Цитограмма и цитология в чем разница
Цитологическое исследование и его значение в онкологии
Что такое цитологическое исследование
Цитологическое исследование — одно из самых востребованных в онкологии. С его помощью врач оценивает состояние клеточных элементов и делает заключение о злокачественной или доброкачественной природе новообразования. Изучаются особенности строения клеток, клеточный состав органов, тканей, жидкостей организма человека. Цитологическое исследование применяется при диагностике предраковых заболеваний и злокачественных новообразований различных органов: шейки и тела матки, молочной железы, щитовидной железы, легких, кожи, мягких тканей и костей, желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов и др. Для цитологического исследования берут мазки свода влагалища и шейки матки, мокроту, мочу, экссудаты из полостей и т.д.
Когда назначается цитологическое исследование?
В большинстве случаев врачи – терапевты, гинекологи, онкологи и другие специалисты — прибегают к цитологической диагностике при подозрении на опухолевое заболевание.
Цитологический метод применяется для исследования новообразований в различных органах – кожа, молочная железа, лёгкие, средостение, печень, почки, забрюшинные образования, щитовидная железа, предстательная железа, яичко, яичники, лимфатические узлы, миндалины, слюнные железы, мягкие ткани, кости и др.
Наибольшее распространение цитологические исследования получили в области гинекологии. Это доступный и быстрый метод скрининга, доказавший свою эффективность в диагностике предраковых заболеваний и раннего рака шейка матки.
Нередки случаи, когда цитологическое исследование помогало обнаружить рак желудка, легкого, мочевого пузыря и др. на самых ранних стадиях, когда рентгенологические и эндоскопические исследования не выявили изменений.
В период лечения опухолевого заболевания необходимо постоянно контролировать эффективность проводимой терапии. Для этого необходимы быстрые и эффективные методы диагностики. Цитологическое исследование в этих случаях позволяет оперативно получить ответы на большинство возникающих у врачей вопросов по поводу течения болезни. Цитологическое исследование широко используется также и после окончания специализированного (хирургического, химиотерапевтического или лучевого) лечения для контроля течения заболевания и раннего выявления возможного рецидива или прогрессирования опухоли (исследование лимфатических узлов, плеврального экссудата и т.д.).
Основные области применения цитологических исследований в онкологии:
В чем отличие цитологии от гистологического исследования?
Отличие цитологического исследования от гистологического, в первую очередь, заключается в том, что изучаются именно клетки, а не срезы тканей. Для гистологического исследования требуется либо операционный материал, либо забор материала методом трепан-биопсии. Для цитологического же исследования достаточно мазка со слизистой оболочки, соскоба с поверхности опухоли или материала, полученного тонкой иглой.
Подготовка гистологического препарата требует больше усилий и времени, нежели подготовка для цитологического анализа.
Как выполняется цитологическое исследование?
Для анализа используют различный биоматериал.
Эксфолиативный материал, то есть полученный методом «слущивания»:
Пункционный материал:
Операционный материал:
Эндоскопический материал:
Цитологическое исследование — наиболее щадящий метод диагностики. Обычно забор материала для анализа протекает безболезненно, в амбулаторных условиях, без травматического воздействия на органы и ткани.
Взятый для анализа клеточный материал в цитологической лаборатории переносят на предметные стекла, окрашивают и исследуют под микроскопом.
Цитоморфолог использует в своей работе совокупность признаков атипии клетки, критически оценивая их наличие и степень выраженности. Результат анализа напрямую зависит от профессионализма специалиста, проводящего исследование: как в части подготовки материала, так и в части его исследования под микроскопом.
На поверхности опухолевых клеток есть особые белки – антигены. Причем, каждая опухоль экспрессирует свой собственный набор антигенов. При необходимости с помощью специальных реактивов для иммуноцитохимического исследования врач-цитолог может не только установить наличие злокачественно трансформированных клеток в исследуемом образце, но и определить гистотип опухоли, ее органную принадлежность, факторы прогноза и чувствительность к лечению.
Достоинства цитологического метода:
Обычно для проведения исследования требуется несколько часов. Интраоперационное цитологическое исследование может быть выполнено в течение 10 минут.
За счет его безвредности, цитологический метод незаменим для оценки динамики морфологических изменений в клетках опухоли во время лечения, для определения терапевтического эффекта проводимого лечения. Для таких пациентов он имеет несомненные преимущества перед другими, более инвазивными методами исследования.
Методы цитологических исследований постоянно совершенствуются. Развитие эндоскопической техники позволяет целенаправленно получать материал для исследования из внутренних органов, ранее недоступных для морфологического анализа без оперативного вмешательства.
Таким образом, цитологическое исследование, благодаря сочетанию высокой информативности, безвредности для пациента и скорости проведения, при отсутствии травматизации тканей, имеет огромное значение в онкологии.
Авторская публикация:
Михетько Андрей Александрович
заведующий лабораторией цитологии НМИЦ онкологии им.Н.Н. Петрова,
врач клинической лабораторной диагностики (цитолог) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук.
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Направление
Гинекология
Власов Роман Сергеевич
Гладкова Ольга Викторовна
Новоселова Анна Александровна
Жидкостная цитология или традиционная?
Когда и кому нужны такие скрининги?
Согласно современным клиническим рекомендациями, скрининг рака шейки матки с проведением цитологического исследования рекомендован всем женщинам с 21 года. Вообще его рекомендуют начинать спустя 3 года после первого полового контакта. Так что раннее вступление в интимную жизнь – основание для раннего начала профилактических гинекологических осмотров. В первые 2 года скрининг на рак шейки матки проводят ежегодно. В последующем, при отрицательных результатах повторных цитологических исследований, профилактические осмотры становятся более редкими и проводятся 1 раз в 2-3 года. После 65 лет частота скрининговых исследований определяется индивидуально. Поводом для проведения жидкостной цитологии является наличие у женщины фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (эрозия шейки матки, изменения шейки матки, выявленные при осмотре, атипическая кольпоскопическая картина-исследование шейки матки под увеличением, наличие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска-(12 видов), тк доказана связь между наличием вируса и развитием рака шейки матки, предраковые изменения по традиционной онкоцитограмме) При этом пациентку относят к группе высокого риска по развитию рака, а цитологическое исследование гинекологических мазков проводят ей ежегодно. Дополнительные скрининговые мероприятия осуществляют в период подготовки женщины к зачатию.
Как подготовиться к исследованию.
Подготовка к жидкостной цитологии шейки матки начинается за 2-3 дня до теста и включает: половой покой 2-3 дня, отказ от спринцеваний, прекращение использования любых средств для вагинального введения.
Когда лучше делать скрининг?
Цитологическое исследование не проводят во время менструации, за 5 дней до нее и 5 дней после. Предпочтение отдается первой половине менструального цикла, хотя эта рекомендация не является строгой.Если пациентке была проведена кольпоскопия, цитологическое исследование допустимо не ранее чем через 24 часа после нее. А в случае биопсии шейки матки – лишь по истечении 3 недель. Методика проведения и преимущества: автоматизированная подготовка цитопрепарата. Включает вакуумную фильтрацию порции суспензии из пробирки, центрифугирование, нанесение полученного клеточного осадка равномерным слоем на стекло-слайд, окраску по методу Папаниколау с использованием влажной фиксации. Микроскопия цитопрепарата. ПАП-тест на основе жидкостной цитологии осуществляется по тем же принципам, что и в случае традиционной методики. Но при этом учитываются особенности окраски, положения и размеров клеток после влажной фиксации цитопрепарата. При традиционном онкоцитологическом исследовании информативность зависит от многих факторов- человеческого (глаз врача может просто «замыливаться», качества и адекватность забора материала и приготовления препарата в лаборатории. Расшифровка результатов анализа производится только гинекологом или онкологом. Ответ из лаборатории может быть получен через 5-10 дней после забора материала. Но нередко этот срок удлиняется до 2-3 недель. При необходимости проводят экспресс-исследование, в этом случае врач узнает результат уже в течение первых 24 часов.
А что после исследования?
Период восстановления после жидкостной цитологии принципиально не отличается от такового при взятии обычного мазка на онкоцитологию или биопсии шейки матки. В течение 1,5 недель рекомендуется выдерживать половой покой, отказаться от использования вагинальных тампонов и спринцеваний. В первые дни после теста допустимы необильные кровянистые выделения из влагалища, поэтому женщине желательно пользоваться гигиеническими прокладками. Повышение температуры тела, продолжительные или обильные кровянистые выделения, боли внизу живота – тревожный признак. Появление таких симптомов требует скорейшего обращения к врачу.
Чем отличается жидкостная цитология от обычной?
К ключевым различиям этих скрининговых методик относят: при обычном цитологическом исследовании образцы тканей забирают прицельно, участки для исследования выбирается врачом на основании визуальных изменений слизистой оболочки. В случае жидкостной методики материал у любой женщины получают со всей окружности шейки матки. Это существенно снижает вероятность, что какой-либо измененный участок будет пропущен. При проведении обычной цитологии биоматериал перед отправкой высушивают на стекле в условиях комнатной температуры. А при жидкостной цитологии его помещают в особую пробирку (флакон) со специальной стабилизирующей средой, что продлевает допустимый срок транспортировки и хранения полученного образца. Помещенный в пробирку биоматериал пригоден для исследования в течение нескольких месяцев и не требует создания особых условий. При традиционной методике не проводится фильтрация. Поэтому при наличии в мазке воспалительных элементов, большого количества слизи и других примесей результат цитологического исследования оказывается недостаточно достоверным и обычно требует повторного проведения ПАП-теста после лечения. Этого недостатка лишена жидкостная методика.При традиционной методике далеко не весь объем полученной ткани попадает на стекло и подвергается последующему исследованию. Жидкостная цитология проводиться автоматизированным методом. При традиционной онкоцитологии до 35-40% клеток остается на инструменте и перчатках врача. Это создает вероятность, что имеющиеся озлокачествляющиеся ткани останутся не диагностированными. При жидкостной методике такой потери биоматериала не происходит! Это обеспечивается помещением цитощетки в стабилизирующую и суспензирующую среду, последующим автоматизированным центрифугированием образца и формированием специального цитопрепарата со стандартизированным ровным слоем клеток на стекле-слайде. При традиционном взятии мазка на онкоцитологию клетки на предметном стекле располагаются обычно в несколько слоев, накладываясь друг на друга и тем самым ухудшая визуализацию. Жидкостная цитология лишена этого недостатка, получаемый цитопрепарат является монослойным. Возможность проведения повторного анализа того же биоматериала или других исследований при использовании жидкостной цитологии. Ведь суспензия в пробирке не теряет своих свойств в течение нескольких месяцев, а ее объема достаточно для получения нескольких цитопрепаратов. При традиционной методике исследуемые ткани ничем не защищены, и имеется высокий риск их повреждения при хранении. В целом жидкостная цитология с использованием автоматического скрининга является существенно более информативной методикой по сравнению с традиционным забором мазков с шейки матки на онкоцитологию. И основное ее достоинство – малый процент ложноотрицательных результатов онкогинекологического скрининга, что обеспечивается прогрессивными технологическими особенностями теста при строгом соблюдении правил забора биоматериала. Диагностические возможности: жидкостной цитологический скрининг направлен на выявление разнообразных клеточных атипий на ранних стадиях, что показывает наличие у женщины предракового состояния или рака шейки матки. Однослойность и однородность цитопрепарата обеспечивают высокую степень визуализации, позволяя врачу-лаборанту достоверно определять характер изменений. Это минимизирует вероятность диагностических ошибок и ложноотрицательных результатов. Наличие суспензии и ее достаточный объем позволяют по показаниям дополнительно проводить другие исследования: анализ на онкомаркеры; любые ПЦР-исследования; ВПЧ-тестирование; иммуноцитохимические исследования с определением маркеров пролиферации. Жидкостная цитология рекомендуется ВОЗ, FDA и мировыми противораковыми сообществами в качестве «золотого стандарта» для ранней диагностики рака шейки матки в виду высокой эффективности метода.
Цитология шейки матки
Хоперская Ольга Викторовна
Акушер-гинеколог кандидат медицинских наук
Подписаться на email-рассылку
Спасибо за подписку!
Запись на онлайн-консультацию
Ваша заявка будет обработана в течение часа. С Вами свяжется специалист колцентра клиники и согласует время онлайн консультации
Что такое цитология шейки матки? Как осуществляется взятие мазка на цитологическое исследование? Как правильно расшифровать результаты анализа? Что такое nilm,ASC-US, LSIL, HSIL, CIS, AGC, AIS в результатах цитологии? На эти и другие вопросы отвечает кандидат медицинских наук акушер-гинеколог Хоперская Ольга Викторовна.
Цитологическое исследование (цитология) является основным методом скрининговой оценки состояния эпителия шейки матки. Основная задача цитологического скрининга заключается в поиске измененных эпителиальных клеток (атипичных, имеющих отличное от нормальных эпителиальных клеток строение).
Термин «атипичные клетки» подразумевает как клетки с признаками дисплазии – легкой, умеренной или тяжелой (предраковые клетки), так и собственно раковые клетки. Разница между ними – в степени выраженности изменений в строении клеток.
Цитологический скрининг необходимо выполнять всем женщинам (исключая девственниц и пациенток, перенесших экстирпацию (удаление) матки), начиная с 21 года, заканчивая в 69 лет (при отсутствии в исследованиях изменений), регулярность сдачи анализа – 1 раз в год, согласно приказу 572н (1 ноября 2012), однако допустимо сдавать анализ 1 раз в три года (приказ МЗРФ №36 ан, от 3 февраля 2015).
В настоящее время существует две альтернативных методики фиксации и исследования биологического материала, ключевым отличием которых для пациентов является их эффективность.
ПАП-тест и жидкостная цитология
Забор материала осуществляется однотипно (стандартизированный забор): комбинированной щеткой или двумя цитологическими щеточками (рисунок 1), так как эпителий должен быть взят как с наружной вагинальной поверхности шейки матки (эктоцервикса), так и с внутренней – из цервикального канала (эндоцервикса). Необходимость забора клеточного материала из цервикального канала обусловлена тем, что зона стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего –места, где чаще всего начинаются «нехорошие» процессы (90-96%случаев)) с возрастом смещается ближе к центру и внутрь цервикального канала.
Рисунок 1 – Цитологические щетки (слева – комбинированная, справа – 2 цитологические щетки)
Рекомендуют осуществлять забор цитологического материала до бимануального (двуручного) вагинального обследования, кольпоскопии и ультразвукового исследования. Не следует сдавать мазки при наличии вагинита (воспалительного процесса во влагалище), в период его лечения, во время менструации. Также за двое суток необходимо половое воздержание.
Техника забора биоматериала:
Отличия ПАП-теста и жидкостной цитологии
В 99% случаев результат, полученный при использовании жидкостной цитологии, совпадает с результатами гистологического исследования.
Единственный недостаток метода – он не включен в систему обязательного медицинского страхования, т. е. анализ платный.
Результаты цитологии шейки матки
Согласно действующим клиническим рекомендациям от 2017 года, расшифровка результатов анализа должна проводиться по системе Бетесда, хотя можно встретить цитологическое заключение по системам Папаниколау, ВОЗ и CIN (гистологическая классификация). Сравнение систем приведено в таблице 1.
Клиническое значение будут иметь состояния определенные по терминологической системе Бетесда, поэтому, к примеру, умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия и карцинома in situ = CIN II и CIN III = HSIL, и тактика ведения всех перечисленных состояний многослойного плоского эпителия будет одинакова (категория HSIL).
Расшифровка результатов
Итак, Вы держите в руках онкоцитологическое заключение. Расшифровка результата, а также выбор тактики ведения на его основании (с учетом возраста и особенностей образа жизни), должны проводиться не Вами, а Вашим лечащим врачом! Именно он направляет Вас на необходимые дополнительные исследования и выбирает тактику лечения, в случае необходимости. Но, кто из нас не заглянет в интернет, чтобы посмотреть, что же все-таки обозначают вынесенные в цитологическом заключении аббревиатуры и к чему готовиться? Думаю, любой переживающий о своем здоровье человек.
Ниже рассмотрим расшифровку аббревиатур терминологической системы Бетесда с ориентировочной (согласно действующим клиническим рекомендациям (2017) тактикой ведения.
Если изменены клетки плоского эпителия:
ASC-US
ASC-Н (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL) – здесь также обнаружены измененные клетки, но вероятная причина их появления – дисплазия. Врач назначит Вам и кольпоскопию с биопсией и ВПЧ – тестирование, дальнейшая тактика будет определена в зависимости от полученных результатов.
HSIL (high grade squamous intraepitelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – в мазке обнаружены атипичные клетки, соответствующие диспластическим изменениям тяжелой степени. Врач направит Вас на кольпоскопическое исследование и эксцизию (иссечение участка измененной ткани петлей) / конизацию (удаление конусовидного участка шейки матки включая влагалищную поверхность и нижнюю часть цервикального канала) с последующим гистологическим исследованием полученного биоматериала. К категории HSIL по классификации Бетесда относится и карцинома in situ (см. таблицу 1, описательная система ВОЗ).
Однако цитологическое исследование не дает представления о пространственном расположении клеток с признаками атипии, установить глубину проникновения патологического процесса в ткани позволяет только гистологическое исследование.
Если изменены клетки цилиндрического эпителия:
Вышеприведенные тактики ведения в зависимости от результатов цитологических исследований ориентировочны. Тактику ведения в каждом конкретном случае определяет лечащий врач, учитывая индивидуальные характеристики пациента (возраст, наличие или отсутствие детей, сопутствующие заболевания, факт инфицирования ВПЧ, личные качества).
Дорогие девушки, женщины, призываю Вас регулярно проводить цитологическое исследование и желаю получать исключительно «NILM» в заключении.