Цитотоксическая химиотерапия что это
Лекарственная терапия
С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:
Виды лекарственной терапии
С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.
Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические и цитотоксические. Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад. Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.
Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.
К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:
Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.
Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.
Химиотерапия
Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:
1. Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания. Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению. Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.
2. Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.
3. Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.
Гормональная терапия
Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.
Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:
На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.
Иммунотерапия
Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.
Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.
Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.
Основные механизмы иммунотерапии:
Таргетная терапия
Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.
Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.
В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.
Фотодинамическая терапия
Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.
Побочные эффекты лекарственного лечения рака
Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.
Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:
Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.
Эффективность
Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления. Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле. Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения. Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.
Цитостатическая противоопухолевая терапия
Призвана воздействовать на те клетки в организме, которые делятся наиболее быстро. Прежде всего это относится к опухолевым клеткам. Химиопрепараты могут назначаться по одному (монотерапия) или в комбинации (полихимиотерапия).
Наиболее часто противоопухолевые цитостатики назначаются внутривенно или внутрь, однако в ряде случаев может потребоваться введение лекарств в спинномозговой канал, либо в плевральную или брюшную полости. Иногда эффективность внутривенного введения повышает длительность введения химиопрепарата (до 48 и даже 96 часов).
Как проводится химиотерапия
Практически всегда химиотерапия проводится курсами (циклами), предполагая перерыв для восстановления нормальных тканей и функций организма (помимо опухолевых клеток, в процессе лечения могут повреждаться другие активно делящиеся клетки – в первую очередь клетки крови, волосяных фолликулов, клетки слизистых оболочек.
В последние годы успехи молекулярной биологии позволили для лечения ряда злокачественных новообразований создать препараты так называемой таргетной, или направленной терапии, с конкретной мишенью приложения, отличающей опухолевую клетку от нормальной.
Препараты таргетной терапии
В большинстве случаев препараты таргетной терапии сочетаются с обычными цитостатиками, повышая эффективность лечения, но иногда используются самостоятельно. Наиболее часто мишенью служат рецепторы на поверхности клеток опухоли или питающих ее сосудов (так действуют моноклональные антитела и ингибиторы тирозин-киназ), но мишенью могут быть и последующие этамы передачи пролиферативного сигнала).
Значительное число опухолевых заболеваний лечится не только химиопрепаратами, но и гормонами. Как правило, гормональные препараты принимаются внутрь и лечение осуществляется длительно. Иногда гормональное лечение требует хирургических вмешательств с целью исключить влияние тех или иных гормонов, вырабатывающихся в организме (удаление яичников или яичек).
Реже для лечения злокачественных новообразований используется иммунотерапия (как правило, цитокины интерферон альфа или интерлейкин-2). Обычно эти препараты используются в случаях, когда ограничены возможности химио- и гормонотерапии.
Бисфосфонаты
В арсенале онкологов существует также группа препаратов, избирательно действующих на костную ткань – бисфосфонаты. Предохраняя кость от разрушения опухолью, эти лекарства уменьшают боль и снижают частоту осложнений (прежде всего патологических переломов).
Кроме того, в арсенале онкологов существует целый ряд препаратов поддерживающей терапии для предотвращения либо лечения осложнений, связанных с химиотерапией. Как правило, такое лечение не носит «универсального» характера и присоединяется к противоопухолевой терапии по мере развития осложнений.
Исключение представляет, главным образом, противорвотная (антиэметическая) терапия, назначаемая перед химиотерапией, исходя из данных о возможности тошноты и рвоты при каждой конкретной схеме лечения.
По мере исчерпания возможностей противоопухолевого лечения (а на поздних стадиях болезни это обычно химиотерапия) возрастает значение паллиативной помощи и симптоматического лекарственного лечения как ее компонента.
В настоящее время медицина располагает большим количеством препаратов, позволяющих эффективно бороться с наиболее мучительными симптомами опухолевой болезни, включая болевой.
Новые принципы цитотоксической системной терапии первичного рака молочной железы
Л. Нортон
Медицинский колледж Вайль Корнельского Университета,
Кафедра клинической онкологии Онкологического центра Слоун-Кеттеринг, Нью-Йорк, США
Более сорока лет тому назад впервые были начаты испытания алкилирующих агентов, с тех пор в области системной терапии рака молочной железы (РМЖ) был достигнут значительный прогресс. В основе двух важнейших достижений, а именно использования гормональных методов лечения и применения трастузумаба, лежит парадигма прицельного воздействия на молекулы, связанные со злокачественным фенотипом. Первый из этих подходов касается использования препаратов, связывающихся с эстрогеновыми рецепторами (примером такого препарата является тамоксифен), или агентов, которые лишают рецептор возможности взаимодействовать с эндогенным эстрогеном (например, ингибиторы ароматазы). Второй подход касается использования моноклонального антитела для инактивации рецептора HER-2, который иногда (в 25% случаев) обнаруживает гиперэкспрессию в опухоли молочной железы. HER-2, представитель семейства рецепторов эпидермального фактора роста, принимает участие в каскаде тирозин-киназы, который начинается на клеточной мембране и обеспечивает транскрипционный контроль различных молекул, оказывающих регулирующее воздействие на рост. Однако в биологии злокачественного роста существуют и многочисленные другие мишени противоопухолевых препаратов, несмотря на то, что большинство таких препаратов также активны в отношении нормально делящихся клеток. Например, мишенью ТАКСОЛА являются микротрубочки, которые необходимы для многих нормальных процессов в организме. Почему препараты, воздействующие на такие универсальные процессы, обладают специфическим противораковым эффектом, является одной из величайших загадок современной биологии.
Принято считать, что за исключением двух конкретных примеров, гормонотерапии и использования трастузумаба, большая часть наших успехов в области лечения онкологических заболеваний основана на эмпирическом подходе, а вовсе не на рациональном создании лекарств. Мне представляется, что такая точка зрения является типичным примером искажения истории и несправедлива по отношению к нашим предшественникам в области медицинской онкологии. Подходы, основанные на экстраполяции результатов, полученных в других областях знаний, не являются новой концепцией, несмотря на то, что научный арсенал на протяжении последних нескольких лет необыкновенно обогатился. Экстраполяционные и клинические исследования всегда стараются использовать наивысший уровень научного понимания своего времени, даже если по современным меркам это понимание представляется примитивным. Более того, можно с уверенностью утверждать, что сегодняшняя наука в ближайшем будущем также будет казаться примитивной, но это не означает, что мы неразумны в своих научных изысканиях. Нас должно вдохновлять понимание того, что значительный прогресс достигнут без удовлетворительного понимания биологии. Наши возможности будут постоянно расширяться и наш оптимизм будет расти по мере того, как расширяются наши знания в области регуляции митоза, апоптоза, биологии стромы и сосудов, иммунных механизмов и тысячи других вопросов, имеющих огромное потенциальное значение.
На сегодняшний день мы установили ряд ключевых фактов, касающихся системной цитотоксической терапии:
Исследование показало, что общий процент ремиссий в группе АС составлял 42%, а в группе АС+трастузумаб – 56% (Р=0,0197). В случае применения ТАКСОЛА соответствующие цифры увеличивались от 17% до 41% (Р=0,0002). У больных, получавших АС в сочетании с трастузумабом (n=143), среднее (медиана) время до начала прогрессии заболевания составляло 7,8 месяца, в то время как для больных, получавших лечение только по протоколу АС, оно составляло 6,1 месяца (n=138) (Р=0,0004). Для группы ТАКСОЛА преимущество, связанное с трастузумабом, было еще более впечатляющим: 6,9 месяца (n=92) по сравнению с 3,0 (n=96) (Р=0,0001). (Малая продолжительность периода до прогрессии заболевания в группе, получавшей только ТАКСОЛ, вероятно связана с очень плохим прогнозом больных в этой группе. Это делает результаты, полученные в группе больных, получавших ТАКСОЛ в комбинации с трастузумабом, у которых прогноз был столь же неудовлетворительным, еще более интересными). Время до момента, когда лечение становится неэффективным, также увеличилось в результате добавления трастузумаба с 5,6 до 7,2 месяца на схеме АС и от 2,9 до 5,8 месяца в случае ТАКСОЛА; как следует из полученных данных, это привело к высокодостоверному увеличению общего выживания примерно на 25%. При лечении комбинацией трастузумаб/доксорубицин/циклофосфамид осложнения кардиотоксического характера наблюдались у 27% больных (по сравнению с 7%, которые получали только АС). Для ТАКСОЛА соответствующие цифры составляли 12% в комбинации с трастузумабом и 1% в случае монотерапии; следует помнить, что практически все больные в группе испытания, которая получала ТАКСОЛ, ранее получали лечение антрациклином по схеме адъювантной терапии. Кардиотоксичность ТАКСОЛА в сочетании с трастузумабом, значительно менее выраженная, чем кардиотоксичность комбинации антрациклин+трастузумаб, может отражать эффект “памяти” о ранее имевшей место субклинической токсичности антрациклина.
Эти результаты свидетельствуют о значительном прогрессе в лечении больных с метастатической формой рака молочной железы при гиперэкспрессии HER-2, но этим их значение не ограничивается. Выводы из полученных данных, важны для создания более совершенных форм лечения в будущем. Данное испытание показывает важность комбинированного воздействия на мишени, в данном случае таковыми являются микротубулин и HER-2. Кроме того, выбор в качестве мишени связанных с мембраной тирозинкиназ из семейства рецепторов эпидермального фактора роста является лишь одним из возможных подходов к терапевтическому воздействию на процесс передачи сигналов, связанных с митозом. Например, универсальным механизмом контроля роста клетки является путь, определяемый геном ras. Для функционирования этого гена его белковый продукт должен подвергаться в клетке процессингу под действием фермента под названием фарнезил-трансфераза. Во многих опухолях (примерно 30%) присутствует аномальный ген Ras, этот ген позволяет опухолевым клеткам ускользать от действия нормальных механизмов, контролирующих рост. Для лечения таких опухолей был разработан класс препаратов, носящих название ингибиторов фарнезил-трансферазы (ИФТ), которые являются удивительно нетоксичными для нормальных клеток. Однако опухоли молочной железы лишь в некоторых случаях имеют аномальный Ras, поэтому ранее предполагалось, что в большинстве случаев ИФТ не будут обладать противоопухолевой активностью. Тем не менее, ученые из Онкологического центра Слоун-Кеттеринг показали, что вопреки ожиданиям ИФТ действительно вызывает гибель клеток рака молочной железы, несмотря на присутствие нормального Ras, возможно потому, что ИФТ увеличивает содержание р21 и р53. Еще больший интерес вызывает выраженный синергизм между ИФТ и ТАКСОЛОМ и антителами к HER-2 и рецепторам группы эпидермальных факторов роста. Безусловно, речь идет об области, представляющей выдающийся интерес, и в настоящее время планируются соответствующие клинические исследования.
Хотя процессы регуляции митоза по-прежнему остаются основной мишенью цитотоксической медикаментозной терапии, недавние успехи в области технологии вакцин могут предвещать эру эффективной иммунотерапии. В Онкологическом центре Слоун-Кеттеринг, например, мы провели иммунизацию трех групп больных РМЖ, относящихся к определенным группам высокого риска, тремя различными пептидами MUC1, содержащими 30-32 аминокислоты (1_ повторы 20-аминокислотного повтора MUC1). У всех больных наблюдался серологический ответ на использованные для иммунизации пептиды, причем антитела обнаруживались в высоких титрах, хотя полученные сыворотки реагировали лишь в минимальной степени или вовсе не реагировали с MUC1, фиксированным на раковых клетках. Недавно стало ясно, что гликозилирование остатков серина и треонина в MUC1 может изменять или даже повышать антигенность MUC1, и оказалось возможным получить гликозилированные гликопептиды MUC1 в достаточных количествах для испытаний по клинической вакцинации, которые проводятся в настоящее время. Для аналогичной иммунологической атаки на клетках рака молочной железы существуют и многие другие мишени, и мы планируем начать многоцентровое испытание поливалентной вакцины еще до конца 2000 г.
Мы можем ожидать, что прицельная иммунотерапия будет наиболее ценной в рамках подхода, основанного на циторедукции, который в оптимальном случае использует самые последние данные, касающиеся регуляции митоза и его нарушений. Соответственно, современные исследования по клинической онкологии нацелены на некоторые из самых главных “неизвестных областей”, по мере того, как мы исследуем механизмы клетки, которые оказываются столь удачно поврежденными за счет старых и новых форм медикаментозного воздействия на митоз. Получаемые в ходе таких исследованийзнания не только помогут нам создать более эффективные лекарственные препараты, но также и выбрать наиболее эффективные формы лечения, основанные на рациональном построении профиля раковой клетки, как, например, в случае определения HER-2 и близких к нему молекул. Эти подходы в сочетании с успехами в нашем понимании кинетики роста опухолей, безусловно, приведут к улучшению терапии рака молочной железы, что и является нашей конечной целью.
Химиотерапия при лечении рака молочной железы
Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ.
У 3-10 % больных раком молочной железы развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53. У остальных пациентов рак молочной железы имеет спорадический характер, то есть не связан с наличием известных наследственных синдромов.
Общие принципы лечения рака молочной железы:
В ММОЦ химиотерапию проводят высококвалифицированные врачи-онкологи, химиотерапевты, с непосредственным вовлечением в процесс должным образом обученного среднего медицинского персонала, что дает несомненное преимущество в эффективности лечения. Лечение проводится на основании действующих современных клинических рекомендаций (NCCN, RUSSCO, АОР) с использованием оригинальных химиопрепаратов, таргетных препаратов, иммунопрепаратов.
Кому показана химиотерапия при раке молочной железы?
Рещение о необходимости проведения химиотерапии принимается на мультидисциплинарном консилиуме, так как рак молочной железы – это гетерогенная болезнь. Показания к химиотерапии зависит от многих факторов: молекулярно-биологического подтипа опухоли, распространенности процесса (первично-операбельный, местнораспространенный или метастатический рак), общего состояния пациента и характера сопутствующей патологии.
Условно химиотерапию при раке молочной железы можно разделить на два типа, если мы говорим не о метастатическом раке молочной железы: неоадъювантная (предоперационная) и адъювантная послеоперационная).
Адъювантная лекарственная терапия проводится в дополнение к локальным (хирургическому и лучевому) методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни. При планировании адъювантной лекарственной терапии необходимо оценить прогноз, ожидаемую пользу адъювантного лечения, возможные побочные эффекты и сопутствующую патологию, а также учесть предпочтения пациента. Возраст не является ограничением для лекарственной терапии при отсутствии сопутствующей патологии.
Алгоритм назначения адъювантной системной терапии зависит от молекулярно-биологического подтипа и степени распространенности рака молочной железы.
Биологические подтипы РМЖ:
Люминальный А: В большинстве случаев показана только гормонотерапия. Назначение адъювантной ХТ (в дополнение к адъювантной гормонотерапии) должно быть рассмотрено при наличии одного из следующих факторов: большая степень распространения болезни:
В качестве химиотерапии рекомендуются режимы АС (доксорубицин+циклофосфамид) 4 курса или DC (доцетаксел + циклофосфамид – при противопоказаниях к антрациклинам) 4 курса.
Люминальный В (HER2 отрицательный):
В большинстве случаев химиотерапии в сочетании с гормонотерапией
T1a (≤5 мм) и N0: только адъювантная гормонотерапия. Для остальных больных в дополнение к гормонотерапии:
T1b-2N0 АС (4 курса), DC (4 курса) или CMF (6 курсов)
T3 или N+ 4 курса АС → 4 курса таксанов.
Люминальный В (HER2 положительный): ХТ + анти-HER2 терапия + ГТ
T1a (≤5 мм) и N0 только адъювантная гормонотерапия; химиотерапия и анти-HER2 терапия не показаны
T1b,с (>5 мм, но ≤20 мм) и N0 возможна химиотерапия паклитакселом** (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом** с последующей гормонотерапией
Т2-Т4 (>20 мм) или N+ антрациклины→таксаны + анти-HER2 терапия с последующей гормонотерапией;
при противопоказаниях к назначению антрациклинов может быть рекомендован режим DСН (6 курсов).
HER2 положительный (не люминальный): химиотерапия + анти-HER2 терапия:
T1a (≤5 мм) и N0 системная терапия не показана
T1b (>5 мм, но ≤10 мм) и N0 возможна химиотерапия паклитакселом (без антрациклинов) в сочетании с трастузумабом с последующей гормонотерапией
При Т1с-Т4 (>10 мм) или N+ антрациклины → таксаны + анти-HER2 терапия с последующей гормонотерапией;
при противопоказаниях к назначению антрациклинов рекомендуется режим DСН (6 курсов).
Тройной негативный (протоковый): химиотерапия с включением антрациклинов и таксанов
При T1a (≤5 мм) и N0: системная терапия не показана. В связи с отсутствием убедительных данных об увеличении выживаемости больных тройным негативным, в т.ч. BRCA-ассоциированным раком молочной железы при добавлении производных платины к антрациклинам и таксанам, в рутинной практике включение этих препаратов (производных платины) в режимы адъювантной химиотерапии не рекомендуется. С учетом данных ряда исследований об увеличении частоты полных патоморфологических регрессий при тройном негативном фенотипе включение производных платины в режимы неоадъювантной химиотерапии может быть рассмотрено в индивидуальном порядке.
Неоадъювантная терапия
Неоадъювантная лекарственная терапия рекомендована при соблюдении следующих условий:
Назначение неоадъювантной (предоперационной) терапии также проводится в зависимости от биологического подтипа опухоли, согласно действующим клиническим рекомендациям.
Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии
Химиотерапия рецидивного и метастатического рака молочной железы
Рекомендуется проводить химиотерапию следующим категориям больных:
Стандарта химиотерапии первой линии рецидивного и метастатического РМЖ нет. Выбор режима должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухоли и больного, а также состав и эффективность предшествующей, в т.ч. адъювантной/неоадъювантной ХТ, если таковая проводилась.
Режимы химиотерапии, рекомендуемые при рецидивном и метастатическом раке молочной железы:
АС: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
ЕС: эпирубицин 75 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 59 каждые 3 недели
FAC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день + доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
FEC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день + эпирубицин 50–100 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
CAF: циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни + доксорубицин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 4 недели
пегилированный липосомальный доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 4 недели (при противопоказаниях к назначению традиционных антрациклинов);
доксорубицин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели или 20 мг/м2 в/в еженедельно;
эпирубицин 60–90 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
паклитаксел 80 мг/м2 в/в + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно
альбумин-связанный паклитаксел 100–150 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й дни или 260 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
CMF: циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни + метотрексат 40 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 4 недели
Капецитабин 2000–2500 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели
Винорелбин 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 недели
Винорелбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня – 80 мг/м2 1 раз в неделю
Гемцитабин 800–1200 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели
Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день (или карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день) каждые 3 недели
циклофосфамид 50 мг/сут. внутрь ежедневно + метотрексат по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим)
иксабепилон 40 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели (при резистентности к антрациклинам, таксанам, капецитабину)
эрибулин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели
этопозид 100 мг/сут. внутрь в 1-й – 10-й дни каждые 3 недели
Рекомендуется химиотерапию с использованием одной и той же комбинации продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически и/или с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Длительная стабилизация болезни расценивается как положительный эффект лечения и не должна являться основанием для прекращения или смены терапии в отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.
Режимы лекарственной терапии HER2-положительного рецидивного и метастатического рака молочной железы:
Трастузумаб 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. в сочетании с одним из следующих режимов:
паклитаксел 60 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед. + карбоплатин AUC2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 недели
паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно
доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 недели
винорелбин 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 недели
винорелбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня – 80 мг/м2 1 раз в неделю
капецитабин 2000 мг/м2 внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели
циклофосфамид 50 мг/сут. внутрь ежедневно + метотрексат по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим)
эрибулин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели
гемцитабин 800–1200 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 недели
гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день (или карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день) каждые 3 недели
Возможно продолжение терапии трастузумабом без химиотерапевтического препарата в случае возникновении непереносимой токсичности последнего.
Пертузумаб 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + таксаны (доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно)
Трастузумаб-эмтанзин 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 недели
Лапатиниб 1250 мг/сут. внутрь ежедневно + капецитабин 2000 мг/м2 /сут. внутрь в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели
Лапатиниб2 1000 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб 2 мг/кг в/в еженедельно (нагрузочная доза 4 мг/кг в/в) или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в 1 раз в 3 недели
Режимы гормонотерапии
Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут.) + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели
Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно) + лапатиниб 1500 мг/сут. внутрь ежедневно
Фулвестрант 500 мг в/м 1 раз в мес. (в первый месяц – по 500 мг в 1-й и 15-й дни) + трастузумаб1 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели
Тамоксифен 20 мг/сут. внутрь ежедневно + трастузумаб1 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 недели
Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или эксеместан 25 мг/сут. внутрь ежедневно) + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. + лапатиниб 1500 мг/сут. внутрь ежедневно
Эффективность лекарственной терапии при раке молочной железы оценивается каждые 2-3 курса по данным инструментальных обследований (УЗИ, КТ, МРТ), клинической картины (объективного осмотра).
Подготовка к проведению химиотерапии
Необходимо сдать развернутый общеклинический анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок), коагулограмму (при необходимости), ЭКГ с расшифровкой (ЭХО-КГ по показаниям – при проведении таргетной терапии трастузумабом/пертузумабом или назначении антрациклинов). Перечень анализов пациенту выдается при первичной консультации у врача-онколога.
Сколько длится курс химиотерапии?
В целом при раке молочной железы химиотерапия проводится одним днем без длительных 2-суточных введений. В среднем на введение препаратов уходит от 30 минут до 8 часов в зависимости от применяемого режима и назначенной схемы.
Побочные реакции
У любого режима лекарственной терапии есть возможные побочные реакции, о наиболее распространенных вам расскажет лечащий доктор перед первым курсом терапии, даст памятку по методам борьбы и профилактики этих побочных явлений. При правильном взаимодействии врача и пациента данные реакции возможно легко скорректировать, а в некоторых случаях и избежать их.
Восстановление
Химиотерапия воздействует не только на заболевание, но и на организм полностью. Чтобы восстановиться и облегчить состояние, женщина должна следовать рекомендации по специальной диете. При РМЖ органы истощаются, из-за чего находятся в ослабленном состоянии. Важно наполнить организм энергией, придать человеку дополнительных жизненных сил. Добавить организму больше питательных микроэлементов поможет правильная диета и сбалансированное меню. Необходимо особое питание при химиотерапии.
После химиотерапии в диете делается упор на восстановление и балансировку питательных микроэлементов – белков, жиров, углеводов. Помочь организму окрепнуть способны белковые продукты. Важно сделать рацион более щадящим. Это уменьшит нагрузку на печень, почки и органы пищеварительного тракта.
Рекомендуется добавить в рацион нежирные вареные мясные блюда, омлет, молочные продукты, сливочное масло и морепродукты. Восполнить недостаток элементов калия, витаминов и белковых веществ помогут продукты семейства бобовых, орехи и сухофрукты. Для укрепления организма и восстановления иммунной системы рекомендуется каждый день есть тушеные овощи, свежие фрукты и ягоды. Полезные микроэлементы усилят защиту организма, устранят авитаминоз и улучшат функционирование кишечника.
Для выведения токсинов и вредоносных бактерий, а также для устранения обезвоживания требуется пить 2 литра жидкости в сутки – обязательна чистая вода, травяной чай, компот, свежевыжатые соки. Из рациона необходимо исключить острые, кислые, пряные и избыточно сладкие блюда. Запрещены кофе, крепкие чаи, какао, алкогольные напитки и сладкие мучные продукты.