а это приводит к нарушению нормальной сердечной деятельности. Брюшная водянка опасна тем, что нельзя абсолютно предсказать, когда она появится. Часто болезнь диагностируется только тогда, когда жидкость в организме накапливается в таком количестве, что живот выпячивается и это становится видно невооруженным глазом.
Асцит появляется и при заболеваниях органов пищеварения, но если причиной стал цирроз, то болезнь может активироваться буквально за миг, и уже через некоторое время брюшная полость будет наполнена жидкостью. Если человек болен асцитом, то на жизнь ему отпускается три года. Если же больной будет следить за собой, и будет лечиться, то это продлит ему жизнь еще на пять лет. До сих пор ученым не понятно, как начинает развиваться болезнь на определенном этапе цирроза.
Геморрагия при циррозе
Когда у больного циррозом заболевание начинает прогрессировать, то часто у него возникает кровотечение. 
Кровоточат в основном венозные сосуды и желудочно-кишечная система. Причиной этому может служить то, нарушается процесс свертываемости крови и давление в воротной вене скачкообразно меняется.
При алкогольном или вирусном циррозе таких кровотечений, как правило, не наблюдаются. Но именно это кровотечение становится причиной резкого ухудшения состояния и приводит к смертельному исходу. Встречаются иногда люди, которые живут еще до двух лет, после того как они впервые начали кровоточить, и тогда причиной смерти у них становится что-то другое.
В последнее время стали часто наблюдаться случаи возникновения рака печени по причине цирроза. Цирроз печени сопровождается длительными клиническими ремиссиями, но состояние стабилизируется у редких людей. Если болезнь находится в активной форме, то она не поддается лечению. Болезнь приводит к формированию печёночной недостаточности, а в дальнейшем может привести к смертельному исходу.
Чтобы провести профилактику болезни, люди, которые входят в группу риска, должны избегать всех тех причин, которые могут привести к заболеванию. Помимо этого они должны постараться обнаружить болезнь вовремя. Нужно скорее обратиться к специалисту, который поставит диагноз и назначит соответствующую терапию. Самое опасное заключается в том, что человек начинает медлить с лечением и болезнь, начиная прогрессировать, приводит к серьёзнейшим осложнениям. Если человек находится на начальном этапе болезни, то его трудоспособность оказывается ограниченной. С развитием болезни, когда цирроз становится достаточно сформированным, он её полностью утрачивает.
Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (клиническое наблюдение)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
Для цитирования: Макашова В.В., Омарова Х.Г., Хохлова О.Н., Лукашенко Т.Н. Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (клиническое наблюдение). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(8(II)):92-96.
1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
2 Clinical Hospital for the Infectious Diseases, Moscow
3 Outpatient Clinic № 5, Moscow
The article presents a clinical case of a patient with a diagnosis of liver cirrhosis of Child-Pugh class B in the outcome of chronic hepatitis C, treated with interferon and ribavirin for 18 months. In the course of antiviral therapy, RNA of the hepatitis C virus became negative after 8 weeks and remained steadily negative for 2 years. Subsequently, on the background of stress, 3 months after the end of treatment, a relapse of chronic hepatitis C appeared with moderate biochemical and virological activity. 6 months after the relapse, a liver cancer was suspected during an ultrasound examination and histological confirmation was obtained. After a few months, hemorrhage from esophageal varicose veins dilatation (EVVD) occurred in the patient, and after another 1 month, there was repeated hemorrhage from EVVD. The patient was monitored and treated in the intensive care department. Ascites, bilateral pneumonia, fever, leukocytosis appeared. The patient’s condition progressively worsened and with increasing psychomotor agitation, progressive respiratory and cardiovascular insufficiency, biological death was recorded.
There was a divergence of diagnoses, category II. The cause of the fatal outcome was purulent intoxication, as a result of ulcers perforation of the esophagus, purulent mediastinitis with pleural empyema on the left.
Key words: chronic hepatitis C, cirrhosis, hepatocellular carcinoma.
For citation: Makashova V.V., Omarova H.G., Hohlova O.N., Lukashenko T.N. Chronic hepatitis C virus with the outcome of cirrhosis and hepatocellular carcinoma (clinical observation) // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 92–96.
В статье представлен клинический случай пациента с диагнозом «цирроз печени, класс В по Чайлд — Пью» в исходе хронического гепатита С с развитием гепатоцеллюлярной карциномы
Актуальность
Клиническое наблюдение
Лечение вирусного цирроза печени в исходе хронического гепатита С
Ретроспективное изучение хронического гепатита С (ХГ С) позволяет говорить, что в среднем у 20% больных в течение 20–30 лет развивается цирроз печени (ЦП). Скорость формирования цирроза зависит от ряда факторов.
Ретроспективное изучение хронического гепатита С (ХГ С) позволяет говорить, что в среднем у 20% больных в течение 20–30 лет развивается цирроз печени (ЦП). Скорость формирования цирроза зависит от ряда факторов. Медленное нарастание фиброза при ХГ С наблюдается у женщин молодого возраста в отсутствие таких факторов, как стеатоз печени, синдром перегрузки железом, злоупотребление алкоголем. Ряд причин обусловливает быстрое формирование ЦП: пожилой возраст при инфицировании, мужской пол, систематическое употребление алкоголя более 50 г/сут, наличие коинфекции вирусов гепатита В и/или ВИЧ, избыточная масса тела (> 28 кг/мІ), гетерогенность по гену гемохроматоза, полиморфизм генов ряда цитокинов, играющих ключевую роль в фиброгенезе. Среднее время развития ЦП у лиц, инфицированных в возрасте после 40 лет и злоупотребляющих алкоголем, составляет 13 лет, а у молодых женщин в отсутствие приема алкоголя ЦП формируется через 42 года. У 32% больных ХГ С протекает стабильно и не сопровождается прогрессированием болезни.
Важным фактором фиброгенеза является сохраняющаяся активность ХГ С по лабораторным данным и морфологическим признакам. У больных со стойко нормальным уровнем трансаминаз сыворотки риск развития ЦП С составляет 5%, в то время как наличие 3–5-кратного повышения АЛТ сыворотки ассоциируется с быстрым формированием ЦП С у 50% больных. Показано также, что факторами риска прогрессирования фиброза являются: наличие фиброза в ткани печени при первой биопсии, стеатоз печени и возраст больных. Быстрота прогрессирования фиброза определяется предшествующим фиброзом, стеатозом и лобулярным гепатитом [1]. При ХГ С низкой степени активности (ИГА по Knodell 4–8 баллов) риску развития ЦП С подвержены 7–10% больных, при ХГ С высокой степени активности (ИГА — более 13 баллов) у 71% больных цирроз может развиться уже через 7 лет. Проспективное изучение 404 больных компенсированным ЦП С показало, что за 85,7±36 мес наблюдения у 28% больных развивается хотя бы одно осложнение ЦП С, в том числе гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — у 19%, асцит — у 17%, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — у 5%, декомпенсация ЦП С (Чайлд В/С) — у 17%, энцефалопатия — у 2% [2].
Высокая частота развития ЦП С при хронической HCV-инфекции и риск серьезных осложнений в этой группе больных определяют задачи противовирусной терапии (ПВТ). Основная задача лечения — эрадикация вируса гепатита С и достижение стойкой ремиссии ХГ С, однако возможности достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных ЦП С значительно ниже, чем при ХГ С. Исследования последних лет показали, что ПВТ способствует уменьшению выраженности фиброза, поэтому у больных ЦП С без вирусологического ответа целью противовирусного лечения является замедление прогрессирования болезни, снижение риска декомпенсации ЦП и развития его осложнений, в том числе ГЦК, В-клеточной лимфомы, криоглобулинемии, внепеченочных проявлений, портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.
Представляют интерес исследования M. Curry и соавторов (2005), изучивших влияние длительной терапии пегинтерфероном α-2b в малых дозах на динамику портальной гипертензии у больных ХГ С со стадией фиброза F3 и ЦП С (F4). В исследование COPILOT были включены 267 больных, получавших колхицин 0,6 мг 2 раза в день, и 270 больных, которым проводится лечение пегинтроном 0,5 мкг/кг 1 раз в неделю в течение 4 лет. Обе группы были представлены больными, не ответившими на комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. 83% больных в каждой группе имели ЦП С, у 40% из них имелись признаки портальной гипертензии, выявленные при эндоскопии (ВРВП или портальная гастропатия). ЭГДС проводилась с интервалом в 2 года. Опубликованы предварительные результаты исследования.
У 5 больных ЦП С, не получавших β-блокаторы с целью коррекции портальной гипертензии, до лечения пегинтроном провели измерение портального давления. Спустя 2 года лечения при повторной ЭГДС новые ВРВП появились у 11 из 66 больных, получавших колхицин, и сохранялись у 5 из 66 больных, получавших монотерапию пегинтроном. У всех 5 больных первоначальное портальное давление составляло 15 мм рт. ст., через 24 нед лечения составило в среднем 6 мм рт. ст. Кровотечение из ВРВП через 2 года отмечено у 11 (9%) больных, получавших колхицин, и у одного (1%) больного, получавшего пегинтрон. Асцит и печеночно-клеточная недостаточность также чаще выявлялись при лечении колхицином (20 больных), чем пегинтроном (13 больных). Таким образом, длительное лечение малыми дозами пегинтрона больных ЦП С может замедлить формирование ВРВП, снизить портальное давление, предотвратить кровотечение из ВРВП и другие осложнения портальной гипертензии у больных ЦП С, не достигших УВО на предшествующую комбинированную терапию интерфероном и рибавирином [3].
В последние годы ПВТ претерпела существенные изменения: с 2000 г. комбинированная терапия пегилированными интерферонами α-2a и 2b и рибавирином заняла ведущие позиции в лечении ХГ С и компенсированного ЦП С. Изучены прогностические факторы ответа на лечение, появились возможности коррекции ряда побочных эффектов ПВТ, что позволило достичь УВО у 56–63% больных ХГ С, включенных в лечение. Приверженность больных к лечению, адекватные дозы препаратов и длительность ПВТ позволяют повысить УВО до 72–75% [4, 5]. Наибольший эффект комбинированной терапии ХГ С отмечается у больных с генотипами 2 или 3 HCV: непродолжительный курс лечения (24 нед) при высокой приверженности к лечению пегилированными ИФН α и рибавирином позволяет достичь успеха в 84–94% случаев.
Повышению эффективности ПВТ способствуют обязательное назначение комбинированной ПВТ (ИФН α и рибавирин) первичным больным, выбор оптимальных доз препаратов и длительности лечения в зависимости от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Кроме того, необходима коррекция факторов неблагоприятного ответа на лечение (стеатоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и побочных эффектов ПВТ (депрессия, гемолитическая анемия при применении рибавирина, лейко- и тромбоцитопения при лечении ИФН α, дисфункция щитовидной железы). Субоптимальные дозы препаратов, используемых при проведении ПВТ, и недостаточная продолжительность лечения способствуют формированию группы резистентных к противовирусной терапии больных ХГ С, что делает необходимым проведение повторных курсов ПВТ. Так, было показано, что при 48-недельной комбинированной ПВТ УВО достигалось у 72% больных с генотипом 1b HCV и низкой вирусной нагрузкой. Последующее обострение ХГ С отмечалось у 3% пациентов. В то же время при 24-недельной ПВТ УВО отмечался только у 51% больных указанной категории, причем обострение ХГ С и возобновление виремии через 6–18 мес после окончания ПВТ наблюдались у 40% пациентов.
Несмотря на достижения последних лет, остаются категории трудных для лечения больных ХГ С, к которым относятся пациенты с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой и больные ЦП С.
Генотип 1 HCV и высокая вирусная нагрузка оказались независимыми прогностическими факторами слабого ответа на лечение. Причины этого до конца не ясны. Изучается значение мутаций в E2 и NS5A генах HCV (неструктурный регион NS5A определяет чувствительность к интерферону). Элиминация гепатоцитов, инфицированных генотипом 1 HCV, в процессе ПВТ происходит медленнее, чем при других генотипах. В первые 1–2 нед терапии вирусная нагрузка снижается на 1,6 log копий/мл при генотипе 1 HCV и на 2,9 log копий/мл при генотипе 2. Скорость гибели инфицированных гепатоцитов составляет 0,1 в день у больных с генотипом 1 и 0,26 в день при генотипе 2, что объясняется различиями в иммунном ответе у больных и дает основание для обсуждения необходимости более агрессивной и, возможно, более длительной ПВТ при генотипе 1 HCV [5].
Стратегия лечения больных ЦП и ХГ С, инфицированных генотипом 1 HCV и имеющих высокую вирусную нагрузку, тесно связана. УВО при лечении ИФН α в стандартном режиме больных ХГ С с генотипом 1 HCV не превышает 10% независимо от сроков лечения — 24 или 48 нед. При использовании комбинированной терапии (ИФН α/рибавирин) в течение 48 нед УВО у таких больных возрастает до 28–36%, оставаясь значительно ниже УВО при генотипах 2 и 3 HCV (64–79%). Лечение ХГ С с генотипом 1 HCV в течение 48 нед дает более высокие результаты (46–52%), чем 24 нед (29–42%). Таким образом, генотип вируса HCV определяет стратегию ПВТ ХГ С и ЦП С.
Уровень вирусной нагрузки, как и генотип вируса, не влияет на вариант и тяжесть течения ХГ C. Высокая вирусная нагрузка (более 2х10 6 копий/мл или более 800 000 МЕ/мл) может быть выявлена при хроническом гепатите низкой, умеренной, высокой степени активности, при минимальных изменениях в печени или при ЦП С. Однако уровень виремии отчетливо влияет на частоту достижения УВО: пегилированный ИФН α-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 800 мг/сут при высокой вирусной нагрузке обеспечивает УВО в 42% случаев, а при низкой — в 78%.
В последние годы разработан метод оценки успеха терапии на основании изучения вирусной кинетики на ранней стадии ПВТ. Ранний вирусологический ответ позволяет прогнозировать УВО. Высокая приверженность больных ХГ C к лечению и оценка прогноза ПВТ на основании данных раннего вирусологического ответа на 4-й или 12-й неделе позволили повысить результативность терапии в группе всех леченных больных ХГ С до 90%. Отказ от стандартных схем лечения ИФН α (3 млн МЕ 3 раза в нед) с переходом на комбинированную ПВТ также способствует повышению количества больных с ранним вирусологическим ответом.
Изучение раннего вирусологического ответа на основании количественного анализа HCV-РНК с помощью высокочувствительной ПЦР позволяет идентифицировать больных, которые не ответят на ПВТ. Если после 12-недельной ПВТ пегилированными ИФН α и рибавирином уровень HCV-РНК снизился на два и более десятичных логарифмов, но РНК вируса по-прежнему выявляется в крови, то целесообразно продолжить ПВТ еще в течение 12 нед, а затем провести повторное исследование HCV-РНК. При его отрицательном результате УВО колеблется от 42 до 78% в зависимости от вирусной нагрузки. Представляется целесообразным 72-недельный курс ПВТ, т. е. продление лечения до 1,5 лет, что позволяет значительно улучшить результаты лечения. При сохраняющейся виремии с падением ее уровня на 12-й неделе менее чем на два десятичных логарифма УВО составляет от 0 до 5%, что позволяет уже на ранних этапах либо отказаться от бесперспективной терапии при генотипе 1 HCV, либо модифицировать ее, либо перейти на поддерживающую терапию пегилированным ИФН α-2а (90 мкг) или ИФН α-2b (0,5 мкг/кг) с целью замедления прогрессирования ЦП С и профилактики развития ГЦК и лимфомы.
Таким образом, генотип 1b и высокая вирусная нагрузка определяют категорию «трудных» для лечения больных ХГ C. В отношении этой группы пациентов необходимо строго следовать правилу применения максимально эффективных доз пегилированных ИФН α-2b (1,5 мкг/кг) или ИФН α-2a (180 мкг) в сочетании с рибавирином в дозе выше 13 мг/кг при продолжительности лечения 48–52 нед. Известно, что пегилированные ИФН α-2a и 2b отличаются друг от друга по фармакокинетике и фармакодинамике. Была проведена независимая сравнительная оценка кинетики вирусологического ответа на пегилированные ИФН α-2a в дозе 180 мкг/нед и ИФН α-2b в дозе 1,5 мкг/кг/нед при их сочетании с рибавирином в дозе 15 мг/кг/сут у первичных больных ХГ C. В конце курса лечения вирусологический ответ на комбинированную терапию пегИФН α-2a/рибавирином и пегИФН α-2b/рибавирином у пациентов с генотипом 1 HCV составил 55% и 76% соответственно, что позволяет рекомендовать применение пегИФН α-2b в составе комбинированной ПВТ у данной категории больных [6]. В настоящее время ряд авторов предлагают оценивать ранний вирусологический ответ на 4-й неделе и при отсутствии вирусологического ответа модифицировать лечение. Используется индукционная терапия пегилированным ИФН α-2b в дозе 3 мкг/кг/нед в течение 4 неделе или 2 мкг/кг/нед в течение 8 нед с последующим применением препарата в дозе 1,5–1,0 мкг/кг/нед.
Тройная схема комбинированной ПВТ с включением помимо пегилированного ИФН α и рибавирина 200 мг амантадина не имеет преимуществ перед обычной схемой в лечении ХГ C генотипа 1b с высокой вирусной нагрузкой.
В 2004 г. опубликованы предварительные результаты лечения больных с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой, не ответивших на первый курс ПВТ ИФН α и рибавирином, комбинацией α-тимозина-1 (1,6 мг 2 раза в неделю подкожно), пегилированного ИФН α-2a (180 мкг в неделю) и рибавирина (1000–1200 мг/сут) в течение 24 недель. Ранний вирусологический ответ на 12-й неделе лечения достигнут у 47,8% больных, вирусологический ответ после 24 нед терапии сохранялся у 39,1% пациентов ХГ C, представляющих «трудную» для лечения группу. Дополнительный препарат (α-тимозин-1) не добавлял новых побочных эффектов и хорошо переносился больными.
Новые стратегии в лечении «трудных» больных с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой включают продление сроков комбинированной ПВТ до 72 нед у пациентов, не достигших раннего вирусологического ответа на 4-й неделе, что позволяет повысить УВО с 22% (при 48-недельной терапии) до 51% и снизить частоту обострений [7].
Обоснованием для лечения ХГ C с продвинутой стадией фиброза или сформировавшимся ЦП С стали данные о снижении риска декомпенсации ЦП и развития ГЦК, а также регрессе фиброза у 60% больных, получающих ПВТ. Наличие портального фиброза или ЦП С считается независимым фактором низкой частоты УВО у HCV-инфицированных больных. Пациенты с ЦП C обычно плохо отвечают на стандартную монотерапию ИФН α: УВО составляет от 5 до 20%. Эффективность комбинированной терапии ИФН α и рибавирином составила в этой группе 5–29%. Применение пегилированных ИФН α в составе комбинированной терапии компенсированного ЦП C или ХГ С с мостовидным фиброзом позволило повысить УВО до 44–50%.
Следует отметить, что даже при монотерапии пегилированным ИФН α можно достигнуть гистологического улучшения у 54% больных компенсированным ЦП С. В сравнительном исследовании эффективности пегилированных ИФН α-2a и 2b у больных ЦП C наличие мостовидного фиброза являлось отрицательным прогностическим фактором достижения раннего вирусологического ответа. В конце 24-недельной ПВТ вирусологический ответ в 1-й группе больных ЦП C составил 83%, во 2-й — 60%. Таким образом, пегилированный ИФН α-2a может быть препаратом выбора в комбинированной терапии ЦП C [8]. Даже при отсутствии вирусологического ответа на комбинированную ПВТ при ЦП C отмечается улучшение гистологической картины в печени (снижение ИГА и ГИС).
Наиболее значимое улучшение морфологических данных имеет место при достижении УВО, что сопровождается улучшением качества жизни больных ЦП С, несмотря на наличие продвинутой стадии болезни. Интерес представляют данные Poynard и соавторов (2000), наблюдавших 3010 больных ХГ С с повторной биопсией печени (до начала ПВТ и спустя 6–12 мес после ее окончания) при использовании различных режимов лечения: монотерапии ИФН α-2b, комбинированной ПВТ ИФН α или пегилированным ИФН α-2b и рибавирином в течение 48 нед. Более чем у трети больных, у которых был достигнут УВО, улучшилась гистологическая картина (ГИС и ИГА) в печени, морфологическая динамика отмечена также у трети больных без вирусологического ответа [9]. Анализ биопсий печени у больных ХГ С, участвовавших в четырех многоцентровых исследованиях, показал, что у 75 (49%) из 153 пациентов ЦП С после окончания терапии ГИС (уровень фиброза) снизился на 1–3 балла, что позволяет говорить о возможности регресса фиброза при ЦП С под влиянием настойчивой целенаправленной ПВТ [10].
В последние годы предпринимаются попытки противовирусного лечения декомпенсированного ЦП С (Чайлд В и С). Известно, что 40% всех ортотопических трансплантаций печени проводится в связи с ЦП С. Больные с сохраняющейся виремией имеют высокий риск реакций отторжения трансплантата и инфицирования донорской печени вирусом гепатита С с быстрым развитием (в течение 5–7 лет) ЦП С и/или ГЦК в пересаженной печени. В 2003–2004 гг. появились первые публикации использования ПВТ малыми дозами интерферона и рибавирина при декомпенсированном ЦП С у кандидатов на трансплантацию печени. Предлагается начинать лечение ИФН α 3 млн МЕ ежедневно и рибавирином 800 мг/сут за 4 мес до предполагаемой операции. Режим ежедневного введения интерферона позволяет уменьшить частоту гриппоподобного синдрома, лечение в течение 4 мес позволяет добиться максимального снижения виремии (до операции). У 9 (30%) из 30 больных декомпенсированным ЦП С (Чайлд В или С) удалось достичь вирусологического ответа на 12-й неделе, у 6 из них (20%) авиремия сохранялась после трансплантации печени [11]. Аналогичные данные о возможности развития УВО в 18–20% случаев декомпенсированного ЦП С опубликованы рядом авторов, длительность наблюдения за такими больными продолжается более 3,9 лет.
Известно, что употребление алкоголя значительно повышает смертность при вирусных ЦП: пятилетняя выживаемость больных достигает лишь 43%, значительно отличаясь в группах ЦП Чайлд А (66%), Чайлд В (50%) и Чайлд С (25%). При продолжающемся приеме алкоголя риск смерти у больных ЦП С повышается в случае наличия таких факторов, как пожилой возраст, печеночно-клеточная дисфункция (Чайлд В или С), желудочно-кишечное кровотечение, коинфекция (HBV, HCV), курение и отсутствие признаков острого алкогольного гепатита при биопсии печени. Среди механизмов влияния алкоголя на прогрессирование HCV-инфекции отмечают активацию репликации, повышение разнообразия квазивидов и мутаций вируса, усиление апоптоза гепатоцитов, подавление иммунного ответа хозяина, нарастание стеатоза и уровня железа в печени. Все это ведет к быстрому развитию болезни, высокой частоте формирования ЦП С и ГЦК и низкой эффективности интерферонотерапии. Эффективность ПВТ при ХГ С у лиц, употребляющих алкоголь, в 3 раза ниже стандартных показателей УВО: при монотерапии ИФН УВО снижается до 7–8% по сравнению с 25% у больных, не употребляющих алкоголь; при комбинированной терапии — до 12–4% по сравнению с 41%. Не существует безопасных доз алкоголя для больных ХГ С. Рекомендуется полный отказ от его приема за 6 мес до предполагаемой ПВТ, что улучшает результаты противовирусного лечения, однако УВО не достигает показателей, свойственных больным, не употреблявшим алкоголь в прошлом. Возврат к приему алкоголя после окончания ПВТ повышает риск обострения ХГ С и возврата виремии.
У больных ХГ С на стадии цирроза или при наличии мостовидного фиброза (F3) риск развития побочных эффектов интерферонотерапии выше, чем при менее продвинутых стадиях фиброза. Показано, однако, что частота их выявления и необходимость прекращения ПВТ существенно не отличаются в группах больных, леченных пегилированным ИФН α или ИФН α в стандартном режиме. Пегилированный ИФН α-2а обладает более выраженным миелосупрессивным действием, чем ИФН α-2b. Гематологическая токсичность при применении пегилированных ИФН α проявляется в первые 4 нед лечения, затем достигается устойчивый уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Особенно быстро их число снижается после первой дозы препаратов. ПВТ назначают больным компенсированным ЦП С с уровнем лейкоцитов 3000/ммЁ и тромбоцитов 50 000/ммЁ. При снижении уровня нейтрофилов до 600/ммЁ, а уровня тромбоцитов до 20 000/ммЁ ИФН α отменяют.
Модификация дозы пегилированного ИФН α или рибавирина (снижение дозы или отмена препарата) в связи с побочными эффектами отмечена у 50% больных ЦП С. В зависимости от достижения раннего вирусологического ответа на 12-й неделе лечения предложены различные варианты лечения ЦП С: продолжение комбинированной терапии в максимально эффективных дозах в течение 36 нед при достижении раннего вирусологического ответа; лечение небольшими дозами пегилированного ИФН α-2b (0,5 мкг/кг) в течение 5 лет при отсутствии такого ответа на 4-й нед (EPIC3) или малыми дозами пегилированного ИФН α-2а (90 мкг) в течение 4 лет (HALT-С).
Определены показания к повторным курсам ПВТ: наличие генотипов 2 или 3 НСV; частичный ответ при предшествующем курсе ПВТ, F3- и F4-стадии фиброза. Противопоказаниями к повторным курсам лечения являются: пожилой возраст, генотип 1, ЦП С с гипербилирубинемией, высокая вирусная нагрузка, высокий индекс массы тела, минимальные изменения в печени при биопсии (ИГА менее 4 баллов) и продолжающееся употребление алкоголя или наркотиков.
Таким образом, ПВТ компенсированного и декомпенсированного ЦП при ХГ С решает ряд следующих задач: замедление декомпенсации цирроза, снижение смертности от его осложнений (кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность и т. д.), предотвращение развития ГЦК и профилактику реактивации инфекции после трансплантации печени, а также улучшение качества жизни больных и обеспечение их социальной реабилитации. Несомненно, что на ранних стадиях HCV-инфекции ПВТ дает лучшие результаты: частота УВО при лечении острого гепатита С достигает 90%, ХГ С — 60–70%, что превышает эффективность лечения ЦП С пегилированными ИФН α и рибавирином (30–50%). Наш опыт ПВТ ХГ С низкой степени активности позволяет говорить о высокой эффективности лечения данной категории больных. Используя пегилированный ИФН α-2b (1,5 мкг/кг) и рибаверин (более 10,6 мг/кг) при лечении первичных больных с небольшим сроком заболевания (5,9±5,7 лет), преимущественно низкой степени активности и слабым фиброзом (F1), а также низкой вирусной нагрузкой, мы получили устойчивый вирусологический ответ в 86 % случаев, в том числе у 77% пациентов с генотипом 1 HCV, включая 5 больных на стадии ЦП С [12].
Литература
Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент